Медицинская помощь и лечение ожоговой болезни

Медицинская помощь и лечение ожоговой болезни Общая характеристика. В общей структуре травматиз­ма важное место принадлежит ожогам. Ожоги имеют многовековую историю, однако методы, сред­ства и тактика лечения обожженных до настоящего времени остаются одной из актуальных проблем современной медицины. Актуальность проблемы ожогов определяется частотой их получения в быту и на производстве, в условиях катастроф мирного и военного времени сложностью патогенеза и лечения обширных глубоких поражений, а главное - высокой летальностью. Ожоги, по данным Всемирной орга­низации здравоохранения, занимают второе-третье место среди про­чих травм. В индустриально развитых странах (США, Японии) ожо­говый травматизм достигает 290 - 300 случаев на 100 тыс. населения. В РСФСР в 1990 г. число обожженных составило 441 случай на 100 тыс. населения. Пестрота показателей летальности 3,8-31,5% в ожо­говых центрах обусловлена различиями контингента госпитализируе­мых, а при тяжелых ожогах она остается высокой и колеблется в пре­делах 33.3-82, 2% (Б. С. Вихриев. В. М. Бурмистров. 1986).
События последних лет указывают на увеличение частоты возникновения массовых ожоговых поражений в результате различ­ных технологических катастроф и стихийных бедствий. Яркими при­мерами служат трагедия Чернобыля, подводной атомной лодки «Ком­сомолец», землетрясение в Армении, взрыв на продукте проводе в Башкирии и др. Любые катастрофы, даже в городах, где сосредоточе­ны достаточные силы и средства оказания медицинской помощи, представляют значительную проблему для здравоохранения. При воз­никновении катастроф в отдаленных от городов и труднодоступных местностях эта проблема еще более усугубляется. В двухэтапной системе лечебноэвакуационного обеспечения пораженных оказание медицинской помощи обожженным расчленя­ется на местности и во времени поэтапно: на первом догоспитальном этапе обеспечивается первая ме­дицинская, доврачебная и первая врачебная помощь для сельского и городского населения; на втором (госпитальном) этапе оказывается квалифициро­ванная врачебная медицинская помощь больным с ожогами из насе­ления сельскохозяйственных районов и населения городов, не имею­щих специализированных отделений или центров; на третьем, завершающем этапе, осуществляется специализи­рованная медицинская помощь для сельского населения и для населе­ния городов, не имеющих ожоговых отделений или центров. Таким образом, в повседневной жизни неотложную медицинскую помощь обожженным оказывают в амбулаторно-поликлинической сети сила­ми персонала выездных бригад скорой медицинской помощи и в ус­ловиях стационаров (первый этап медицинской эвакуации). Специа­лизированные ожоговые отделения или центры, как правило, являют­ся вторым этапом медицинской эвакуации и лечения для городского населения и третьим этапом для обожженных, направляемых из дру­гих городов и районов области или республики. При массовых поражениях в современной стратегии медици­ны катастроф выделяют три уровня оказания неотложной медицин­ской помощи: зону поражения, ближайшие к очагу местные лечебные учреждения и специализированные центры. Однако не всегда первая медицинская помощь может быть оказана на месте катастрофы. Так, во время взрыва продуктопровода в Башкирии (1989) в сложной об­становке ночного времени, при отсутствии средств связи и подъезд­ных путей, при почти 100%-м поражении ожогами пассажиров и пер­сонала двух поездов и тяжелейшем психоэмоциональном стрессе, бы­ла практически исключена возможность оказания медицинской по­мощи даже в порядке само- и взаимопомощи. Напротив, при меньших по масштабам катастрофах во время пожаров в крупноблочных зда­ниях г. Москвы первую помощь на месте происшествия оказывал личный состав бригад скорой медицинской помощи в минимальные сроки после травмы и в полном объеме. Следовательно, современная тактика лечения обожженных уже на первом этапе может существен­но меняться в зависимости от сложности обстановки, создавшейся в очаге катастрофы, ее масштабов и возможности наиболее раннего прибытия к очагу мобильных бригад скорой медицинской помощи или сформированных в последнее время бригад быстрого реагирова­ния. В настоящее время для каждого этапа медицинской эвакуа­ции определены задачи и объем медицинской помощи, начиная от первой медицинской помощи до специализированного лечения и реа­билитации. Для унификации диагностики, прогноза и методов лече­ния ожоговой травмы врачебный состав всех формирований и учреж­дений службы экстренной медицинской помощи должен использовать единые понятия и применять единые критерии, основанные на совре­менной классификации ожогов. Ожоги следует классифицировать: по характеру термическо­го агента, по локализации, по площади и глубине поражения, по пе­риодам течения ожоговой болезни, по наличию дополнительных по­ражений, вызванных другими повреждающими факторами (комбини­рованная травма). Кроме того, обязательно учитывается возраст по­страдавших (дети, лица молодого, пожилого и старческого возраста). Термический ожог - один из видов травмы, возникающей под воздействием на ткани организма высокой температуры. В зависимости от этиологического фактора различают термиче­ские ожоги, полученные от воздействия пламени, кипятка, пара, горячего воздуха и т. д. Они могут быть самой разнообразной локализации (лицо, кисти, туловище, конечности) и занимать различную площадь. Размеры ожоговой поверхности имеют важнейшее значение в оценке тяжести состояния пострадавшего и в прогнозе ожоговой травмы. Поэтому необходимо определить их хотя бы приблизительно, сразу же при оказании неотложной врачебной помощи. Общая пло­щадь поверхности тела человека исчисляется в зависимости от его роста. Телосложение и полнота в расчет не берутся. Размеры ожого­вых ран (общую площадь поражения) определяют в процентах по от­ношению ко всей поверхности тела, принятой за 100%. Для ориенти­ровочного определения площади термического поражения использу­ют простые, но вполне приемлемые для практики критерии: «Правило девятки» и «Правило ладони». Согласно «правилу девятки» площадь кожных покровов по­верхности тела составляет: головы и шеи - 9%; груди - 9%; живота -9%; спины - 9%, поясницы и ягодиц - 9%, рук-по 9%; бедер - 9%, го­леней и стоп - 9%; промежности и наружных половых органов - 1 %. Согласно «правилу ладони» площадь ладони взрослого чело­века равна приблизительно 1 % поверхности тела. Более точно площадь ожога можно определить, используя специальный штамп, на котором изображены контуры че­ловеческого тела, разделенные на сегменты. Каждый сегмент состав­ляет 1% поверхности тела. По глубине поражения ожоги подразделяют на четыре степе­ни: I - гиперемия и отек кожи, сопровождающиеся жгучей болью; II - гиперемия и отек кожи с отслоением эпидермиса и обра­зованием пузырей, наполненных прозрачной жидкостью, сильные бо­ли отмечаются в первые два-три дня; III а - эпидермис отсутствует, мягкие покровные ткани отеч­ны, напряжены, их поверхность имеет белесую окраску или покрыта сухим тонким светло-коричневым струпом, сосудистый рисунок от­сутствует, болевая и тактильная чувствительность снижены;
III б - некроз кожных покровов, имеющий вид плотных буро­вато-коричневых струпов с различным в их толще рисунком тромби-рованных вен. Струп не берется в складку, спаян с подлежащими тка­нями. Болевая и тактильная чувствительность отсутствуют; IV - некроз кожи и глубжележащих тканей, струп плотный и толстый, иногда черного цвета, с признаками обугливания.
