Непереносимость протезов

О РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРАХ, ВЛИЯЮЩИХ НА ТКАНИ ПАРОДОНТА У ЛИЦ, ПОЛЬЗУЮЩИХСЯ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ Литературные данные о вли­янии зубных протезов на ткани пародонта немногочисленны и касаются в основном пробле­мы, связанной с ухудшением очистки зубов и полости рта из-за наличия ретенционных пунктов, создаваемых ортопе­дическими и другими конструк­циями.
Между тем, по-видимому, немаловажную роль играют и другие факторы, в частности, конструкция и качество изго­товленных зубных протезов, их адекватность задачам протези­рования и др. Материалы исследования Для подтверждения этого положения была обследована группа лиц в возрасте 21-60 лет с различными конструкциями зубных протезов в полости рта. У 374 человек изучали кон­струкцию зубного протеза, про­водили экспертизу его качества и оценивали адекватность кон­струкции существующим усло­виям и показаниям в каждом конкретном случае. Всего было обследовано 599 мостовидных протезов, в том числе 138 с на­пылением нитрид-титаном. Кроме того, обследовано 1390 коронок, в том числе пластмас­совых — 254, металлических — 783, комбинированных — 208, металлокерамических — 115, штифтовых зубов — 2, а также 97 съемных протезов и 45 орто-донтических конструкций. Наряду с этим у обследован­ных определяли уровень гигие­ны полости рта по Ю.А.Федо­рову — В.В.Володкиной и состояние тканей пародонта с использованием пробы Шилле­ра-Писарева, индекса РМА, а также аскорбиновый тест. Все цифровые данные об­работаны на ЭВМ. Результаты исследования и их обсуждение Проведенное детальное об­следование указанного контин­гента показало, что почти у всех лиц (93,0±5,8%), пользующихся зубными протезами, выявлены изменения в тканях пародонта. В том числе, кровоточивость, гиперемия, отечность и воспа лительные явления отмечены у 92,0±б,8% обследованных, по­ложительная проба Шиллера-Писарева — у 93,6±4,5% лиц, а индекс РМА достигал 39,6 ± 0,9%. Все эти признаки прояв­лялись на фоне Неудовлетвори­тельной гигиены полости рта: индекс гигиены у обследован­ных составил 2,88±0,32 балла. Характерно, что у подавляюще­го числа обследованных выяв­лен дефицит аскорбиновой кислоты в организме. На осно­вании клинических признаков и объективных показателей практически у всех обследован­ных диагностированы гингивит и пародонтит легкой и средней степени тяжести. Наряду с этим обнаружены существенные конструктивные и технические погрешности в обследуемых зубных протезах. Это прежде всего отсутствие или недостаточное моделирова­ние экватора на искусственных коронках. Таких случаев выяв­лено 898 (66,1±1,1 %). На втором месте оказалась травматическая окклюзия, которая была опре­делена у 158 (42,2±1,3%) чело­век и не компенсирована зуб­ными протезами или не устра­нена другими лечебными меро­приятиями. Немаловажное зна­чение для состояния краевого пародонта, по-видимому, имели длина и ширина коро­нок. Так, из 1390 одиночных коронок на 0,5 мм под десневой край заходили 539 (39,б±1,8%) коронок; на 0,6—1,0 мм — 690 (50,7±0,9%); на 1,1-1,5 мм - 88 (6,5±0,7%); на 1,6-2 мм - 41 (3,0±1,1%) и более чем на 2 мм под десну заходили 2 (0,2%). При этом при погружении под десну до 1 мм из 1228 коронок 119 (9,7±0,8%) не прилегали к зубу, а при погружении под десну более 1 мм из 131 коронки 40 (30,0±2,1%) не прилегали к зубу. В мостовидных протезах ко­ронки, погруженные под десну до 1 мм, не прилегали к зубу в 14,3±0,3% случаев, а погружен­ные более 1 мм не прилегали к зубу в 49,0±3,1% наблюдений, то есть почти в половине случа­ев. Это объясняется недоста­точной препаровкой зубов в процессе изготовления зубных протезов. Недостаточное про­мывное пространство или его седловидная форма в литых частях зубных протезов выявле­ны в 108 (18,0±1,4%) случаев, то есть почти у каждого шестого больного. Таким образом, де­фектура обследованных несъем­ных протезов достигала 87,9%. Из числа обследованных 97 съемных зубных протезов 69 (71,7%) не соответствовали со­временным требованиям, а 58 (59,7%) — не отвечали имевшим­ся в полости рта показаниям. Приведенные данные свиде­тельствуют о том, что не только ухудшение очистки зубов при наличии в полости рта зубных протезов является причиной выявленной патологии в тканях пародонта. Так, недостаточное моделирование экватора искус­ственных зубных коронок при­водило к постоянной травме десневого края пародонта при приеме пищи и чистке зубов, и, естественно, не могло не вы­звать воспалительные явления в этом участке десны, что и на­блюдалось. Наличие травмати­ческой окклюзии также явля­лось важным фактором, вы­звавшим дестабилизацию тка­ней пародонта не только в об­ласти опорных зубов, но и в окружающих тканях полости рта. При этом ее постоянное неблагоприятное влияние было достаточно агрессивным для тканей пародонта. Разумеется, что длина и ширина искусст­венных коронок также оказы­вала весьма неблагоприятное действие на краевой пародонт, в том числе способствовало травме и ухудшению трофики десны при значительном про­движении коронки под десну, накоплению зубного налета, микрофлоры и продуктов ее ме­таболизма при широкой искус­ственной коронке. И в том, и в другом случае это были факто­ры не только способствующие, но и вызывающие воспалитель­ные процессы в тканях паро­донта. Недостаточное промывное пространство, его седловидная форма, а в ряде случаев давление на ткани пародонта следует также признать фактором, ухудшаю­щим трофику и процессы микро­циркуляции в тканях пародонта, что подтверждается данными не­которых авторов. Немаловажным негативным фактором для тканей пародонта следует признать дефицит ас­корбиновой кислоты в организ­ме обследованных лиц, отме­ченный ранее отдельными ав­торами при наличии зубных протезов в полости рта. Од­нако другие исследования, про­веденные в последние годы, свидетельствовали о значитель­ной недостаточности в обеспе­чении населения России вита­минами. Следовательно, этот фактор следует учитывать при планировании и изготовле­нии зубных протезов. Таким образом, можно с до­статочной объективностью вы­делить основные факторы, вли­яющие на состояние пародонта у лиц, пользующихся зубными протезами. Это неудовлетвори­тельная очистка зубов и полос­ти рта, приводящая к накопле­нию в ретенционных местах зубных отложений, неблаго­приятно влияющих на ткани пародонта; это недостаточное моделирование экватора искус­ственных коронок и их плохое прилегание к зубу, что явилось фактором постоянной травмы и раздражения краевого пародон-та при приеме пищи и чистке зубов; это наличие травмати­ческой окклюзии, возникшей как следствие протезирования или неустраненной в процессе изготовления зубных протезов, и, наконец, это недостаточные промывные пространства или их седловидная форма, что ухудшало трофику тканей пародонта. Способствующими фак­торами следует считать недо­статочную обеспеченность ас­корбиновой кислотой и други­ми витаминами и прежде всего антиоксидантами и другими биологически активными ве­ществами, что, несомненно, влияло на ткани пародонта, а также неадекватность зубного протеза состоянию полости рта.
