Искривления позвоночника. Плоскостопие

ОГЛАВЛЕНИЕ I. Введение II. ГлаваI III.ГлаваII IV.ГлаваIII
V.Заключение VI.Список использованной литературы ВВЕДЕНИЕ Искривления позвоночника — изменения нормальной конфигурации позвоночника. Позвоночник взрослого правильно сложенного человека имеет характерные изгибы: в шейном отделе позвоночник отклонен выпуклостью вперед (шейный лордоз), в грудном отделе — вперед (поясничный лордоз) и в крестцовом отделе — назад. Изгибы позвоночника формируются в детском возрасте. Боковых изгибов нормальный позвоночник не имеет. Искривления позвоночника могут возникать при нарушениях внутриутробного развития скелета — образование клиновидных и добавочных позвонков, неправильное формирование 5 –го поясничного позвонка и ребер и т. п. Это т. наз. врожденное искривление. Иногда же оно возникает вследствие какого-нибудь заболевания (рахит, полиомиелит, туберкулез и др.), травм (переломы позвоночника), при нарушениях правильного стояния , при разной длине нижних конечностей и пр. В более позднем возрасте, уже после окончания формирования скелета, искривления позвоночника развиваются у лиц канцелярского труда, скрипачей, сапожников и др., труд которых связан с длительным пребыванием в одной позе. Большую роль в их образовании играет мышечная система. При развитии деформации позвоночника нарушается равномерная тяга мышц, окружающих позвоночник, что в свою очередь усугубляет уже имеющееся искривление. ГЛАВА I
ПАТОЛОГИЧЕСКИ ИЗМЕНЕННЫЙ ПОЗВОНОЧНИК Патологические изменения позвоночника определяются клинически по наличию деформации или ряда других внешних признаков, по его фиксации и болезненности позвоночника. Фиксация позвоночного столба проявляется в связи с ограничением подвижности, вследствие чего позвоночник становится функционально неполноценным. В зависимости от характера поражения все эти признаки либо изолированы, либо сочетаются друг с другом. Для отдельных форм заболеваний типичны разные комбинации признаков с преобладанием то того, то другого из них, признаки также могут комбинировать друг с другом. При осмотре патологически измененного позвоночника обращают внимание на положение головы по отношению к туловищу. Голова может быть наклонена кпереди или вбок. Наклон головы вбок — кривошея — может обусловливаться тремя причинами: изменениями костного скелета, изменениями мягких тканей (мышц, фасций, кожи), защитным мышечным напряжением (рефлекторная или болевая ригидность шеи). Причины стойких изменений скелета и мягких тканей при кривошее могут быть врожденными или приобретенными. В последнем случае вынужденное положение головы, представляющее собой один из симптомов какого-либо повреждения или заболевания, называется симптоматической кривошеей. Врожденная первично-костная кривошея может быть обусловлена врожденным боковым клиновидным полупозвонком. В шейном отделе позвоночника он встречается редко. При локализации клиновидного полупозвонка в верхнегрудном отделе кривошея бывает отчетливо выражена. Первично-костная кривошея может быть ошибочно принята за врожденную мышечную кривошею, от которой ее можно отличить по отсутствию изменений брюшка грудино-ключично-сосковой мышцы. Первично-костная кривошея наблюдается также при врожденном синостозе тел позвонков в шейном отделе позвоночника. Врожденная мышечная кривошея. Припухлость грудино-ключично-сосковой мышцы, хорошо заметная у двух-трехнедельного ребенка, в дальнейшем, к пяти-шести неделям жизни, исчезает, измененная мышца превращается в тонкий рубцовый тяж. Голова постепенно принимает типичное вынужденное положение; она наклонена в сторону измененной мышцы, подбородок повернут в здоровую сторону. Стойкое наклонное положение головы, обусловленное мышечной кривошеей, сопровождается асимметрией черепа — плагиоцефалией и лицевого скелета — гемигипоплазией. Плагиоцефалия (plagiocephalia). Асимметрия свода черепа нередко встречается у младенцев в возрасте от рождения до одного года жизни. Почти каждый двадцатый младенец имеет ту или иную степень плагиоцефалии. Особенно часто она наблюдается при врожденной мышечной кривошее, при которой каждый третий младенец обнаруживает плагиоцефалию. Плагиоцефалия представляет двустороннюю асимметрию свода черепа на одной стороне фронтальная и диагонально к ней расположенная окципитальная область свода черепа уплощены, в то время как противоположные фронтальная и окципитальная области более выпуклы и выпячены. Плагиоцефалию считают правосторонней, если уплощена правая лобная область и левая затылочная, левосторонней — при уплощении левой лобной и правой затылочной областей. Если смотреть на череп сверху, со стороны темени, то при плагиоцефалии длинная его ось смещена с сагиттальной плоскости вправо или влево в зависимости от пораженной стороны. Если смотреть спереди, то половина лица на стороне уплощенной лобной области кажется шире противоположной половины лица. Ухо на этой стороне расположено кзади и иногда ближе к вершине свода черепа, чем на противоположной стороне. В большинстве случаев врожденной кривошеи плагиоцефалия бывает конкордантной, т. е. расположенной на той же стороне, что и пораженная грудино-ключично-сосковая мышца, и очень редко, расположенной с противоположной стороны. Плагиоцефалия бывает обычно врожденной. Описаны случаи приобретенной плагиоцефалии, развивающейся при врожденной кривошее в первые 3 — 6 месяцев жизни младенца (Jones, 1968). Приобретенная плагиоцефалия всегда конкордантна кривошее. Плагиоцефалия наблюдается также при младенческом идиопатическом и врожденном сколиозах. Асимметрия лица, гемигипоплазия лица, сколиоз черепа (hemihypoplasia facili, scoliosis capitis). Гемигипоплазия лица имеет прямое отношение к кривошее. Она развивается при наличии вынужденного стойкого наклонного положения головы, кривошеи и выравнивается при ее излечении, если оно произошло своевременно, до окончания роста ребенка. На стороне пораженной мышцы контур щеки уплощен, вертикальный размер лица уменьшен, горизонтальный — расширен. При лицевой гемигипоплазии уплощен не только контур щеки, но и контур нижнего орбитального края. Сравнительное измерение обнаруживает, что высота лица от супраорбиталоного гребня до альвеолярного края верхней челюсти уменьшена. Гемигипоплазия лица бывает развита у каждого больного врожденной мышечной кривошеей старше 6- ти месяцев жизни, и, как правило, бывает тем тяжелее, чем резче выражена кривошея. Из этого правила существуют исключения. В старшем возрасте стойкое наклонное положение головы при кривошее может выравниваться компенсаторными изменениями нижележащих отделов, позвоночника и надплечий. Существует два вида спонтанной компенсации наклонного положения головы при врожденной кривошее: приподнятие на стороне пораженной мышцы плечевого пояса и боковое перемещение головы по направлению к пораженной стороне. Предполагают, что компенсаторные изменения обусловлены стремлением ослабить напряжение грудино-ключично-сосковой мышцы. Однако правильнее, по-видимому, считать, что компенсаторные изменения являются результатом горизонтального выравнивающего глазного рефлекса.