Ожоги I - II - III а степени относят к поверхностным, поскольку при них возможна самостоятельная эпителизация кожных покровов за счет сохранившихся эпителиальных клеточных элементов. При ожогах I степени гиперемия и отек проходят через 2-3 дня, поверхностные слои эпидермиса слущиваются и к исходу первой недели наступает заживление ожога. При ожогах II степени через 3-4 дня воспалительно-экссудативные явления уменьшаются. Полное заживление наступает на 10 - 14 день. Данные ожоги не оставляют рубцов, но краснота и пигментация могут сохраниться в течение нескольких недель. Ожоги III а степени обычно протекают с нагноением. Очище­ние раны длится 2-3 нед., заживление происходит через 4-6 нед. за счет краевой и островковой эпителизации (из сохранившихся дерива­тов кожи), нередко с образованием стойкой пигментации или гипер­трофических и келоидных рубцов. Ожоги III б-1У степени относят к глубоким, при которых вос­становление кожных покровов может быть достигнуто лишь опера­тивным путем за счет пересадки собственной, сохранившейся вне зо­ны термической травмы, кожи. При ожогах III б степени гнойно-демаркационное воспаление продолжается 2-3 нед., затем рана постепенно очищается от омерт­вевших тканей и к исходу 3-4 нед. выполняется грануляциями, при­годными к осуществлению свободной аутодермотрансплантации кожи При ожогах IV степени омертвевшие ткани отторгаются мед­ленно, особенно при поражении сухожилий, костей и суставов. Часто возникают гнойные осложнения. После ожогов II, III б -1У степени даже в случае их успешного оперативного лечения могут развиться гипертрофические и келоидные рубцы, контрактуры и другие деформации. Истинную глубину ожогов III а и III б степеней в первые дни после травмы устанавливают только предположительно и уточняют примерно через неделю, а иногда и в более поздние сроки. Ограниченные ожоги являются преимущественно местным страданием, лишь иногда вызывающим быстропроходящую общую реакцию. Ожоговая болезнь у лиц среднего возраста развивается при ожогах на площади свыше 10 - 15% поверхности тела, а у пожилых и детей даже при меньшей площади поражения. Для врачей на догоспи­тальном этапе наиболее важное, определяющее значение имеет пер­вый период ожоговой болезни, классифицируемый как ожоговый шок. Его тяжесть находится в соответствии с обширностью, глубиной термического поражения и возрастом пострадавшего. По периодам ожоговой болезни различают периоды: ожого­вого шока (24 - 48 ч после травмы); острой ожоговой токсемии (3-7 сут после травмы); септикотоксемии (8-10 сут и далее ориентиро­вочно до восстановления кожных покровов); реконвалесценции (на­ступает после восстановления кожных покровов). Ожоговый шок - это синдром, в основе которого лежит тер­мическое поражение кожи (слизистых оболочек). Возникает тотчас после получения травмы и приводит к тяжелым расстройствам цен­тральной, регионарной и периферической гемодинамики с преимуще­ственным нарушением микроциркуляции и обменных процессов в ор­ганизме пострадавшего. Расстройства гемодинамики характеризуются недостаточным кровоснабжением тканей, централизацией кровооб­ращения, снижением минутного объема сердца и ОЦК. Отмечается плазмопотеря и гемоконцентрация. снижается диурез. Ухудшаются условия внешнего дыхания и газообмен, особенно при ожогах головы, грудной клетки и сопутствующих поражениях дыхательных путей. Наблюдаются выраженные нарушения со стороны водно-электролитного баланса, белкового, углеводного и жирового обмена. Резко возрастает основной обмен. Для диагностики ожогового шока вначале необходимо ис­пользовать наиболее простые критерии - общую площадь ожога и ин­декс Франка (ИФ). Под общей площадью ожога понимают совокуп­ность площадей поверхностного и глубокого ожога. Индекс Франка -интегральная составляющая площадей поверхностного и глубокого ожога, выраженная в единицах. При вычислении ИФ исходят из того, что каждый процент поверхностного ожога соответствует одной еди­нице индекса, а каждый процент глубокого ожога - трем единицам. Сопутствующее поражение дыхательных путей в зависимости от тя­жести эквивалентно 15-30 единицам ИФ. В клинике ожогового шока следует также учитывать блед­ность и цианоз участков неповрежденной кожи и слизистых оболочек, снижение температуры тела, тахикардию, одышку, снижение диуреза, жажду, парез кишечника. По клиническому проявлению и длительности течения выде­ляют легкий, тяжелый и крайне тяжелый ожоговые шоки Длительность течения легкого ожогового шока без пораже­ния дыхательных путей обычно составляет 24 ч, а при их наличии -48 ч. Тяжелый ожоговый шок длится, как правило, 48 ч, а крайне тя­желый - от нескольких часов (для погибших) до 72 ч (для обожжен­ных, выведенных из шока). Для прогноза ожогового шока нужно использовать следую­щие критерии: общую площадь ожога, возраст пострадавших; индекс Франка. Учитывая эти критерии, прогноз ожогового шока может быть благоприятным, сомнительным и неблагоприятным. При определении прогноза можно также руководствоваться «правилом 100» (ПС), представляющим собой сумму цифровых зна­чений возраста и общей площади ожога. Диагностика поражений дыхательных путей основывается на данных анемнеза и осмотра пострадавших. Эти виды поражений обычно имеют место при пожарах в закрытых помещениях, взрывах газа (бензина, ацетона и др.). воспламенении и горении одежды и т. п. Компонентами поражений дыхательных путей могут быть термическое поражение их верхних отделов (непосредственное воз­действие пламени, вдыхание горячего воздуха) и (или) всего респира­торного тракта и легочной перенхимы (при дыхании горячим паром и длительном нахождении в задымленном помещении). Вдыхание дыма частиц копоти, вредных газов, образующихся при горении различных покрытий, служит причиной ингаляционных химических поражений дыхательной системы. Последний вид поражений может иметь место и при небольших ожогах кожных покровов или быть вовсе изолиро­ванным. При осмотре выявляют ожоги лица, слизистой оболочки рта языка, зева, опаления волос в носовых ходах; у пострадавших наблю­даются одышка, кашель, боли в горле при глотании, осиплость голоса. В мокроте обнаруживаются частички копоти. В тяжелых случаях ды­хание носит стенотический характер с участием вспомогательной ды­хательной мускулатуры. При отравлении угарным газом отмечают цианоз видимых слизистых оболочек и серовато-синюшную окраску кожных покровов, могут развиться судороги и коматозное состояние. На указанные симптомы поражений дыхательных путей вра­чи должны обращать внимание на всех этапах оказания неотложной медицинской помощи. При поступлении в специализированное отде­ление или ожоговый центр диагностика термо-ингаляционных пора­жений дыхательных путей дополняется фибробронхоскопией и рент­генологическим исследованием органов грудной клетки.