Для коренного устранения имеющегося негативного поло­жения необходима разработка специальной программы, вклю­чающей лечебно-профилакти­ческие (обучение гигиене полос­ти рта, выбор зубных паст и эликсиров, контроль за этими процессами, лечение выявлен­ных заболеваний, периодичес­кий прием витаминов) и органи­зационные (контроль за качест­вом зубных протезов на всех эта­пах их планирования и изготов­ления на основании созданных современных стандартов) меро­приятия. Это позволит не только существенно улучшить качество зубных протезов, но и даст воз­можность избежать неблагопри­ятных осложнений в виде разви­тия или обострения заболеваний пародонта.
Аллергические реакции на стоматологическое золото встречаются довольно редко. В отечественной литературе приводятся единичные случаи подобной патологии, однако причины ее возникновения до конца не выяснены. Зарубежные авторы также сообщают об аллергических реакциях на «стоматологическое золото», причем отдельные специалисты наблюда­ли такие реакции неоднократно. Проблема диагностики рассматриваемых со­стояний кажется незначительной из-за их редко­сти. Однако для конкретного больного и его ле­чащего врача она таковой не является. Это побудило нас обобщить данные литературы и пред­ставить собственные наблюдения, касающиеся аллергии к золоту. Аллергические реакции на «стоматологическое золото» могут проявляться в виде гиперемии и отека тканей, находящихся в контакте с зубным протезом , эрозий и язв, а также жжения во рту. У части пациентов вначале возникает ощущение жжения в прилегающих к протезу тканях, сопровождаю­щееся гиперемией, отеком и болью, иногда с последующим образованием язвы. После наложения зубных протезов реакции могут возни­кать через несколько часов , дней , недель , месяцев или даже лет. Отмечено, что аллергия к золоту у женщин наблюдается чаще, чем у мужчин, что, вероятно, обусловлено приверженностью женщин к золотым украшениям . При этом проявления в полости рта носят вторичный характер и разви­ваются после наложения зубных протезов. Наряду с этим у некоторых пациентов сенсибилизация может возникнуть первично на слизистой оболочке полости рта, и ношение золотых украшений не вызывает каких-либо осложнений. Для установления сенсибилизации к золоту обычно используют эпикутанные пробы с 0,1 %. 0,5%, 1 % и 2% водным раствором хлорида золота. Значительно реже в качестве диагностикума применяют золо­тые пластинки, 0,001 % раствор дицианоаурата калия в этиловом спирте и лекарственные препараты, содержащие золото . Е. Bauer, кроме накожных проб, прово­дил внутриротовую пробу с «Goldsol», Е. Schopf и соавт. —тест трансформации лимфоцитов. Эпикутанные пробы с золотыми пластинками во всех случаях были отрицательными ; при применении в качестве диагностикума 1—2 % водного раствора хлорида золота у части пациентов развивались ложноположительные ре­акции. При установлении сенсибилизации к золоту зуб­ные протезы удаляли, что обычно приводило к полному исчезновению патологических явлений. В качестве примеров аллергических реакций на золото приводим наши наблюдения. Больной Л., 55 лет, обратился в клинику кафедры ортопедической стоматологии Свердловского медицинского ин­ститута с жалобами на ощущение «приклеивания» языка к небу, металлический привкус и горечь во рту, сухость губ и чувство жжения верхней губы, а также кончика языка при касании золотых коронок. Беспокоили также шум в ушах и плохой сон. Указанные явления появились на 3-и сутки после наложения 5 одиночных коронок и 1 цельнометал­лического паяного мостовидного протеза из сплавов золота. До этого больной трижды протезировался одиночными корон­ками и мостовидными протезами из нержавеющей стали, которыми пользовался в общей сложности 21 год. Эти протезы его полностью удовлетворяли, неприятных ощущений никогда не было. При осмотре полости рта видимых патологических из­менений слизистой оболочки не выявлено. Мостовидный про­тез и одиночные коронки удовлетворяли необходимым требо­ваниям: припой без избытка и пор, цвет его не изменен. Шлифование и полирование удовлетворительные. Эпикутан-ная проба, поставленная скарификационно-капельным мето­дом с K?Au (CNS)e при содержании золота в растворе 0,7 %, была положительной. Стационарные потенциалы одиночных коронок и мостовид­ного цротгла, измеренные рН-метром-милливольтметром рН-121 с помощью платинового электрода ЭПВ-1 по отноше­нию к хлорсеребряному электроду сравнения ЭВЛ-1МЗ, были приблизительно одинаковыми (от —5 до +5 мВ). После удаления зубных протезов из полости рта все жалобы исчезли в течение 3 дней. Больному выполнены аналогичные протезы из серебряио-палладиевого сплава. При этом не от­мечалось никаких неприятных ощущений в полости рта. Однако нахождение во рту частичного пластинчатого протеза с золотыми кламмерами на опорных зубах, покрытых корон­ками из серебряно-палладиевого сплава, вызывало ощущение «электрода» во рту, воспаление слизистой оболочки верхней губы напротив золотых кламмеров, а также головную боль. При выведении протеза из полости рта эти явления исчезали, поэтому больной пользовался протезом только во время приема пищи. При контрольном тестировании через 3 года компрессные пробы с цельным кризанолом и золотым диском 900-й пробы были отрицательными, а скарификационно-капельная проба с 0,25 % спиртовым раствором дицианоаурата калия — KAu(CN)2 — положительной. Компрессные и скарификационно-капельные пробы с соеди­нениями хрома, никеля и кобальта были отрицательными. Больная Х.,32 лет, обратилась с жалобами на постоян­ную слабую ноющую боль в 21 [ зубах, покрытых золотыми ко­ронками 5 лет назад, а также гиперемию и отек слизистой оболочки на этом участке. Данные явления развились через 3—4 нед после фиксации коронок, причем они усиливались при пользовании золотыми ювелирными украшениями в виде серег, кольца и цепочки и осложнялись дерматитом мочек ушных раковин и пальца руки. Подобная клиническая кар­тина дерматита шеи имеет место и у матери пациентки при ношении золотой цепочки. При осмотре полости рта установлено: золотые коронки на 21| зубах в удовлетворительном состоянии. Слизистая оболочка альвеолярного отростка в области опорных зубов синюшного цвета, слегка отечна и кровоточива. При инструмен­тальном исследовании в межзубном промежутке отмечается десневой карман глубиной 2,5—3 мм. Эпикутанные пробы, поставленные скарификационно-ка­пельным методом с роданидом золота, были положительными, с соединениями хрома, никеля и кобальта — отрицательными. Стационарные потенциалы золотых коронок составляли +45 и +47 мВ. После снятия золотых коронок ноющая боль в зубах прекра­тилась через 2—3 дня, а патологические изменения сли­зистой оболочки исчезли через 2,5—3 мес. Спустя 2 года после замены золотых коронок на пластмас­совые тестирование было повторено. Компрессные пробы с золотым диском 900-й пробы (экспозиция 48 ч) были слабо положительными, с кризанолом (экспозиция 24 ч) — отрица­тельными. На скарификационно-капельную пробу с 0,25 % спиртовым раствором дицианоаурата калия получена положи­тельная реакция.
Таким образом, в первом наблюдении причину сенсибилизации установить не удалось. .Жалобы больного могли быть обусловлены, на наш взгляд, аллергическим и электрогальваническим фактора­ми или их сочетанием. Однако стационарные потенциалы одиночных коронок и мостовидного протеза были примерно одинаковыми и вряд ли могли привести к патологическим явлениям. Действие короткозамкнутого элемента из-за нали­чия аппроксимальных контактов между одиночны­ми коронками и мостовидным протезом можно исключить, так как в течение 3 последних лет перед наложением зубных протезов из золота больной пользовался идентичными конструкциями из нер­жавеющей стали без каких-либо неприятных ощу­щений. Установление высокой степени сенсибили­зации к разным соединениям золота, исчезновение всех явлений после удаления протезов из полости рта, а также переносимость одиночных коронок и мостовидного протеза из серебряно-палладиево-го сплава свидетельствуют об аллергической реакции на золото.
