ИБС. История болезни

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ x, 66 лет. Образование среднее техническое. Профессия:наладчик станков. Место жительства: x
Поступил в больницу св.прп.мч.Елизаветы 5 октября 1996 г. Диагноз при поступлении:ишемическая болезнь сердца. ЖАЛОБЫ Боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину,продолжительностью около 2 ч, не купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение, потеря сознания. Связывает с предшествовавшей физической нагрузкой. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ 5 октября 1992 г. пациент почувствовал боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 1,5 ч,не купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение, потерю сознания. С этими симптомами был госпитализирован в кардиологическое отделение больницы N 26. Провели следующие диагностические исследования: ЭКГ, где была выявлена синусовая брадикардия, гипертрофия левого желудочка, субэпикардиальные изменения; эхокардиография, где была выявлена дилятация полости левого желудочка; рентгенография грудной клетки, на которой была видна увеличенная тень левого желудочка; общий и биохимический анализ крови, анализ мочи. На основании результатов исследований был поставлен диагноз: ишемическая болезнь сердца, острый крупноочаговый инфаркт миокарда от 5.10.92. Проведено лечение: гепаринотерапия, инъекции анальги- на, димедрола, изодинита, коринфара; сложные капли с дионином, триампур, панангин, гипотиазид, аспирин, бутадион. После проведенного в течение месяца курса лечения отметилось улучшение: исчезли симп- томы стенокардии, больной мог полностью сам обслуживать себя, был в состоянии подниматься на 1-2 лестничных пролета, ежедневно совершал прогулки по территории больницы. 31 октября 1992 г. больной был выписан. В период с ноября 1992 г. по октябрь 1996 г. больного беспокоили приступы стенокардии (давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью около 10 мин), в основном связанные с физической нагрузкой, иногда в покое, успешно купировавшиеся нитросорбидом. 5 октября 1996 г. поступил в реанимационное отделение Елизаветинской больницы с жалобами на боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину, холодный пот, удушье, головокружение, потерю сознания. После реанимационных процедур отметилось улучшение состояния больного и он был переведен в инфарктное отделение. В 1981 г. во время обследования в районной поликлинике, куда больной обратился с жалобами на сердцебиение, было выявлено повышение АД в течение нескольких дней (160/95 мм рт.ст.). На ЭКГ изменений не обнаружено. Больному рекомендовали принимать гипотензивные препараты. В период с 1981 г. по 1986 г. пациент не обследовался. Осенью 1986 г. вновь обратился к терапевту районной поликлиники с жалобами на сердцебиение. При обследовании было обнаружено периодическое повышение АД до 160/95 мм рт.ст.с последующим понижением до 120/80 мм рт.ст., небольшой акцент II тона над аортой, ЭКГ без изменений, на основании чего поставили диагноз: гипертоническая болезнь I ст., пограничная артериальная гипертензия. Больному назначили гипотензивные препараты. В октябре 1992 г. на основании результатов обследования в больнице N 26, где больной находился на лечении в связи с ИБС (АД = 160/100 мм рт.ст. в течение нескольких недель, на ЭКГ от 6.10.92 признаки гипертрофии левого желудочка; на эхокардиограмме от 10.10.92 признаки дилятации левого желудочка; на рентгенограмме увеличенная тень левого желудочка), был поставлен диагноз: гипертоническая болезнь II ст., мягкая артериальная гипертензия. Больному были назначены гипотензивные препараты: бета-адреноблокаторы (анаприлин), диуретики (фуросемид), периферические вазодилататоры (апрессин, гидролазин, миноксидил), антагонисты кальция (нифедипин,дилтиазем). В период с 1992 по октябрь 1996 г. пациент не обследовался. 