У большинства детей старшего возраста наблюдается комбинация обеих установок, хотя в этой комбинации может преобладать один или другой вид компенсации. Компенсаторные изменения позвоночника при врожденной мышечной кривошее могут явиться источником диагностических ошибок. Мышечную кривошею ошибочно принимают за сколиоз шейного отдела позвоночника. С ростом ребенка при нелеченой кривошее вторичные костные изменения в позвоночнике и в черепе, сколиоз и асимметрия головы резко усиливаются.
Симптоматическая кривошея возникает на почве рубцовых изменений шеи после ожога, туберкулеза шейных лимфатических желез, нарушения зрения у детей при косоглазии, при опухолях мозжечка. К группе симптоматических кривошей относят также спастическую кривошею, развивающуюся после эпидемического энцефалита или семейного предрасположения. Больные жалуются на толчкообразные движения, наклоняющие голову вбок и удерживающие ее в таком положении более или менее длительный срок. Через несколько минут голова снова принимает правильное положение до нового судорожного движения. Электромиографически различают две формы спастической кривошеи — преимущественно тоническую и преимущественно клоническую. Стойкий наклон головы кпереди наблюдается при редко встречающейся двусторонней врожденной мышечной кривошее, анкилозирующем спондилартрите (болезни Бехтерева), старческом кифозе, дерматомиозите. В последнем случае диагноз облегчается наличием у больного кожных изменений на лице, туловище и конечностях — «гусиной» кожи, кожных уплотнений, известковых отложений в коже, мышечных атрофий и деформаций конечностей. Рефлекторная (болевая) ригидность шеи возникает под влиянием болей в области шеи, иррадиирующих иногда в голову и верхние конечности. Поза больного при этом бывает так характерна, что позволяет поставить диагноз «ригидной» шеи при входе больного в кабинет врача. Болевая ригидность шеи обусловливается различными причинами травматического, воспалительного и дегенеративного характера. Особенности позы больного, старающегося удержать голову от малейших движений, типичны для отдельных видов заболеваний. При туберкулезном поражении шейных позвонков больной поддерживает голову руками, чтобы избежать вращательных движений головы, он следит за происходящими вокруг него событиями не поворачивая головы, одними глазами. Болезнь Гризеля — наклонное положение головы обусловлено односторонней болевой контрактурой предпозвонковых мышц. Причиной кривошеи при болезни Гризеля является односторонний воспалительный процесс в атланто-эпистрофейном суставе. Шейный туберкулезный спондилит и болезнь Гризеля наблюдаются обычно в детском возрасте, сифилитический спондилит, поражающий обычно шейный отдел позвоночника, встречается у взрослых. Повреждение от толчка возникает при быстрой ходьбе или беге, от удара головой о низко расположенную балку, от удара боксера в подбородок или у пассажира медленно движущейся или остановившейся автомашины при наезде на нее другой машины сзади. Значительной интенсивности боли достигают обычно не сразу после происшествия, а через несколько дней. Судорожно удерживаемая голова наклонена в безболезненную сторону, подбородок повернут к болезненной стороне. Цервикальный синдром (шейноплечевая невралгия). Характеризуется местными болями в области шеи и иногда вынужденным положением головы, удерживаемой в наклонном положении. Боли иррадиируют вдоль наружной стороны надплечья, плеча, радиальной стороны предплечья ив 1-й и 2-й пальцы. Голова иногда наклонена, как и при повреждении от толчка, к безболезненной стороне шеи. Боли и ригидность шеи могут протекать при цервикальном синдроме атаками с интервалами, свободными от болей. Начальная атака обычно не связана с каким-либо драматическим происшествием, как это наблюдается при повреждениях от толчка; она возникает в момент сравнительно безобидного движения, например потягивания во время сна и пробуждения. Шейно-плечевую невралгию анализируют с двух точек зрения: топографической и этиопатологической. Согласно топографическому критерию, шейно-плечевые невралгии включают боли, иррадиирующие в затылок и в руку. При исследовании необходимо помнить о многочисленных алгиях этих областей, таких, как синдром лопатка — кисть реберно-ключичного пространства, туннельный синдром запястья и особенно «плече-лопаточный периартрит», заставляющий подумать о шейном или шейно-корешковом источнике болевого синдрома, но не имеющий к нему отношения. В соответствии с этиопатологическим критерием речь идет о спондилогенных плечевых алгиях, обусловленных спондилозом или спондилар-трозом шейного отдела позвоночника. Различают «ложно»-корешковые алгии и «истинно»-корешковые. «Истинно»-корешковые алгии имеют наибольшее значение в клинике шейно-плечевых невралгий. Они могуг быть обусловлены протрузией (пролапсом) межпозвонкового диска («мягкая» грыжа) или разрастаниями унковертебральных остеофитов, ункартрозом («твердая» грыжа). Анамнез при шейной грыже диска («мягкой» грыже) довольно типичен. Обычно алгия развивается в три этапа: вначале шейные боли (цервикалгия), затем шейно-плечевые - (цервикобрахиалгия) и, наконец, изолированные боли в руке (брахиалгия). Обычно отмечается монорадикулярная брахиалгия. Большое диагностическое значение имеет при «мягкой» грыже клинический тест Spurling: появление молниеносной боли на территории корешка в тот момент, когда исследователь нажмет сверху вниз на темя больного при наклоненной голове. Шейно-плечевая невралгия при «твердой» грыже (ункартрозе) проявляется ограничением подвижности шеи. Часто при ней появляются парестезии или амиотрофия мелких мышц кисти, которая обычно не бывает интенсивной, так как монорадикулярная компрессия оставляет мышцам иннервацию смежными корешками. Укорочение шеи лучше всего обнаруживается осмотром больного сбоку и сзади, по расположению нижней границы волосистой части головы. У женщин следует при осмотре поднять волосы кверху. При значительном укорочении шейного отдела позвоночника граница волосистой части проецируется на уровне верхних краев лопаток, создавая впечатление «человека без шеи». Врожденный массивный синостоз шейного отдела позвоночника при этом нередко комбинируется с другими аномалиями врожденного характера. Кроме врожденных костных изменений укорочение шеи может быть обусловлено врожденными изменениями мягких тканей, кожными складками, тянущимися от сосцевидных отростков до надплечий. Это так называемая крыловидная шея, встречающаяся у женщин (синдром Turner). Кажущееся укорочение крыловидной шеи симулируется расширенным основанием шеи. Причинами приобретенного укорочения шеи могут быть травматические и воспалительные изменения шейного отдела позвоночника, заканчивающиеся разрушением позвонков. Укорочение туловища, комбинирующее с выступанием задней части крестца и уменьшением наклона таза кпереди, характерно для спондилолистеза. Две кожные складки — одна поперечная в верхней части живота, другая подвздошно-реберная — создают типичную картину деформации.