Организация и оказание неотложной врачебной помощи на догоспитальном этапе медицинской эвакуации. Доогоспитальный этап медицинской эвакуации. В повседневной жизни неотлож­ную врачебную помощь при ожогах на догоспитальном этапе осуще­ствляет поликлиническая сеть (врачебная амбулатория медсанчасть, городской травмпункт или поликлиника), выездная бригада скорой медицинской помощи, а при групповых и массовых ожоговых пора­жениях привлекаются также специализированные бригады скорой медицинской помощи и (или) сформированные медицинские бригады быстрого реагирования.
Основными организационными задачами для всех врачей, оказывающих неотложную помощь на догоспитальном этапе, являются: определение тяжести термической травмы в соответствии с приведенными выше критериями; диагностика ожогового шока; выявление термо-ингаляционных поражений дыхательных путей, комбинированных травм (ушибов, переломов, ранений мягких тканей, магистральных сосудов, сотрясения мозга и др.); установление объема доврачебной помощи, оказанной по­страдавшем}7 (самопомощь, взаимопомощь, помощь среднего звена медицинских работников и др.). для дальнейшего лечения на основе преемственности; проведение медицинской сортировки пострадавших при групповых и (или) массовых ожоговых поражениях в результате ката­строф. В поликлинических условиях врач оказывает неотложную по­мощь всем обожженным, непосредственно обратившимся за ней. При ограниченных поверхностных ожогах эта помощь сводится к прове­дению тщательного туалета ожоговых ран и окружающей их непо­врежденной кожи 3%-м раствором перекиси водорода и растворами антисептиков (хлоргексидина, фурацилина, риванола и др.). При вы­раженном болевом синдроме на ожоговую рану на 2- 3 мин наклады­вают салфетку, смоченную в 2%-м растворе новокаина. Крупные пу­зыри, наполненные прозрачным содержимым, вскрывают ножницами, марлевым тупфером помогают их опоражению и оставляют на ожого­вой ране. Мелкие пузыри не вскрывают. После проведенного туалета на ожоговые раны накладывают повязку с мазью на водорастворимой основе или растворами антисептиков, либо современные полимерные покрытия. При отсутствии показаний к госпитализации пострадавший продолжает свое лечение в условиях амбулатории, поликлиники или травмпункта до полной эпителизации ран. Больные с более обширными поверхностными ожогами и ло­кализацией их в области лица, кистей, стоп, половых органов направ­ляются на стационарное лечение. При ограниченных глубоких ожогах больной, после оказания первой врачебной помощи, должен быть на­правлен на консультацию в ближайший ожоговый центр или отделе­ние для последующего оперативного лечения. Больные с обширными поверхностными и глубокими ожогами направляются в специализи­рованные ожоговые отделения или центры. Неотложная врачебная помощь в поликлинических условиях в этой ситуации сводится к внутривенному введению анальгетиков, наложению асептических повязок на раны без их туалета или обра­ботки и срочному вызову врачебной бригады скорой медицинской помощи, которая осуществляет транспортировку пострадавшего в ста­ционар. В случае задержки приезда бригады врач должен принять меры по предупреждению охлаждения больного. При отсутствии тошноты и рвоты можно применить пероральную проти­вошоковую терапию. Она сводится к приему (постепенному) 1 л ки­пяченой воды, содержащей добавки 1 ч ложки поваренной соли и 1 ч ложки питьевой соды. Первичная транспортировка продолжительностью до 30-40 мин в устойчивом состоянии больного может быть осуществлена без до­полнительных врачебных мероприятий, при условий оказания первой врачебной помощи в поликлинике (на догоспитальном этапе меди­цинской эвакуации). При отсутствии таковой или при вывозе бригады скорой медицинской помощи непосредственно на место происшест­вия (в доме, на производстве, на улице и т. д.) действия врача должны быть направлены в первую очередь на ликвидацию неотложного со­стояния (восстановление дыхания, сердечной деятельности), прекра­щение дополнительной травматизации ожоговых ран, введение обез­боливающих и седативных средств, применение по оказанию проти­вошоковой инфузионной терапии, предупреждение охлаждения боль­ного. Во время транспортировки на догоспитальном этапе могут быть использованы инфузионные среды - полиглюкин. реополиглюкин, лактосол, а также сердечно-сосудистые, антигистаминные сред­ства и анальгетики, имеющиеся в распоряжении бригады. Все препа­раты вводят внутривенно. При продолжительности транспортировки в 1 ч и более проведение противошоковой терапии является методом выбора. Реализуется она путем катетеризации центральной вены и по объему вводимых инфузионных сред не должна превышать 1/2 - 1/3 их суточной дозы. При явлениях развития острой дыхательной недос­таточности показаны интубация трахеи, оксигенотерапия, в редких случаях - наложение трахеостомы. Врач, осуществляющий транспортировку, обязан контроли­ровать частоту пульса, АД крови, сознание пострадавшего. При дос­тавке больного в ЦРБ, где имеется реанимационное, хирургическое, травматологическое отделение, а в крупном городе непосредственно в ожоговое отделение или центр, врач скорой помощи обязан внести в сопроводительный талон весь объем оказанной при транспортировке противошоковой помощи. В таких случаях последующее лечение больного реализуется на основе преемственности. При массовых поступлениях ожоговых больных всегда имеет место нехватка персонала, лечебных средств и оборудования. Слож­ность медико-тактической обстановки в очаге поражения исключает возможность осуществления ее непосредственно врачебными силами. Поэтому основной дислокацией врачебных бригад может быть вре­менный медицинский (эвакуационный) пункт, развернутый в погра­ничной с катастрофой зоне. В качестве такого пункта могут быть ис­пользованы любые подходящие здания или палатки армейского об­разца, являющиеся одновременно местом оказания неотложной вра­чебной помощи и погрузки пострадавших на транспорт для эвакуации на второй (госпитальный) этап для оказания квалифицированной и при возможности специализированной медицинской помощи. Перед оказанием первой врачебной помощи обожженным при массовом их поступлении проводится сортировка. Ее осуществ­ляет наиболее опытный врач или хирург, что позволяет экономить си­лы и время, не растрачивая их на повторные обследования. Принципы сортировки состоят в распределении пострадавших по степени тяже­сти, определении очередности оказания медицинской помощи и транспортировки. По степени тяжести выделяют три сортировочные группы: I - крайне тяжелообожженные, находящиеся в предагональном и агональном состоянии; у них ожоги занимают 50 - 100% по­верхности тела. ИФ от 100 и более, ПС от 100 и более; II - тяжелообожженные с ожогами на площади К) - 50% по­верхности тела; у них может быть ожоговый шок (легкий или тяже­лый) и, кроме того, термо-ингаляционное поражение дыхательных путей, ИФ 30 - 100. показатель ПС - 25 - 100; III - легкообожженные с ожогами на площади от 10% поверхно­сти тела без признаков поражения дыхательных путей, ИФ до 30, а пока­затель ПС 16-65.
Если у пострадавшего отмечаются четыре из восьми пере­численных в таблице признаков, то прогноз ожидается неблагоприят­ным, и обожженный должен быть отнесен к I сортировочной группе; при меньшем числе указанных признаков - ко II группе. После окончания медицинской сортировки помощь сводится к исправлению ранее наложенных повязок или их укреплению. На об­наженные ожоговые раны накладывают асептические повязки или по­вязки с растворами антисептиков (фурацилина 1: 5000, иодовидона 1%-й раствор и др.), вводят обезболивающие (1 мл 2%-го раствора промедола, 2 мл 50%-го раствора анальгина); дают 1-2 стакана щелочно-солевой смеси.