Во втором случае поставить диагноз аллергии к золоту было нетрудно, так как причины ее возникновения были очевидны. Сенсибилизация и аллергия к золоту развились при пользовании ювелирными изделиями из сплавов этого металла, вероятно, из-за наличия наследственной предрас­положенности, а наложение золотых коронок лишь способствовало клиническому проявлению аллер­гии в полости рта. Итак, перед протезированием необходимо выяс­нить, нет ли у пациента аллергии к металлам, в том числе к ювелирным украшениям из золота. Реакция кожи и слизистой оболочки полости рта на зуботехнические пластмассы Сущность реакции непереносимости Используемые в стоматологической прак­тике материалы неизбежно приводят к проти­воборству живых тканей и систем человече­ского организма с чужеродными материала­ми. Эта "конфронтация" ярче всего представ­лена в полости рта. Стоматологические материалы оказывают на живые ткани человеческого организма не­посредственное влияние или косвенное (через "посредников"). Здоровые ткани находятся в динамическом равновесии со сбалансирован­ными биохимическими процессами, служа­щими сохранению структуры тканей и под­держивающие их функцию. Инородный мате­риал нарушает это равновесие, вызывая в жи­вых тканях человека различные реакции, зада­ча которых устранить эти нарушения. Эти ма­териалы в принципе могут быть токсически­ми, аллергенными, канцерогенными, мутаген-ными, тератогенными. В статье рассмотрены токсикологические и аллергологические фак­торы. Под влиянием сильного раздражителя тка­ни человеческого организма реагируют по принципу неспецифического воспаления, т. е. нормергической реакцией, характери­зующейся классическими симптомами: по­краснением, опуханием, повышением темпера­туры, 'болью. У лиц, пользующихся зубными протезами эти признаки проявляются редко, но их можно наблюдать под микроскопом. Практически каждое протезное поле имеет признаки "борьбы" с инородным телом. Нормергическая реакция проявляется тогда, когда интенсивность патогенных факторов превышает толерантную способность (вынос­ливость) живых тканей. При незначительных раздражениях структуры тканей сохраняются. Сильные раздражения вызывают разрушение, деструкцию тканей. Суть аллергической реакции состо­ит в том, что тело или ткань живого организ­ма при соответствующей чувствительности вследствие контакта с определенным ве­ществом - антигеном - образует антитела или чувствительные клетки. При повторном кон­такте с антигенами наступает аллергическая реакция. Стоматологические материалы и их состав­ные элементы являются неполноценными ан­тигенами - так называемыми гаптенами, ко­торые могут преобразовываться в полноцен­ные антигены в результате соединения с соб­ственным белком и получать способность к сенсибилизации (чувствительности). Послед­няя проходит незаметно и зависит от дозиров­ки материала. Первый этап возникновения ал­лергии можно сравнить с бочкой, которая по­степенно заполняется водой и вдруг перепол­няется. Кожа и слизистая оболочка Кожа и слизистая оболочка живого орга­низма являются важными органами, обра­зующими границу с окружающей средой. Их различие состоит в разных функциях. Особый интерес представляет защитная функция обо­их органов. Различия в структуре, механиче­ских, биохимических и иммунологических за­щитных функциях объясняют различное пове­дение по отношению к стоматологическим ма­териалам, с одной стороны, слизистой обо­лочки полости рта у пациентов, с другой ~ кожных покровов рук у зубных техников. Пластмасса для изготовления зубных протезов Для зубных протезов в течение 30 лет при­меняются акриловые пластмассы. В последние годы разрабатываются различные композиты - наполненные пластмассовые материалы на базе диакрилата. Токсикологические аспекты Метиловый эфир метакриловой кислоты -мономер - в принципе является ядом. Правда, его ядовитые свойства проявляются лишь при высоких дозах. Для кожи мономер является сильным раздражителем, который быстро угнетает защитные барьеры; при продолжи­тельном воздействии на кожные покровы сна­чала появляется контактная экзема неаллерги­ческого типа, затем - аллергическая контакт­ная экзема. Полиметилметакрилат с токсикологичес­кой точки зрения не представляется опасным даже, если не достигнута 100% полимеризация и в пластмассе остается очень мало остаточно­го мономера. Однако давно известно, что составные эле­менты стоматологических зуботехнических материалов могут вызывать как стоматопатии у пациентов, так и аллергические контактные экземы кожи рук зубных техников. Речь идет в таких случаях об аллергологическом риске. Аллергологические аспекты При подозрении на аллергию, как правило, проводят клиническое обследование и аппли­кационные кожные тесты. Используются предполагаемые аллергены, на которые паци­ент или зубной техник могут ответить реакци­ей соответствующих участков тела. Возможны следующие ситуации: 1. Сенсибилизация только кожных покровов. 2. Сенсибилизация кожных покровов и сли­зистой оболочки. 3. Сенсибилизация только слизистой оболоч­ки. В кожных клиниках, объединенных в Союз дерматологических учреждений Германии, с января 1990 г. по июль 1993 г. обследовались 800 пациентов с жалобами на повреждения слизистой оболочки полости рта и зубные техники с заболеваниями кожи рук. Аллерги­ческие реакции среди зубных техников встре­чались чаще, чем среди другого населения. Метиловый эфир метакриловой кислоты счи­тается до сих пор контактным аллергеном, от­ветственным за поражения кожных покровов рук зубных техников. Причиной стоматитов, вызванных зубными протезами, многие авторы считают больше механические повреждения и микробиологи­ческие нарушения флоры полости рта, чем ис­пользуемые при протезировании зубов мате-риалы. Сенсибилизации кожи, как правило, пред­шествует длительная контактная экзема неал­лергического типа. Драматическим за­болевание становится в тех случаях, когда оно переходит в аллергическую контактную эк­зему (острая стадия).
Профилактика При обследовании 201 зубного техника у 28% отмечены заболевания кожи рук. Посто­янный контакт с влагой, гипсом, керами­ческой пылью, пластмассовыми материалами (метакрилатами) относится к серьезным при­чинам заболевания кожи рук. В этой связи чрезвычайно важное значение для зубного техника приобретают защита кожи и регуляр­ный уход за ней. Чем больше выполняется мануальных операций, тем выше риск профес­сионального заболевания кожи рук, так как присутствует постоянный контакт с аллерге­нами.
