Микозы

Микозы – вопросы современной классификации, характеристика местных и системных антимикотиков В настоящее время, особенно в связи с ростом заболеваний, сопровождающихся различными иммунодефицитными состояниями и нейтропениями, возрос интерес ученых всего мира к поражениям различных органов и тканей организма человека патогенными и условно – патогенными грибковыми инфекциями. Этот интерес стимулирует изучение микробиологических свойств грибов, макробиологических реакций на грибковую инвазию, создание новых методов диагностики микозов, а также усовершенствование схем и форм применения имеющихся и поиск новых антимикотических лекарственных препаратов. Наиболее частыми возбудителями грибковых инфекций рода Candida. По данным ВОЗ, пятая часть населения Земли страдает или хоть раз перенесла различные формы кандидоза.
Грибы рода Candida из довольно редко встречающихся патогенов стали одним из основных оппортунистических микроорганизмов, вызывающих внутрибольничные инфекции. Они находятся на 4 месте по частоте среди выделяемых из крови микроорганизмов и на первом по смертности от внутрибольничных септических состояний в США. На долю микозов приходится от 37-42% от всех болезней кожи и ногтей. Микозы стоп по частоте приближаются к простудным заболеваниям. У 18-40% больных обезображивающие изменения ногтей вызывают возбудители микозов стоп. На сегодня известно около 400 болезнетворных грибов – возбудителей зарегистрированных случаев микозов. В последнее время список болезне­творных грибов пополняется, в среднем, на 10 видов в год. Существующие классификации возбудителей, как правило, отражают их таксономическое положение или особенности морфологии (например, дрожжевые, плесневые и диморфные), клинические или патологические характеристики соответствующих инфекций (например, возбудители по­верхностных и глубоких микозов), или особенности эпидемиологии (на­пример, возбудители тропических и эндемических микозов, оппортуни­стических инфекций). По мере накопления знаний о болезнетворных гри­бах классификации усложняются, а иногда и пересматриваются. Наиболее целесообразным подходом к классификации болезнетворных грибов представляется их распределение в зависимости от уровня патогенности/биологической угрозы, которую представляет каждый болезне­творный гриб. В России возбудителей инфекционных заболеваний клас­сифицируют по группам патогенности (I-IV по убыванию), в зависимости от опасности, которую они представляют не только для человека, но и об­щества. Большинство возбудителей микозов относится к IV группе пато­генности (оппортунистические инфекции), возбудители эндемических микозов и криптококкоза – к III группе. За рубежом используют так на­зываемые уровни биологической защиты (BSL – biological safety levels), характеризующие возбудителей по степени риска, который представляет контакт с ними, в частности, для сотрудников микробиологической лабо­ратории. Все известные возбудители микозов относятся к 1-3 группам BSL. К 1 группе BSL отнесены условно-патогенные грибы, вызывающие глу­бокие микозы случайно, как правило, только на фоне иммунодефицита или критического состояния пациента. Сюда же входят случайные возбу­дители недерматофитных онихомикозов. Ко 2 группе BSL относятся условно-патогенные грибы, лучше приспо­собленные к обитанию в среде макроорганизма. Случаи обусловленных ими глубоких микозов встречаются регулярно. Во 2 группу также входят основные возбудители подкожных микозов. Сюда же причислены дерматофиты и другие облигатно патогенные возбудители поверхностных ми­козов. К 3 группе BSL отнесены инфекционные формы диморфных возбудите­лей эндемических микозов, криптококкоза и редкие нейротропные возбу­дители феогифомикоза. Для диагностики микозов используют микроскопию патологического или биопсийного материала, посев на среды Сабуро, мясопептонную с сердечно-мозговой вы­тяжкой и их модификации. При подозрении на глубокие и диссеминированные микозы используются иммунологическая и молекулярная диагностики. Хроматография как метод диагностики в настоящее время ограничива­ется несколькими микозами, как правило – кандидозом. Применение ПЦР в настоящее время также ограничено. Имеющиеся методики страдают от недостатка чувствительности (глубокие микозы, дерматофитии) или специфичности (контаминация условно-патогенными грибами). Вместе с тем генодиагностика представляется наиболее перспектив­ным методом диагностики микозов, в ближайшее время способным заме­нить классические микробиологические методы. В России общепринятой классификацией дерматомикозов долгие годы являлась классификация, предложенная Н. Д. Шеклаковым в 1976 г. В настоящее время она полностью пересмотрена и составлена в соответствии с МКБ-10. В основу классификации положен принцип локализации процесса; она удобна с практической точки зрения, однако не учитывает этиологических особенностей в некоторых локализациях. Варианты этиологии определяют эпидемиологические характеристики в соответствующих мероприятиях, а также особенности лабораторной диагностики, Разумным и практически приемлемым компромиссом является использование классификации МКБ с уточнением, при необходимости этиологии возбудителя или его эквивалента. Например: tinea corporis B 35-4, вызванном Tr. Rubrum (син. Руброфития гл. к.) Или: дерматофития в/ч головы (В 35-0 фавус/ микроспория/ трихофития). Микозы кожи и слизистых оболочек 1. Дерматофитии поражают кожу и ее придатки. Код МКБ-10: В35 Классификация дерматофитий по МКБ-10 Код Нозология Синоним/эквивалент В35 Дерматофития Tinea (общее латинское название) В35.0 Микоз головы и бороды Tinea capitis et barbae, трихофития и микроспория волосистой части головы, области бороды и усов В35.1 Микоз ногтей Tinea unguium, дерматофитный онихомикоз В35.2 Микоз кистей Tinea manuum, руброфития ладоней B35.3 Микоз стоп Tinea pedis, эпидермофития и руброфития стоп (подошвы и межпальцевых складок) В35.4 Микоз туловища Tinea corporis s. circinata s. cutis glabrae, дерматофития гладкой кожи (в т.ч. лица, тыла кистей и стоп) В35.5 Черепитчатый микоз Tinea imbricata, токело В35.6 Микоз паховый Tinea cruris, паховая руброфития и пидермофития В35.8 Другие дерматофитии Включает глубокие варианты дерматофитий В35.9 Дерматофития неуточненная Дерматофития без указания локализации/этиологии 1.1. Дерматофитии волосистой части головы и области бороды 1.1.1. Микроспория волосистой части головы 1.1.2. Трихофития волосистой части головы 1.1.3. Фавус (парша) 1.1.4. Инфильтративно-нагноительная форма дерматофитии
1.1.5. Дерматофитии области бороды и усов 1.2. Дерматофитии ногтей и онихомикозы 1.2.1. Дистальная форма онихомикоза 1.2.2. Поверхностная форма онихомикоза. 1.2.3. Проксимальная форма онихомикоза 1.3. Дерматофитии кистей 1.4. Дерматофитии стоп 1.4.1. Сквамозная форма. 1.4.2. Межпальцевая форма 1.4.3. Дисгидротическая форма 1.4.4. Острая форма 1.5. Дерматофитии гладкой кожи 1.6. Черепитчатый микоз (токело) 1.7. Паховая дерматофития 2. Малассезиозы кожи (Malassezia – инфекции) Код МКБ-10: В36.1 2.1. Разноцветный лишай 2.2. Malassezia-фолликулит 2.3. Неонатальный пустулез (Malassezia – пустулез или acne neonatorum) По мнению некоторых авторов, к малассезиозам относятся себорейный дерматит и некоторые формы хронических дерматозов. 3. Кандидоз кожи и слизистых оболочек Код МКБ-10: В37.0, В.37.2-4 В системе МКБ-10 поверхностные формы кандидоза помещены в paздел В37 (кандидоз). Сюда входят кандидоз полости рта (кандидный стома­тит В37.0), кандидоз кожи и ногтей (В37.2), вульвовагинальный канди­доз (В37.3) и кандидоз «других урогенитальных локализаций» (В37.4). 3.1. Кандидоз полости рта и глотки 3.1.1. Острая псевдомембранозная форма 3.1.2. Хроническая псевдомембранозная форма 3.1.3. Острая атрофическая форма 3.1.4. Хроническая атрофическая форма 3.1.5. Срединный ромбовидный глоссит 3.1.6. Хроническая гиперпластическая форма 3.1.7. Хроническая гранулематозная форма 3.1.8. Эрозивно-язвенная форма 3.1.9. Кандидоз углов рта 3.1.10. Кандидный хейлит 3.1.11. Кандидоз глотки и миндалин 3.2. Вагинальный кандидоз (занимает 2 место среди всех инфекций влагалища; во время беременности встречается в 40-46% случаев, является причиной осложнений гестационного периода. 3.3. Кандидоз кожи 3.3.1. Кандидоз крупных складок кожи 3.3.2. Кандидоз межпальцевых складок 3.3.3. Кандидоз кожи вне складок 3.3.4. Кандидный баланит и баланопостит 3.3.5. Кожные аллергические реакции, ассоциируемые с кандидозом 3.3.6. Кандидный фолликулит 3.4. Кандидоз ногтей и паронихия 3.4.1. Кандидная паронихия 3.4.2. Кандидный онихомикоз 3.5. Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек 4. Редкие поверхностные микозы Код МКБ-10: В36 В классификации МКБ-10 tinea nigra имеет код В36.1 («черный лишай»), белая пьедра В36.2, черная пьедра – В36.3. Плесневые поверхностные микозы кожи или стоп кодируются как В36.8 (уточненные) или В36.9 (неуточненные). 4.1. Белая пьедра 4.2. Черная пьедра 4.3. Tinea nigra 4.4. Плесневые онихомикозы 5. Подкожные микозы – поражают дерму и более глубокие мягкие ткани а иногда и костную ткань. Эти инфекции объединяет механизм инфицирования – т. н. травматическая имплантация возбудителя. Все эти инфекции не контагиозны. 5.1. Споротрихоз