На поверхности спины обнаруживаются иногда вдоль линии остистых отростков местные признаки скрытого расщепления позвонков: пигментация, гемангиома кожи, врожденные рубцы, ямочки, пучок длинных волос, подкожная липома в виде небольшой ограниченной припухлости. С пучком длинных мягких волос, растущих над областью расщелины дужки позвонка, не следует смешивать пучок щетинистых волос, располагающихся в зоне врожденной аномалии тела позвонка, обусловливающей развитие остеопатического сколиоза.
Местные изменения при врожденной скрытой расщелине сочетаются изредка с периферическими симптомами: моторными, чувствительными и трофическими нарушениями, деформациями стоп, недержанием мочи. Периферические симптомы в период развития и роста имеют нередко прогрессирующий характер, в чем можно убедиться при уточнении этого вопроса путем собирания анамнеза. Чаще периферические симптомы являются единственным признаком врожденного скрытого расщепления позвонков. К развитию аномалий предрасположены переходные зоны позвоночника (затылочно-шейная, шейно-грудная, пояснично-грудная и пояснично-крестцовая). Удивительно то, что вариации развития позвонков, расположенные в областях, где они часто встречаются, обычно не вызывают клинических расстройств, наоборот редкие локализации аномалий предрасположены к появлению периферических симптомов. Например, расщелина в дужке первого крестцового позвонка обычно не имеет клинического значения; расщелины в пояснично-грудном или шейно-грудном отделе сравнительно часто вызывают клинические периферические симптомы. При осмотре спины следует обратить внимание на мышечный рельеф поясничной области. Резкая болезненная напряженность длинных мышц спины обнаруживается выступанием по бокам позвоночника двух мышечных валов, между которыми в углубленной борозде располагаются остистые отростки. (Симптом «срединной борозды».)
ГЛАВА II ПЛОСКОСТОПИЕ В соответствии с причинами, из-за которых происходит уплощение стопы, плоскостопие делится на пять основных видов. У большинства встречается так называемое статическое плоскостопие. Отчего оно возникает? Иногда просто от врожденной слабости связок, от наследственной субтильности. Такую стопу еще часто называют «аристократической». Встречаются, например, такие дамы, у которых «и в кольцах узкая рука», как писал Блок, или «узенькая пятка», что успел подсмотреть пушкинский Дон Гуан. Словом, тонкая кость. Но и у «ширококостных» особ статическое плоскостопие тоже может наблюдаться - чаще по той причине, что «хорошего человека должно быть много». Эти, поверим поговорке, люди приятные во всех отношениях, склонны к полноте, а если отбросить деликатность - к ожирению. И чаще всего из-за неумеренности в еде. У большинства толстяков своды стопы не выдерживают центнера (а то и больше) живого веса. И в дополнение к проблемам с давлением, сердцем, поджелудочной железой, печенью добавляется плоскостопие - как правило, в сочетании с болями в спине. Еще одна причина статического плоскостопия - нерациональная обувь. Постоянное ношение туфель на шпильке или на негнущейся платформе настолько извращает биомеханику нормального шага, что почти фатально приводит к данной форме этой болезни стопы. Часто статическое плоскостопие вызывают и длительные нагрузки, связанные с профессиональной деятельностью человека: «весь день на ногах». Для статического плоскостопия характерны следующие болевые участки: ● на подошве, в центре свода стопы и у внутреннего края пятки; ● на тыле стопы, в ее центральной части, между ладьевидной и таранной костями; ● под внутренней и наружной лодыжками; ● между головками предплюсневых костей; ● в мышцах голени из-за их перегрузки; ● в коленном и тазобедренном суставах; ● в бедре из-за перенапряжения мышц; ● в пояснице на почве компенсаторно-усиленного лордоза (прогиба). Боли усиливаются к вечеру, ослабевают после отдыха, иногда у лодыжки появляется отечность.
ТРАВМАТИЧЕСКОЕ ПЛОСКОСТОПИЕ Другой вид этой болезни - травматическое плоскостопие. Как и следует из названия, этот недуг возникает в результате травмы, чаще всего переломов лодыжек, пяточной кости, костей предплюсны и плюсны. Пятка в сочетании с ладьевидной и кубовидной костями, а также трубчатыми плюсневыми косточками напоминает арочный свод, выложенный искусным каменщиком. А теперь представьте, что на этот свод обрушилась бомба. Стоит ли говорить, как трудно потом восстановить первоначальную тонкую, кропотливую работу Создателя.
ВРОЖДЕННОЕ ПЛОСКОСТОПИЕ Следующий вид - врожденное плоскостопие. Его не следует путать с «узенькой пяткой» аристократических леди, характерной для статического плоскостопия. Причина врожденного плоскостопия иная. У ребенка до того, как он твердо встал на ноги, то есть лет до 3-4, стопа в силу незавершенности формирования не то чтобы слабая, а просто плоская, как дощечка. Трудно оценить, насколько функциональны ее своды. Поэтому малыша надо постоянно наблюдать и, если положение не меняется, заказать ему корригирующие стельки. Редко (в 2-3 случаях из ста) бывает так, что причиной плоскостопия является аномалия внутриутробного развития ребенка. Как правило, у таких детей находят и другие нарушения строения скелета. Лечение подобного вида плоскостопия надо начинать как можно раньше. В сложных случаях прибегают к хирургическому вмешательству.
РАХИТИЧЕСКОЕ ПЛОСКОСТОПИЕ Рахитическое плоскостопие- не врожденное, а приобретенное, образуется в результате неправильного развития скелета, вызванного дефицитом витамина D в организме и как следствие недостаточным усвоением кальция - этого «цемента» для костей. От статического плоскостопия рахитическое отличается тем, что его можно предупредить, проводя профилактику рахита (солнце, свежий воздух, гимнастика, рыбий жир). Паралитическая плоская стопа - результат паралича мышц нижних конечностей и чаще всего последствие вялых (или периферических) параличей мышц стопы и голени, вызванных полиомиелитом или иной нейроинфекцией. Часто человек не догадывается, что у него плоскостопие. Бывает, вначале, уже при ярко выраженной болезни, он не испытывает болей, а только жалуется на чувство утомления в ногах, проблемы при выборе обуви. Но позже боли при ходьбе становятся все ощутимее, они отдают в бедра и поясницу; икроножные мышцы напряжены, появляются натоптыши (участки омозоления кожи), костно-рубцовые разрастания у основания большого пальца, деформация других пальцев стопы. Конечно, лучше не доводить себя до такого состояния. В запущенных случаях пациентам показана операция, восстанавливающая форму стоп. Проводят такие операции в Центральном институте травматологии и ортопедии и других специализированных клиниках. Операция сложная, процесс восстановления занимает не меньше трех месяцев, и то лишь в том случае, если больной неукоснительно выполняет все положенные упражнения и рекомендации врачей. Поэтому, чтобы дело не дошло до крайних мер, лучше обратить внимание на свои ноги как можно раньше, еще тогда, когда видимых поводов для беспокойства нет.