При ожогах органов зрения для обезболивания закапывают в глаз 2-3 капли 0.25%-го раствора дикаина. Для предупреждения ин­фекционных осложнений закладывают за веки 5%-ю левомицетиновую мазь и накладывают асептическую повязку. Дальнейшее лечение ожогов глаз и их последствий осуществляется в специализированном лечебном учреждении офтальмологом или при его участии. Эти положения сохраняют свою силу для всех трех сортиро­вочных групп пострадавших с ожоговой травмой. Пораженных I сортировочной группы с крайне тяжелым ожо­говым шоком переводят в палаты для симптоматической терапии. Обожженные II сортировочной группы отличаются тем, что все они нуждаются в проведении противошоковой терапии. Для этого вначале выделяют: пораженных с легким ожоговым шоком (площадь ожога 10 -20% поверхности тела, ИФ - 30 - 60; ПС - 25 - 65); пораженных с тяжелым ожоговым шоком (площадь ожога 20 - 60% поверхности тела, ИФ - 60 - 90, ПС - 25 - 75); Пораженных с легким ожоговым шоком направляют в пере­вязочную для проведения пероральной терапии, накладывают лечеб­ную или исправляют ранее наложенную повязку, осуществляют под­готовку к эвакуации с помощью медикаментозных средств. Пострадавших с тяжелым ожоговым шоком направляют в развернутую противошоковую палату, где проводят комплексную противошоковую терапию. Вводят три катетера: в нос - для ингаля­ции кислорода, в центральную вену для инфузионной терапии и в мо­чевой пузырь для измерения почасового диуреза. Противошоковое лечение должно быть унифицировано. При недостатке врачебных сил медицинской службы это поможет оказать помощь наибольшему числу обожженных. Пероральная терапия заключается в назначении питья щелоч-но-солевой смеси следующего состава: 1 ч. л. питьевой соды и 1 ч. л. со­ли на 1 л воды. Суточная доза этой смеси, необходимой для поддер­жания гидратации организма во время ожогового шока, колеблется в пределах 10 - 15% массы тела обожженного и может быть определена по табл. 3.13. Противопоказанием к пероральной терапии ожогового шока является многократная рвота Пероральную терапию ожогового шока следует дополнить внутривенным введением следующих средств: обезболивающих (1 мл 1%-го раствора морфина с 2 мл 50%-го раствора анальгина или 1 мл 2%-го раствора промедола с 2 мл 50%-го раствора аншгьгина); нейролептиков (ОД - 0,2 мл 0.25%-го раствора дро-перндола на 1 кг массы тела); антигистаминных (2 мл 1%-го раствора димедрола и др.): сердечно-сосудистых (0,5 мл 0,06%-го раствора коргликона, 5-10 мл 2,4%-го раствора эуфиллина); витаминов (2 мл 5%-го раствора витамина С, 1 мл 2,5%-го раствора витамина В], 1 мл 5%-го раствора витамина В6 вместе с 20 мл 40%-го раствора глюкозы), антикоагулянта (гепарин 2500 ед.). Указанный комплекс медикаментозных средств следует вво­дить через каждые 6 ч до купирования шока, в том числе и в процессе транспортировки пострадавших. Во избежание перегрузки организма жидкостью после выпи­той 1/2 - 1/3 ее суточной дозы внутривенно вводят по 2 мл 1%-го рас­твора фуросемида (лазикса) или дают перорально одну таблетку гипо-тиазида (0, 05). Пораженным с легким ожоговым шоком в первые сутки для восполнения объема циркулирующей крови, улучшения микроцирку­ляции и снижения обезвоживания внутривенно вводят полиглюкин (400 мл струйно), затем лактосол (400 мл капельно) и 40% раствор глюкозы (200 мл струйно). Последующая инфузионная терапия за­ключается в чередовании введения КС (полиглюкин и реополиглюкин по 400 мл 5% раствора глюкозы, лактосол или раствор Рингера или 0,9% раствор натрия хлорида по 400 мл, капельно). Для коррекции ки­слотно-щелочного баланса используют 4%-й раствор натрия гидро­карбоната (100 мл капельно). Во вторые сутки вводят полиглюкин и реополиглюкин (по 400 мл капельно), затем последовательно 5%-й раствор глюкозы и другие солевые растворы (по 400 мл капельно). Пораженным с тяжелым ожоговым шоком в первые сутки с той же целью инфузионную терапию начинают с введения полиглю-кина (400 - 800 мл), затем реополиглюкина (400 мл струйно-капельным способом) и лактосола (400 мл капельно). Кроме того, для улучшения питания мозга, сердечной мышцы и форсирования диуреза вводят 40%-й раствор глюкозы (200 мл струйно). Последующая инфузионная терапия заключается в чередова­нии введения КС, новокаина и ВСР (по 400 мл капельно) и заканчива­ется введением 4%-го раствора гидрокарбоната натрия (300 мл капельно). При тенденции к олигоанурии для стимуляции диуреза до­полнительно применяют 20%-й раствор манитола (200 мл струйно) или лазикс по 20-40 мг в капельницу. Во вторые сутки сохраняется принцип поочередного введения коллоидных и водно-солевых рас­творов в дозах, указанных в табл. 3.14. Темп капельного введения жидкостей рассчитывают сле­дующим образом: частота капель в минуту равна объему жидкости в литрах, переливаемой за сутки, умноженному на 14. Например, при суточном объеме 2,8 л жидкости частота капель в 1 мин со­ставит (2,8х14)~39; при суточном объеме 5,6 л жидкости (5,6х14)~78 капель. Вначале и перед окончанием инфузионной терапии вводят вышеуказанные медикаментозные средства. Кроме того, осуществля­ют контроль за температурой тела, диурезом, частотой пульса, арте­риальным давлением, состоятельностью наложенных повязок (при нарастании отека их рассекают). При имеющихся возможностях пострадавшим II сортировоч­ной группы, помимо инфузионной и медикаментозной противошоко­вой терапии, проводят следующие мероприятия: оксигенотерапию; некротомию при циркулярных поражениях конечностей и грудной клетки (сухой струп при ожогах III - IV степени); ингаляционную те­рапию для пострадавших с термо-ингаляционными поражениями ды­хательных путей; трахеостомию при развитии острой дыхательной недостаточности. Оксигенотерапию выполняют для уменьшения гипоксии у пострадавших с выраженной одышкой и цианозом кожных покровов и слизистых оболочек. Ее проводят прерывистыми курсами по 30 - 60 мин с интервалом в 1 - 2 ч в течение всего шокового периода при по­мощи кислородных ингаляторов или носовых катетеров. Некротомию выполняют для декомпрессии при циркулярных ожогах конечностей и грудной клетки, приводящих к грубым расстрой­ствам местного кровообращения и вызывающих нарушение дыхания. Для этого наносят послабляющие продольные разрезы скальпелем че-•рез всю толщу омертвевших тканей от проксимального до дистального края струпа. Глубина рассечения зависит от толщины струпа и произ­водится щадяще во избежание кровотечения. Если кровотечение все же возникает, то его останавливают прошиванием или перевязкой крово­точащих сосудов. Для этого используют кровоостанавливающие зажи­мы, иглодержатель, режущие хирургические иглы и шовный материал, входящие в комплект хирургических инструментов. По окончании некротомии накладывают стерильную контурную повязку и укрепляют ее на конечности марлевым или эластичным бинтом.