Код МКБ-10: В42 Классификация споротрихоза по МКБ-10 Код Нозология Клинические формы В42 Споротрихоз В42.0 Легочный споротрихоз Первично-легочная форма В42.1 Кожно-лимфатический споротрихоз Кожно-лимфатическая форма В42.7 Диссеминированный споротрихоз Все формы диссеминированной инфекции, включая диссеминацию в легкие и кожу В42.8 Другие виды споротрихоза Локализованная кожная форма, споротрихоз слизистых оболочек и др. В42.9 Споротрихоз неуточненный Споротрихоз без точного указания формы или локализации 5.1.1. Кожно-лимфатическая форма 5.1.2. Локализованная кожная форма 5.1.3. Диссеминированная форма. 5.2. Хромомикоз Код МКБ-10: В43.0 В классификации МКБ-10 хромомикоз помещен в раздел В43 вместе с феогифомикозом. Собственно хромомикозу отведены подразделы В43.0 (кожный хромомикоз), В43.8 (другие виды хромомикоза) и В43.9 (хромомикоз неуточненный). Однако, по мнению А. Ю. Сергеева и Ю. В. Сергеева (2003), единственной рубрикой, действительно соответствующей диагнозу хромомикоза, является В43.0. 5.3. Эумицетома. Код МКБ-10: В47 В классификации МКБ-10 мицетома помещена в раздел В47, включающий как эумицетому («истинная мицетома», В47.0), так и актиномицетому (В47.1). Особо выделена «мицетома неуточненная» (В47.9). 5.4. Феогифомикоз – группа инфекционных заболеваний кожи и подкожных тканей, вызываемых несколькими темноокрашенными плесневыми грибами. Код МКБ-10: В43.2 В классификации МКБ-10 подкожный феогифомикоз помещен в раз­дел В43 вместе с хромомикозом под рубрикой В43.2 «феогифомикотические абсцесс и киста». 5.5. Энтомофторамикозы – группа редких инфекционных заболеваний слизистых оболочек и подкожных тканей, вызываемых грибами – зигомицетами из порядка Entomophthorales. Код МКБ-10: В46.8 В классификации МКБ-10 конидиоболез и базидиоболез помещены в общий раздел В46.8 («другие зигомикозы») группы зигомикозов (В46), вместе с мукорозом. Таким образом, отдельных нозологических единиц для каждой инфекции не предусмотрено. 5.6. Риноспоридиоз Код МКБ-10: В48.1 В классификации МКБ-10 риноспоридиоз отнесен к разделу В48.1, в числе «микозов, неклассифицированных в других разделах» (В48). 5.7. Болезнь Лобо - редкое инфекционное заболевание кожи и подкожных тканей, вызываемых грибом Lacazia loboi . В классификации МКБ-10 болезнь Лобо отнесена к разделу В48.0 («лобомикоз»), в числе «микозов, не классифицированных в других разде­лах» (В48). 6. Оппортунистические глубокие микозы - группа инфекций, вызванных условно-патогенными грибами, развивающихся на фоне тяжелого иммунодефицита и приводящих к поражению висцеральных органов и глубоко лежащих тканей. Часть . оппортунистических микозов являются СПИД – ассоциированными: криптококкоз, некоторые формы кандидоза и аспергиллеза. 6.1. Глубокий кандидоз Код МКБ-10: В37 Глубокие формы кандидоза в МКБ-10 Код Нозология Клинические формы В37 Кандидоз В37.1 Легочный кандидоз Все формы инвазивного кандидоза легких В37.5 Кандидный менингит Кандидоз ЦHC (диссеминированный) В37.6 Кандидный эндокардит Кандидный эндокардит В37.7 Кандидная септицемия Кандидная септицемия В37.8 Кандидоз других локали­заций Локализованный кандидоз ЖКТ, мочевой системы или диссеминация разных локализаций В37.9 Кандидоз неуточненный Кандидоз без точного указания формы или локализации 6.1.1. Кандидоз пищевода 6.1.2. Кандидоз желудка 6.1.3. Кандидоз кишечника 6.1.4. Кандидоз желчевыводящих путей 6.1.5. Кандидоз почек и мочевыводящих путей
6.1.6. Кандидоз бронхов и легких 6.1.7. Диссеминированный кандидоз 6.1.7.1. Кандидемия. 6.1.7.2. Кандидная септицемия 6.1.7.3. Диссеминированный кандидоз 6.1.7.4. Диссеминированный кандидоз кожи 6.1.7.5. Кандидный эндофтальмит 6.1.7.6. Кандидный миозит 6.1.7.7. Кандидные флебиты 6.1.7.8. Другие проявления диссеминированного кандидоза 6.1.7.9. Кандидный менингит и прочие поражения нервной системы 6.1.7.10. Кандидные кардиты 6.1.7.11. Кандидные остеомиелиты и артриты 6.1.7.12. Хронический диссеминированный кандидоз. 6.2. Аспергиллез Код МКБ-10: В44 Классификация аспергиллеза п МКБ-10 Код Нозология Клинические формы В44 Аспергиллез В44.0 Инвазивный легочный аспергиллез Все формы инвазивного аспергиллеза легких В44.1 Другие формы легочного аспергиллеза Аспергиллема легких и АБЛА В44.2 Тонзиллярный аспергиллез Поражение придаточных пазух носа В44.7 Диссеминированный аспергиллез Все формы диссеминированного аспергиллеза В44.8 Другие виды аспергиллеза Первичный инвазивный аспергиллез кожи В44.9 Аспергиллез неуточненный Аспергиллез без точного указания формы или локализации 6.2.1. Аспергиллез легких 6.2.1.1. Бронхолегочная колонизация 6.2.1.2. Обструктивный аспергиллез бронхов 6.2.1.3. Аспергиллема легкого 6.2.1.4. Хронический некротиэирующий аспергиллез 6.2.1.5. Язвенный трахеобронхит 6.2.1.6. Острый инвазивный аспергиллез легких 6.2.2. Аспергиллез придаточных пазух носа 6.2.2.1. Аспергиллема придаточных пазух 6.2.2.2. Хронический инвазивный аспергиллез придаточных пазух 6.2.2.3.Острый инвазивный аспергиллез придаточных пазух 6.2.3. Диссеминированный аспергиллез 6.2.3.1. Аспергиллез центральной нервной системы 6.2.3.2. Аспергиллез желудочно-кишечного тракта 6.2.3.3. Аспергиллез кожи. 6.2.3.4. Аспергиллез кожи первичный 6.2.3.5. Аспергиллез костей и суставов 6.2.3.6. Аспергиллез сердечно-сосудистой системы 6.2.3.7. Аспергиллез печени и селезенки 6.2.3.8. Аспергиллез почек и мочеполовой системы 6.2.3.9. Аспергиллез наружного слухового прохода 6.2.3.10. Аспергиллез органа зрения 6.2.3.11. Аспергиллез при СПИД 6.3. Мукороз Код МКБ-10: В46 (зигомикоз) Классификация мукороза по МКБ-10 Код Нозология Клинические формы В46 3игомикоз В46.0 Легочный мукороз Все формы инвазивного мукороза легких В46.1 Риноцеребральный мукороз Риноцеребральная форма, инвазивный синусит В46.2 Гастроинтестинальный мукороз Гастроинтестинальная форма В46.3 Кожный мукороз Первичный мукороз кожи В46.4 Диссеминированный мукороз Все формы диссеминированного мукороза В46.5 Мукороз неуточненный Мукороз без точного указания формы или локализации В46.8 Другие зигомикозы Энтомофторамикозы В46.9 Зигомикоз неуточненный Мукороз или энтомофторамикозы без точного указания формы или локализации 6.3.1. Риноцеребральный мукороз 6.3.2. Мукороз легких 6.3.3. Гастроинтестинальный мукороз 6.3.4. Диссеминированный мукороз 6.3.5. Мукороз кожи 6.4. Криптококкоз – не является строго оппортунистическим микозом, и иногда может встречаться у лиц без повреждений иммунной системы или тяжелых предрасполагающих заболеваний. Код МКБ-10: В39 Классификация криптококкоза по МКБ-10 Код Нозология Клинические формы В45 Криптококкоз В45.0 Легочный криптококкоз Все формы первичного криптококкоза легких В45.1 Церебральный криптококкоз Диссеминированный криптококкоз с поражением ЦHC В45.2 Криптококкоз кожи Диссеминированный криптококкоз с поражением кожи В45.3 Криптококкоз костей Диссеминированный криптококкоз с поражением костей В45.7 Диссеминированный крипто­коккоз Другие формы диссеминированного криптококкоза В45.8 Другие виды криптококкоза Первичный криптококкоз кожи В45.9 Криптококкоз неуточненный Криптококкоз без точного указания формы или локализации 6.4.1. Криптококкоз легких 6.4.1.1. Криптококкоз легких при СПИД 6.4.2. Диссеминированный криптококкоз 6.4.2.1. Криптококкоз центральной нервной системы 6.4.2.2. Криптококкоз центральной нервной системы при СПИД