ПЛОСКОСТОПИЕ ТЕПЕРЬ НЕ БОЛЕЗНЬ Первое исследование, проведенное гражданскими специалистами, подтвердило мнение американских военных о том, что плоскостопие не является причиной нарушения трудоспособности или болей в ногах. Некоторое время в армии США считалось, что люди с низким сводом стопы не могут служить, несмотря на отсутствие симптомов.
В исследование участвовали 99 работников продуктовых магазинов, у которых были измерена высота свода стопы и собраны сведения, касающиеся болей в ногах. Исследователи установили, что наличие плоскостопия не влияло на выраженность болевого синдрома или нарушение трудоспособности, в независимости от пола, возраста, образа жизни и индекса массы тела участников. Исследователи подчеркнули, что полученные результаты касаются только «гибкого» плоскостопия, которое встречается у здоровых детей и может быть следствием «расхлябанности» суставов, ожирения или неправильного подбора обуви. Кроме него есть еще и патологическое плоскостопие, которое часто трудно исправить. Развитие его связано с основным заболеванием или врожденным дефектом. По словам специалистов, результаты исследования, проведенные среди взрослого населения, показывают, что нет необходимости лечить «гибкое» плоскостопие в детстве с целью профилактики нарушения трудоспособности в будущем. Более того, в ходе многочисленных исследований установлено, что лечение такого плоскостопия не эффективно. Ранее доктора пропагандировали лечебную программу по его коррекции у детей с помощью специальной обуви и хирургических операций. Результаты исследования были опубликованы в последнем номере журнала Foot & Ankle International.
ПЛОСКОСТОПИЕ — ОДИН РАЗ И НА ВСЮ ЖИЗНЬ Специальной статистики на этот счет нет, поэтому, говоря о том, как часто встречается у людей плоскостопие, медики выражаются малонаучно - «сплошь да рядом». У одних людей стопа теряет свои амортизационные функции с годами - виноваты и нерациональный подбор обуви, и малоподвижный образ жизни. Но у большинства - это наследие детских лет. Так что о ногах на самом деле нужно заботиться с самого раннего возраста. Откуда оно берется? ПЛОСКОСТОПИЕ может быть врожденным, как результат недоразвития мышц, отсутствия малоберцовой кости, других пороков развития. Встречается не часто (примерно 11% всех врожденных деформаций стопы). Но в целом наследственный фактор играет большую роль. Если отец или мать страдают плоскостопием, нужно заранее готовиться, что та же «история» будет и у ребенка. Способствовать деформации стопы может рахит. При тяжелом гиповитаминозе D кости становятся мягкими, слабеет костно-мышечный аппарат. Плоскостопие в данном случае нередко сочетается с другими костными изменениями, характерными для рахита. Полиомиелит благодаря вакцинации стал редким виновником плоскостопия - стопа деформируется чаще в результате паралича большеберцовой мышцы. В более старшем возрасте плоскостопие может быть вызвано травмами - переломом костей переднего отдела стопы, но чаще всего бывает итогом неправильно сросшихся переломов лодыжек. Самый распространенный вид плоскостопия - статический, он возникает у детей, потому что их мышцы по природе еще слабы и порой не выдерживают нагрузки. Главная сила, поддерживающая свод стопы на нормальной высоте, - мышцы-супинаторы. Они начинаются от костей голени, их сухожилия проходят сзади от внутренней лодыжки. Если эти мышцы плохо выполняют свою работу, свод стопы опускается, кости стопы и голени смещаются. В результате стопа удлиняется и расширяется в средней части, а пятка отклоняется наружу. Болезнь на всю жизнь ЛЕЧИТЬ это с виду простое заболевание довольно сложно. Кроме того, вряд ли наступит момент, когда человек сможет облегченно вздохнуть: ну вот, я и вылечился! Плоскостопие дается один раз и на всю жизнь. С помощью специальных мероприятий можно только укротить болезнь, не дать ей существенно влиять на повседневные будни. При врожденном плоскостопии необходим массаж, в сложных случаях стопы ребенка фиксируются в правильном положении специальными гипсовыми повязками. В дошкольном возрасте основное лечение должно заключаться в укреплении свода стоп с помощью массажа и гимнастики, а использование стелек-супинаторов назначается в этом возрасте реже. У школьников, наоборот, особое значение придается подбору хорошей ортопедической обуви с выкладкой свода и поднятием внутреннего края пятки. Здесь есть важный момент: стопа ребенка быстро растет, поэтому обувь нужно часто менять. Небольшая ошибка в конструкции башмака может не помочь, а, наоборот, увести в сторону патологии. У подростков при тяжелом плоскостопии, сопровождающемся резкими болями, лечение начинается с наложения гипсовых повязок. После исчезновения болевых ощущений назначаются ортопедическая обувь, массаж, гимнастика. И только если все это ни к чему не привело, возможна операция. Гимнастика должна стать повседневным и привычным занятием для больного плоскостопием. Делать ее лучше не раз, а 2-3 раза в день. Массаж оказывает хорошее вспомогательное воздействие, улучшает кровоснабжение и тонизирует мышцы, подтягивающие свод. Массируются голень - по задней внутренней стороне от костей до стопы - и сама стопа - от пятки до косточек пальцев. Приемы - поглаживание, растирание, разминание. Самомассаж нужно выполнять, поглаживая основанием ладони возвышение первого пальца, свод стопы, заднюю и внутреннюю поверхность голени. При ярко выраженном плоскостопии подростку нужно будет подумать о выборе профессии, не связанной с длительной ходьбой, стоянием. А вот что касается армии, согласно последним приказам Министерства обороны, противопоказанием для призыва является только плоскостопие 3-й степени с артрозом суставов стопы. Как обнаружить плоскостопие НУЖНО иметь в виду, что до 4 лет ставить ребенку диагноз «плоскостопие» просто несерьезно. У малышей на ножках есть физиологичная жировая подушка, и если сделать отпечаток такой стопы (плантографию), то можно увидеть вроде бы уплощение, которое плоскостопием на самом деле не является. Еще одна причина, по которой ошибочно ставят диагноз, - Х-образные ноги. Стопа в этом случае кажется плоской, но если ногу поставить строго вертикально, то отпечаток получится нормальный. Вот почему, если диагноз ставит не ортопед, а, скажем, хирург или врач лечебной физкультуры, болезнь может быть обнаружена там, где ее нет. А вот начиная лет с 5-6 лет сами родители вполне могут заметить какие-то неправильности у своего ребенка. Косолапость, отклонения стоп наружу или вовнутрь при ходьбе или стоянии могут свидетельствовать о плоскостопии. Обследуйте ботиночки ребенка - не изнашиваются ли они по внутренней стороне подошвы и каблука. В более старшем возрасте ребенок сам выразит свои жалобы, по которым можно заподозрить плоскостопие, - при ходьбе быстро утомляются ноги, появляется боль в икроножных мышцах, на подошве в области свода стопы. Иногда боль распространяется с подошвы через лодыжку до бедра, создавая картину ишиаса. При выраженном плоскостопии стопа меняет свою форму, о чем уже было сказано выше.