6 октября 1996 г. при обследовании в Елизаветинской боль- нице было зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.Весной 1994 г. в связи с жалобами на похолодание конечностей больной был госпитализирован в хирургическое отделение клиники 1-го медицинского института, где были проведены следующие диагностические исследования: рентгенография нижних конечностей, общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи и проба по Зимницкому. На основании полученных результатов был поставлен диагноз - облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. В качестве оперативного лечения была проведена ампутация левого бедра, после чего назначены внутривенные инъекции сосудорасширяющих средств, средств, улучшающих микроциркуляцию и реологию крови (трентал, адельфан, реополиглюкин). После проведенного лечения наступило улучшение и больной выписался. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО Родился 5 июня 1930 г. в Калининской области в семье рабочих.С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставал. В 1936 г.переехал в г.Ленинград. С 8 лет пошел в школу.Питание регулярное, калорийное.После окончания средней школы и получения технического образова- ния пошел в армию, где прослужил 8 лет.В 1954 г. вернулся в г.Ленинград, поступил на работу на фабрику им.Желябова наладчиком станков, затем перешел на фабрику "Красный маяк", где работал в 3 смены. Профессиональная вредность - шум.В возрасте 65 лет вышел на пенсию.Женат. В возрасте 28 лет родился здоровый ребенок.Простудными заболеваниями болел редко. Эпидемиологический анамнез. Инфекционные заболевания, контакт с инфекционными больными, а также туберкулез и венерические болезни отрицает. В неблагоприятные в эпидотношении районы России не выезжал. Семейный анамнез.Мать и сестра страдали гипертонической болезнью.Вредные привычки:больной курит в течение 54 лет по 20 сигарет в день. Алкоголь и наркотики не употребляет. Чай пьет умеренной крепости, кофе по утрам. Страховой анамнез. Пенсионер, не работает. Инвалид II группы. Аллергологический анамнез. Аллергических реакций на какие-либо препараты не наблюдалось. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС Состояние больного удовлетворительное. Сознание сохранено. Температура тела нормальная. Рост 176 см, вес 65 кг, конституциональный тип - нормостенический. Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розоватого цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей, кровоизлияний и рубцов нет. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не пальпируются за исключением паховых. Щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции. Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощупывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при пальпации безболезненны. Форма черепа - мезоцефалическая. Форма грудной клетки нормальная; осанка нормальная. Сердечно-сосудистая система. При ощупывании локтевой, лучевой, подмышечной, подключичной и сонной артерий отмечается пульсация. Пульсацию бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы обнаружить не удалось. Частота пульса 46 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. АД - 120/70 мм рт.ст.
Верхушечный толчок пальпаторно не определяется. Границы относительной сердечной тупости: правая - в IV межреберье - правый край грудины; верхняя - III межреберье; левая - в V межреберье на 0,5 см кнутри от l.mediaclavicularis sinistra. Границы абсолютной сердечной тупости: правая - в IV межреберье -левый край грудины. Верхняя - по нижнему краю IV реберного хряща.