6.4.2.3. Криптококкоз кожи 6.4.3. Другие формы диссеминированного криптококкоза 6.4.3.1. Криптококкоз костей 6.4.3.2. Криптококкоз предстательной железы 6.4.3.3. Криптококкоз органа зрения 6.4.3.4. Первичный криптококкоз кожи 7. Эндемические глубокие микозы – группа инфекций, обусловленных диморфными грибами, обитающими в почве определенных географических областей, и отличающихся респираторным механизмом заражения. Большинство случаев проявляется как острая пневмония, а у лиц с сохранным иммунитетом имеет абортивное течение. Прогрессирование с тяжелым исходом наступает на фоне иммунодефицита, в частности, при СПИД. 7.1. Гистоплазмоз Код МКБ-10: В39 Классификация гистоплазмоза по МКБ-10 Код Нозология Клинические формы В39 Гистоплазмоз В39.0 Острая легочная инфекция, обу­словленная Histoplasma capsulatum var. capsulatum Первичная легочная форма В39.1 Хроническая легочная инфекция, обусловленная Histoplasma capsulatum var. capsulatum Хроническая легочная форма Медиастинальная форма? В39.2 Легочный гистоплазмоз неуточненный Гистоплазмоз легких без точного указания клинической формы, или неманифестного течения В39.3 Диссеминированный гистоплазмоз Диссеминированный гистоплазмоз с по­ражением кожи или внутренних органов В39.4 Гистоплазмоз, обусловленный Histoplasma capsulatum var. capsulatum неуточненный Американский гистоплазмоз без точного указания формы или локализации В39.5 Инфекция, вызванная Histoplasma capsulatum var. duboisii Любые формы африканского гистоплазмоза В39.9 Гистоплазмоз неуточненный Гистоплазмоз без точного указания этиологии, формы или локализации 7.1.1. Острая легочная форма гистоплазмоза 7.1.2. Хроническая легочная форма 7.1.3. Медиастинальная форма 7.1.4. Диссеминированный гистоплазмоз 7.1.5. Первичный гистоплазмоз кожи 7.2. Бластомикоз Код МКБ-10: В40 Классификация бластомикоза по МКБ-10 Код Нозология Клинические формы В40 Бластомикоз В40.0 Острый легочный бластомикоз Первичная легочная форма В40.1 Хронический легочный бластомикоз Хроническая легочная форма В40.2 Легочный бластомикоз неуточненный Абортивная легочная форма без внелегочной диссеминации В40.3 Кожный бластомикоз Диссеминированный бластомикоз с поражением кожи В40.7 Диссеминированный бластомикоз Диссеминированный бластомикоз с поражением других органов, в том числе легких В40.8 Другие виды бластомикоза Первичная кожная форма бластомикоза (без диссеминации) В40.9 Бластомикоз неуточненный Бластомикоз без точного указания формы или локализации 7.2.1. Острая легочная форма 7.2.2. Хроническая легочная форма 7.2.3. Бластомикоз кожи 7.2.3.1. Хроническая кожная форма 7.2.3.2. Первичный кожный бластомикоз. 7.2.4. Бластомикоз костей и суставов 7.2.5. Бластомикоз мочевыводящих путей и половых органов 7.2.6. Диссеминированный бластомикоз других локализаций 7.3. Паракокцидиоидоз Код МКБ-10: В41 Классификация паракокцидиоидоза по МКБ-10 Код Нозология Клинические формы В41 Паракокцидиоидоз В41.0 Легочный паракокцидиоидоз Острая и хроническая легочные формы В41.7 Диссеминированный паракокцидиоидоз Диссеминированный паракокцидиоидоз с по­ражением других органов, в том числе легких В41.8 Другие виды паракокцидиоидоза Первичная кожная форма паракокцидиоидоза (без диссеминации) В41.9 Паракокцидиоидоз неуточненный Паракокцидиоидоз без точного указания формы или локализации 7.3.1. Острая легочная форма 7.3.2. Подострый паракокцидиоидоз 7.3.3. Хроническая легочная форма 7.3.4. Диссеминированный паракокцидиоидоз 7.3.4.1. Паракокцидиоидоз слизистых оболочек 7.3.4.2. Паракокцидиоидоз кожи.
7.3.4.3. Паракокцидиоидоз лимфатических узлов 7.3.4.4. Паракокцидиоидоз висцеральных органов 7.4. Кокцидиоидоз. Код МКБ-10: В38 Классификация кокцидиоидоза по МКБ-10
Код Нозология Клинические формы В38 Кокцидиоидоз В38.0 Острый легочный кокцидиоидоз Острая легочная форма, включая диффузную пневмонию В38.1 Хронический легочный кокцидиоидоз Хроническая легочная форма В38.2 Легочный кокцидиоидоз неуточненный Остаточные явления после острой легочной формы В38.3 Кожный кокцидиоидоз Диссеминированная форма с поражением кожи В38.4 Кокцидиоидный менингит Диссеминированная форма с поражением оболочек мозга В38.7 Диссеминированный кокцидиоидоз Диссеминированная форма с пораже­нием других органов, в том числе лег­ких (милиарный кокцидиоидоз легких) В38.8 Другие виды кокцидиоидоза Первичный кокцидиоидоз кожи В38.9 Кокцидиоидоз неуточненный Кокцидиоидоз без точного указания формы или локализации 7.4.1. Острая легочная форма 7.4.1.1. Диффузная (эпидемическая) острая легочная форма 7.4.2. Хроническая легочная форма 7.4.2.1. Персистирующая пневмония 7.4.2.2. Прогрессирующая пневмония 7.4.3. Диссеминированный кокцидиоидоз 7.4.3.1. Диссеминированный кокцидиоидоз кожи 7.4.3.2. Диссеминированный кокцидиоидоз костей и суставов 7.4.3.3. Диссеминированный кокцидиоидоз головного мозга 7.4.3.4. Диссеминированный кокцидиоидоз на фоне иммунодефицита 7.5. Эндемический пенициллиоз. Код МКБ-10: В48.4 В классификации МКБ-10 пенициллиоз может рассматриваться как в разделе В48.4 (пенициллиоз), так и В20 (ВИЧ-ассоциированные инфек­ции), а именно В20.5 – «болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями дру­гих микозов». Клинические формы пенициллиоза не выделяются. 7.5.1. Легочная форма. 7.5.2. Диссеминированная форма Современные антимикотики и принципы противогрибковой терапии Классификация современных противогрибковых средств Химическая группа Системные препараты Только местные препараты Антибиотики Гризаны Гризеофульвин Полиены-макролиды Амфотерицин В* Нистатин* Леворин Натамицин Полипептиды-кандины Каспофунгин** Химиотера-певтические препараты Производные пиримидина Флуцитозин** Группа азолов Производные имидазола Миконазол** Кетоконазол Бифоназол Клотримазол Изоконазол Оксиконазол Омоконазол Эконазол Другие ** Производные триазола Флуконазол Итраконазол Вориконазол Терконазол** Флутримазол** Аллиламины Тербинафин Нафтифин Бутенафин** Тиокарбаматы Толнафтат Толциклат Морфолины Аморолфин Производные гидрокси- пиридона Циклопирокс прочие препараты: Калия йодид Декамин Нитрофунгин Галопрогин** Ундениленовая кислота * имеется или разрабатывается липосомальная форма ** препараты, не зарегистрированные в России Классификация антимикотиков по механизму действия А. Препараты, повреждающие внешние оболочки клеток грибов: клеточную стенку и мембрану. Конечные мишени действия являются специфичными для грибов. В. Препараты, действующие на внутриклеточные процессы (размножение, синтез белков, нуклеиновых кислот и других важных веществ). Устойчивость грибов может быть исходной, существующей с начала лечения (воздействия препарата), или приобретенной, развивающейся во время лечения. Чтобы гарантировать успех этиотропной терапии до ее начала, прово­дится определение чувствительности выделенных от больного грибов к противогрибковым препаратам. Современные системные антимикотики 2.2.1. Амфотерицин В Амфотерицин – противогрибковый антибиотик из ряда полиенов-макролидов, вырабатывается аскомицетом Streptomyces nodosus1. Амфотерицин имеет широкий спектр действия, охватывающий боль­шинство возбудителей микозов человека, включая Candida spp., Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp., Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis и Paracoccidioides brasilliensis. Coccidioides immitis и зигомицеты порядка Mucoralis менее чувствительны. Остается препаратом выбо­ра при многих глубоких микозах, включая аспергиллез, кандидоз, криптококкоз, бластомикоз, паракокцидиоидоз, гистоплазмоз, кокцидиоидоз, мукороз. Кроме того, препарат может быть назначен при гиалогифомикозе. Амфотерицин является препаратом выбора при большинстве случаев, отличающихся тяжелым течением, угрожающим жизни больного.