В целях профилактики рекомендуется по возможности избегать прямых контактов с жидкой пластмассой. Лучше использовать за­крытые системы обработки пластмассовых материалов. Постоянное раздражение кожных покровов рук может не только вызвать их за­болевания, но и стать причиной других болез­ней, например, психосоматического характе­ра. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЯВЛЕНИЯМИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ МАТЕРИАЛОВ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ Многие миллионы людей в нашей стране пользуются несъем­ными металлическими протезами из нержавеющей стали и кобальто-хромового сплава. Патологические явления на эти материалы развиваются у 4—11% (В. Ю. Курляндский, 1996; Л. Д. Гожая, 1998; В. И. Пухаев, 1989; В. Н. Копейкин с соавт., 1991; Б. П. Мар­ков. 1994). Программа реабилитации больных с явлением непереносимос­ти материалов зубных протезов включает в себя: диагностику, лечение, профилактику и прогноз. В клинику ортопедической стоматологии Омской государ­ственной медицинской академии в период (1990—1997 г.г.) с жало­бами на непереносимость зубных протезов из неблагородных ме­таллов обратилось 165 человек в возрасте от 40 до 55 лет. Среди них пользовались протезами их нержавеющей стали с нитрид-титановым покрытием 88 человек, только из нержавеющей стали 69 человек, протезами в комбинации нержавеющая сталь + золото 8 человек. Наиболее часто встречающимися симптомами у этих больных были: металлическкий привкус — 45%, парастезии в виде жжения и пощипывания языка или его боковых поверхностей, слизистой оболочки щек, неба — 19%, неприятное чувство "тяжести" и оско­мины — 11%, ощущение горечи и кисловато-солоноватого привку­са — 10%, сухость в полости рта — 8%, ощущение "тока" — 7%. Явления непереносимости к металлическим протезам возника­ли в разные сроки: в течение первого месяца и спустя год—два после ортопедического лечения. Диагностика непереносимости материалов зубных протезов бази­ровалась на жалобах и анамнезе, лабораторных исследованиях — определение рН слюны, ее вязкости и электропроводимости, электро­химических потенциалов и вкусовой лабильности рецептов языка а также на анализе слюны, сыворотки и эритроцитов венозной крови. За период 1990—1997 г.г. мы провели лечение 1165 больных с вышеуказанной патологией: 45 больным были заменены протезы из нержавеющей стали на протезы из серебрянно-палладиевого сплава (25 человек) и золота (20) человек; 120 больным (40—55 лет) без снятия несъемных металлических протезов (нержавеющая сталь без и с нитрид-титановым покрытием) проведено лечение антиоксидантом — ацетилцистеином (флуимуцилом) по 600 мг в сутки в течение 3 недель. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц в возрасте 20—40 лет с интактной зубочелюстной системой. Данные клинико-лабораторных исследований через 1,5 месяца показали, что у 100 пациентов жалобы исчезли полностью, у 12 сохранялись жалобы на металлический привкус только по утрам и у 8 жалобы оставались прежними (им изготовили протезы из се-ребрянно-палладиевого сплава). У 3 больных через 6 месяцев после проведения медикаментозного лечения произошел рецидив заболе­вания. Им был проведен повторный курс медикаментозного лече­ния, который привел к положительному результату. В отдаленные сроки наблюдения (1,5—2 года) — обострении и рецидивов заболевания не было. Заключение. Лечение непереносимости материалов зубных протезов антиоксидантами позволяет избежать (в 93,2% случаев) снятия конструкций протезов из нержавеющей стали и замены их на благородные. Положительные результаты лечения позволяют говорить о перспективности применения антиоксидантов, в частности ацетилцистеина (флуимуцила) в процессе реабилитации больных с непе­реносимостью несъемных металлических зубных протезов из не­ржавеющей стали. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ Несъемные протезы из сплавов металлов наи­более часто применяются при ортопедическом ле­чении больных с дефектами зубов и зубных рядов, аномалиями и деформациями зубочелюстной сис­темы. Эти протезы выполняют не только функ­циональную, но и эстетическую роль. Однако при всей важности зубного протезирования необходи­мо учитывать, что при его осуществлении в по­лость рта вводятся и находятся в ней на протяже­нии длительного времени инородные тела, изго­товленные из материалов, не свойственных орга­низму человека. Поэтому перед современной ортопедической стоматологией встает вопрос о биосовместимости металлических зубных сплавов организма человека. Первые сообщения об осложнениях, связанных с применением металлов в зубоврачебной практи­ке, относятся ко второй половине XIX века (Hill, 1855; Furst, 1893, и др.). В основном они носили описательный характер, но известны работы того же периода, в которых делается попытка объяс­нить механизм влияния металлических протезов и пломб на ткани полости рта. По мнению Н. Chase и Miller, при контакте металлов со слю­ной в полости рта образуется гальваническая батарея, а продуцируемый ею ток является причи­ной разрушения протезов и пломб и возникнове­ния неприятных ощущений во рту. Эти утвержде­ния положили начало концепции электрогальва­низма, позиции которой разделяются многими исследователями до настоящего времени. По мнению большинства авторов, интенсив­ность взаимодействия сплавов в полости рта зави­сит от следующих факторов: природы металлов, условий контакта между ними, состава и струк­турного состояния сплавов. Большинство современных конструкционных материалов для изготовления вкладок и зубных протезов не являются индифферентными для ор­ганизма человека. Вследствие этого в 4—11% случаев больные отмечают неприят­ные ощущения, иногда переходящие по силе вос­приятия в непереносимость использования зуб­ных протезов, которые чаще проявляются в виде субъективных симптомов. При этом пациенты жа­луются на металлический привкус, жжение и пощипывание языка, искажение вкусовой чувстви­тельности, ощущение различных привкусов (горе­чи, кислоты), обильное слюноотделение или, на­оборот, сухость во рту, першение в горле, оскоми­ну на зубах, покраснение и отечность мягких тка­ней лица (век, носа, губ, щек). При расположении металлических протезов и пломб на зубах-антаго­нистах в момент смыкания челюстей могут возни­кать боли дергающего характера — ощущение "удара током". Все эти ощущения бывают более выражены по утрам и обычно ослабевают после еды. Острая и соленая пища может вызвать усиле­ние этих явлений. Нередко отмечаются головные боли, головокружение, слабость, быстрая утом­ляемость, тошнота, рвота, расстройства пищеваре­ния, нарушение сна, боли в сердце.
Объективные проявления непереносимости металлических включений могут быть самыми раз­нообразными. Отмечена определенная связь меж­ду металлическими зубными протезами и различ­ными патологическими состояниями слизистой оболочки. Б. М. Пашков обратил внимание на то, что у пациентов, пользующихся зубными протезами, могут развиваться очаги хронического воспале­ния, характерные для лейкоплакии. Поверхность очага имеет насыщенный красный цвет и обычно покрыта слоем ороговевающего эпителия белого цвета. Могут образовываться долго не заживаю­щие эрозии и трещины. Такие изменения возмож­ны не только при больших несъемных протезах, но даже при металлических пломбах и микропро­тезах.