Плоскостопие означает полную потерю всех рессорных функций стопы. Можно сравнить это с поездкой на двух машинах: с хорошими рессорами и с изношенными. В первой ухабы на дороге «отзовутся» лишь легким покачиванием, а во второй любая ложбинка - уже порядочная встряска. Вот такую встряску при ходьбе плоскостопие дает голени, тазобедренному суставу. Все это может привести к плачевному итогу - артрозу.
Солнце, воздух и вода — ножек лучшие друзья НО, конечно, лучшая борьба с плоскостопием - ее профилактика. Заключается она в укреплении мышц, поддерживающих свод стопы. Передний отдел стопы практически невозможно укрепить массажем или гимнастикой, поможет только правильный подбор обуви - с широким мыском, жестким задником и каблуком, не перегружающим пальцы ног. При начальных степенях плоскостопия детям лучше не носить босоножки с открытыми пятками, мягкие шлепанцы, валенки. Лучше подойдут ботинки с твердой подошвой, небольшим каблуком и шнуровкой. Обязательно следить за массой тела ребенка, чтобы она не была выше нормы. Ослабленные детские мышцы вкупе с повышенным весом дают большую вероятность того, что свод будет опущен. Естественное укрепление организма способствует укреплению стопы. Ребенку полезно плавать - лучше кролем, но можно и просто барахтаться у края бассейна - важно, что происходит гребок ногой. Полезно ходить босиком - по песку (не горячему) или гальке (не острой). Бегать по холмикам и пригоркам, ходить по бревну. Занятия физкультурой, безусловно, полезны и детям с плоскостопием. Рекомендации по ограничениям здесь очень относительны. Например, коньковый лыжный ход, беговые коньки или тяжелая атлетика дают излишнюю нагрузку на свод стопы. С другой стороны, они не противопоказаны, если нет тяжелых клинических проявлений болезни - болей, отеков. Так, почти у всех конькобежцев со временем формируется плоскостопие, что не мешает им добиваться высоких спортивных результатов. У известного прыгуна в высоту Владимира Ященко было выраженное плоскостопие. Однако свой недостаток он обратил в плюс - в момент прыжка корригировал деформированные мышцы стопы, что повышало его прыгучесть. Физическая нагрузка в любом случае развивает мышцы ног и укрепляет свод стопы. Комплекс упражнений при плоскостопии В исходном положении (И. П.) сидя с выпрямленными ногами: 1. Колени и пятки соединены, правая стопа сильно разогнута; подвести передний отдел левой стопы под подошву правой, затем повторить упражнение, поменяв ноги. 2. Погладить внутренним краем и подошвенной поверхностью правой стопы левую голень, повторить, поменяв ноги. И. П. - сидя на стуле: 3. Сгибать пальцы стоп. 4. Приведение стоп внутрь. 5. Кружение стопами внутрь. 6. Обеими стопами захватить и приподнять мяч (волейбольный или набивной). 7. Пальцами ног захватывать и приподнимать карандаш. 8. Пальцами ног захватывать и приподнимать губку. 9. Пальцами стоп подтягивать тонкий коврик. 10. И. П. - стоя на носках, стопы параллельно. Перейти на наружный край стопы и вернуться в И. П. 11. Ходьба босиком по песку (для песка можно приспособить ящик размером полметра на метр) или коврику из поролона (или с большим ворсом), согнув пальцы и опираясь на наружный край стопы. 12. Ходьба по скошенной поверхности с опорой на наружный край стопы. 13. Ходьба по бревну боком. Упражнения выполняются босиком, каждое по 8-12 раз. ГЛАВА III Пороки формы позвоночника К порокам формы относят структурные изменения позвоночника, проявляющиеся деформацией отдельных позвонков и позвоночника в целом. Они в противоположность нестойким искривлениям позвоночника не могут быть корригированы произвольно, самим больным с помощью активного мышечного напряжения. Стойкие искривления, обусловленные структурными изменениями позвонков, характеризуются нарушением нормальной оси позвоночника, местным ограничением подвижности и рядом других клинических симптомов. Пороки формы позвоночника часто сочетаются с нарушением осанки. Патологические искривления позвоночника, выходящие за границы физиологических изгибов, происходят в трех основных плоскостях: сагиттальной, фронтальной и поперечной. Сколиоз представляет собой стойкое боковое отклонение позвоночника или его сегментов от нормального выпрямленного положения. В отличие от нормального поясничного лордоза или грудного кифоза, которые, увеличиваясь, могут делаться патологическими, в нормальном позвоночнике нет стойких боковых искривлений. Наличие стойкого бокового искривления позвоночника всегда является ненормальным, патологическим. Обозначение «сколиоз» отражает наличие бокового искривления позвоночника и само по себе не является диагнозом. Оно требует дальнейших исследований, выявления особенностей бокового искривления, его причины и течения. В зависимости от анатомических особенностей бокового искривления различают две группы сколиозов: неструктурные, или простые, и структурные, или сложные. Точное разграничение этих групп имеет большое клиническое значение, так как избавляет многих больных от длительного ненужного лечения, а родителей от необоснованных волнений. Неструктурный сколиоз представляет собой простое боковое отклонение позвоночника. Деформация, как показывает название, не имеет структурных, грубых анатомических изменений позвонков и позвоночника в целом, в частности нет фиксированной ротации, характерной для структурного сколиоза. По отсутствию фиксированной ротации позвоночника можно отличить неструктурный сколиоз от структурного. Определяют фиксированную ротацию позвоночника, пользуясь клиническими и рентгенологическими признаками. Клиническое определение стойкой ротации позвоночника является надежным методом, позволяющим безошибочно разграничить эти две группы сколиозов. Различают пять видов неструктурных сколиозов: осаночный, компенсаторный, рефлекторный, воспалительный и истерический. Осаночный сколиоз. В дополнение к вышесказанному при описании нарушения осанки во фронтальной плоскости здесь следует отметить, что осаночный сколиоз появляется у детей чаще всего к концу первого десятилетия жизни. Дуга бокового грудного искривления своей выпуклостью обращена обычно влево в отличие от структурного сколиоза, который чаще всего бывает правосторонним. При лежании и произвольном усилии искривление позвоночника исчезает, а при наклоне кпереди признаки фиксированной ротации не обнаруживаются. На рентгенограмме можно увидеть небольшое боковое искривление позвоночника. Признаки ротационного смещения позвонков, заметные на рентгенограмме ранних стадий структурного сколиоза, на снимках осаночного сколиоза отсутствуют. Компенсаторный сколиоз. Укорочение одной ноги (истинное, кажущееся и относительное) обусловливает наклон таза и искривление позвоночника выпуклостью в сторону укорочения, если последнее не устранено ортопедической обувью, компенсирующей разницу в длине ног. Компенсаторный сколиоз имеет вид одной длинной дуги, включающей весь позвоночник. Такое боковое искривление позвоночника называют С - образным или тотальным сколиозом.