Внутривенное введение обычного раствора амфотерицина нередко сопряжено с тяжелыми побочными и токсическими эф­фектами, вынуждающими ограничивать дозу или отменять лечение. Сегодня известны три серийно выпускаемых разновидности липид-ассоциированного амфотерицина: липосомальный амфотерицин (AmBisome, «амбизом»), амфотерицин-липидный комплекс (ABLC), амфотерицинколлоидная дисперсия (ABCD, холестерилсульфат амфотерицина). Эти препараты прошли предварительные клинические испытания и уже используются в странах Западной Европы и в США. Проходит клиниче­ские испытания липосомальная форма нистатина.
Лекарственные формы амфотерицина, зарегистрированные в России Способ назначения Лекарственная форма Доза Производитель Внутривенно, инъекционно «Амфотерицин В» порошок для приготовления инъек­ционного раствора, в комплекте с растворителем (флаконы) 450 мл 50 000 ЕА Синтез (Россия) Внутривенно, инъекционно «Фунгизон» порошок для приготовления инъек­ционного раствора (флаконы) 50мг (50 000 ЕА) Bristol-Myers Squibb (США) Лекарственные формы липосомального амфотерциина, зарегистрированные в России Способ назначения Лекарственная форма Доза Производитель Внутривенно, инъекицонно «Амбизом» порошок для приготовления инъекционного раствора 50мг Gilead (Германия) Флуконазол Флуконазол – препарат из группы азолов, является синтетическим производным бис-триазола. Как и другие препараты группы азолов, флуконазол угнетает образова­ние эргостерина, основного компонента мембраны грибов, действуя на фермент 14а-деметилазу, входящий в систему питохрома Р450. Наруше­ние биосинтеза мембраны обусловливает фунгистатический эффект пре­парата, а в более высоких концентрациях повреждения мембраны, в ходе перекисного окисления и других процессов, приводят к гибели клетки гриба. В отличие от других азольных препаратов, флуконазол обладает высокой специфичностью по отношению к зависимым от цитохрома Р450 ферментам грибов. Поэтому при использовании флуконазола не наблюда­ется побочного действия на синтез стероидов и других метаболических процессов, связанных с этими цитохромами. Флуконазол имеет относительно широкий спектр действия, включаю­щий большинство видов Candida, Cryptococcus neoformans, дерматофиты, Malassezia spp. и «классических» диморфных возбудителей Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Coccidioides immitis. Флуконазол растворим в воде, быстро и почти полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. В кровь попадает более 90% от принятой внутрь дозы. Одновременный прием пищи, а также желудочная кислот­ность не влияют на абсорбцию препарата. Концентрации в плазме напря­мую зависят от дозы; через 2 часа после приема внутрь 50 мг флуконазола в плазме создается концентрация около 1 мг/л, после повторного приема той же дозы она составит 2-3 мг/л. Флуконазол широко используется в лечении поверхностного и глубо­кого кандидоза. Флуконазол– высокоэффективное средство при криптококкозе, в частности, препарат используют для лечения и предотвраще­ния рецидивов криптококкового менингита у больных СПИД. Флукона­зол можно использовать и в терапии дерматофитии, в частности, онихомикоза, вызванного дерматофитами, а также разноцветного лишая. Кроме того, флуконазол с успехом используется в лечении кокцидиоидоза, в частности, кокцидиоидного менингита. Итраконазол Итраконазол – препарат из группы азолов, является синтетическим ди-оксолановым производным триазола. Как и другие препараты из группы азолов, итраконазол угнетает син­тез эргостерина за счет действия на зависимый от системы цитохрома Р450 фермент 14а-деметилазу. Итраконазол обладает очень широким спектром действия, пожалуй, самым широким среди всех современных системных антимикотиков, на­значаемых внутрь. Спектр действия итраконазола включает Candida spp., Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp., дерматофиты, Malassezia spp., грибы Dematiaceae, Pseudallescheria boydii, и всех диморфных возбудите­лей. Итраконазол оказывает преимущественно фунгистатическое, но так­же и фунгицидное действие. Итраконазол используется в лечении многих инфекций кожи, вклю­чая дерматофитии, кандидоз кожи и слизистых оболочек, Malassezia-инфекции и онихомикозы любой этиологии. Появившиеся в последнее десятилетие данные свидетельствуют о том, что итраконазол является весьма эффективным средством при споротрихозе и хромомикозе. В терапии глубоких микозов итраконазол может быть применен для лечения кандидоза, криптококкоза, аспергиллеза, феогифомикоза, псевдаллешериаза, а также параокцидиоидоза, кокцидиоидоза, гистоплазмо-за и бластомикоза. В лечении мукороза итраконазол не применяется Побочное действие Итраконазол хорошо переносится большинством пациентов. Изредка встречаются тошнота, рвота, аллергические кожные реакции, головокру­жение. У ряда пациентов отмечается преходящее повышение ферментов пече­ни. При заболеваниях печени, и у пациентов с гепатотоксическими реак­циями на лекарственные препараты в анамнезе не рекомендуется назна­чать итраконазол. Во всех случаях длительного лечения итраконазолом желательно регулярно (еженедельно) определять активность печеночных ферментов. На сегодня описано несколько случаев идиосинкразического токсического гепатита в ответ на прием итраконазола. Назначение итраконазола больным с выраженной нейтропенией долж­но быть строго обосновано. В отличие от производных имидазола, в терапевтических дозах итра­коназол не влияет на метаболизм стероидных гормонов человека. Применение итраконазола у беременных нежелательно, его следует проводить, если этого требует состояние больной (категория С). 2.2.5. Кетоконазол Кетоконазол – препарат из группы азолов, является синтетическим диоксолановым производным имидазола. Кетоконазол стал первым антимикотиком широкого спектра, назначаемым внутрь и явился эффективной заменой амфотерицину. Основным механизмом действия кетоконазола является общий для всех препаратов группы азолов эффект подавления фермента 14α-деметилазы, зависимого от системы цитохрома Р450. 14а-деметилаза контроли­рует одну из стадий превращения ланостерина в эргостерин, основной компонент мембраны грибов. Нарушение синтеза мембраны лежит в осно­ве фунгистатического действия кетоконазола.
Кетоконазол обладает широким спектром действия, включающим дерматофиты, многие виды Candida, Malassezia spp., а также все классиче­ские диморфные грибы и разные Dematiaceae. Кетоконазол проявляет преимущественно фунгистатический эффект. Кетоконазол – липофильный препарат с характер­ным высоким содержанием в тканях, и низким – в плазме. Содержание препарата в цереброспинальной жидкости невелико. Кетоконазол интен­сивно метаболизируется в печени и выводится с желчью.