Г. А. Кудинов и А. Л. Машкиллейсон наблюдали у лиц с металлическими включениями в полости рта хейлиты, глосситы, лейкоплакии, красный плоский лишай. Авторы отметили, что удаление металлических включений приводит к значительным улучшениям при том же медика­ментозном лечении. Наряду с осложнениями в полости рта отмеча­ются изменения в других органах и системах. W. Moller наблюдал больных с различными забо­леваниями желудочно-кишечного тракта, печени, невралгическими расстройствами при наличии в полости рта протезов из стали и золота. Н. Einfeldt, М. Spreng, I. Todorow указывают на возможность возникновения общих осложнений под влиянием металлических протезов. В. Ю. Курляндский, В. И. Батырь, обследуя больных с явлениями непереносимости к метал­лическим протезам, пришли к выводу, что при наличии стальных протезов у таких больных отме­чается понижение вкусовой чувствительности на сладкое, горькое, реже соленое, извращение и обострение вкусовой чувствительности на кислое. Это обусловлено не только наличием микротоков, но и определенной настройкой рецепторного ап­парата ротовой полости, которая находится в тес­ной связи с общим состоянием организма, в пер­вую очередь с состоянием желудочно-кишечного тракта. Металлические включения в полости рта влия­ют на количественный и качественный состав слюны. Как показывают клинико-лабораторные исследования С. С. Попова , при дефекте зуб­ного ряда уменьшается секреция слюнных желез. При обширных дефектах зубных рядов уровень секреции резко падает. При длительном отсутст­вии зубов происходит угнетение секреторной функции слюнных желез, нарушаются процессы минерализации, которые нормализуются после протезирования. Металлические включения в полости рта влия­ют на активность ферментов смешанной слюны. Особенно это касается хромоникелевой нержа­веющей стали, снижающей активность обеих трансаминаз и лактатдегидрогеназы. При на­личии разнородных металлов также снижается ак­тивность обеих трансаминаз, но повышается ак­тивность кислой фосфатазы. Протезы из серебря-но-палладиевого и золотого сплавов оказывают значительно меньшее влияние. Изменение актив­ности слюнных ферментов С. Рузуддинов связывает с влиянием ионов металлов, вышедших из припоя и нержавеющей стали в слюну. В рабо­тах Л. Д. Гожей, А. К. Творус показано, что при явлениях непереносимости к нержавею­щей стали в слюне наблюдается увеличение со­держания железа в 5,5 раза. Исследованиями В. И. Батыря выявлено значительное увеличе­ние количества микроэлементов в слюне, что ве­дет к появлению микротоков в полости рта. При­сутствие металлических включений в полости рта изменяет химический состав твердых тканей зу­бов. И. Б. Дмитриев установил, что у лиц, имеющих в полости рта металлические коронки и амальгамовые пломбы, резко изменяется состав микроэлементов твердых тканей зубов, причем изменения касаются также зубов, расположенных на противоположной стороне. В. М. Семенюк наблюдал изменение качественного и количест­венного состава микроэлементов в кости нижней челюсти человека, пользовавшегося металличе­скими зубными протезами. Исследования Ю. Е. Жнивина доказали, что наличие в полости рта металлических проте­зов изменяет активность ферментов слизистой оболочки даже без явлений непереносимости. Особенно существенное влияние оказывает не­ржавеющая сталь, которая повышает активность всех ферментов слизистой оболочки. Менее выра­женное влияние оказывает золото. При пользова­нии протезами из золотого сплава незначительно повышается активность глутаматоксалоацетат-трансаминазы. 40% больных, пользующихся металлическими зубными протезами, предъявляют жалобы на на­личие симптомокомплекса явлений гальваноза. Металлические включения обусловливают появление гальванических токов, способных вы­звать разнообразные нарушения при наличии у больного непереносимости. В. Г. Манеев, Н. Meiners, И. Тодоров считают, что металлические зубные протезы и пломбы могут быть причиной парестезий и забо­леваний слизистой оболочки в связи с электрохи­мической коррозией, которой они подвергаются в полости рта. Металл отдает в электролит, которым является слюна, положительные ионы, становясь при этом отрицательно заряженным. Количеств отдаваемых ионов у разных металлов разное и зависит от их химической активности. В результате коррозии металлические изделия могут потерять ряд своих основных свойств уменьшаются прочность и пластичность металла портится его поверхность, ухудшаются его электрические и оптические свойства. Кроме того, в полости рта образуются оксиды металлов вредно действующие на организм и слизистую оболочку полости рта. Особо следует отметить, что в развитии патоло­гического явления большое значение имеет реактивное состояние организма: хронические заболе­вания, условия труда и быта, мобильность нерв. ной системы, аллергизация организма, состояние иммунной системы. Возникновение микротоков в полости рта к связанных с ними осложнений многие авторы объясняют наличием в полости рта двух или несколь­ких сплавов металлов с разнородной кристалличе­ской решеткой. Клиниче­скими наблюдениями установлено, что патологи­ческие изменения в полости рта возникают и при пользовании протезами из однородных металлов Проведенные измерения разности потенциалов выявили, что в ряде случаев ЭДС между стальны­ми протезами значительно выше, чем в сочетани­ях золото—сталь . Т. В. Никитина и М. А. Тухтабаева считают, что определяющим фактором в развитии забо­леваний слизистой оболочки полости рта при на­личии металлических включений является не аб­солютная величина электрического потенциала, а характер его распределения на поверхности мостовидного протеза. И. С. Рубежова, А. К. Творус считают гальванические токи прямой причиной неперено­симости металлических протезов. Г. И. Назлров и Л. Г. Спиридонов установили наличие микро-токов у больных с протезами из серебряно-палладиевого сплава, причем с увеличением количества протезов в полости рта частота гальваноза возрас­тает. Существует мнение, что гальванические токи возникают в результате нарушения технологии из­готовления протезов, приводящего к коррозии сплавов. Продукты коррозии (железо, медь, мар­ганец, хром и др.) поступают в полость рта, нака­пливаются в слюне, желудочном соке, крови, мо­че, тканях организма. Имеющиеся клинические наблюдения свидетельствуют о том. что в полости рта подвергаются коррозии в основ­ном широко применяемые в стоматологии нержа­веющие стали различных марок и амальгамовые пломбы. Подвержены коррозии протезы из серебряно-палладиевого сплава. Образующиеся продукты разрушения металлов могут вызывать аллергическую реакцию. Чем больше во рту ме­талла и паяных соединений, тем значительнее ко­личество выделяющихся в слюну металлов .
Сравнивая коррозионную стойкость серебряно-палладиевых сплавов (ПД-250 и ПД-190) и не­ржавеющей стали, мы сделали вывод о более вы­сокой электрохимической устойчивости серебряно-палладиевых сплавов по сравнению с таковой нержавеющей стали. Однако в литературе мы нашли и другие данные: сплавы на основе серебра