Компенсаторный сколиоз не имеет фиксированной ротации и структурных изменений позвонков. По мнению большинства авторов, в позвонках обычно не наблюдается структурных изменений и при длительном существовании компенсаторного сколиоза. Как показывает рентгенологическое исследование, компенсаторное искривление позвоночника начинается над крестцом в пояснично-крестцовом сочленении. В отличие от структурного сколиоза крестец в искривление не вовлечен.
Рефлекторный сколиоз (scoliosis ischiadica) представляет собой рефлекторное боковое отклонение позвоночника и по сути не является истинным сколиозом. Это отклонение было бы правильнее называть щадящей позой, принимаемой больным для уменьшения раздражения корешков, которое чаще всего обусловлено грыжей диска. Истерический и воспалительный сколиозы не имеют структурных изменений. Истерический сколиоз встречается очень редко, он производит впечатление тяжелого сколиоза, лишенного компенсаторных противоискривлений и фиксированной ротации позвоночника. Напоминает он осаночный сколиоз, но выражен значительно резче последнего. Истерический сколиоз может спонтанно исчезнуть и рецидивировать. Сколиоз воспалительного происхождения обычно бывает тяжелым. Он может быть обусловлен абсцессом околопочечной клетчатки и в таком случае исследование обнаруживает общие и местные признаки воспалительного процесса. Искривление позвоночника исчезает после вскрытия абсцесса. Подытоживая обзор неструктурных сколиозов, можно отметить, что резкое боковое искривление позвоночника, лишенное признаков структурных изменений, чаще всего оказывается одним из трех заболеваний: воспалительным, рефлекторным или истерическим сколиозом. Структурный сколиоз, возникающий в детском возрасте, в противоположность неструктурному характеризуется типичным сложным искривлением позвоночника. В этом сложном искривлении позвоночник описывает пространственную кривую в трех плоскостях—фронтальной, горизонтальной (поперечной) и сагиттальной, иначе говоря, в направлениях боковом, вращательном и передне-заднем. Само наименование деформации предполагает, что в позвонках и в смежных с ними тканях наступили изменения формы и внутренней структуры. Область позвоночника, в которой наступило структурное боковое искривление с ротацией позвонков вокруг продольной оси называют первичной дугой искривления или первичной кривизной. Иногда ее называют структурной, главной или большой кривизной. Первичная кривизна представляет собой зону заболевания позвоночника. За ее границами позвоночник остается анатомически и функционально здоровым. Боковое искривление позвоночника в первичной дуге искривления сочетается с ротационным. Вследствие такого сочетания тела позвонков оказываются повернутыми в выпуклую сторону дуги искривления, а вершины остистых отростков — смещенными с нормальной средней линии, косо направленными в вогнутую сторону бокового искривления. Ребра на выпуклой стороне искривления смещены кзади, на вогнутой сжаты вместе и вынесены кпереди. Искривление ребер на выпуклой стороне сколиоза образует реберный горб. Слабее выражен реберный горб спереди на вогнутой стороне искривления. Анатомические изменения, видимые у больного сколиозом, могут быть подтверждены данными рентгенографии как в поздней, так и в ранней стадии развития сколиоза. Характерной особенностью структурного сколиоза считают сочетание в первичной кривизны бокового искривления с ротационным. Действительно, как бы рано структурный сколиоз не исследовали, постоянно обнаруживается ротация в соединении с боковым искривлением. Боковое искривление в первичной кривизне структурного сколиоза неотделимо от ротационного. На вершине первичной дуги искривления тела позвонков принимают клиновидную форму с вершиной клина, обращенной в вогнутую сторону искривления. Клиновидные тела позвонков испытывают боковое перемещение с поворотом одного позвонка по отношению к другому, смежному. В нормальных условиях такое перемещение позвонков невозможно; любая степень бокового перемещения с поворотом является патологичной. Пространства, где расположены межпозвонковые диски, сужены на вогнутой стороне искривления и расширены на выпуклой. Основания дужек смещены в вогнутую сторону искривления. Вместе с ротацией позвонков и изменением их формы меняется также внутренняя костная структура тел позвонков. Балочки губчатой кости деформированных позвонков перекрещиваются не под прямым углом, как это бывает в норме, а косо. Изменение положения позвонков — поворот вокруг продольной оси позвоночника называют ротацией (вращением). Изменение формы и внутренней структуры позвонков называют торсией (скручиванием). Ротация и торсия развиваются одновременно и связаны между собой единством генеза, поэтому одни объединяют их под общим названием ротации, другие — торсии. Как в настоящее время известно, структурные изменения в первичной кривизне — перемещение тел позвонков, изменение их формы и внутренней структуры обусловлены не простым механическим сдвигом, скручиванием позвоночника и отдельных позвонков, а нарушением энхондрального и аппозиционного (мембранозного) формирования кости в период роста, так называемым «дрейфом» позвонков. Типичная деформация при структурном сколиозе развивается, как известно, в период наиболее интенсивного роста. Боковое искривление, обусловленное изменением роста позвонков в вышину, связано с нарушением функции полярных, каудального и цефального ростковых хрящей, ротационное — с неодинаковой активностью правой и левой нейросоматических хрящевых пластинок роста, боковое перемещение тел позвонков — с нарушением их роста в ширину, с резорбцией позвонков на выпуклой стороне искривления и усиленным аппозиционным ростом на вогнутой. Характерные особенности первичной кривизны (первичной дуги искривления) появляются с возникновением деформации. Вначале первичная кривизна обычно бывает короткой, а затем она может удлиняться путем присоединения к ней по одному, по два смежных позвонка с каждой стороны, с цефальной и каудальной. Вершина первичной кривизны, направление ротации и локализация остаются неизмененными. Обычно структурный сколиоз имеет одну первичную кривизну (первичную дугу искривления). Для того чтобы сохранить сбалансированное положение головы над тазом в соответствии с горизонтальным выравнивающим глазным рефлексом, в позвоночнике возникают два компенсаторных противоискривления — одно под первичной кривизной, другое над ней. Развитие компенсаторных противоискривлений происходит без усилий, так как они образуются в здоровых участках позвоночника, в пределах нормально достижимой его подвижности. Всего, таким образом, при одной первичной кривизне сколиоз имеет три дуги искривления — одну первичную (структурную, большую, главную) и две компенсаторные. Компенсаторные противоискривления удерживают долгое время способность полностью выравниваться; структурные изменения могут возникнуть в позвонках (деформирующий спондилоз) компенсаторного противоискривления через многие годы. Компенсаторные противоискривления именуют иногда вторичными, функциональными, малыми искривлениями, что лишь приблизительно отражает сущность наступивших изменений. В соответствии с формой развившейся деформации описанное искривление позвоночника, состоящее из трех дуг, называют S-образным сколиозом (в отличие от С-образного искривления неструктурного сколиоза).