Ингаляционную терапию осуществляют для профилактики или снятия бронхоспазма, стабилизации легочного кровообращения, подавления гиперсекреции желез грахеобронхиального дерева у обожженных с поражением дыхательных путей. Для ингаляции по­следовательно используют смеси следующего состава: 1-5 мл 2,4%-го раствора эуфиллина, 2 мл 5%-го раствора эфедрина, 5 мл 0,5%-го рас­твора новокаина; 2-5 мл 4%-го раствора натрия гиброкарбоната, 125 мг гидрокортизона.
Ингаляционную терапию при поражении дыхательных путей дополняют внутривенным введением бронхолитика (5 мл 2,4%-го рас­твора эуфиллина по 2-3 раза в сутки). Трахеостомию выполяняют при неэффективности консерва­тивной терапии и отсутствии условий к проведению назо- или ротот-рахеальной интубации и аппаратного искусственного дыхания при развитии острой дыхательной недостаточности. Проведение внутривенной инфузионнои терапии ожогового шока требует обязательного контроля за количеством переливаемых инфузионных сред, величиной почасового и суточного диуреза, тем­пературой тела, частотой пульса и артериальным давлением крови. В условиях массового поступления пострадавших сложные методы кон­троля за эффективностью инфузионной терапии (объем циркулирую­щей крови, минутный объем кровообращения и др.), как правило, не осуществимы. Для контроля за диурезом мочу собирают в мерные флаконы. Сроки измерения диуреза приурочивают к применению каждой из по­следовательно вводимых инфузионных сред. При олигоанурии возни­кают показания к применению диуретиков. Их введение во время ожогового шока может предотвратить недостаточность почек, отек мозга и легких. При сниженном диурезе внутривенно струйно вводят 200 мл 20%-го раствора манитола или 40 - 60 мг лазикса. Если эти до­зы указанных препаратов в течение 30-60 мин не увеличивают диу­рез до 30 - 50 мл/ч, то дальнейшее их введение противопоказано вследствие опасности перегрузки кровообращения и развития отека легких. Введению диуретических средств всегда предшествует инфузионная внутривенная нагрузка организма больного жидкостью в объ­еме не менее 1200 - 1800 мл, обеспечивающей восполнение объема циркулирующей крови и дефицита жидкости в первые часы ожогово­го шока. При неэффективности противошоковой терапии (анурия, падение артериального давления) пострадавших переводят в палаты для симптоматической терапии. Контроль за температурой тела. При гипертермии (39 - 40°С) внутривенно (в одном шприце на 20 мл) одномоментно вводят 10 мл 2%-го раствора амидопирина, 1 мл 2%-го раствора ди­медрола. 1 мл 2%-го раствора промедола. На голову накладывают пу­зырь со льдом или смоченное в холодной воде и слегка сжатое поло­тенце. При быстром снижении температуры тела до нормальных или субнормальных цифр показано внутривенное введение сердечных средств (2 мл 10%-го раствора сульфокамфокаина или 1 мл кордиа­мина, или 0, 5 мл 0,06%-го раствора коргликона). При обильном пото­отделении увеличивают на 800 - 1200 мл объем вводимых инфузион-ных сред за счет водно-электролитных растворов. Основные критерии выхода обожженных из состояния шока -стойкая нормализация диуреза и АД, ликвидация спазма перифериче­ских вен и потепление кожных покровов, повышение температуры те­ла. Констатация факта окончания шока весьма важна при решении вопроса о транспортабельности пострадавших и их последующей эва­куации в специализированные больницы. Туалета обожженной поверхности при оказании первой вра­чебной помощи при массовых поражениях не производят. Особенно недопустимы какие-либо манипуляции (за исключением некротомии) на ожоговых ранах у пострадавших, находящихся в состоянии шока. Для исключения дополнительной травматизации ожоговых ран на них накладывают асептические, лучше мазевые, повязки. Только при сильно загрязненных, сбившихся или явно недостаточных повязках после выведения из шока обожженных направляют в перевязочную для исправления повязок перед эвакуацией. При комбинированных термомеханических поражениях в до­полнение к указанным лечебным мероприятиям по показаниям осу­ществляют окончательную остановку кровотечения, анестезию облас­ти переломов, вправление вывихов, профилактику инфекционных ос­ложнений раны, транспортную иммобилизацию и др. Квалифицированная медицинская помощь. Она вы­полняется обычно на втором (госпитальном) этапе оказания неотлож­ной врачебной помощи обожженным, получившим ожоги в сельской местности или же в городах, не имеющих специализированных ожого­вых отделений или центров, а также является одним из этапов лечения и эвакуации при массовых поражениях. Структуру этапа составляют реанимационное, хирургическое и травматологическое отделения ЦРБ. Больные с обширными ожогами, поступающими с догоспи­тального этапа в состоянии шока, направляются в реанимационное отделение, а при его отсутствии - в отдельную палату хирургического или травматологического отделений, где им будет осуществляться противошоковая терапия. В хирургическое и (или) травматологиче­ское отделения НРБ поступают больные с обширными поверхност­ными ожогами II - III а степени или ограниченными ожогами лица, кис­тей и стоп, направленные из поликлинической сети, а также непо­средственно с места происшествия. Сюда же госпитализируются и больные с ограниченными по площади глубокими ожогами III б - IV степени. Для врачей этапа оказания неотложной помощи является обя­зательным знание основ патогенеза ожогов и ожоговой болезни, диаг­ностики и прогноза ожоговой травмы, приведенных вначале настоя­щей главы, а также принципов организации и лечения больных в пе­риодах шока, острой ожоговой токсемии и септикотоксемии. Стационарные условия этапа квалифицированной медицин­ской помощи обожженным позволяют существенно расширить или дополнить объем интенсивной терапии для шоковых больных за счет включения в состав инфузионной терапии препаратов цельного изо-генного белка (растворы альбумина, нативная и сухая плазмы), анти-гипоксантов, антиагрегантов, ингибиторов протеаз, гормонов, мем-брано-протекторов и т. д. При острой дыхательной недостаточности может проводиться искусственная вентиляция легких. Существенно расширяется объем анестезиологической помощи. Вторичная транспортировка больных в специализированный ожоговый центр возможна лишь после выведения из шока и получе­ния согласия руководства этого центра на перевод больного. В ряде случаев региональный ожоговый центр направляет своего консуль­танта или ожоговые бригады для оценки состояния пострадавшего, уточнения объема и оказания помощи и согласования перевода в ожо­говый центр. В ЦРБ начинают и заканчивают свое лечение больные с по­верхностными ожогами, лечение которых включает профилактику болевого синдрома, применение противовоспалительных и седатив-ных средств, физиотерапии, туалета ожоговых ран (при поступлении) и последующих перевязок с использованием мазей на водораствори­мой основе или антисептиков, полимерных покрытий. При субдермальных ожогах для ускорения отторжения некротических тканей можно использовагь метод химического некролиза.
