Острый панкреатит. История болезни

Паспортная часть Фамилия Мансветов Имя Вадим Отчество Геннадьевич Возраст 42 лет
Место работы ПАТП-1, водитель Место жительства г. Ярославль, Ленинградский пр-т, д.38, кв.34 Дата поступления 31 августа 1998 года Диагноз направившего Острый панкреатит учреждения Диагноз при Острый панкреатит поступлении Клинический диагноз: Основное заболевание Острый панкреатит; отёчный панкреонекроз, прогрессирующее течение инфильтрат сальниковой сумки, интоксикация. Сопутствующее Нет. заболевание Осложнения Нет. Операции Не было Жалобы при поступлении При поступлении больной предъявлял жалобы: - на боли в области эпигастрия и левого подреберья, тупые, постоянные; - на тошноту; - на сухость во рту. Anamnesis morbi Считает себя больным с 29.08.1998 года, когда появились тупые боли в эпигастрии и левом подреберье, возникла тошнота. Больной связывает это с принятым накануне большим количеством алкоголя. В течение последующих суток никуда не обращался. 31.08.98 вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Был доставлен в приёмный покой городской клинической больницы номер 9. По прибытии больной был госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом - острый панкреатит. Anamnesis vitae Мансветов В.Г. родился в 1956 году, в городе Ярославле, в семье рабочего. Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительными. В школу пошёл в возрасте 7 лет, учёба давалась легко. Окончил 8 классов и в 15 лет поступил в СПТУ, которое спустя 2 года и окончил, освоив специальность водитель, автослесарь. По окончании учёбы с 1973 по 1975 года проходил воинскую службу в войсках ПВО, в качестве водителя. После демобилизации и по сей день работает водителем в ПАТП-1. Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ, корь, паротит. В 1990 году проходил консервативное лечение закрытого перелома лодыжек в хирургическом отделении БСМП им. Н.В. Соловьёва. Туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Со слов больного: алкоголь употребляет умеренно, выкуривает пачку сигарет в день. Наследственность не отягощена. Status praesens Общий осмотр Общее состояние больного на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Вес 72 кг, рост 169 см, температура тела в подмышечной впадине 36,7 0 С. Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений. Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные. Подкожная жировая клетчатка умеренно развита, толщина кожной складки в области угла лопатки около двух сантиметров. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет. Лимфатические узлы - затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений. Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет. Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ Состояние верхних дыхательных путей Дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости. Осмотр грудной клетки Форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол близок к прямому. Западаний и выпячиваний в над- и подключичных пространствах нет. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое. Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 17 в минуту. Одышки нет. Пальпация грудной клетки При пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки. Трения плевры нет. Перкуссия лёгких При сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких. Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек лёгких спереди - на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижние границы лёгких Топографическая линия Справа Слева Окологрудинная V межреберье --- Срединноключичная VI ребро --- Передняя подмышечная VII ребро VII ребро Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро Задняя подмышечная XI ребро XI ребро Лопаточная Х ребро Х ребро Околопозвоночная Уровень остистого отростка XI грудного позвонка Уровень остистого отростка XI грудного позвонка Подвижность нижних краёв лёгких Топографическая линия Справа Слева Срединноключичная 5 см --- Средняя подмышечная 7 см 7 см Задняя подмышечная 7 см 7 см Лопаточная 5 см 5 см Аускультация лёгких Над всей поверхностью лёгких - везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над симметричными участками обоих лёгких. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ Исследование артерий и вен При осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. При пальпации периферических артерий выявляется их умеренная плотность.
Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний - 72 в минуту, дефицита пульса нет. Пульс на височных, сонных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, тыльных артериях стоп определяется и соответствует частоте сердечных сокращений. При аускультации сонных и бедренных артерий, яремной вены шумов не определяется - они появляются лишь при незначительном сдавливании сосудов стетоскопом. Видимой пульсации сосудов надчревной области нет. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 120/80 мм ртутного столба. Перкуссия сердца Границы относительной тупости сердца: правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии. верхняя - верхний край III ребра по левой окологрудинной линии. Поперечник сердца 13 см. Контуры сердца и сосудистого пучка Межреберье Справа Слева II по правому краю грудины по левому краю грудины III на 0,5 см кнаружи от правого края грудины на 1 см кнаружи от левого края грудины VI на 0,5 см кнаружи от правого края грудины на середине расстояния между парастернальной и срединноключичной линиями слева V --- на 1 см кнутри от левой срединоключичной линии Ширина сосудистого пучка во II межреберье - 5 см, конфигурация сердца нормальная. Границы абсолютной тупости сердца: правая - передняя срединная линия на уровне IV межреберья левая - в V межреберье на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии верхняя - на уровне IV межреберья по левой окологрудинной линии Аускультация сердца При аускультации сердца выслушиваются ясные сердечные тоны. Частота сердечных сокращений - 72 в минуту. Нарушений ритма не определяется. Раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Осмотр полости рта При осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык обложен беловатым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы свои. Осмотр живота Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут . Расширения подкожных вен живота нет. Пальпация живота При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в эпигастральной области слева, отмечается болезненность в вышеозначенной области. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см. В правой боковой области живота пальпируется восходящая ободочная кишка - подвижный, безболезненный, умеренно плотный тяж диаметром около 2,5 см. В левой боковой области живота пальпируется нисходящая ободочная кишка в виде плотноватого подвижного и безболезненного тяжа диаметром около 2 см. Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются. Перкуссия живота При перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук. Аускультация живота При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Стул оформленный, регулярный. Перкуссия печени Границы печени : верхняя - V межреберье по правой срединноключичной линии. нижняя - на 0,5 см ниже края рёберной дуги по правой срединно- ключичной линии. Пальпация печени При пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна. Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. НЕРВНО - ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненноговалика. Больной приветлив, настроение у него хорошее. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Слух сохранён, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. Зрение в пределах нормы. В позе Ромберга устойчив. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся. Status localis. При поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена. При глубокой пальпации определяется инфильтрат в области сальниковой сумки. Симптом Керте положительный. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Притуплений перкуторного звука в отлогих местах нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Предварительный диагноз Основное заболевание Острый панкреатит; инфильтрат сальниковой сумки, интоксикация. Сопутствующее Нет заболевание Осложнения Нет Индивидуальный план обследования
I. Лабораторные методы исследования 1) Клинический анализ крови 2) Общий анализ мочи 3) Кровь на сахар 4) Кровь на остаточный азот, ПТИ
5) Анализ мочи на диастазу II. Инструментальные методы исследования 6) УЗИ органов брюшной полости 7) ЭКГ 8) ФГДС