Лекарственные формы перорального кетоконазола, зарегистрированные в России Способ назначения Лекарственная форма Доза Производитель Внутрь «Низорал» таблетки 200 мг Janssen-Cilag, Бельгия Внутрь «Ороназол» таблетки 200мг KRKA, Словения Назначаемый внутрь, кетоконазол используется в терапии многих по­верхностных микозов: хронического кандидоза кожи и слизистых оболо­чек, онихомикозов, а также Malassezia-инфекций, не поддающихся мест­ной терапии. При дерматофитии, кандидозе кожи и влагалища кетокона­зол не рекомендуется использовать долго, из-за риска побочного действия на печень. Применение кетоконазола при глубоких микозах ограничено. Препа­рат может быть назначен при некоторых нетяжелых формах гистоплазмоза, бластомикоза, ларакокцидиоидоза, и изредка – кокцидиоидоза. Одним из показаний к применению является хромомикоз. При мукорозе и аспергиллезе препарат не применяется, при глубоком кандидозе и криптококкозе эффективность кетоконазола невелика. Кетоконазол используют также и для профилактики кандидоза у боль­ных с риском его развития. Пациентам, перенесшим пересадку органов, не рекомендуется назначать препарат в качестве профилактического сред­ства. Действие кетоконазола на метаболизм стероидов человека позволяет использовать его в высоких дозах терапии рака предстательной железы, а также в некоторых случаях болезни Кушинга. Наиболее часто побочные эффекты проявляются тошнотой и рвотой. Преходящее повышение активности ферментов печени встречается у 5-10% больных. Наиболее серьезным побочным эффектом является развитие острого токсического гепатита. В высоких (600-800 мг в сутки) дозах кетоконазол оказывает токсиче­ское действие на метаболизм стероидов человека, по механизму, анало­гичному тому, как и при угнетении синтеза эргостерина грибов. Иногда появляются клинические симптомы подавления синтеза тестостерона: импотенция, гинекомастия, выпадение волос. Высокие дозы кетоконазола (более 400 мг/сут) не следует назначать при заболеваниях, сопровож­дающихся недостаточностью надпочечников: туберкулезе, гистоплазмозе, паракокцидиоидозе, при СПИДе. Кетоконазол не годится для длитель­ного лечения хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек на фоне аутоиммунной полиэндокринопатии. Кетоконазол способен проникать через плаценту, поэтому его примене­ние у беременных женщин должно быть строго обоснованным (категория С). Нистатин Нистатин – противогрибковый антибиотик из ряда полиенов-макролидов, продуцируемый актиномицетами Streptomyces noursei и Streptomyces albidus. По существу, нистатин для приема внутрь не является средством системной терапии микозов, поскольку почти не проникает в кровь. Нистатин помещен в этот раздел потому, что он все еще широко применяется в лечении и профилактике кандидоза, а также в связи с ожидаемым выпуском его липосомальной формы («NyoTran»). Нистатин обладает преимущественно фунгистатическим действием, фунгицидный эффект может появляться в больших концентрациях. Механизм действия нистатина в целом такой же, что и у амфотерицина В. Чувствительными к нистатину являются Candida spp., а также грибы рода Aspergillus. На эти грибы нистатин оказывает фунгистатическое дей­ствие. Лекарственные формы нистатина, зарегистрированные в России Способ назначения Лекарственная форма Доза Производитель Внутрь «Нистатин» гранулы детские 100000 ЕД Внутрь «Нистатин» таблетки, покрытые кишечно-растворимой оболочкой 250000 ЕД 500000 ЕД Акрихин (Россия) Внутрь «Нистатин» таблетки, покрытые оболочкой 250000 ЕД 500000 ЕД Биосинтез (Россия) Лекарственные формы нистатина, предназначенные для приема внутрь, используют в профилактике и лечении кандидоза полости рта и кишечника, включая кандидоз прямой кишки. Целесообразность применения нистатина, как средство профилактики кишечной колонизации или кандидоза полости рта у больных с нейтропенией и иммунодефицитом, в настоящее время подвергается сомнению. Ингаляции нистатина могут быть назначены для лечения неинвазивного кандидоза или аспергиллеза бронхов. Для лечения кандидоза кожи и вагинального кандидоза применяются только местные формы нистатина, не предназначенные для приема внутрь. Дозировки перорального нистатина при кандидозе. Показания Лекарственная форма Доза Кандидоз полости рта Таблетки 0,5-1,5 млн ЕД 4 р в день Суспензия 100 мг/мл (готовится из таблеток) 5-10 мл в течение 1 мин. 4 р в день, маленьким детям 5 мл в сутки Кандидный дисбактериоз кишечника Таблетки 0,5-3 млн ЕД в сутки Тербинафин Тербинафин – препарат из группы аллиламинов, производное N-метил-нафталенметенамина. Тербинафин подавляет синтез эргостерина, составляющего мембрану грибов, за счет действия на фермент сквален-эпоксидазу, контролирую­щий образование одного из ранних предшественников эргостерина. В ре­зультате содержание эргостерина снижается, но повышается содержание сквалена. Фунгистатический эффект тербинафина связан именно с угне­тением синтеза мембраны из-за нехватки эргостерина. Кроме того, тербинафин проявляет выраженный фунгицидный эффект (по крайней мере, in vitro), точный механизм которого не выяснен.
Наиболее чувствительными in vitro и in vivo являются дерматофиты. Чувствительным также является Sporotrix schenckii. Такие грибы, как Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, чувствительны in vitro, so in vivo не поддаются лечению тербинафином.
По отношению к Candida albicans и большинству других видов Candi­da тербинафин проявляет в основном фунгистатический эффект, а клини­ческая эффективность препарата при кандидозе ниже, чем у азолов. При недерматофитных плесневых онихомикозах ре­комендуется определять чувствительность. Тербинафин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, в крови оказываются 70-80% от принятой внутрь дозы. Тербинафин является липофильным веществом и поэтому накаплива­ется в органах, богатых жировой тканью, а также в коже. Тербинафин метаболизируется в печени. Тербинафина гидрохлорид назначают внутрь при дерматофитии, и при онихомикозе, вызванном дерматофитами. При разноцветном лишае на­значаемый внутрь тербинафин неэффективен, а при кандидозе кожи и слизистых оболочек лечение тербинафином недостаточно эффективно, процент эффективности составляет около 60. Местные формы высоко эффективны также и в лечении кандидоза кожи и разноцветного лишая. Тербинафин хорошо переносится большинством пациентов. В целом тербинафин не рекомендуется назначать беременным женщи­нам, а также и во время лактации. Гризеофульвин Гризеофульвин – противогрибковый антибиотик, вырабатывается ря­дом грибов из рода Penicillium. Препарат был выделен Dierckx в 1939 году из гриба Penicillium griseofuluum, с 1958 года первым из препаратов для приема внутрь стал применяться в лечении дерматофитоза. Гризеофульвин оказывает фунгистатическое действие, препятствуя делению грибов, действует только на дерматофиты. В ходе лечения иногда развивается устойчивость. Не­достатком гризеофульвина является его относительно низкая кератофильность. Гризеофульвин используется в лечении дерматофитий, в частности – tinea capitis. Лечение гризеофульвином больных онихомикозом длительное, от 6 до 12-18 месяцев, дает большой процент рецидивов. В настоящее время выпускаются улучшен­ные формы – так называемые микронизированный и ультрамикронизированный гризеофульвин. Не следует назначать гризеофульвин пациентам с заболеваниями печени, беременным и кормящим матерям Препарат обладает фотосенсибилизирующими свойствами. Современные местные антимикотики Полиеновые антибиотики Нистатин Нистатин (Nystatinum) – противогрибковый антибиотик из ряда полиенов – макролидов. Лекарственные формы нистатина, зарегистрированные в России Способ назначения Лекарственная форма Доза Производитель Местно «Макмирор комплекс 500» крем вагинальный 40 000 ЕД «Poliindustria chimica», Италия Местно «Нистатин» таблетки вагинальные 100 000 ЕД «Ривофарм», Швейцария Местно «Полижинакс» капсулы вагинальные 100 000 ЕД «Innothera labs», Франция Местно «Тержинан» таблетки вагинальные 100 000 ЕД «Bouchara labs», Франция Местно «Макмирор комплекс 500» суппозитории вагинальные 200 000 ЕД «Poliindustria chimica», Италия Местно «Нистатин» суппозитории вагинальные 250 000 ЕД «Нижфарм», Россия Местно «Нистатин» суппозитории вагинальные 500 000 ЕД «Нижфарм», Россия Местно «Нистатин» свечи 250 000 ЕД «Нижфарм», Россия Местно «Нистатин» свечи 500 000 ЕД «Нижфарм», Россия Наружно «Нистатиновая мазь» 100 000 ЕД «Нижфарм», Россия Суппозитории и вагинальные формы вводятся два раза в день (утром и вечером). Курс лечения занимает до двух недель. Мазь тонким слоем наносят на пораженный участок кожи, 2 раза в день. Вагинальные таблетки не применяются во время беременности. Леворин Леворин (Levorinum) – отечественный противогрибковый антибиотик из ряда полиенов-макролидов, продуцируемый аскомипетом Actinomyces levoris. Такой же, как и у остальных противогрибковых полиеновых антибио­тиков: связь с эргостеролом мембраны и нарушение ее проницаемости. Местные формы леворина используются в лечении кандидоза кожи. Лекарственные формы леворина, зарегистрированные в России Способ назначения Лекарственная форма Доза Производитель Местно «Леворин» порошок, пакетики 2 г 4 000 000 ЕД Россия Местно «Леворин» таблетки 500 000 ЕД «Биосинтез», Россия Наружно «Левориновая мазь» 500 000 ЕД Россия Местно «Леворин» таблетки защечные 250 000 ЕД «Биосинтез», Россия Мазь дважды в день тонким слоем наносят на пораженные участки кожи. Амфотерицин В Амфотерицин – противогрибковый антибиотик из ряда полиенов-макролидов. Мазь амфотерицина используется, в основном, в лечении кандидоза кожи. Мазь может быть назначена и при лечении вторичного подкожного аспергиллеза, феогифомикоза, осложняющего раны, ожоги, при пересад­ке кожи. Специальные местные формы амфотерицина нашли применение в офтальмологии, в лечении грибковых кератитов, конъюнктивитов и блефаритов.