При массовых поражениях организация оказания неотложной медицинской помощи диктует необходимость привлечения как мест­ных, так и областных и республиканских центров экстренной меди­цинской помощи и руководителей здравоохранения. Сам объем неотложной помощи на II этапе реализуется в соответствии с вышеприве­денными принципами сортировки пострадавших и оказания квалифи­цированной медицинской помощи в максимальном или минимальном объеме, в зависимости от обеспеченности средствами противошоко­вой терапии и местного лечения ожогов. В целом здесь могут быть использованы в полной мере рекомендации, относящиеся и к до­госпитальному этапу.
Специализированная медицинская помощь обож­женным. Она оказывается в сформированных в РФ ожоговых цен­трах и отделениях. Для г. Москвы таким центром служит Московский ожоговый центр, развернутый на базе отделения острых термических поражений НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. В течение года в центр госпитализируется более 950 пострадавших ожогами и более 2000 обслуживается амбулаторно. Как в московском, так и в других специализированных отделениях и центрах медицинская по­мощь оказывается в полном объеме, необходимом для выздоровления и профилактики многочисленных осложнений в течение самого ране­вого процесса и ожоговой болезни. Основная цель лечения - скорей­шее восстановление целостности утраченного кожного покрова у по­страдавших с глубокими ожогами, эпителизации ожоговых ран при поверхностных ожогах, предотвращение Рубцовых деформаций и контрактур, социальная и трудовая реабилитация обожженных. При оказании неотложной помощи пострадавшим с ожого­вым шоком доказана эффективность инфузионной терапии, основан­ной на использовании принципа гемодинамики. Наиболее эффектив­ным является комплексное применение плазмозаменителей гемоди-намического, реологического и дезинтоксикационного действий в со­четании с препаратами цельного изогенного белка, глюкозо-новокаиновыми, солевыми и буферными растворами. При отсутствии тошноты и рвоты внутривенная терапия дополняется пероральным введением щелочно-солевых жидкостей. Последовательное или чере­дующееся введение инфузионных сред в различных их сочетаниях хорошо переносится больными и не вызывает побочных реакций и осложнений. Установлено, что при легком, тяжелом и крайне тяжелом ожоговом шоке эффект коррекции гиповолемии и метаболических на­рушений в первые сутки достигается инфузией коллоидных и водно-солевых растворов в соотношениях 1:1,5-1,2:1и2:1 при общем объе­ме вводимой жидкости соответственно 30 - 70, 50 - 90 и 80 - 120 мл/кг. Во вторые сутки шокового периода, в зависимости от стабилизации гемодинамических и метаболических показателей, объемы вводимых инфузионных сред уменьшаются на 1/3 или на 1/2. Соблюдение этих соотношений обеспечивает поддержание почасового диуреза в первые сутки в пределах 69 - 74 мл/ч мочи и во вторые сутки - 69 - 104 мл/ч. К исход}' 48 ч шокового периода ОЦК устанавливается на уровне 74,6 - 80 мл/кг, гемоглобин 144 - 146 г/л. гематокрит 41 - 45, рН 7,34 - 7,4; ВЕ - 3.1 и - 5.3 мэкв/л. В комплексной противошоковой терапии используются анти-гипоксанты (цитохром-С), антиагреганты (трентал), антикоагулянт прямого действия (гепарин), ингибиторы протеолиза (контрикал, гор-докс), витамины (С, В6 В12 альфа-токоферол); при поражении дыха­тельных путей - диагностическо-санационная терапия с помощью фибробронхоскопии. ультразвуковой ингаляционной терапии с поло­жительным давлением на выходе и применением для ингаляций лизо-цима, мукосальвана и др. Данная тактика комплексного лечения позволила вывести из состояния ожогового шока 552 и 669 больных (87%). Общая леталь­ность составила 13% с колебаниями 1,8 - 6.2% и 34,6%, в зависимости от общей площади ожога (10 - 19% и 50 - 100%) и 8, 9 - 12,0% и 23,1%, в зависимости от возраста больных (15 - 44, 45 - 59 и 60 - 90 лет). Сопоставление полученных данных с общей летальностью при шоке в других ожоговых центрах - в городах Ленинград - 23,3% (В.М. Бурмистров, Е. И. Парис); Томск - 15,3% (В.И. Первеев); Ко­пенгаген - 20,2% (В. 8огешеп); Нью-Йорк - 15% (Р. Сигезз!) - свиде­тельствует о том, что тактика интенсивной терапии ожогового шока сопровождается наименьшим числом летальных исходов. Следует отметить, что разработанная тактика и рациональные схемы интенсивной терапии ожогового шока вошли практически в малоизмененном виде во многие методические рекомендации и руко­водства, применяемые в РФ. Это позволило оказать наиболее эффек­тивную противошоковую помощь в условиях групповых и массовых поступлений пострадавших, получивших ожоги в результате техноло­гических катастроф и стихийных бедствий. Неотложная помощь при местном лечении ожогов в специа­лизированном отделении, по-видимому, отличается большим профес­сионализмом с использованием лекарственных средств в соответст­вии с фазой течения раневого процесса и применением активной хи­рургической тактики при глубоких ожогах. Последняя включает вы­полнение ранней дерматомно-скальпельной или лазерной некрэктомии, или химического некролиза погибших тканей. Наиболее эффективными и доступными для широкой практики средствами для местного лечения ожогов при оказании неотложной специализированной медицинской помощи являются отечественные-антисептики: 1%-й раствор иодовидона, растворы хлоргексидина 1:1000 и фурацилина 1: 5000, 3%-й раствор перикиси водорода. Из мазей на водорастворимой основе применяют 5%-й линимент ди-бунола (обладает высоким антиоксидантным эффектом). 5%-й лини­мент стрептоцида, 1%-й и 10%-й линименты синтомицина, а также левомиколь, левосин и др. Хорошим биологическим покрытием при раннем удалении некротических тканей является лиофилизированная свиная кожа. Для аппликационной сорбции при влажных некрозах используют тканевой углеродный сорбент марки АУТ-М. обладаю­щий бакрерио-статической и бактерицидной активностью в отноше­нии госпитальной микрофлоры, а также выраженным адсорбирую­щим эффектом. Заслуживает большого внимания метод применения электро­химически активированного 0.3%-го раствора хлорида калия в лече­нии ожоговых ран. Электрохимическая обработка в диафрагменном электролизере 0,3%-го раствора КС1 дает возможность получить стандартные высокоэффективные антисептические растворы - анолит и католит, обладающие выраженной бактерицидной активностью. Анолит, имеющий рН=1,5 - 2,5 - один из лучших современных анти­септиков при оказании неотложной помощи обожженным. Он не вы­зывает аллергических реакций. Простота, а также доступность его по­лучения и применения делают анолит препаратом выбора при массо­вом поступлении обожженных не только на этапе специализирован­ной, но квалифицированной врачебной помощи. Применение католи-та, имеющего рН=10,0 - 10,5 наиболее целесообразно в репаративной фазе раневого процесса. Позитивными направлениями, позволяющими повысить эф­фективность традиционных методов лечения больных с ожогами, яв­ляется применение новых физических методов: низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ), магнито-лазерной терапии (МЛТ), ин­фракрасной термотерапии (ИКТТ), ультрафиолетового облучения (УФО) крови, ультразвуковой ингаляционной терапии (УЗИТ), вибра­ционного массажа грудной клетки (ВМГК), чрезкожной транскрани­альной электростимуляции (ТКЭС) и аэронизации палат и блоков ин­тенсивной терапии (БИТ) в специализированных ожоговых центрах.