Дополнительные методы обследования 1) Общий анализ крови от 1.09.98 Эритроциты 5,54 х1012/л Гемоглобин 15,8 Цветовой показатель 0,9 Лейкоциты 19,9х109 /л Нейтрофилы: палочкоядерные 12 % сегментоядерные 67 % Лимфоциты 18 % Моноциты 3 % СОЭ 4 мм/час 2) Общий анализ мочи от 1.09.98 Количество 190,0 Цвет светло-жёлтая Реакция кислая Удельный вес 1010 Прозрачность мутная Белок 0,033 Сахар нет Микроскопия осадка : Эпителиальные клетки 15-20 в поле зрения Лейкоциты 1 - 2 в поле зрения 3) Моча на диастазу 256 единиц 4) Электрокардиограмма от 1.09.98 Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 72 в минуту, ЭКГ без патологии. 5) УЗИ от 3.09.98 Поджелудочная железа увеличена: головка - 5,5 см, тело – 3,2 см, хвост – 4,0 см. Контуры железы неровные, нечёткие, структура диффузно-неоднородная, эхогенность повышена. Заключение: УЗИ-признаки острого панкреатита. Клинический диагноз и его обоснование На основании: - жалоб больного на боли в области эпигастрия и левого подреберья, тупые, постоянные, тошноту, сухость во рту; - истории заболевания - 29.08.1998 года появились тупые боли в эпигастрии и левом подреберье, возникла тошнота. Больной связывает это с принятым накануне большим количеством алкоголя; - данных объективного обследования: При поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена. При глубокой пальпации определяется инфильтрат в области сальниковой сумки. Симптом Керте положительный. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Притуплений перкуторного звука в отлогих местах нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют; - данных дополнительных методов исследования: увеличение содержания диастазы в моче до 256 единиц, лейкоцитоз до 19,9 х 109/л, УЗИ-признаки острого панкреатита; я ставлю клинический диагноз: Основное заболевание: острый панкреатит; отёчный панкреонекроз, прогрессирующее течение, инфильтрат сальниковой сумки, интоксикация. Сопутствующее заболевание: нет. Осложнения: нет. Патогенез. Наибольшее распространение получила ферментативная теория патогенеза острого панкреатита. Активация собственных ферментов поджелудочной железы в условиях повышенной функции, затруднённого оттока панкреатического секрета и последующее ферментативное поражение ткани железы в виде отёка и некроза являются наиболее характерным звеном в патогенезе острого панкреатита. Этот процесс в поджелудочной железе идёт по типу цепной реакции и начинается обычно с выделения из повреждённых клеток железы цитокиназы. Под действием цитокиназы трипсиноген переходит в трипсин. Панкреатический калликреин, активированный трипсином, действуя на кининоген, образует высокоактивный пептид – каллидин, который быстро превращается в брадикинин. Брадикинин может образовываться и непосредственно из кининогена. Под действием трипсина из различных клеток поджелудочной железы освобождаются гистамин и серотонин. Через лимфатические и кровеносные пути панкреатические ферменты попадают в общее кровяное русло. В крови трипсин активирует фактор Хагемана и плазминоген, тем самым, оказывая влияние на процессы гемокоагуляции и фибринолиза. Первоначальные патологические изменения в поджелудочной железе и других органах проявляются выраженными сосудистыми изменениями: сужение, а затем расширение сосудов, резкое повышение проницаемости сосудистой стенки, замедление кровотока, выход жидкой части крови и даже форменных элементов из просвета сосудов в окружающие ткани. Появляются серозный, серозно-геморрагический, геморрагический отёк и даже массивные кровоизлияния в железе и забрюшинной клетчатке. В условиях нарушенного местного кровообращения, тканевого обмена и непосредственного действия на клетки ферментов возникают очаги некроза паренхимы поджелудочной железы и окружающей её жировой ткани. Этому способствует тромбообразование, которое наиболее характерно для геморрагических форм панкреатита. Из разрушенных клеток освобождаются липазы. Последние, особенно фосфолипаза А, гидролизируют жиры и фосфолипиды, обусловливая жировой некроз поджелудочной железы, а распространяясь током крови и лимфы, вызывают стеатонекрозы отдалённых органов. Общие изменения в организме обусловлены в начале ферментативной, а затем тканевой (из очагов некроза) интоксикацией. В связи с генерализованным воздействием на сосудистое русло вазоактивных веществ очень быстро возникают значительные расстройства кровообращения на всех уровнях: тканевом, органном и системном. Циркуляторные расстройства во внутренних органах приводят к дистрофическим, некробиотическим и даже явно некротическим изменениям в них, после чего развивается вторичное воспаление. Значительная экссудация в ткани и полости, глубокие функционально-морфологические изменения внутренних органов и другие причины вызывают выраженные нарушения водно-электролитного, углеводного, белкового и жирового обмена. Лечение. Комплексная терапия острого панкреатита должна включать: борьбу с болью, ферментной токсемией, адекватную коррекцию гидроионных расстройств и кислотно-щелочного состояния. Лечение данного больного: Режим общий Стол № 1 Анализ мочи общий Анализ крови общий Анализ мочи на диастазу Анализ крови на ПТИ, остаточный азот ЭКГ Повторное УЗИ органов брюшной полости Консультация терапевта Медикаментозная терапия: 1. Для снятия и уменьшения болей и обеспечения нормальной эвакуации выработанных ферментов: Sol. Baralgini 5 ml - 3 раза в день в/м 2. Для борьбы с ферментной токсемией: Rp.: Sol. Phthoruracili 5% - 5 ml D.t.d. N 10 in ampul. S.: По 5 мл в/в ежедневно. 