Левая - V межреберье по парастернальной линии. Аускультация: I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум, проводящийся в левую подмышечную ямку. На основании II тон громче I. Дыхательная система. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет. Голос тихий. Дыхание ровное, глубокое, 18 дыхательных движений в минуту. Тип дыхания брюшной. Голосовое дрожание определяется. Границы легких при перкуссии: верхний пункт стояния верхушек спереди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне VII шейного позвонка. Нижние границы: справа слева l.parasternalis VI ребро - l.mediaclavicularis нижний край VI ребра - l.axillaris anterior VII ребро VII ребро l.axillaris media VIII ребро IX ребро l.axillaris posterior IX ребро IX ребро l.scapularis X ребро X ребро l.paravertebralis XI ребро XI ребро Поля Кренига 4 см 4 см Подвижность легочного края 6,5 см 9 см При сравнительной перкуссии изменений нет. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание. Дыхательных шумов и хрипов нет. Бронхофония определяется. Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полости рта розового цвета, миндалины не увеличены. Живот правильной формы. Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды не расширены. Живот принимает участие в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; она безболезненна,легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого мягкоперистальтического, несколько расширенного книзу цилиндра;она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; она безболезненна,легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного,безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него. Печень пальпируется у края реберной дуги. Границы по Курлову 10-9-7 см. Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний полюс - IX ребро; нижний полюс - Х ребро. Мочевыделительная система. Поясничная область без выпячиваний и отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропальпировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек безболезненна. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение; на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том,что подобные симптомы уже были у больного в октябре 1992 г., он был доставлен в клинику, где диагностировали инфаркт миокарда;на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что больной работал в 3 смены, много курил, подвергался воздействию шума на рабочем месте, у больного имеется артериальная гипертензия на протяжении 15 лет;на основании данных объективного осмотра: ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область, -можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92).На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение;на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том, что больной в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью (АД = 160/100 мм рт.ст.), а с 8.10.96 и в последующие дни было зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.;на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и сестра больного страдали гипертонической болезнью;на основании данных объективного осмотра: расширение границ сердца влево, -можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия. На основании жалоб больного на похолодание конечностей;на основании данных анамнеза заболевания, где сказано, что у больного был ранее выявлен облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, в связи с чем проведена ампутация бедра;на основании данных анамнеза жизни, где говорится, что больной работал в 3 смены, курил в течение 54 лет, испытывал воздействие шума на рабочем месте;на основании данных объективного осмотра: ослабление пульсации бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы, -можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболевания: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация левого бедра от 1994 г. Предварительный диагноз: Основное заболевание: ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92). Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация левого бедра от 1994 г. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи; Инструментальные: ЭКГ, эхокардиография, рентгенография грудной клетки. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализ крови общий от 5.10.96: эритроциты - 4,0*10 /л, Hb - 117 г/л, лейкоциты - 8,3*10 /л, СОЭ - 10 мм/ч, ЦП - 0,93. Палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные - 65%, эозинофилы - 4%, лимфоциты - 21%, моноциты - 9%. Анализ крови общий от 8.10.96: эритроциты - 4,0*10 /л, Hb - 120 г/л, лейкоциты - 6,4*10 /л, СОЭ - 16 мм/ч, ЦП - 0,9. Палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные - 60%, эозинофилы - 4%, лимфоциты - 25%, моноциты - 6%. Биохимический анализ крови от 5.10.96: АЛТ - 0,5 ммоль/л; АСТ - 0,4 ммоль/л; билирубин: общий - 9 мкмоль/л; прямой - 3 мкмоль/л, непрямой - 6 мкмоль/л; сахар - 2,8 ммоль/л; мочевина - 6,5 ммоль/л; креатинин - 188 мкмоль/л; фибриноген - 4,5 г/л; протромбин - 79%; тромботест - IV ст. Биохимический анализ крови от 8.10.96: АЛТ - 0,1 ммоль/л; АСТ - 0,4 ммоль/л. Биохимический анализ крови от 9.10.96: сахар - 4,4 ммоль/л. Анализ мочи от 5.10.96: уд.вес 1020; реакция кислая; белок - 0; эпителий плоский - 1; лейкоциты - 0-2 в поле зрения.
ЭКГ от 5.10.96: AVL - отрицательный зубец Т; V2 - Т изоэлектричен; V4 - Т слабоположительный; V1, V2 - R отрицательный; QRS расширен; ST - косонисходящий. Синусовая брадикардия; блокада левой ножки пучка Гиса. ЭКГ от 6.10.96: глубокий S во II отведении.