В настоящее время установлена высокая профилактическая и лечебная ценность этих методов, выгодных экономически, практиче­ски безвредных и наиболее физиологичных. Эти методы, в зависимости от показаний, применяются как составная часть комплекса неот­ложной врачебной помощи и продолжаются во время стационарного лечения больных с ожогами для профилактики и лечения пневмонии, купирования местной гиперергической воспалительной реакции на термическую травму, повышения адаптационных защитных сил орга­низма и др.
Низкоинтенсивное лазерное излучение. Оно включает использование НИЛИ в красном (видимом), инфракрасном и ультра­фиолетовом диапазонах спектра путем наружного локального и дис­танционного воздействий на ожоговые раны или неповрежденную кожу, а также внутривенного облучения крови и эндоскопического облучения трахео-бронхиального дерева. Важное место отводится со-четанному использованию инфракрасного НИЛИ с магнитотерапией. В лечении ожоговых больных применяются гелий-неоновые лазеры УЛФ-01 («Ягода») и ЛТМ-01. Они выпускаются промышленно­стью, работают в видимом диапазоне спектра с длиной волны 632 нм. Установка УЛФ-01 предназначена для воздействия на кожные покро­вы и раны и внутривенного лазерного облучения крови с помощью набора световодов и переходников. УЛФ-01 дает излучение мощно­стью не менее 20 мВт, а при использовании световода - 2 мВт на его выходе. Установка ЛТМ-01 комплектуется с набором световодов «Лей­коцит», обеспечивает мощность на конце световода до 1,5-2,0 мВт. При наружном применении глубина проникновения излучения гелий-неонового лазера не превышает долей миллиметра. В механизме его профилактического и лечебного действий важное место принадлежит кожным рецепторам, раздражение которых через дерматовисцераль-ные и висцеродермальные связи приводит к сдвигам в вегетативной нервной системе, внутренних органах и в морфофункциональном со­стоянии самой кожи. Под влиянием излучения гелий-неонового лазе­ра значительно быстрее стихают воспалительные явления в ожоговой ране, активизируются репаративные процессы и повышаются общие защитно-приспособительные реакции организма. Для профилактики и лечения пневмонии у обожженных, которая может развиться уже в первые 1-3 сут. после поступления больных с тяжелой термической травмой, воздействие излучением гелий-неонового лазера проводится непосредственно на раны грудной клетки или на обожженную груд­ную клетку при отсутствии ее локального поражения и наличия об­ширных ожогов других локализаций или термо-ингаляционной трав­мы. Облучение концентрируется вдоль остистых и поперечных отро­стков грудного отдела позвоночника, а спереди горизонтальным ска­нированием лазерного луча вдоль реберного каркаса. Профилактический эффект составляет 75 - 80% против 60 - 65% в контроле. Лечеб­ный эффект заключается в облегчении клинического течения пневмо­нии и сокращении на 20 - 30% сроков ее разрешения. Внутривенная лазерная терапия. Этот метод, осуще­ствляемый излучением гелий-неонового лазера, также дает хорошие результаты в комплексном лечении больных с тяжелыми ожогами на площади 30 - 80% поверхности тела, часто сочетающихся с термо­ингаляционными поражениями дыхательных путей и сопровождаю­щихся высоким содержанием фибриногена, альфа-а] антитрипсина, низкими показателями антитромбина III в крови и лимфопенией. Другим источником внутривенной лазерной терапии может служить азотный квантовый генератор УФ-лазерного излучения ЛГИ-21 с длиной волны 337 нм и средней мощностью на выходе световода до 3 мВт. Раннее применение методов внутривенного НИЛИ (2-3 сут. от момента травмы) позволяет предупредить развитие пневмонии в 75% наблюдений у больных с обширными глубокими ожогами, а при ее развитии значительно ускорить сроки нормализации основных клиникорентгенологических проявлений пневмонии, которая на фоне НИЛИ сопровождается более легким течением и купируется, как пра­вило, в течение 6-7 дней. В конце курса НИЛИ отмечается значи­тельное улучшение состояния больных, показателей свертывающей системы крови и фибринолиза, ликвидируется лимфопения, норма­лизуются показатели иммунограммы. НИЛИ гелий-неонового и УФ-азотного лазеров можно использовать в качестве самостоятельно­го метода профилактики и лечения пневмонии, а также иммуноде-прессии при непереносимости или нечувствительности микрофлоры к антибиотикам и организма к иммуностимуляторам и, как дополни­тельный метод, в комплексной терапии тяжелообожженных для уси­ления ее эффективности. Магнитолазерная терапия (МЛТ). Ее источником яв­ляются полупроводниковые лазерные установки на арсениде галлия: «Узор» и «Луч-1», генерирующее лазерное импульсное излучение в ближней инфракрасной области спектра. Оба лазера имеют длину вол­ны 890 нм. Диапазон частот различен и носит дискретный характер: в установке «Узор» 80-3000 Гц, в установке «Луч-1» 1-1024 Гц. Лазер «Узор» имеет один источник излучения на арсениде галлия, лазер «Луч-1» - 12 таких источников, что существенно расширяет площадь его воздействия. Имеют различия и магнитные насадки, прилагаемые к лазерам, Магнитные насадки к лазеру «Узор» имеют три различных диаметра и напряженность магнитного поля в пределах 9-60 мТ в зависимости от удаленности их от поверхности тела во время проведе­ния лазерной терапии. Магнитная насадка лазера «Луч-1» вмонтиро­вана непосредственно по окружности источников излучения и обла­дает напряженностью в 250 мТ. В отличие от НИЛИ гелий-неонового и УФ-азотного лазеров, излучение полупроводниковых лазерных ус­тановок «Узор» и «Луч-1» обладают способностью глубокого, до 5 -8 см, проникновения в ткани, что позволяет вызывать непосредственное воздействие не только на кожу, но и на глубжележащие ткани. Для улучшения процессов микроциркуляции, уменьшения боли, отека и перифокального воспаления, а также для профилактики и лечения пневмонии магнитолазерную терапию можно применять как при от­крытом, так и при закрытом (повязочном) методе лечения ожоговых ран. Облучение грудной клетки проводится по тем же зонам, что и при использовании гелий-неонового лазера. Профилактический эф­фект составляет 75 - 80% у больных в группе риска. Применение МЛТ облегчает течение раневого процесса и пневмонии и способствует ее разрешению после курса лечения в 5 - 7 сеансов. Следует отметить. что раннее применение НИЛИ ИК и видимого диапазонов было при­менено впервые в мире при массовом поступлении обожженных из Башкирии в Московский ожоговый центр с хорошими непосредст­венными и отдаленными (два года) результатами. Эндоскопическое лазерное облучение трахео-бронхиалъного дерева. Этот метод осуществляется сотрудниками эндоскопического отделения НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского на ранних стадиях термо-ингаляционных поражений дыхательных путей. Он проводится по показаниям после предварительно выполненной диаг­ностической и санационной фибробронхоскопии. По достижении са­нации дыхательных путей применяется метод НИЛИ слизистой тра­хея-бронхиального дерева с помощью кварцевых волокнистых свето­водов, вводимых в фибробронхоскоп фирмы «Олимпас». Источником видимого излучения является отечественный гелий-неоновый лазер ЛГН-Н1 с длиной волны 632 нм и мощностью на выходе световода 20 - 25 мВт. Этот метод наиболее эффективен при катаральной форме поражения дыхательных путей. При деструктивных формах пораже­ния слизистой дыхательных путей применяют ИК-облучение полу­проводниковым лазером 32 ДЛ 104 А («Колокольчик») с длиной вол­ны 870 нм и мощностью на выходе световода 1 - 2 мВт. Применение того или другого источников НИЛИ, активно воздействуя на воспали­тельный процесс, позволяет предупредить развитие пневмонии более чем у 2/3 пострадавших с термо-ингаляционным поражением дыха­тельных путей. Одновременное применение клеевых аппликаций на область эрозий и язв существенно сокращает сроки заживления слизистой оболочки дыхательных путей до шести против че­тырнадцати дней у больных, не получавших данного метода лечения.