ц палладия подвергаются коррозии в полости рта, изменяют цвет, особенно при кислой реакции слюны, даже при рН 7,2—7,4. Такое действие, по всей видимости, оказывает повышенное содержание серебра, так как палла­дий в химическом отношении обладает большей стойкостью. В агрессивных средах на поверхности палладия и его сплавов образуется защитная кор­розийная пленка. Г. Д. Овруцкий и А. Д. Ульянов обнаружи­ли, что выделяющиеся при пользовании протеза­ми из нержавеющей стали ионы хрома способны сенсибилизировать организм, вызывать различные аллергические реакции, а также играть определен­ную роль в развитии хронических заболеваний полости рта. По мнению Р. Lind и соавт., гальваниче­ские токи вызывают коррозию сплавов, вследст-: ви чего ионы металлов поступают в полость рта и провоцируют аллергическую реакцию. Выявлено, что аллергия может развиваться при длительной сенсибилизации хромом и никелем при пользовании протезами из нержавеющей стали. Аллергическими реакциями , объясняют кожные проявления, внезапное появление головных болей, отечности в носоглотке и затруднение дыхания, возникающие после введе­ния в полость рта металлических зубных протезов из нержавеющей стали и сплавов золота. Взгляд на абсолютную устойчивость благород­ных металлов в последние годы подвергается со­мнению. Применяемые для зубного протезирова­ния сплавы золота из-за наличия примесей под­вержены коррозии, интенсивность которой зави­сит от состава сплава и наличия в полости рта протезов из других металлов. Авторы считают, что происходящие в полости рта при наличии метал­лических включений электрохимические процес­сы могут способствовать аллергическим проявле­ниям. В качестве аллергенов выступают окислы металлов, особенно меди. Увеличе­ние количественного содержания микроэлементов (Au, Ag, Сu) в слюне связано с электрохимиче­ским процессом — коррозией в полости рта. Л. Д. Гожая описывает явления токсиче­ского стоматита при наличии золотых металличе­ских включений в полости рта, изменение цвета золотых зубных протезов в виде точечных вкраплений, пятен темно-черного цвета. X. А. Каламкаров отмечает единичные случаи аллергических реакций на золотые стоматологические сплавы. К. Malten и J. Mali утверждают, что хоть и трудно себе представить, что металлическое золото может соединяться с белком, но тем не менее, аллергия возникает и подтверждается кожными пробами. Зарубежные авторы также сообщали об аллергических реакциях на стоматологические золотые сплавы, которые проявляются в виде гиперемии и отека тканей, находящихся в контакте с зубными протезами. Механизм возникновения аллергии может быть представлен следующим образом: ионы металлов, поникнув через слизистую оболочку полости рта, соединяются с тканевыми белками и из гаптенов, к которым они относились, превращаются в полноценные аллергены. Образующиеся соединения металлов с белками, таким образом, не только способны к реакции антиген—антитело, но и сами стимулируют выработку антител. Наиболее вы­раженными аллергенными свойствами обладают хром, никель, ртуть. Роль металлов в этиологии аллергических забо­леваний подтверждается клиническими данными и экспериментами на животных. Выде­ляют следующие формы заболеваний: воздушные (аллергический ринит, астма); пищевые (проявления их различны в зависимости от допол­нительных факторов); профессиональные дерма­тозы (экземы, дисгидроз, многоформная экссудативная эритема, буллезные повреждения, уртикарные высыпания). A. Jobling выделил следующие формы про­явления аллергической реакции на металлические включения: кожная без поражения полости рта, проявление только в полости рта, сочетанное про­явление. М. Spreng описал местные и общие реакции на зубные протезы. Для местной реакции характерны объективные проявления в виде хро­нических неспецифических высыпаний, кровоте­чений, отеков, изменений слюноотделения (повы­шенное или пониженное). Субъективные ощуще­ния выражаются металлическим вкусом, ощуще­нием жара, жжением в слизистой оболочке, боля­ми, ощущением электрического тока, неприятным чувством во рту, изменением вкуса (горькое, слад­кое). Л. Д. Гожая считает, что реакции гиперчувствительности проявляются в виде местных па­тологических субъективных симптомов (привкус металла или кислоты, жжение языка, сухость во рту, отек слизистых оболочек полости рта) и объ­ективных (разлитая гиперемия слизистых оболо­чек рта, на которых часто наблюдаются эрозии; отек слизистых оболочек щек, губ и языка; петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке мягкого неба; тягучая или пенистая слюна; изме­нение цвета мостовидных протезов, наличие окисных пленок, пор и шероховатостей на их по­верхности). Аллергический стоматит может сопро­вождаться функциональными нарушениями со стороны нервной системы: раздражительностью, бессонницей, эмоциональной лабильностью, канцерофобией, прозопалгией, а также обострением хронических холециститов, гастритов, колитов. Другое мнение у Д. Л. Демнер, считающей, что проявления аллергического стоматита доволь­но скудны, они выражаются легкой гиперемией слизистой оболочки шек, десен, языка в областях, контактирующих с металлическими протезами. Иногда развивается отек слизистой оболочки и появляются эрозии. Общие реакции проявляются объективно на коже, в желудочно-кишечном тракте, отеками Квинке на лице, глазах, веках, губах, глотке. Воз­можны глосситы и бронхиальная астма. Субъек­тивно общие реакции характеризуются жжением слизистых оболочек, зудом, чувством удушья и сдавления в зеве, тошнотой, непереносимой жаж­дой, утомляемостью. Вместе с тем в литературе имеются сведения о лечебных воздействиях металлических включений полости рта при использовании серебряно-палладиевых сплавов. Исследования Л. Д. Гожей пока­зали, что по биологическим свойствам эти сплавы выгодно отличаются от других выраженным алигодинамическим, бактериостатическим, бактери­цидным действием. Частота положительных аллергических проб и величина микротоков при металлических включениях в полости рта. Известно, что металлические включения в по­лости рта могут оказывать различное воздействие на организм человека, чаще всего химико-токси­ческое, электрогальваническое и аллергическое . Следствием этого воздействия являются изме­нения, которые происходят в составе слюны, твердых тканях зубов, костной ткани, пародонте, слизистой полости рта и в организме человека в целом. Однако исследования, посвященные изучению влияния металлических включений на органы по­лости рта и организм человека в целом, как пра­вило, касаются одного из неблагоприятных их воздействий — либо электрогальванизма, либо ал­лергии. С учетом этого мы поставили перед собой зада­чу изучить комплексно влияние металлических включений на состояние полости рта и организма человека в целом. С этой целью было обследовано 48 человек в возрасте от 30 до 65 лет с металличе­скими включениями в полости рта. Из анамнеза выяснено, что протезирование обследуемых про­ведено в сроки от 1 года до 15 лет. У всех у них оценивали вид протеза, число ортопедических единиц, состояние слизистой полости рта, нали­чие микротоков и степень аллергизации орга­низма.
Состояние слизистой исследовали визуально, а также с помощью люминесцентной диагностики и стоматоскопии. Для определения микротоков ис­пользовали микроамперметр, имеющий 2 актив­ных электрода в виде свинцовых пластин разме­ром 8 х 0,5 см. Степень аллергизации организма определяли накожно-компрессионными пробами. В качестве аллергенов использовали 5% раствор нитрата ко­бальта, 1% раствор хромата калия, 10% раствор сульфата никеля. Положительной аллергической реакцией считали пробу в 2 креста и более. Аллергические пробы оценивали через 24 и 48 ч. Полученные цифровые данные обрабатывали ста­тистически по методу Стьюдента.
Результаты исследования показали, что при среднем числе металлических включений 9,22 ± 1,05 микротоки обнаружены в 77,0% случа­ев со средней их силой 69,58 ± 10,25 мкА; поло­жительные аллергические пробы обнаружены в 34,2% случаев, причем положительная аллергиче­ская реакция на кобальт отмечена в 61,9% случа­ев, на хром — в 23,8%, на никель — только в 14,3%. Из этих данных видно, что присутствие ме­таллических включений в полости рта от 1 года и более в большинстве случаев приводит к появле­нию микротоков и аллергизации организма. Для установления зависимости состояния по­лости рта от присутствия металлических включе­ний полученные данные были проанализированы в 2 условно сформированных группах пациентов с различным состоянием слизистой полости рта. 1-ю группу составили 18 человек без заболеваний слизистой полости рта, 2-ю — 30 больных с раз­личными заболеваниями слизистой полости рта: лейкоплакия — 3 случая (10%), красный плоский лишай — 7 (23,4%), буллезный пемфигоид — 1 (3,4%), десквамативный глоссит — 2 (6,6%), бак­териальный хейлит — 4 (13,3%), ксеростомия — 2 (6,7%), и глоссалгия — 11 (36,6%). У обследуемых без заболеваний слизистой обо­лочки полости рта среднее число ортопедических единиц составило 8,94 ± 1,15; микротоки выявле­ны в 72,2% случаев со средней их силой 54,16 ± 9,53 мкА; положительные аллергические