Лекарственные формы амфотерииина В, зарегистрированные в России Способ назначения Лекарственная форма Доза Производитель Наружно «Амфотерицин В» мазь 30 000 ЕД Россия («Синтез») Мазь амфотерицина наносят тонким слоем на пораженные участки 1-4 раза в день. Курс лечения занимает около 10 дней. Натамицин Натамицин – противогрибковый антибиотик из ряда полиенов – макролидов, продуцируемый актиномицетом Streptomyces natalensis. Подобно остальным полиеновым антибиотикам, натамицин связывает­ся с эргостерином, нарушая проницаемость мембраны. За счет этого соз­дается фунгистатический и фунгицидный эффект. Лекарственные формы натамицина, зарегистрированные в России Способ назначения Лекарственная форма Доза Производитель Внутрь «Пимафуцин» таблетки, покрытые оболочкой 100мг «Yamanouchi», Нидерланды Местно «Пимафуцин» суппозитории вагинальные 100мг «Yamanouchi», Нидерланды Наружно «Пимафуцин» крем 2% «Yamanouchi», Нидерланды Наружно «Пимафукорт» (натамицин, неомицин, гидрокортизон) крем, комбинированный препарат 1% «Yamanouchi», Нидерланды Наружно «Пимафукорт» лосьон, комбинированный препарат 1% «Yamanouchi», Нидерланды Наружно «Пимафукорт» мазь, комбинированный препарат 1% «Yamanouchi», Нидерланды Таблетки назначают по 1-4 раза в сут, в течение 1 нед, детям по 2 раза в сут. Крем с натамипином наносят на пораженные участки кожи один или несколько раз в сутки. Вагинальные суппозитории назначаются на ночь, в течение 3-6 сут. При поражениях кожи суспензия (капли) натамицина наносятся на пораженный участок 3-4 раза в сут, при отомикозах по 2-3 капли в каж­дое ухо. Производные азолов Бифоназол Бифоназол – противогрибковый препарат из группы азолов, синтети­ческое производное имидазола Как и другие препараты из группы азолов, бифоназол обладает пре­имущественно фунгистатическим действием, нарушая синтез эргостерина, компонента мембраны грибов. Однако в отличие от остальных произ­водных имидазола, бифоназол препятствует образованию эргостерина не только за счет подавления активности 14α-деметилазы ланостерина, но также и подавляющим действием на фермент гидроксиметилглутарил-КоА редуктазу, на стадии образования мевалоната, раннего предшествен­ника эргостерина. Бифоназол действует на разные виды дерматофитов, Candida spp., Malassezia spp., некоторые грамположительные бактерии. Бифоназол применяется в терапии дерматофитии, кандидоза кожи. Особая форма бифоназола используется для лече­ния онихомикозов, вызванных дерматофитами, или Candida spp. Лекарственные формы бифоназола, зарегистрированные в России Способ назначения Лекарственная форма Доза Производитель Наружно «Микоспор» крем 1% «Вауег», Германия Наружно «Микоспор» раствор 1% «Вауег», Германия Наружно «Микоспор» набор для ногтей 1% «Вауег», Германия Крем и раствор наносят на пораженные участки кожи 1 раз в день, на ночь. Средняя продолжительность лечения – 3 нед. Набор для ногтей применяется следующим образом: крем тонким сло­ем наносят, покрывая всю поверхность ногтевой пластинки, затем закры­вают пластырем и повязкой на 24 ч. После удаления пластыря пальцы держат в теплой воде около 10 мин, затем размягченная инфицированная часть ногтя удаляется шабером. В конце этой процедуры ногти высушива­ют, и снова накладывают крем под пластырь. Лечение продолжают до об­нажения гладкого ногтевого ложа, средняя продолжительность лечения составляет 7-14 дней. Изоконазол Изоконазол – противогрибковый препарат из группы азолов, синтети­ческое производное имидазола. Как и другие препараты из группы азолов. Действие изоконазола пре­имущественно фунгистатическое. Спектр действия у изоконазола широкий, включает многие дерматофиты, Candida spp., некоторые грамположительные бактерии. Изоконазола нитрат применяется в терапии дерматофитии и кандидоза кожи, в том числе осложненных вторичной бактериальной инфекцией, при разноцветном лишае, эритразме, а также при вагинальном кандидозе. Лекарственные формы изоконазола нитрата, зарегистрированные в России Способ назначения Лекарственная форма Доза Производитель Наружно «Травоген» крем 1% «Shering», Германия Наружно «Травокорт» раствор 1% «Shering», Германия Местно «Гино-травоген овулум» вагинальные суппозитории 600 мг «Shering», Германия Крем наносят на пораженные участки кожи 1 раз в день, продолжи­тельность лечения составляет около 4 нед. Вагинальные шарики вводят глубоко во влагалище, используя прилагаемый напальчник, 1 раз в су­тки, на ночь. Кетоконазол Кетоконазол – противогрибковый препарат из группы азолов (подроб­ное описание см. выше).