При формировании сколиоза может появиться не одна, а две первичные дуги искривления; они могут возникнуть одновременно или поочередно, раньше одна, затем другая. Описаны сколиозы с тремя первичными дугами искривления. Такие искривления позвоночника получили наименование сложных — двойных, тройных S-образных сколиозов.
При сколиозе с двумя первичными дугами искривления последние обращены всегда в противоположные стороны, чаще всего первичная кривизна грудного отдела —вправо, поясничная — влево (93,2%). При двух первичных дугах имеется также, как и при одной первичной кривизне, два компенсаторных противоискривления — одно над первичными кривизнами, другое под ними. Иными словами, при исследовании двойного S-образного сколиоза обнаруживаются четыре дуги искривления вместо обычных трех наблюдаемых при простом S-образном сколиозе. Из имеющихся четырех дуг обе первичные дуги являются смежными и срединными. При двойном S-образном сколиозе компенсаторные противоискривления обычно слабо развиты, так как обращенные в разные стороны первичные дуги искривления в известной мере компенсируют друг друга. Иногда, особенно при врожденных сколиозах поясничного отдела, крестец входит составной частью в первичную кривизну (первичную дугу искривления). В таких случаях нет места внизу для развития компенсаторного противоискривления, но над первичной дугой искривления компенсаторное противоискривление развивается. Сколиоз имеет при такой деформации две дуги искривления: первичную и над ней компенсаторную. Необходимо подчеркнуть, что правильное распознавание первичной дуги искривления, умение отличить компенсаторное противоискривление от первичной кривизны имеет решающее значение в клинике структурных сколиозов. Если при распознавании первичной кривизны будет допущена ошибка и вторая первичная кривизна, принятая за компенсаторное противоискривление, не подвергнется лечению, то она будет неудержимо прогрессировать. Компенсаторные противоискривления не нуждаются в лечении. Сколиоз считают правосторонним, если выпуклость первичной кривизны (первичной дуги искривления) обращена вправо, левосторонним, если она обращена влево. При структурном сколиозе ротационно-боковое искривление может комбинироваться с переднезадним. В таких случаях к обозначению сколиоз добавляют слово кифоз (лордоз), например кифосколиоз или лордосколиоз. Если боковое искривление позвоночника вовлекает в дугу искривления не весь позвоночник, как это наблюдается при тотальном С-образном сколиозе, а какой-либо из его отделов, то в диагнозе указывают пораженный отдел и направление, куда обращена выпуклость первичной дуги искривления. Двойной S-образный сколиоз получает соответствующее обозначение, например, грудной правосторонний кифосколиоз и поясничный левосторонний лордосколиоз. Обозначением кифосколиоз часто злоупотребляют, применяя его там, где компонент кифоза практически отсутствует. Возможность ошибки обусловлена тем, что ротация позвонков, увлекая на выпуклой стороне искривления ребра кзади, образует реберный горб, который ошибочно может быть принят за кифоз. Комбинация истинного кифоза и бокового отклонения является довольно редкой и обычно обязана наличию врожденной аномалии развития позвоночника. Наблюдается кифосколиоз также при неврофиброматозе, при прогрессирующем идиопатическом младенческом сколиозе. Кифоз, возникающий над верхним уровнем спондилодеза, произведенного по поводу сколиоза, встречается редко и трудно объясним. Обозначение кифосколиоз должно быть ограничено теми случаями, которые обнаруживают истинный кифоз с ротационно-боковым искривлением. Еще реже встречается при структурном сколиозе компонент лордоза. Он наблюдается при врожденных аномалиях развития, расположенных в поясничном отделе позвоночника, при паралитических сколиозах, расположенных высоко, в шейном отделе позвоночника. При резко выраженной деформации создается впечатление, будто бы голова больного вдвинута между надплечьями. Такая установка головы обусловлена патологически увеличенным высоким кифозом грудного отдела и лордозом шейного, укорачивающими шейный и грудной сегменты позвоночника. Клиника структурного сколиоза во многом зависит от того, насколько сбалансированы между собой первичная и компенсаторные дуги искривления. При уравновешенном сколиозе надплечья располагаются над тазом, таз над стопами. Если правильные отношения нарушены и надплечья не располагаются над тазом, а таз над стопами, сколиоз считают декомпенсированным Для сбалансирования первичной дуги искривления с компенсаторными противоискривлениями нужно, чтобы при S-образном сколиозе сумма углов цефальной и каудальной компенсаторных противоискривлений была бы равна углу первичной дуги искривления. Данные, полученные в результате исследования, должны быть отмечены в диагнозе, например компенсированный (декомпенсированный) правосторонний грудной сколиоз. В большинстве случаев уравновешивание первичной кривизны компенсаторными противоискривлениями происходит спонтанно, так как противоискривления возникают в здоровых участках позвоночника. Если сбалансирования не наступает, то должны иметься причины, мешающие развитию компенсаторных противоискривлений. При паралитическом сколиозе декомпенсация бывает обусловлена слабостью парализованных мышц, которые не могут удерживать туловище в уравновешенном положении. При врожденном сколиозе уравновешивания не происходит, если в зоне, где должно развиться компенсаторное противоискривление, имеются костные аномалии, мешающие развитию компенсации. Декомпенсированные формы идиопатических сколиозов встречаются редко. Отсутствие сбалансирования тяжелого структурного сколиоза обусловливает боковое свисание туловища, так называемый боковой крен туловища. В первичной дуге структурного сколиоза различают следующие опорные опознавательные точки для измерения деформации, вершинный позвонок и два нейтральных (конечных). При наличии двух первичных дуг искривления количество вершинных позвонков удваивается (два вершинных позвонка). На месте соединения двух первичных дуг искривления располагается третий нейтральный — переходный позвонок. Пространства дисков над этим переходным позвонком и под ним расширены в противоположные стороны; над ним — в сторону выпуклости верхней дуги искривления, под ним — в сторону выпуклости нижней дуги. Таким образом, нейтральный переходный позвонок участвует в образовании обеих первичных дуг искривления; он является самым нижним нейтральным позвонком верхней первичной дуги искривления и самым верхним — нижней. Чтобы измерить верхнюю первичную дугу искривления, восстанавливают перпендикуляр к линии, параллельной нижней поверхности тела переходного позвонка, а для измерения нижней дуги — перпендикуляр к линии, параллельной верхней поверхности тела того же позвонка. Вершинным (центральным, клиновидным, ротированным) позвонком первичной кривизны называют тот, который находится на гребне дуги искривления. Он больше других изменен, имеет форму клина, сильнее остальных ротирован. Цефально и каудально от вершинного позвонка деформация позвонков уменьшается.
Нейтральными конечными позвонками считают самый верхний и самый нижний позвонки первичной дуги искривления. Хотя первичную кривизну структурного сколиоза распознают клинически, протяженность ее можно определить только рентгенологически. Первичная кривизна охватывает в области клинически распознанной ротации все те позвонки, которые обнаруживают на рентгенограмме: а) расширение смежных дисковых пространств в выпуклую сторону дуги искривления, б) поворот остистых отростков к вогнутой стороне искривления и в) приближение оснований дужки к той же вогнутой стороне. Конечные позвонки последними обнаруживают перечисленные рентгенологические признаки первичной кривизны. Наличие одного из трех рентгенологических признаков следует считать достаточным для включения позвонка в первичную дугу искривления.