3. В целях регуляции водно-электролитного баланса и снижения токсикоза Sol. Glucosi 5% - 400,0 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml в/в капельно 4. Для профилактики возможных вторичных воспалительных изменений: Rp: Bensilpenicyllini natrii 5000000 ЕД D.s.: По 500000 ЕД разведённых на 5 мл 5% новокаина в/м 1 раз в день. Дневник курации 7.09.98 Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Жалобы на редкие боли в области левого подреберья, тупые, усиливающиеся при пальпации. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 72 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот слегка напряжён в эпигастрии, при пальпации болезненный в левом подреберье, где пальпируется инфильтрат. Печеночная тупость сохранена. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики. Физиологические отправления в норме. Режим общий Стол № 1 Sol. Glucosi 5% - 400 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5%- 5mi в\в капельно Sol. Baralgini 5 ml 3 раза в день в\м Bensilpenicyllini natrii 500000 ЕД 8.09.98 Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Жалобы на боли в области левого подреберья появляются только при пальпации. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 74 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот мягкий, при пальпации болезненный в левом подреберье. При глубокой пальпации пальпируется инфильтрат сальниковой сумки. Печеночная тупость сохранена. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики. Физиологические отправления в норме. Режим общий Стол № 1 Sol. Glucosi 5% - 400 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5%- 5mi в\в капельно Sol. Baralgini 5 ml 3 раза в день в\м Bensilpenicyllini natrii 500000 ЕД Sol. 9.09.98 Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Жалобы на боли в области левого подреберья появляются только при пальпации. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 74 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот мягкий, при пальпации болезненный в левом подреберье. При глубокой пальпации пальпируется инфильтрат сальниковой сумки. Печеночная тупость сохранена. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики. Физиологические отправления в норме. Режим общий Стол № 1 Sol. Glucosi 5% - 400 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5%- 5mi в\в капельно Sol. Baralgini 5 ml 3 раза в день в\м Bensilpenicyllini natrii 500000 ЕД Прогноз Прогноз в отношении жизни учитывая прогрессивную форму процесса неблагоприятный. Прогноз в отношении выздоровления исходя из положительной динамики заболевания благоприятный. Прогноз в отношении трудоспособности учитывая вид работы пациента - благоприятный.

Эпикриз Мансветов Вадим Геннадьевич 42 лет, доставлен бригадой СМП в больницу №9 1.09.1998 года с жалобами на боль в области левого подреберья, тошноту, сухость во рту. Из истории заболевания известно, что 29.08.1998 года появились тупые боли в эпигастрии и левом подреберье, возникла тошнота. Больной связывает это с принятым накануне большим количеством алкоголя. Из объективных методов - при поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена. При глубокой пальпации определяется инфильтрат в области сальниковой сумки. Симптом Керте положительный. При дополнительных методах исследования выявлено увеличение содержания диастазы в моче до 256 единиц, лейкоцитоз до 19,9 х 109/л, УЗИ-признаки острого панкреатита. На основании вышеозначенных данных был поставлен диагноз: острый панкреатит, отёчный панкреонекроз, прогрессирующее течение, инфильтрат сальниковой сумки, интоксикация. В результате проведённой медикаментозной терапии состояние больного улучшилось, боль купирована, возникала только при пальпации, прошла тошнота. В настоящее время больной продолжает лечение в стационаре и подготавливается к выписке. Используемая литература 1) Лекции по госпитальной хирургии 2) М. И. Кузин и соавт. «Хирургические болезни» М, 1986 3) П. Н. Напалков и соавт. «Хирургические болезни» М, 1976 4) В. С. Савельев «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости» М, 1976 5) Схема написания истории болезни