Спектр действия кетоконазола включает многие дерматофиты, Candi­da spp., Malassezia spp. Местные формы препарата применяются в тера­пии дерматофитии, кандидоза кожи, разноцветного лишая, для лечения и профилактики себорейного дерматита, а также при вагинальном кандидозе и онихомикозах. Лекарственные формы кетоконазола, зарегистрированные в России Способ назначения Лекарственная форма Доза Производитель Наружно «Низорал» крем 2% «Janssen-Cilag», Бельгия Наружно «Низорал» шампунь 2% «Janssen-Cilag», Бельгия Наружно «Кето-плюс» комбинированный препарат 2% «Glenmark Pharma», Индия Крем наносят на пораженные участки 1 раз в сут. Шампунь наносят легко втирая, промывают волосы через 3-5 мин, при себорейном дерматите и перхоти дважды в неделю в течение 3-4 нед. Вагинальные свечи применяют 1 раз в сутки по 1 свече, ежедневно в течение 3 дней, при необходимости лечение продлевают. Применение вагинальных свечей во время беременности не рекоменду­ется (категория С). В целом кетоконазол может считаться наиболее безо­пасным местным азолом, поскольку выпускается и для приема внутрь. Клотримазол Клотримазол – противогрибковый препарат из группы азолов, синте­тическое производное имидазола. Как и другие азольные средства. клотримазол подавляет синтез эргостерина. Очень широкий спектр действия клотримазола, включающий не толь­ко многие грибы: дерматофиты, Candida spp., Malassezia spp., но и возбудителя эритразмы, грамположительные кокки, трихомонады, позволяет применять этот препарат при многих инфекциях кожи и слизистых. Клотримазол используется в лечении дерматофитии, кандидоза кожи, в том числе осложненных вторичной бактериальной инфекцией, разно­цветного лишая и эритразмы. Клотримазол применяют в терапии кандидного вульвовагинита, трихомониаза или смешанной кандидно-трихомонадной инфекции. Лекарственные формы клотримазола, зарегистрированные в России Способ назначения Лекарственная форма Доза Производитель Местно «Кандид» раствор для обработки полости рта 1 % «Glenmark», Индия Местно «Кандибене» таблетки вагинальные 100 мг «Merckle», Германия Местно «Кандид В6» таблетки вагинальные 100мг «Glenmark», Индия Местно «Канестен» таблетки вагинальные 100мг «Egis», Венгрия Местно «Клотримазол» таблетки вагинальные 100мг «Polfa», Польша Местно «Кандибене» таблетки вагинальные 200мг «Merckle», Германия Местно «Кандид ВЗ» таблетки вагинальные 200мг «Glenmark», Индия Местно «Антифунгол» таблетки вагинальные 500мг «Hexal», Германия Местно «Кандид В1» таблетки вагинальные 500мг «Glenmark», Индия Наружно «Кандибене» раствор 1 % «Merckle», Германия Наружно «Клотримазол» раствор 1 % «Terpol», Польша Наружно «Канестен» раствор 1 % «Egis», Венгрия Наружно «Кандид» лосьон 1 % «Glenmark», Индия Наружно «Антифунгол» крем 1 % «Hexal», Германия Наружно «Кандибене» крем 1 % «Merckle», Германия Наружно «Кандид» крем 1 % «Glenmark», Индия Наружно «Канестен» крем 1 % «Bayer», Германия Наружно «Клотримазол» крем 1 % «GW Poznan», Польша Наружно «Клотримазол-акри» мазь 1 % «Акрихин», Россия Наружно «Амиклон» крем 1 % «Нижфарм», Россия Наружно «Кандид Б» крем, комбинированный препарат 1 % «Glenmark», Индия Наружно «Тридерм» крем, комбинированный препарат 1 % «Shering-Plough», США Крем, мазь и раствор наносят, осторожно втирая, на пораженные уча­стки кожи 2-3 раза в день. Курс лечения составляет, в среднем, 3-4 нед, рекомендуется в течение 1-2 недель продолжать лечение после исчезнове­ния симптомов. Вагинальный крем вводят порциями по 5 г (по 1 аппликатору) глубоко во влагалище, 1 раз в сутки (на ночь), в течение 3 дней. Вагинальные таб­летки вводят глубоко во влагалище 1 раз в сутки. Продолжительность ле­чения 6 дней. Рекомендуется одновременно обрабатывать наружные гени­талии кремом или раствором клотримазола.
Все формы клотримазола не рекомендуется использовать в первом три­местре беременности (категория В), а также в период лактации. При на­значении клотримазола одновременно с нистатином или другими полиеновыми антибиотиками, действие этих препаратов взаимно ослабляется. Все формы клотримазола не используются в офтальмологии. Следует избегать попадания препарата в глаз. Миконазол Миконазол – противогрибковый препарат из группы азолов, синтети­ческое производное имидазола. Как и другие препараты из группы азолов, миконазол нарушает синтез эргостерина. Это проявляется фунгистатическим эффектом. Кроме того, миконазол обладает фунгицидным действием. Спектр действия миконазола нитрата широкий, и включает Candida spp., Malassezia spp., дерматофиты, а также некоторые грамположительные бактерии. Миконазола нитрат применяется в лечении кандидоза кожи, дерматофитии, в том числе осложненных вторичной бактериальной инфекцией, разноцветного лишая, эритразмы, а также кандидоза слизистых оболо­чек: полости рта, влагалища. Лекарственные формы миконазола, зарегистрированные в России Способ назначения Лекарственная форма Доза Производитель Наружно «Дактарин» спрей-пудра 2% «Janssen-Cilag», Бельгия Местно «Гинезол-7» суппозитории вагинальные 100мг «Sagmel», США Наружно «Микозолон» крем, комбинированный препарат 2% «Gedeon Richter», Венгрия Местно «Клион-Д 100» таблетки вагинальные 100мг «Gedeon Richter», Венгрия Местно «Нео-пенотран» суппозито­рии вагинальные 100мг «Shering», Германия-Турция Гель для приема внутрь применяется в лечении кандидоза полости рта, назначают по 62 мг (1/2 прилагаемой дозировочной ложки), 4 раза в сутки. Детям в возрасте до 1 года назначают половинную дозу: по 31 мг 4 раза в сутки. Гель следует держать во рту как можно дольше. Крем наносят на пораженные участки 2 раза в сутки. Вагинальный крем вводят по 5 г, глубоко во влагалище, 1 раз в сутки. Вагинальные таблетки назначают 1 раз в сутки, по 1 на ночь. После ис­чезновения симптомов рекомендуется продолжать лечение еще 2 недели. При приеме геля миконазола у некоторых пациентов может возникать тошнота, рвота. При беременности и лактации не рекомендуется назна­чать гель миконазола нитрата, вагинальные суппозитории. Следует избе­гать попадания препарата в глаза. Оксиконазол Оксиконазол – противогрибковый препарат из группы азолов, синте­тическое производное имидазола. Такой же, как и у всей группы азолов. Действие оксиконазола преиму­щественно фунгистатическое. Оксиконазол действует на дерматофиты, Candida spp., Malassezia spp., некоторые бактерии, в т.ч. коринебактерии, Staphylococcus и Strepto­coccus spp. Оксиконазола нитрат применяется как средство местной терапии дерматофитии и кандидоза кожи, разноцветного лишая, эритразмы, подмы­шечного трихонокардиоза. Лекарственные формы оксиконазола, зарегистрированные в России Способ назначения Лекарственная форма Доза Производитель Наружно «Мифунгар» крем 1% «Lechiva», Словения Крем наносят на пораженные участки кожи 1 раз в сутки. Средняя продолжительность лечения составляет обычно 3 нед. В целом, во избежа­ние рецидива рекомендуется использовать препарат в течение еще 1-2 нед. после клинического выздоровления (т.е. при отсутствии проявлений). Оксиконазол нитрат с осторожностью следует использовать во время беременности (категория В), а также и в период лактации. Следует избе­гать попадания препарата в глаза. Омоконазол Омоконазол - новое активное вещество из группы азолов, производное имидазола. Как и другие препараты из группы азолов, с преимущественно фунгистатическим действием. Омоконазол обладает противогрибковыми и антибактериальными свой­ствами, проявляя активность в отношении Candida spp. и других грибов. Омоконазол активен также ив отношении грамположительных бактерий. Омоконазол применяется как средство местной терапии острых и хро­нических форм вульвовагинального кандидоза, в том числе смешанных кандидно-бактериальных инфекций. Лекарственные формы омоконазола, зарегистрированные в России Способ назначения Лекарственная форма Доза Производитель Местно «Микогал» вагинальные суппозитории № 1 900мг АО Фармацевтический завод «Биогал», Венгрия Местно «Микогал» вагинальные суппозитории № 3 300мг АО Фармацевтический завод «Биогал», Венгрия Местно «Микогал» вагинальные суппозитории №6 150мг АО Фармацевтический завод «Биогал», Венгря Вагинальные суппозитории назначают 1 раз в сутки по 1 свече на ночь: свечи по 150 мг в течение б дней, свечи 300 мг – 3 дней, свечи 900 мг – 1 дня. При хронических и рецидивирующих формах вульвовагинального кандидоза назначают свечи по 300 мг в течение 6 дней, свечи по 900 мг 1 раз в неделю в течение нескольких недель для достижения продолжи­тельной ремиссии.