Инфракрасная термотерапия (ИКТТ). Применение этого метода также имеет важное значение в профилактике и лечении инфекционных осложнений у ожоговых больных. Установки для ИКТТ в различных вариантах применяются во многих ожоговых цен­трах при открытом методе лечения обожженных с первых же часов их поступления в стационар. Наиболее эффективно их применение для мумификации влажных некрозов при субдермальных и глубоких ожо­гах. Именно достижение мумификации струпа создает благоприятные условия для реализации активной хирургической тактики и сокраще­ния сроков оперативного восстановления целостности кожного по­крова. Под влиянием ИКТТ существенно снижается интоксикация и микробная обсемененность ран, улучшаются процессы микроцирку­ляции, стихает протеолиз. На фоне ИКТТ в 1,5 - 2 раза снижается число пневмоний у обожженных, клинически облегчается их течение и сокращаются сроки купирования. В настоящее время НПО «Элек­тротерм» разработало устройство ИКТТ специально для лечения ожо­говых больных и появилась реальная перспектива обеспечения всех ожоговых центров и отделений этими установками в ближайшие 1 - 2 г.
Ультразвуковая ингаляционная терапия (УЗИТ). Метод является одним из наиболее необходимых в неотложной по­мощи и повседневной практике работы ожоговых центров и отделе­ний для профилактики не только пневмонии, но и острой дыхатель­ной недостаточности у больных с тяжелыми ожогами и поражениями дыхательных путей. Возникновение этих осложнений обусловлено не только непосредственным поражением дыхательных путей, но и на­рушениями геодинамики малого круга кровообращения при тяжелом ожоговом шоке, гипостатической пневмонии, иммунодефицитном со­стоянии. Ультразвуковые распылители лекарственных средств типа «УЗИ-50», «Орион-2», «Хайер секундант» и др., к сожалению, пока выпускаются только зарубежными фирмами (Германия. Франция). Они полностью удовлетворяют работу ожоговых центров и отделений в высокоэффективной ингаляционной аэрозольной терапии. Приме­нение этих аппаратов, обеспечивающих создание положительного давления на выходе, является одним из наиболее эффективных реше­ний проблемы профилактики и лечения дыхательных нарушений у обожженных. Следует принять все меры, чтобы ожоговые центры и отделения имели такую аппаратуру или аналогичные отечественные аппараты. Эффективность УЗИТ была полностью подтверждена при лечении обожженных, поступивших в эти центры после тяжелейшей технологической катастрофы в Башкирии и землетрясения в Армении. Вибромассаж грудной клетки. Проводится в ближай­шие часы с момента поступления больных с тяжелыми ожогами в специализированные отделения и центры. Метод занимает видное ме­сто вместе с лечебной гимнастикой в комплексе мероприятий по про­филактике и лечению пневмонии и других дыхательных осложнений у обожженных Наибольшее предпочтение заслуживает вибромасса­жер «Элмаз», имеющий широкую платформу и удобный для дезин­фекции. Применение вибромассажа существенно улучшает состояние легочной гемодинамики, функции внешнего дыхания и эффективное очищение дыхательных путей при термо-ингаляционной травме. Чрезкожная транскраниальная электростимуля­ция (ТКЭС). В последние годы широко изучается участие эндоген­ных опиоидных пептидов в патогенезе многих острых заболеваний и травм. Для стимуляции опиоидной системы применяются отечествен­ные аппараты «Электрокаркон-1», «Трансаир-2» и др., уже выпус­каемые малыми промышленными предприятиями или объединения­ми. С лечебной целью эти аппараты использовались для ТКЭС при массовом поступлении пострадавших из очага катастрофы в Башки­рии и в повседневной практике лечения обожженных. Результаты ле­чения были успешны. Метод ТКЭС уменьшает неблагоприятные по­следствия стрессовой реакции, ускоряет течение репаративных про­цессов, стимулирует защитные силы организма и может эффективно активизировать опиоидные структуры головного мозга у обожжен­ных. Ограничением к применению метода ТКЭС являются ожоги ли­ца и волосистой части головы. Однако при их заживлении и сохране­нии ожогов на других участках туловища и конечностей метод ТКЭС может успешно применяться. На фоне лечения больных с помощью ТКЭС отмечалось существенное улучшение их самочувствия, норма­лизация сна, аппетита, купирование проявлений ожоговой энцефало­патии, ускорение репаративной регенерации ожоговых ран и умень­шение числа инфекционных осложнений. Включение ТКЭС с самых ранних стадий ожоговой болезни в комплексную терапию подтвер­ждает возможность стимуляции антиноцептивной системы и сопро­вождается повышением содержания в крови бета-эндорфинов и ана-болитических гормонов, что раскрывает один из важных механизмов интенсификации процессов заживления ран и улучшения течения ожоговой болезни. Портативность аппаратуры обеспечивает возмож­ность применения метода ТКЭС у пострадавших при массовых пора­жениях не только на этапе специализированной, но и квалифициро­ванной неотложной врачебной помощи. Аэроионизация палат и блока интенсивной тера­пии (БИТ). Изучение механизма действия аэронов отрицательной и положительной направленности показало их значительное влияние на жизнедеятельность организма больных с ожогами, при этом было ус­тановлено наиболее благоприятное влияние отрицательно заряжен­ных аэронов. Аэроионизация палат и БИТ в Московском ожоговом центре достигнута с помощью электроэффлювивальных люстр, соз­данных А. Л. Чижевским (1959). Ежедневное одно - двухчасовое пре­бывание тяжелых больных в отрицательно ионизированном воздухе палат и БИТ способствует улучшению течения основных физико-химических процессов в организме, профилактике и купированию тромбгеморрагического синдрома и, следовательно, восстановлению отрицательного заряда клетками и тканями. Таким образом, в настоящее время арсенал неотложной вра­чебной помощи обожженным существенно пополнен новыми эффек­тивными, физическими методами, применение которых в ближайшие сроки после травмы позволяет в 75 - 80% наблюдений добиться про­филактического эффекта при высоком риске развития пневмонии и других инфекционных осложнений, снизить летальность при развитии пневмонии с 15, 8 до 9, 2%, существенно улучшить течение раневого процесса и самой ожоговой болезни.