ЛЕЙШМАНИОЗ КОЖНЫЙ ( БОЛЕЗНЬ БОРОВСКОГО)
Кожный лейшманиоз – заболевание эндемичное для регионов, где в течение 50 дней сохраняется температура воздуха не ниже 20 градусов, но единмчные случаи встречаются как эксквизитные в любом регионе страны. Синонимами кожного лейшманиоза являются: лейшманиоз кожный Старого Света, пендинская язва, Ашхабада, годовик, пустынносельский лейшманиоз и др. Встречается в Средней Азии (Туркмении, Узбекистане), Афганистане.
Эпидемиология. Болезнь вызывается возбудителем из рода простейших, имеющие несколько разновидностей. Общее название возбудителя Leischmania tropia, так как впервые он был обнаружен Лейшмаом (1872), а в 1898г. Был описан нашим соотечественником П.Ф.Боровским. Возбудитель лейманиоза-Leischmania tropia-относится к простейшим Protoaza. Для его обнаружения бугорок или краевой инфильтрат лейшманиомы с целью анемизации сдавливают двумя пальцами и скальпелем кусочки ткани и тканевую жидкость. Из полученного материала готовят мазок окрашиваемый по Романовскому – Гимзе. Возбудитель ( тельца Боровского) представляет собой овоидное, яйцевидное образование длинной 2-5мкм, шириной 1, до 4 мкм, в протоплазме которого обнаруживают два ядра- крупное овальное и добавочное палочковидное. В мазках протоплазма лейшманий окрашивается в светлоголубой цвет, крупное ядро в красный или красно-фиолетовый, добавочное- в темнофиолетовый. Паразит находится в большом количестве в макрофагах и свободными группами в токе крови, а также в очагах поражений кожи. Установлено наличие двух клинических разновидностей болезни: остронекротизирующийся и поздноизъязвляющийся. Возбудителем первой разновидности является Leischmania tropia major, второй-Leischmania tropia minor. Оба возбудителя отличаются по биологическим особенностям и эпидемиологии процесса. Так, L.tropia major, обуславливающая остронекротизирующий тип заболевания, обитает и паразитирует на грызунах песчаных полей, а также у собак. Переносчиками являются москиты из рода phlebotomus. L.tropia minor, паразитирует только на человеке, но переносчиками являются те же москиты из рода Phlebotomus.
Для сельского типа характерна сезонность, связанная с наличием москитов в теплое время года. Заболеваемость начинает отмечаться весной, возрастает летом и снижается к зиме. Городской тип характеризуется отсуствием сезонности и длительным течением. Он может обнаруживаться в любое время года. Выяснилось, что часто у животных и человека возможно носительство инфекции без выраженных клинических проявлений, что затрудняет эпидемиологические и профилактическое аспекты оздоровительных мероприятий.
Клиническая картина. Для сельского типа характерны относительно короткий инкубационный период и не очень длительное течение. Обычно на открытых участках кожи появляются конические бугорки с широким основанием, красно-синюшного цвета с буроватиым или желтоватым оттенком, тестоватой консистенции. В дальнейшем бугорки увеличиваются в размерах и через 1-3 мес воскрываются с образованием округлой или неправильной формы язвы и неровным дноми обильным серозно-гнойным экссудатом, ссыхающимся в слоистые плотные корки. Края язвы как бы изъедены. В окружности формируется тестоватый инфильтрат розовато-синюшного цвета, за которым прощупываются тяжи воспалительных лимфотических сосудов и так называемые четки вторичных лейшманионом. У детей отмечается более острое течение с фурункулоподобным,флюктуирующим пустулезным образованием очага, быстро абсцедерующим и некротизирующимся. Нередко у взрослых и детей процесс осложняется гнойной инфекцией с развитием флегмоны, рожистого воспаления.Воспалительный процесс заканчивается через 3-8 мес. С образованием рубца и стойкого иммунитета к данному типу возбудителя. Городской тип встревается в городах и крупных населенных пунктах. Для чего характерно ублинение инкубационного периода и медленное течение процесса, отсюда и название годовик. Заболевание передается через больного человека или носителя через переносчика носителя. На открытих участках кожи появляются небольшые бугорки розоватого или красновато-бурого цвета с желтоватым оттенком. Элементы округлых очертаний, тестоватой консистенции. Инфильтрат не резко выражен, распадается поздно. Язвы поверхностные с неровными валикообразными краями и гранулирующем дном, покрытим серовато-желтым серозно-гнойным отделяемым. В окружности язв обычно образуется бордюр воспалительного инфильтрата. Так же как и при зоонозной форме, могут образовываться по периферии узелковые лимфангоиты. Они иногда изъязвляются, превращаясь в мелкие вторичные лейшманиомы. К антропозной форме относится редкая клиническая форма лейшманиоза- люпоидная, или туберкулоидный кожный лейшманиоз. Эту форму трудно отличить от обыкновенной волчанки ввиду появления бугорков на рубцах, образовавшихся после регресса лейшманиом или по переферии. Бугорки плоские,едва возвышающиеся над уровнем кожи, буроватого цвета, мягкой конситенции, дающие при диаскопии отчетливый коричневатый цвет, количество бугорков может поступенно увеличиваться, длительно сохраняться, с трудом поддаваясь лечению. Туберкулоидный лейшманиоз чаще всего локализуется на коже лица и наблюдается в детском и юношеском возрасте. Развитие этой формы лейшманиоза связывают с неполноценностью иммунитета вследствие наличия очага хронической инфекции, переохлаждения, травмы или возможной ествестной суперинфекции. К атипичной форме антропонозного типа относятся кожно-слизистый и диффузный кожный лейшманиоз. Характерным для данных разновидностей является ьедленное формирование процесса. Изъязвления развиваются поздно или отсутствуют. Заживление происходит в течение 1-3 лет или даже более длительно. Первичные элементы кожно-слизистого лейшманиоза анологичны обычному типу в в иде бугорка с последующим изъязвлением. Метастатическое распространение процесса на слизистую оболочку рта, носа и глотки происходит на ранней стадии болезни, но иногда может возникнуть спустя несколько лет. Эрозирование и изъязвление бугорков сопровождается разрушением мягких тканей, хрящей полости рта и носоглотки. Одновременно развивается отек слизистой оболочки носа, красной каймы губ. Часто присоединяется вторичная инфекция. Процесс заканчивается выраженными мутиляциями.