Омоконазол не рекомендуется использовать в первом триместре бере­менности (категория В). Эконазол Эконазол – противогрибковый препарат из группы азолов, синтетиче­ское производное имидазола. Механизм действия такой же, как и у всей группы азолов. Действие эконазола преимуще­ственно фунгистатическое. Эконазол действует на дерматофиты, Candida spp., Malassezia spp., не­которые грамположительные бактерии. Эконазола нитрат применяется как средство местной терапии дерматофитии и кандидоза кожи, в том числе осложненных вторичной бактери­альной инфекцией, разноцветного лишая, эритразмы, а также при вагинальном кандидозе и отомикозах. Лекарственные формы эконазола, зарегистрированные в России Способ назначения Лекарственная форма Доза Производитель Наружно «Ифенек» крем 1 % «Italpharmaco», Италия Наружно «Ифенек» раствор 1 % «Italpharmaco», Италия Наружно «Ифенек» порошок 1 % «Italpharmaco», Италия Наружно «Экалин» аэрозоль 1 % «Jaka 80», Македония Наружно «Экалин» крем 1 % «Jaka 80», Македония Наружно «Экодакс» крем 1 % «Unique», Индия Местно «Ифенек» суппозитории вагинальные 150мг «Janssen-Cilag», Бельгия Местно «Гино-певарил» суппо­зитории вагинальные 150мг «Janssen-Cilag», Бельгия Местно «Экалин» суппозитории вагинальные 150мг «Jaka 80», Македония Крем и раствор наносят на пораженные участки кожи 2-3 раза в су­тки. Средняя продолжительность лечения – 2-6 нед. Раствор и аэрозоль могут также быть использованы в виде примочек, применяются и для профилактики грибковой или бактериальной инфекции кожи. При отомикозах в слуховой канал закапывают 1-2 капли лосьона или вставляют смоченную в лосьоне марлевую турунду. Вагинальные суппозитории назначают 1 раз в сутки, на ночь, в тече­ние 3-х дней. Вагинальный крем применяют 1 раз в сутки, на курс лече­ния 1 туба. Все формы эконазола нитрата не рекомендуется применять во время беременности (категория С), а также и в период лактации. Следует избе­гать попадания препарата в глаза. Другие противогрибковые препараты Нафтифин Нафтифин – противогрибковый препарат из группы аллиламинов. Нафтифин подавляет активность фермента эпоксидазы сквалена, от­ветственного за одну из стадий биосинтеза эргостерина. Из-за нехватки эргостерина расстраивается формирование клеточной мембраны грибов, что проявляется как фунгистатический эффект препарата. Кроме того, по отношению к дерматофитам и другим плесневым грибам производные аллиламина обладают и фунгицидным эффектом. Нафтифин активен в отношении дерматофитов, Malassezia spp., Candi­da spp., а также других грибов и некоторых грамположительных бакте­рий. Нафтифина гидрохлорид применяется в терапии дерматофитии и кандидоза кожи, в том числе осложненных вторичной бактериальной инфек­цией, онихомикозов, отрубевидного лишая. К достоинствам препарата от­носятся противовоспалительный эффект и длительно сохраняющиеся эф­фективные концентрации в коже. Лекарственные формы нафтифина, зарегистрированные в России Способ назначения Лекарственная форма Доза Производитель Наружно «Экзодерил» крем 1% «Biochemie», Австрия Наружно «Экзодерил» раствор 1% «Biochemie», Австрия Наружно «Экзодерил» крем 1% «Eczacibasi», Турция Крем, гель и раствор наносятся на пораженные участки кожи 1 раз в день. Длительность лечения составляет в среднем 4 недели, рекоменду­ется продолжать лечение еще не менее двух недель после достижения клинического излечения. При онихомикозах нафтифин применяют дваж­ды в день, в течение 6 месяцев. В рекомендуемых дозах нафтифина гидрохлорид может применяться при беременности (категория В) и во время лактации. Тербинафин Тербинафин – противогрибковый препарат из группы аллиламинов, зарекомендовавший себя как высокоэффективное средство системной те­рапии дерматофитии. Местная форма тербинафина гидрохлорида исполь­зуется в лечении ряда грибковых инфекций кожи. Назначаемый местно, тербинафина гидрохлорид используется в тера­пии дерматофитии, кандидоза кожи и разноцветного лишая. Лекарственные формы тербинафина гидрохлорида для наружного применения, зарегистрированные в России Способ назначения Лекарственная форма Доза Производитель Наружно «Ламизил» крем 1 % «Novartis», Швейцария Наружно «Ламизил» раствор 1 % «Novartis», Швейцария Наружно «Ламизил» спрей 1 % «Novartis», Швейцария Наружно «Ламизил Дермгель» гель 1 % «Novartis», Швейцария Наружно «Фунготербин» мазь 1 % Наружно «Микотербин» мазь 1 % «АЗТ ФАРМА К.Б.», Россия При кандидозе крем тербинафина (Ламизил) наносят на пораженные участки кожи 1 или 2 раза в сутки, средняя продолжительность лечения составляет 2 нед. Раствор и спрей используют 1-2 раза в сутки. Раствор можно использовать при поражениях ногтей. Крем, содержащий тербинафина гидрохлорид, может применяться во время беременности (категория В). При лактации использование наруж­ных форм тербинафина нежелательно.
Циклопирокс Циклопирокс (циклопироксоламин) – противогрибковое средство, по химической структуре относящееся к классу пиридонов. Действие циклопирокса преиму­щественно фунгистатическое, фунгицидный эффект, когда нарушается проницаемость мембраны, создается при больших концентрациях или длительной экспозиции. Циклопирокс действует на дерматофиты, Candida spp., Malassezia spp., разные плесневые грибы, а также некоторые бактерии. Лекарственные формы ииклопироксоламина, зарегистрированные в России Способ назначения Лекарственная форма Доза Производитель Местно «Батрафен» вагинальный крем 1% «Aventis», Германия Местно «Дафнеджин» вагинальные суппозитории 100 мг «Poll Industria Chimica», Италия Наружно «Батрафен» крем 1% «Aventis», Германия Наружно «Батрафен» раствор 1% «Aventis», Германия Наружно «Батрафен» пудра 1% «Aventis», Германия Наружно «Батрафен» лак для ногтей 8% «Aventis», Германия Крем и раствор наносятся на пораженные участки 2 раза в сутки, лече­ние занимает около 2-х нед, затем рекомендуют продолжать еще 1–2 неде­ли после клинического излечения. Лак наносят 1 раз в день, перед первым нанесением удалив поражен­ную часть ногтя и обработав пилкой ногтевую пластинку. Один раз в неде­лю лак удаляется с помощью растворителя, а подросшая пораженная часть снова удаляется. На втором месяце лечения лак наносят дважды в неделю, а начиная с третьего – 1 раз в неделю. Продолжительность ле­чения не превышает 6 месяцев. Суппозитории при­меняют по 1 в течение 3–6 дней. Кроме того, при вагинитах можно прово­дить спринцевание 0,2% раствором, 1 раз в сутки в течение 5 дней. Пудру можно применять для профилактики дерматофитоза стоп, на­сыпая в носки или обувь. Не следует проводить лечение циклопироксом при беременности (1% крем и раствор отнесены к категории В) и во время лактации. Лак циклопирокса не назначают беременным или кормящим женщинам и малень­ким детям. Аморолфин Аморолфин – противогрибковое средство из группы морфолинов, действие фунгицидное. Аморолфин действует на большинство дерматофитов, многие виды Candida, Malassezia, разных плесневых грибов. Аморолфин используется в терапии дерматофитии, кандидоза кожи, разноцветного лишая и онихомикозов любой этиологии. Достоинством препарата является длительное, в течение 48-72 ч., со­хранение эффективных концентраций в коже. При использовании лака аморолфина высокие концентрации в ногте создаются уже через 24 ч., а сохраняются в течение не менее 7 дней после отмены препарата. Исходно высокие концентрации активного вещества, в тысячи раз превосходящие МПК, предопределяют исключительно широкий спектр противогрибкового действия. Для местной терапии микозов используют крем и лак для ногтей, со­держащие аморолфин. Крем аморолфина наносится на пораженные участки кожи один раз в день. Средняя продолжительность лечения составляет 2-3 нед., лечение рекомендуется продолжать еще несколько дней после клинического изле­чения. Лак аморолфина наносится на пораженные ногтевые пластинки 1 раз в неделю. Вначале пораженную поверхность пластинки обрабатывают пи­лочкой для ногтей, входящей в комплект, затем протирают прилагаемым тампоном. С помощью специальной лопаточки наносят лак. Рекомендуе­мая продолжительность лечения при монотерапии составляет до 6 мес. для пальцев рук и до 9-12 мес. для пальцев ног. При беременности и в период лактации применять крем аморолфина следует осторожно. Не рекомендуется назначать аморолфин маленьким детям. Нитрофунгин Нитрофунгин – противогрибковый препарат для местного примене­ния, относится к галогенизированным фонолам. Нитрофунгин используется в лечении дерматофитии, кандидоза кожи, а также при микозах наружного слухового прохода. Считается, что дейст­вующее вещество нитрофунгина обладает фунгистатическим эффектом. Лекарственные формы нитрофунгина, зарегистрированные в России Способ назначения Лекарственная форма Доза Производитель Наружно «нитрофунгин» раствор 1% «Spofa», Чехия Пораженные участки смазывают раствором нитрофунгина 2-3 раза в день, до исчезновения проявлений заболевания. Затем продолжают на­носить препарат 1–2 раза в неделю в течение 4–6 нед, для предупрежде­ния рецидивов. При выраженных воспалительных явлениях, появлении признаков раз­дражения раствор нитрофунгина можно развести водой в отношении 1:1.