пробы отмечены у 31,2% обследуемых. В группе больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта данные показатели состави­ли соответственно 9,50 ± 0,92 (t = 0,46, р > 0,05); 80,0% (t = 0,7, р > 0,05); 85,03 ± 12,13 мкА (t = 0,89, р > 0,05) и 31,5% (t = 0,02, р > 0,05). Итак, нам не удалось выявить зависимости со­стояния полости рта от частоты микротоков и по­ложительных аллергических проб. Следующий анализ полученных данных был проведен внутри группы больных с заболеваниями слизистой полости рта. Нас интересовало влияние металлических включений на тяжесть заболева­ния, поэтому все больные с заболеваниями слизи­стой оболочки полости рта были условно разделе­ны на 2 подгруппы в зависимости от тяжести за­болевания. В 1-й подгруппе было 13 больных с за­болеваниями слизистой оболочки полости рта, но без тяжелой органической патологии (в эту под­группу вошли больные с глоссалгией и легкой степеню ксеростомии), 2-ю подгруппу составили 17 больных с тяжелыми органическими пораже­ниями слизистой полости рта (у них диагностиро­вали эрозивную форму красного плоского лишая, лейкоплакию и др.). В 1-й подгруппе среднее число металлических включений составило 10,07 ± 1,09, микротоки вы­явлены у 76,9% больных со средней их силой 80,76 ± 17,36 мкА; положительные аллергические пробы обнаружены у 12,5 больных. Во 2-й под­группе среднее число металлических включений составило 9,43 ± 0,98 (t = 0,43, р > 0,05), у 94,1% больных выявлены микротоки (t = 1,22, р > 0,05) при средней их силе 88,24 ± 12,13 мкА (t = 1,16, р > 0,05), в 45,5% случаев определены положи­тельные аллергические пробы (t = 1,56, р > 0,05). В результате проведенного анализа существен­ных различий между группами с различными за­болеваниями слизистой полости рта по частоте положительных аллергических проб и выявлению микротоков не установлено, хотя при тяжелой па­тологии слизистой полости рта частота обнаруже­ния микротоков, их сила и количество положи­тельных аллергических проб возрастают. Мы провели также оценку изучаемых показате­лей в зависимости от числа ортопедических еди­ниц в полости рта. Все обследованные были ус­ловно разделены на 3 группы с различным числом металлических включений в полости рта: у 11 че­ловек в полости рта было до 5 ортопедических единиц, у 19 — от 5 до 10 и у 18 — более 10 орто­педических единиц. Анализ изучаемых параметров в этих группах показал, что при числе металличе­ских включений в полости рта до 5 частота выяв­ления микротоков составляет 54,5%, средняя сила микротоков при этом равна 40,9 ± 13,8 мкА; по­ложительные аллергические пробы определяются в 25,5% случаев; среди этих обследованных количество лиц с заболеваниями слизистой полости рта составило 54,5%. При наличии от 5 до 10 ортопедических еди­ниц частота микротоков составляет 78,0% (t = 1,35, р > 0,05), средняя их сила 64,47 ± 10,27 мкА (t = 1,09, р > 0,05), частота положительных аллергических проб равна 35,7% (t = 0,6, р > 0,05), заболевания слизистой полости рта ди­агностируются в 63,1% случаев (t = 0,46, р > 0,05). При наличии в полости рта более 10 ортопеди­ческих единиц изучаемые показатели составляли соответственно 100% (р 0,05); 30,7% (t = 0,33, р > 0,05) и 66,6% (t = 0,67, р > 0,05). Таким образом, нами установлено, что при на­личии в полости рта более 10 ортопедических еди­ниц существенно увеличивается частота выявле­ния микротоков (до 100%), одновременно возрас­тает их сила и частота положительных аллергиче­ских проб. Достоверной зависимости между тяже­стью заболевания слизистой и изучаемыми небла­гоприятными факторами, обусловленными при­сутствием металлических включений в полости рта, мы не обнаружили, хотя при органических заболеваниях слизистой положительные аллерги­ческие пробы выявляются в 3,6 раза чаще, чем при функциональных расстройствах полости рта. Кроме того, с увеличением числа металлических включений в полости рта (до 10 вместо 5) в 2,5 раза возрастает сила микротоков и в 1,2 раза чаще встречаются заболевания слизистой полости рта. По-видимому, небольшие группы наблюдения не позволили установить существенной закономер­ ности между изучаемыми параметрами и состояни­ем слизистой полости рта; вместе с тем исследова­ние довольно ясно продемонстрировало, что увели­чение числа металлических включений в полости рта способствуют появлению риска возникновения микротоков, аллергизации организма и утяжеле­нию заболеваний слизистой полости рта. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕХАНИЗМОВ РЕАГИРОВАНИЯ НА СПЛАВЫ ДРАГОЦЕННЫХ МЕТАЛЛОВ В ПОЛОСТИ РТА Под непереносимос­тью зубных проте­зов подразумевают комплекс патологи­ческих реакций тканей протезного ложа и организма в целом на конструкционные материалы, используемые в стоматоло­гии. Это понятие включает в себя все па­тологические проявления, обусловленные действием материала протезов. Возмож­ными механизмами непереносимости конструкционных стоматологических ма­териалов являются: химико-токсический, электро-гальванический и аллергический.
По данным А.И. Воложина (1998 г.) ос­новными факторами, приводящими к со­стоянию непереносимости сплавов метал­лов, являются действие гальванического тока и влияние продуктов коррозии мате­риала зубных протезов. Ряд авторов отме­чают, что истинные аллергические реак­ции, вызванные металлами в полости рта встречаются достаточно редко, причем, у женщин это патологическое состояние встречается в три раза чаще, чем у мужчин.
Реакции на металлы в полости рта про­являются субъективными ощущениями: привкус металла или кислоты, соли, горечи, жжение языка, сухость во рту. Объективно явления непереносимости могут сопровож­даться гиперемией, отеком слизистых обо­лочек губ, щек, языка, петехиальными кро­воизлияниями, наличием папул, эрозий, афт, язв, появлением тягучей и пенистой слюны. Наряду с местными, возможны об­щие проявления в виде ринита, крапивни­цы, экземы, дерматита, которые обычно сопутствуют местным симптомам, либо ре­ализуются изолированно. Как правило, поражения слизистой оболочки полости рта, сопровождающие явления непереносимости конструкцион­ных стоматологических материалов, не имеют специфических проявлений. В ситуации конфликта тканей полости рта и конструкционных материалов, мож­но думать о состоянии хронического сто­матологического эндотоксикоза. Речь идет о хронических воздействиях малой интенсивности, вызывающих неспецифи­ческие изменения органов и систем, при­водящих к снижению общей резистентности организма. Постоянный контакт сто­матологического изделия в полости рта с агрессивными пищевыми компонентами и слюной приводит к образованию и по­ступлению в организм человека разнооб­разных ксенобиотиков, экзотоксинов, спо­собных оказывать хроническое воздейст­вие на ткани полости рта и весь организм человека. До недавнего времени существовало мнение, что протезирование с использо­ванием золота и серебряно-палладиевого сплава является мерой, предотвращаю­щей развитие явлений непереносимости. Однако проведенные исследования и кли­нические наблюдения ставят под сомне­ние эту точку зрения. Цель нашего исследования - обоснова­ние тактики лечения больных с непереноси­мостью к сплавам драгоценных металлов. Основными задачами исследования являются: 1. Оценка соматического статуса боль­ных с непереносимостью драгоценных металлов. 2. Оценка биохимических показателей биологических жидкостей организма, ус­тановление метаболического статуса боль­ных с непереносимостью драгоценных металлов. 3. Обоснование диагностики индиви­дуальной чувствительности к драгоцен­ным металлам методом прижизненной контактной биомикроскопии. 4. Разработка принципов ведения больных с непереносимостью драгоцен­ных металлов. Материал и методы исследования На лечении находилось 67 больных в возрасте от 35 до 70 лет с непереносимо­стью сплавов драгоценных металлов. В 22 случаях в полости рта находились штамповано-паяные конструкции из сплавов золота, у 45 больных использовались серебряно-палладиевые конструкции зуб­ных протезов. Соматический статус боль­ных установлен по материалам амбула­торных карт. В настоящее время установлен факт участия веществ низкой и средней моле­кулярной массы в патогенезе эндогенной интоксикации. Это позво­ляет использовать их для оценки уровня интоксикации организма. В норме пул ВНиСММ характеризует анаболически-катаболические взаимоотношения в орга­низме. Отклонения в концентрации ВНиСММ наблюдаются при развитии ост­рых и хронических заболеваний, в том числе токсической природы. Определение ВНиСММ произведено в плазме, эритроцитах, слюне и моче по методу М.