Диффузный кожный лейшманиоз проявляется распространенными элементами множественных бугорков на лице и на открытых участках конечностей. Сливаясь, высыпания напоминают очаги поражения при лепре. Характерно отсутствие изъязвлений и пораженных слизистых оболочек. Болезнь спонтанно не проходит и отличается склонностью к рецедивам после лечения.
Диагноз. Диагностика основывается на своеобразных эффлореценциях узловатого и бугоркового типа с наличием четкообразных узелковых лимфангитов по переферии первичных очагов. Постановке диагноза помогают анамнестические данные о пребывании больных в эндемичных местах. Дифференциальная диагностика осуществляется с туберкулезной волчанкой, сифилидими вторичного и третичного периодаа, хронической язвенной пиодермией, злокачественными новообразованиями, саркоидозом. Основным обоснованием диагноза является пребывание в эндемичной зоне и обнаружении в соскобе с краев язв возбудителя- L.Tropica, локализующегося в большом количестве, преимушественно в макрофагах. Для диагностики применяется кожный тест с лейшманином.
Лечение. Существуют три основных метода лечения лейшманиоза кожи: хирургический, физиотерапевтический и химиотерапевтический. Каждый из методов имеет свои показания в соответствии со стадией болезни, с учетом распространенности и локализации. При одиночном отчетливо ограниченном очаге показано хирургическое или физеотерапевтическое удаление. При множественных язвенных элементах назначается комплексное лечение с применением химиотерапии, физиотерапии и наружных противовоспалительных антибактериальных средств. Назначаюся наиболее часто: метронидазол, рифампицин, низорал, тетрациклины. Метронидазол применяется по 0,2г 4 раза в день взрослым и по 0,1 г 2-3 раза в день детям, с учетом возраста, продолжительностью 7-10 дней. После недельного перерыва препарат применяют еще 2 недели по 0,2г 2-3 раза в день взрослым и по 0,05-0,1г 1-2 раза в день детям.
Рифамицин назначают внутрь по 0,3г 2-3 раза в день за 30-40 мин до еды- взрослым,а детям по 7,5 мг/кг в 2 приема. Курс лечения варьирует от 7 – 10 до 15-20 дней. Применяемый в прежние времена мономицин из-за нефро и ототоксичности заменился доксициклином или метациклино гидрохлоридом, которые назначають внутрь. Их применяют по 0,1 или 0,3 соответственно 2 раза в день после еды, курс 10-15 дней. Кетоконазол используют по 5-10мг/кг в сутки и в 1 или 2 приема в течение 60 дней. Препаратами выбора считаются мепокрин и производные пятивалентной сурьмы. Лечение лейшманиом на ранней стадии весьма эффективно путем местного введения 5% раствора мепокрина в количестве 2-3 мл через 3-5 дней. На курс 3-5 инъекций. Пятивалентеая сурьма в форме спитоглюконата натрия или мегломина антимониата вводится внутрикожно 1 раз в сутки в количестве 2-3 мл с интервалом 1-2 дня. Курс 3-5 инъекций. Отсутсвие эффекта при лечении препаратами сурьмы является показанием к назначению ароматических диаминов, делагила или амфотерицина В. Особенно эффективен препарат глюкантим, под влиянием которого, при приеме внутрь по 10-15 мг/кг в сутки в течении 4 недель, происходит польный регресс высыпаний.
Противолейшманиозные действие оказывает также аминохинол и фуразолидон. Аминохинол принимают внутрь по 0,15-0,2г 3 раза в день через 20-30 минут после еды,продольжительность лечения 15-19 дней. Фурозолидон назначают по 0,15-0,2г 4 раза в день 15-18 дней.
Местно используют мази: 5-10% протарголовую, 5-10% стрептоцидовую, 1-2 % акрихиновую, 1% мазъ с этакридина лаетатом, 5-10% сульфаниламидную, 1-3% метациклиновую, 5% тетрациклиновую. С успехом применен коллагеномнономициновый комплекс . Препарат выпускается в виде губки в стерильных полиэтиленовых пакетах. После излечения любой формы лейшманиоза остается стойкий иммунитет. При сельском типе невоспримчивость к суперинфекции развивается через 2 мес., а при антропонозном типе через 5 – 6 мес. Имеется положительный опыт искуственной активной иммунизации. Это тем более важно, так как естественного иммунитета к болезни Боровского не существует, перенесенное заболевание обычно оставляет иммунитет, и повторные зарадения встречаются редко (до 10-12% при антропонозном типе заболевания).
Литература
1. «Болезнь Боровского». Эришов М.Н. 1960г.
2. «Некоторые аспекты патогенеза и терапии болезни Боровского». Мельникова В.С. 1991г.
3. «Кожные и венерические заболевания» Ю.К.Скрипкин. 1999г.