Паспортная часть.
Ф.И.О.: x Возраст: 29 лет
Профессия: психолог
Место жительства: ул. Жени Егоровой,
Дата поступления в клинику: 08.11.95г. Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь. Камни в нижней трети левого мочеточника.
Жалобы.
На момент поступления больная предъявляет жалобы на тянущие боли в пояснице.
На момент осмотра больная предъявляет жалобы на колющие боли, не интенсивные
Жалобы за прошедшие сутки: нет.
Anamnesis morbi:
Считает себя больной с 1982 года, когда впервые у больной появилась левосторонняя почечная колика. Была вызвана скорая помощь. Введение спазмолитиков ликвидировало симптом. Госпитализация не была предложена.
В 1989 году, без видимых причин возникла следующая левосторонняя почечная колика. Врач скорой помощи ввел спазмолитик.
В 1992 году имела место двусторонняя почечная колика, которая в данном случае сопровождалась подъемом температуры до 37,5 градусов. Введение спазмолитиков купировало приступ.
Осенью 1992 года имело место обострение хронического пиелонефрита. Лечилась самостоятельно.
В марте 1994 года возникла двусторонняя почечная колика, которая сопровождалась подъемом артериального давления до цифр 200/130. Не госпитализировалась.
В сетябре 1994 года была госпитализирована по поводу обострения пиелонефрита.
В июне 1995 года была госпитализирована по поводу мочекаменной болезни. Была произведена операция - лазерная литотрипсия. Раздробили один камень.
8-го ноября 1995 года больная в плановом порядке поступила в больницу им. Петра Великого с жалобами на тянущие боли в поясничной области.
Anamnesis vitae.
Родился в Ленинграде, в рабочей семье первым ребенком. Росла и развивалась нормально. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 23 года.
Образование - высшее. Работает психологом. Профессиональные вредности отсутствуют. Рабочий день и рабочая неделя нормированные.
Перенесенные заболевания: В детстве больная перенесла свинку. Гинекологический анамнез:
Менструации начались с 12 лет, регулярные, безболезненные, по пять дней, через 28.
Б - 0; А - 0; Р - 0.
Семейное положение: не замужем, детей нет.
Семейный анамнез и данные наследственности: Наследственность не отягощена.
Материально обеспечена удовлетворительно. Живет в общежитии. Питание регулярное, разнообразное, полноценное (горячая пища). Гигиенические нормы соблюдает.
Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет по праздникам.
Аллергологический анамнез: Имеется аллергическая реакция на гентомицин и оксициллин, в виде крапивницы. На другие аллергены реакцию отрицает.
Гемотрансфузионный анамнез.
Переливали кровь в июне 1995 года (во время операции).
Эпиданамнез.
Вирусный гепатит, туберкулез, вен.заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает.
За последние 6 месяцев за пределы города не выезжала. Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в день.
Делала самостоятельно инъекции спазмолитиков. Группа крови 1, Rh -.
Страховой анамнез:
б/л 5-29 июня 1995 года
Status praesens objectivus.
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.
Антропометрические данные:рост 175 см., вес 64 кг.,окружность грудной клетки 96 см. Нормостемический тип конституции.
Кожные покровы: Обычной окраски, чистые, влажные.Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы: подглоточные,яремные, паховые, шейные, затылочные пальпируются безболезненные, мягкой эластической консистенции.
Молочные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются.
Мышечная система: Общее развитие хорошее. Болезненности при пальпации нет.
Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений.Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.
Исследование сердечно-сосудистой системы:
Пульс 76 ударов в минуту, ритмический, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. При пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних конечностей ощущается их пульсация. Варикозного расширения вен нет. АД 120/80 мм Hg
Осмотр области сердца.
Форма грудной клетки а области сердца не изменена.Верхушечный толчок не виден.
Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье,на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior, протяженность 7 ~ 02 см., умеренной силы.
Границы относительной сердечной тупости.
Правая в 4-ом м.р. - на 1 см. кнаружи от правого края грудины.
Верхняя: на уровне 3-го ребра у левого края грудины.
Левая: в 5-ом м.р. на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior.
Границы абсолютной сердечной тупости.
Правая - в 4-ом м.р. по левому краю грудины.
Верхняя: на 4-ом ребре.
Левая: в 5-ом м.р. на 3 см. кнутри от границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок - в 1-2-ом м.р. не выступает от края грудины, правая и левая граница тупости располагается по краям грудины.
При аускультации тоны сердца глухие, 1-ый тон на верхушке несколько ослаблен. На верхушке выслушивается систолический шум.
Система органов дыхания.
Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое с обоих сторон.
Топографическая перкуссия легких.
Нижние границы легких.
------------------------------T------------T---------¬
¦ ¦ правое ¦ левое ¦
+-----------------------------+------------+---------+
¦l. parasternslis ¦ верх. край ¦ ------ ¦
¦ ¦ 6-го ребра ¦ ¦
¦l. medioclavicularis ¦ ниж. край ¦ ------ ¦
¦ ¦ 6-го ребра ¦ ¦
¦l. axillaris anterior ¦ 7 ребро ¦ 7 ребро ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦l. axillaris media ¦ 8 ребро ¦ 9 ребро ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦l. axillaris posterior ¦ 9 ребро ¦ 9 ребро ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦l. sсapularis ¦ 10 ребро ¦ 10 ребро¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦l. paravertebralis ¦ 11 ребро ¦ 11 ребро¦
L-----------------------------+------------+----------
Высота стояния верхушек спереди: справа: 4 см; слева: 4 см; сзади - на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Активная подвижность легочных краев по l.axillaris posterior: справа 6 см; слева 6 см на выдохе и на вдохе.