Я. Малаховой и соавт. (1994) с последующим расчетом показателей. Все сведения, характеризующие содержание ВНиСММ в биологических жидкостях, по­лучены на анализаторе Specord VSVIS производства фирмы Karl Zeis Jena. Для анализа распределения ВНиСММ и их элиминации рассчитано несколько коэффициентов: 1. Коэффициент моча/слюна, харак­теризующий выделения ВНиСММ с мочой и свидетельствующий о токсической на­грузке на почки, как орган выделения. 2. Коэффициент кровь/слюна, отра­жающий функциональную зависимость этих жидкостей. 3. Коэффициент элиминации - отно­шение суммарного содержания ВНиСММ в плазме и эритроцитах к их суммарному содержанию в слюне и моче, отражающий реактивность организма и его способ­ность поддерживать метаболический ста­тус путем выведения из центральной цир­куляции токсические вещества. Диагностика непереносимости конст­рукционных стоматологических материа­лов осуществлена методом эпимукозного провокационного аллергологического те­ста с помощью специального устройства, обеспечивающего устойчивый контакт ис­пытуемого материала и слизистой обо­лочки щеки. Оценка состояния микроциркуляции в тканях слизистой оболочки полости рта после двухчасового контакта стоматологи­ческого материала со слизистой осуще­ствлена методом контактной биомикро­скопии с помощью микроскопа МЛК-1 в комплексе с цветной видеокамерой и пер­сональным компьютером с глубиной про­смотра ткани до 300 мкм. Результаты исследования При исследовании уровня содержания веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) в биологических средах обнаруживается их повышение в плазме крови и слюне (на 2,9% и 5,6% соответст­венно), что указывает на развитие воспа­лительной реакции в ответ на внедрение инородного материала. Более значитель­ное возрастание ВНиСММ в слюне, по сравнению с плазмой крови, является следствием локальной агрессии. Сниже­ние содержания ВНиСММ в моче на 15,5%, по сравнению с нормой, говорит о развитии патологического процесса в ор­ганизме в целом (таблица 1). Коэффициент моча/слюна составляет 1,15, что на 8,7% ниже нормы (рис. 6). Коэффициент кровь/слюна равен 1,62, что на 3,6% ниже нормы (рис. 7), Коэффициент элиминации составляет 0,75, что на 9,3% выше нормы (рис. 8). Полученные результаты свидетельст­вуют о преобладании накопления ВНиСММ в организме над выделением, что обуславливает развитие синдрома эн­догенной интоксикации. Запуск и развитие этого процесса воз­никает тем быстрее, чем менее эффектив­на работа органов и систем детоксикации: печени, почек, желудочно-кишечного тракта, легких. В этой ситуации возникает порочный круг, часто встречающийся у стоматологических больных: соматичес­кое заболевание осложняет течение пато­логического процесса в полости рта и, на­оборот, изменения в полости рта поддер­живают заболевание внутренних органов. У 67 обследованных больных в 81% случаев обнаружены соматические забо­левания. Это значительно выше, чем в случайных выборках, следовательно, по­рочный круг, действительно, имеет место у больных с непереносимостью конструк­ционных стоматологических материалов. У больных с непереносимостью сто­матологических конструкций из сплавов драгоценных металлов наиболее часто встречаются заболевания желудочно-ки­шечного тракта: язвенная болезнь желуд­ка, двенадцатиперстной кишки, гастриты, колиты, дискинезии, хронические панкре­атиты; органов детоксикации: хроничес­кие холециститы, гепатиты, цирроз пече­ни, пиелонефриты, нефропатии. Значи­тельное место занимает бронхо-легочная патология, в том числе бронхиальная аст­ма и заболевания сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца, дистрофии миокарда. Существенный объем поражений при­ходится на органы эндокринной системы, чаще всего это нарушение углеводного обмена - сахарный диабет, заболевания опорно-двигательного аппарата и аллер­гические состояния .
Соматическая патология у лиц с непереносимостью сплавов драгоценных металлов При постановке внутриротовых аллергологических проб на слизистой обо­лочке в 63,6% случаев после введения в полость рта диска из исследуемого мате­риала пациенты отмечают чувство дис­комфорта, жжение в месте прилегания материала, а также жжение и покалывание языка. Объективно в области контакта ис­следуемого материала наблюдается лока­лизованная или разлитая гиперемия, отек, складчатость слизистой оболочки. В двух случаях исследование прекращено в свя­зи с появлением резко выраженных явле­ний непереносимости: жжения слизистой оболочки полости рта, чувства першения в горле, слезотечения, покраснения и зуда кожных покровов.
Биомикроскопическая картина соот­ветствует выраженности клинических про­явлений. Во всех случаях положительной реакции на материал выявлены структур­ные и реологические изменения в системе микроциркуляции. Они проявляются мут­ностью капилляроскопического фона за счет возрастания проницаемости стенок сосудов, увеличением диаметра капилля­ров, особенно в венулярном отделе (рас­ширение артериолярной части на 13,61%, венулярной - на 16,73%) и собирательных венул на 11,7%. Развивается характерная картина венозной гиперемии. Реологические нарушения проявляются зернистостью кровотока и агрегацией эрит­роцитов, изменяется архитектоника сосудов, что является несомненным признаком ток­сического действия материала. Адаптация организма к новым усло­виям существования, когда на смену ста­бильному состоянию здоровья приходит устойчивое состояние болезни, есть не что иное, как способ реализации необычных биохимических механизмов в критической ситуации. Связанная с общим состоянием здоровья значительная потеря зубов и по­следующее введение в организм человека различных по токсичности конструкцион­ных стоматологических материалов явля­ются факторами зависимыми и взаимо­обусловленными. Реакции, сохраняющие здоровье, в условиях постоянного токси­ческого воздействия начинают поддержи­вать болезнь, состояние приобретает хро­ническое течение, адаптационный ресурс организма ослабевает. Предлагаемый провокационный тест реагирования слизистой оболочки на кон­такт со сплавом драгоценного металла позволяет эффективно оценить возмож­ность применения конкретного материала. Наблюдаемые микроциркуляторные нару­шения являются элементами организменного реагирования. Биологические жидкости корректируют и распределяют нагрузку, что находит свое отражение при их качественном анализе. Выводы: 1. Патогенетически оправданные дей­ствия при лечении больных с непереноси­мостью сплавов драгоценных металлов требуют учета соматического статуса па­циентов. 2. Обязательным условием разработки плана лечения является снятие всех ме­таллических конструкций, находящихся в полости рта. 3. Диагностика индивидуальной чув­ствительности и подбор конструкционных материалов требуют проведения специ­фических исследований. Контактная би-ромикроскопия с целью оценки результа­тов эпимукозного аллергологического те­ста является достаточно эффективным методом определения реагирования орга­низма на сплавы драгоценных металлов. 4. Определение ВНиСММ в биологи­ческих жидкостях позволяет определить характер и объем токсической нагрузки с учетом состояния соматического статуса больного. Список использованной литературы: 1) «Институт стоматологии» №1 2000 г. стр 38-40 2) Международная научно-практическая конференция «Достижения и перспективы стоматологии» ММСИ, стр 336-338 3) «Стоматология» №6 1999 г стр 16-19 4) «Квинтессенция» №3 1999 г стр 19-26 5) «Актуальные вопросы стоматологии» 185-186 6) «Проблемы нейростоматологии» №4 1998 стр 55-57 7) «Квинтэссенция» №1 1997 8) «Новое в стоматологии» №3 1996г 9) «Новое в стоматологии №4 1996 г