Нейтральный переходный позвонок больше других позвонков торквирован (скручен), его верхняя поверхность по отношению к нижней сдвинута, что придает ему на рентгенограмме ромбовидную форму. Правильное представление об особенностях нейтрального позвонка имеет большое значение при измерении сколиоза на рентгенограмме. Сколиоз представляет собой симптом, отражающий морфологическую сторону заболевания. Задача исследования состоит в том, чтобы выяснить причину развития структурного сколиоза. С этиологической точки зрения различают две группы структурных сколиозов: известной и неизвестной (идиопатические сколиозы) этиологии. Идиопатические сколиозы составляют значительную часть структурных сколиозов. При настоящем уровне знаний причина сколиозов остается невыясненной у 50—70% всех структурных сколиозов. Различают следующие основные группы сколиозов: невропатические, миопатиче-ские, остеопатические, метаболические. К ним иногда добавляют фибро-патические, торакогенные и сколиозы от внешних причин. Каждая из перечисленных групп делится в зависимости от этиологии на подгруппы. I. В группу невропатических сколиозов входят паралитический (полиомиелит) сколиоз, сирингомиелия, неврофиброматоз, церебральный паралич, спиномозговая грыжа, атаксия Friedreich, невропатия Charcot—Marie—Tooth, врожденное отсутствие болевой чувствительности. Первое место среди невропатических сколиозов принадлежало до последнего времени паралитическим сколиозам, развившимся на почве перенесенного полиомиелита. Они составляли не менее 5 — 10% всех структурных сколиозов, занимая второе место по частоте после идиопатических. Паралитический сколиоз развивается в результате имбаланса мышц туловища, наступившего после перенесенного полиомиелита в детском возрасте. Мышечные параличи плечевого и тазового поясов при тех же условиях не служат причиной развития структурного сколиоза. Не развивается структурный сколиоз и в том случае, если полиомиелит перенесен после окончания роста. Сколиоз грудного отдела и особенно высокого грудного наступает при параличе межреберных мышц. Он обычно сопровождается опусканием ребер на выпуклой стороне сколиоза, принимающих вследствие паралича межреберных мышц отвесное положение. Это так называемый коллапс ребер, по которому легко отличить паралитический сколиоз от других форм. Коллапс ребер, ограниченный обычно зоной распространения первичной дуги искривления, является плохим прогностическим признаком паралитического сколиоза. Искривление в средней и нижней частях грудного отдела, а также в пояснично-грудном отделе позвоночника обусловлено нарушением равновесия мышц спины, груди, живота и диафрагмы. В развитии сколиоза поясничного отдела большое значение имеет нарушение равновесия правой и левой квадратных поясничных мышц. При подозрении на паралитический сколиоз и при отсутствии достоверных анамнестических данных диагноз может быть уточнен сравнительным исследованием силы названных мышц справа и слева. От стойкого поясничного сколиоза, обусловленного нарушением роста в условиях мышечного имбаланса (паралича), следует отличать нестойкое поясничное искривление, лишенное грубых костных изменений, которое обусловлено распространенным параличом всех нижних мышц туловища. Это так называемый коллапс позвоночника, при котором при нагрузке позвоночник оседает, при разгрузке, например подвешивании за голову, выравнивается. Паралитический сколиоз в отличие от идиопатического имеет длинную дугу искривления, захватывающую иногда почти весь позвоночник, часто 12 — 13 позвонков. Над удлиненной первичной кривизной и под ней имеются два коротких компенсаторных противоискривления. Высокий паралитический сколиоз имеет короткую первичную дугу искривления с вершиной, расположенной на уровне 1-го или 2-го грудного позвонка, с увеличенным кифозом грудного и лордозом шейного отделов позвоночника. Высокие шейно-грудные искривления позвоночника с вершинным позвонком, расположенным в шейном отделе, могут наблюдаться кроме полиомиелита при врожденном сколиозе, редко при неврофиброматозе и никогда при идиопатическом сколиозе. Распознавание паралитического сколиоза может представить известные трудности при неясном или потерянном анамнезе. Существуют три возможности: а) больные (или родители) знают, что в детстве был полиомиелит, что в паралитической стадии они находились в респираторном центре и были выписаны с распространенными параличами; б) больные знают, что перенесли полиомиелит, но считают, что параличи полностью восстановились; сколиоз развился у них через несколько лет после острого периода. Данные о перенесенном полиомиелите получают у них иногда после прямо поставленного вопроса; в) больные не знают о перенесенном полиомиелите, считая, что в грудном возрасте болели «пневмонией» в течение нескольких недель, за которую была принята респираторная форма полиомиелита. Паралич одной или нескольких мышц периферии или живота, коллапс ребер, обнаруживаемый на рентгенограмме, уточняют диагноз. Исследователь должен распознать паралитический сколиоз, определить его течение и прогноз. Паралитический и идиопатический сколиозы ухудшаются в период быстрого роста ребенка; протекает паралитический сколиоз тяжелее идиопатического. Прогноз паралитического сколиоза бывает тем хуже, чем раньше он появляется после острого периода, чем моложе ребенок в остром периоде заболевания, чем выше располагается первичная дуга искривления. Остальные невропатические сколиозы встречаются значительно реже паралитических. Чаще других встречается сколиоз при сирингомиелии и неврофиброматозе. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Профилактика состоит в исключении всех моментов, способствующих развитию искривления позвоночника, и в устранении причин, вызывающих искривление: наблюдение за позой ребенка во время его занятий в школе и дома, правильно построенная мебель для детей в детских учреждениях и дома. При недостаточно развитой костно-мышечной системе необходимы общеукрепляющий режим, полноценное, богатое витаминами питание, длительное пребывание ребенка на воздухе, подвижные игры, гимнастика, массаж. Наиболее эффективно раннее лечение. При появлении быстрого утомления мышц спины необходимо обратиться к врачу-ортопеду. Применяются лечебная гимнастика, массаж спины, корригирующие (исправляющие) корсеты. Обязательно проведение общеукрепляющего лечения и соблюдение специального режима, устанавливаемого в каждом отдельном случае врачом. В тяжелых прогрессирующих случаях может потребоваться оперативное лечение.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абхольц Х.-Х Общепрактическая и семейная медицина: Пер. с нем./Ред. М. Кахена – Минск: Беларусь, 1997. 2. Исаева Г.П. От шаманского бубна до луча лазера./ Ред. В.И. Кулагин – Владивосток: Б.И., 2000. 3. Пожарский В.Ф. Политравмы опорно-двигательной системы и их лечение.-М.: Медицина, 1989.
4. Справочник практического врача: В 2-х томах. - М.: Медицина, 1990.