При сравнительной перкуссии во всех отделах легких выслушивается ясный легочный звук.
Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.
Побочных дыхательных шумов нет.
Пищеварительная система.
Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета.Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы.
--T-----------------T----------------¬
¦ ¦ 8 7 6 5 4 3 2 1 ¦ 1 2 3 4 5 6 7 8¦
+-+-----------------+----------------+
¦В¦ + + к + + + + + ¦ + + + + + + + +¦
+-+-----------------+----------------+
¦Н¦ + к + + + + + + ¦ + + + + + к + +¦
L-+-----------------+-----------------
к - кариес +/- - есть/нет
Зев чистый, миндалины не увеличены.
Живот.
Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Наблюдается пульсация брюшной аорты. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненное, плотной эластической консистенции, смещающаяся неурчащая сигмовидная кишка. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, на уровне пупка.
Печень.
Печень из-под реберной дуги не выходит. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см
Селезенка.
Не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно ощущается по l. axillaris media sinistra с 9 по 11-ое ребро.
Мочевыделительная система.
Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области болезненное справа, безболезненное - слева.
Предварительный диагноз.
Мочекаменная болезнь. Камни в нижней трети левого мочеточника.
План обследования.
1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Анализ мочи.
4. Хромоцистоскопия.
5. Обзорная урограмма.
6. Экскреторная урография.
7. Ретроградная пиелография.
Результаты дополнительных методов исследования.
Окончательный диагноз.
Учитывая жалобы больного - тупы боли в поясничной области, измемение цвета мочи и результаты исследований:положительный симптом Пастернадского, болезненность при пальпации в области по ходу мочеточника; в анализе крови
- лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; в анализе мочи - свежие эритроциты и соли;при рентгенологическом исследовании на обзорной урограмме - видны тени камней, на экскреторной урографии - де-
фект наполнения в левом мочеточнике, можно поставить диагноз:
Мочекаменная болезнь.Камни в нижней трети левого мочеточника.
Дифференциальный диагноз.
Данное заболевание необходимо дифференцировать со следующими болезнями: острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка, острая непроходимость тонкой кишки, острый панкреатит, внематочная беременность.
В данном случае нельзя поставить диагноз острый аппендицит, т.к. эта болезнь развивается постепенно, начинается с повышения температуры тела и болей в эпигастральной, а затем в подвздошной области, тошноты и рвоты.
Пульс учащен, выражены симптомы Ровзинга и Щеткина-Блюмберга. Все это отсутствует у данной больной, следовательно, это не аппендицит.
Также нельзя поставить диагноз острый холецистит,отличительной чертой которого являются сильные боли в правом подреберье, которые возникают внезапно, иррадиируют в правую лопатку, правую надключичную ямку. Имеется
напряжение мышц передней брюшной стенки. Желчный пузырь увеличен.
Пробадную язву желудка отличают сильные, "кинжальные", боли в эпигастральной области, которые возникают внезапно в момент перфорации. Сопровождается перитонитом. Больной лежит неподвижно, брюшная стенка доскооб-
разно напряжена.
Нельзя поставить диагноз острая непроходимость тонкой кишки, т.к. она начинается внезапно с сильных схваткообразных болей в животе, задержки стула и газов, вздутия живота, рвоты.
Острый пакреатит проявляется сильными болями в эпигастральной области, иррадиирующими в спину, плечо, подреберье и быстро приобретающими характер опоясывающих.Наблюдается рвота. Общее состояние тяжелое, но температура тела нормальная. Содержание диастазы в крови и моче повышено.
Внематочная беременность проявляет себя постоянными болями внизу живота, положением больной на спине с согнутыми ногами, положительными симптомами раздражения брюшины, картиной внутреннего кровотечения.
Этиология и патогенез.
Этиология. По происхождению камни в мочеточнике практически всегда являются сместившимися камнями почек.Они разнообразны по форме и величине. Чаще встречаются одиночные камни, но бывают два, три камня и более в одном мочеточнике. Камень часто задерживается в местах физиологических сужений мочеточника, у места выхода из лоханки, при перекресте с подвздошными сосудами, в околопузырном (юкставезикальном) и интрамуральном отделах.
Патогенез. Многочисленные факторы, способствующие образованию камней почек на фоне тубулопатии, можно разделить на экзогенные, а последние - на общие (свойственные всему организму) и местные (связанные непосредственно с изменениями в почке).
К экзогенным патогенетическим факторам относят климатические и геохимические условия, особенности питания и т.д.
Несомненную роль играют температура и влажность воздуха, характер почвы, состав питьевой воды и насыщенность ее минеральными солями, флора и фауна.
Особое место среди эндогенных факторов, способствующих развитию нефролитиаза, занимает гиперфункция околощитовидных желез (гиперпаратиреоидизм), вызывающая нарушение фосфорно-кальциевого обмена.