На фоне синусовой брадикардии эпизод ПБЛНПГ, с частыми групповыми желудочковыми экстрасистолами (2-3). ЭКГ от 8.10.96: Р - 0,10 с; R-R - 1,10 с; P-Q - 0,16 с; QRS - 0,11 с; QT - 0,42 с. ЧСС = 55 уд/мин. В отведениях V2-V5 отрицательный Т; V6 - Т изоэлектричен. Синусовая брадикардия; гипертрофия левого желудочка, динамика острых очаговых проникающих изменений передне-боковой локализации. ЭКГ от 9.10.96: Р - 0,10 с; R-R - 1,32 с; P-Q - 0,20 с; QRS - 0,11 с; QT - 0,46 с. ЧСС = 47 уд/мин. В отведениях V2-V4 Т отрицательный изменился на положительный; V5 - Т изоэлектричен; V6 - Т слабоположительный. ЭКГ от 10.10.96: Р - 0,10 с; R-R - 1,42 с; P-Q - 0,20 с; QRS - 0,10 с; QT - 0,46 с. ЧСС = 40 уд/мин. Синоаурикулярная блокада II ст. Неотчетливая закономерная динамика острых очаговых проникающих изменений боковой стенки. ЭКГ от 15.10.96: Р - 0,10 с; R-R - 1,60-1,30 с; P-Q - 0,16 с; QRS - 0,10 с; QT - 0,48 с. ЧСС = 38 уд/мин. Углубление зубца Q в V3-V6. Синусовая брадикардия. Эпизоды синоаурикулярной блокады II ст. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение; на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что подобные симптомы уже были у больного в октябре 1992 г., он был доставлен в клинику, где диагностировали инфаркт миокарда; на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что боль-ной работал в 3 смены, много курил, подвергался воздействию шума на рабочем месте, у больного имеется артериальная гипертензия на протяжении 15 лет; на основании данных объективного осмотра: ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область;на основании данных лабораторных исследований: лейкоцитоз в первыесутки (5.10.96 лейкоциты - 8,3*10 /л), повышение СОЭ на 3 сутки(8.10.96 СОЭ - 16 мм/ч);на основании данных инструментальных исследований: отрицательный зубец Т на ЭКГ от 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96; отрицательный зубец R на ЭКГ от 5.10.96; расширение комплекса QRS на ЭКГ от 5.10.96;косонисходящий интервал ST на ЭКГ от 5.10.96, - можно поставить окончательный диагноз основного заболевания: ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92). На основании данных инструментальных исследований: расширение интервала R-R на ЭКГ с 8.10.96 по 15.10.96, - можно поставить окончательный диагноз осложнения: синоаурикулярная блокада II степени. На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение; на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том, что больной в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью (АД = 160/100 мм рт.ст.), а с 8.10.96 и в последующие дни было зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.; на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и сестра больного страдали гипертонической болезнью; на основании данных объективного осмотра: расширение границ сердца влево;на основании данных инструментальных исследований: косонисходящий интервал ST на ЭКГ от 5.10.96; отрицательный зубец Т на ЭКГот 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96, -можно поставить окончательный диагноз основного заболевания:гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.На основании жалоб больного на похолодание конечностей; на основании данных анамнеза заболевания, где сказано, что у больного был ранее выявлен облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, в связи с чем проведена ампутация бедра; на основании данных анамнеза жизни, где говорится, что больной работал в 3 смены, курил в течение 54 лет, испытывал воздействие шума на рабочем месте; на основании данных объективного осмотра: ослабление пульсации бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы, - можно поставить окончательный диагноз сопутствующего заболевания: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация левого бедра от 1994 г. Окончательный клинический диагноз: Основное заболевание: ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92). Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия. Осложнение: Синоаурикулярная блокада II ст. Сопутствующее заболевание: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация левого бедра от 1994 г. Для уточнения диагноза необходимо провести эхокардиографию, рентгенографию грудной клетки. Данные обследования не были проведены. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Инфаркт миокарда следует дифференцировать со стенокардией, расслаивающей аневризмой аорты и некоторыми др. заболеваниями. 1.Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда и стенокардии. Инфаркт миокарда Стенокардия Характер боли Частые приступы или При физической нагрузке затяжной приступ и в покое Действие нитро- неэффективно или эффективно препаратов малоэффективно Продолжительность болей 30 мин и более 5-10 мин Снижение АД + - Анализ крови: лейкоцитоз до 8*10 /л 1-2 дня нет СОЭ, мм/ч повышается до 20 на не повышается 2 неделе Гиперферментемия КФК - через 6-8 ч отсутствует ЛДГ - через 24-48 ч ЛДГ1 - через 8-12 ч АСТ - через 8-12 ч Признаки на ЭКГ при проникающем: ишемические изменения: появление патологи- ST повышается или пони- ческого Q, исчезно- жается, реверсия Т вение или уменьшение R; ST на изолинии. при непроникающем: RST выше или ниже изолинии и(или) раз- нообразные патологи- ческие изменения Т 2.Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда и расслаивающей аневризмы аорты. Инфаркт миокарда Расслаивающая аневризма аорты Действие нитро- Неэффективно или Малоэффективно препаратов малоэффективно Данные анамнеза Приступы стенокардии Высокая и стойкая арте- риальная гипертензия Боль Давящая или сжимающая За грудиной, мигрирую- за грудиной щая в спину, поясницу, брюшную полость Одышка Выражена при астмати- Часто ческом варианте Рвота Может быть Редко Данные физикаль- Приглушение тонов, на- Снижение АД, систоло- ного обследования рушение ритма, сниже- диастолический шум на ние АД аорте, исчезновение пульса на a.radialis Признаки на ЭКГ при проникающем: Снижение сегмента ST, появление патологи- зубца Т ческого Q, исчезно- вение или уменьшение R; ST на изолинии. при непроникающем: RST выше или ниже
изолинии и(или) раз- нообразные патологи- ческие изменения Т Гиперферментемия КФК - через 6-8 ч Отсутствует ЛДГ - через 24-48 ч
ЛДГ1 - через 8-12 ч АСТ - через 8-12 ч Данные рентгеноло- Нехарактерны Расширение одного из гического исследо- отделов аорты вания ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Морфологическое исследование сердца у больных, умерших от инфаркта миокарда, подтверждает различную выраженность атеросклероза коронарных артерий. Можно выделить три основные зоны изменений миокарда при инфаркте:очаг некроза, пренекротическую зону и область сердечной мышцы, отдаленную от зоны некроза. Через 6-8 ч после начала заболевания появляются отек интерстициальной ткани, набухание мышечных волокон,расширение капилляров со стазом крови в них. Через 10-12 ч эти изменения становятся более отчетливыми. К ним присоединяются краевое стояние лейкоцитов, эритроцитов в сосудах, диапедезные кровоизлияния по периферии пораженного участка.К концу первых суток мышечные волокна набухают, очертания их исчезают, саркоплазма приобретает глыбчатый характер, ядра разбухают,делаются пикнотичными, плотными, бесструктурными. Стенки артерий в зоне инфаркта миокарда набухают, просвет заполнен гомогенизированной массой эритроцитов. На периферии зоны некроза отмечается выход из сосудов лейкоцитов, образующих демаркационную зону.В пренекротической области миокарда преобладают дистрофические изменения мышечных волокон, проявляющиеся внутриклеточным отеком,деструкцией энергообразующих структур митохондрий.Уже через 3-5 ч после развития инфаркта миокарда в сердечной мышце наступают тяжелые, необратимые изменения структуры мышечных волокон с их гибелью. Исходом некроза миокарда является образование соединительнотканного рубца. ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ Среди непосредственных причин развития инфаркта миокарда следует назвать длительный спазм, тромбоз или тромбоэмболию венечных артерий сердца и функциональное перенапряжение миокарда в условиях атеросклеротической окклюзии этих артерий. Этиологические факторы атеросклероза и гипертонической болезни, прежде всего психоэмоциональное напряжение, ведущее к ангионевротичесским нарушениям, также являются этиологическими факторами инфаркта миокарда. ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Чаще всего имеется несколько патогенных факторов по типу "порочного круга": спазм коронарных артерий --> агрегация тромбоцитов -->тромбоз и усиление спазма или тромбоз --> освобождение вазоконстрикторных веществ из тромбоцитов --> спазм и усиление тромбоза.Агрегация тромбоцитов усиливается при атеросклеротическом пораже- нии сосудов. Дополнительным фактором, способствующим тромбозу, является замедление скорости кровотока в стенозированных коронарных артериях или при спазме коронарных артерий.При ишемии миокарда происходит стимуляция симпатических нервных окончаний с последующим высвобождением норадреналина и стимуляцией мозгового слоя надпочечников с выбросом в кровь катехоламинов.Накопление недоокисленных продуктов обмена при ишемии миокарда ведет к раздражению интерорецепторов миокарда или коронарных сосудов, что реализуется в виде появления резкого болевого приступа,сопровождающегося активизацией мозгового слоя надпочечников с мак -симальным повышением уровня катехоламинов в течение первых часов заболевания. Гиперкатехоламинемия приводит к нарушению процессов энергообразования в миокарде. Повышение активности симпаоадреналовой системы, приобретающей у больных острым инфарктом миокарда сначала компенсаторный характер, становится вскоре патогенным в условиях стенозирующего атеросклероза венечных артерий сердца. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ Режим N 2; диета с ограничением калорийности за счет главным образом легкоусвояемых углеводов и жиров животного происхождения. Исключить продукты, богатые холестерином и витамином D. В пищевой рацион ввести: продукты, обладающие липотропным действием, растительное масло с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, овощи, фрукты и ягоды (витамин C и растительная клетчатка), продукты моря, богатые йодом. Режим питания: 5-6 раз в день в умеренном количестве, ужин за 3 ч до сна. Лечебная физкультура. Фармакологическая терапия: для устранения болевого синдрома - наркотические анальгетики; фентанил с дроперидолом, наркоз закисью азота, перидуральная анестезия; тромболитическая и антикоагулянтная терапия; стрептаза, стрептодеказа, гепарин и непрямые антикоагулянты; для предотвращения увеличения зоны некроза, наряду с тромболитическими препаратами и антикоагулянтами использовать нитраты, бета-адреноблокаторы; для экстренной помощи -сердечные гликозиды; витаминотерапия - аскорбиновая, никотиновая кислота. В подостром периоде основное внимание уделить мерам, направленным на улучшение коронарного кровообращения и сердечной деятельности,применять нитраты пролонгированного действия и непрямые антикоагулянты. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО Режим N 2; диета N 10с. Фармакологическая терапия: Препарат Цель 1.Rp.: Tab.Nitroglicerini 0,0005 Для купирования приступа D.t.d.N.40 стенокардии S.По 1 таблетке под язык # 2.Rp.: Tab.Nitrosorbidi 0,005 Для улучшения кровоснабжения D.t.d.N.50 и метаболизма миокарда S.По 1 таблетке 2-3 раза в день # 3.Rp.: Heparini 5 ml(25000 ED) Для снижения агрегационной D.S.По 1 мл внутримышечно способности тромбоцитов, ак- 4 раза в день тивизации фибринолиза # 4.Rp.: Tab.Phenigidini 0,01 Для лечения гипертонической D.t.d.N.50 болезни S.По 2 таблетки 3 раза в день # 5.Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1 Витамин D.t.d.N.20 S.По 1 таблетке 2-3 раза в день ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Для жизни - благоприятный; для выздоровления - неблагоприятный; для трудоспособности - неблагоприятный. ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ Первичная: физическая активность; пища, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами; избегать эмоциональных перенапряжений, стрессов; борьба с факторами риска (ожирение,сахарный диабет и др.); отказ от вредных привычек (курение);умеренное употребление алкоголя (для профилактики 30-40 г в сутки);Вторичная: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов; диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря; полный отказ от вредных привычек - курения и употребления алкоголя; проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Для профилактики приступов стенокардии применять нитропрепараты (нитросорбид, нитроглицерин). ЭПИКРИЗ Больной x, 66 лет, поступил в Елизаветинскую больницу 5.10.96 с жалобами на боли за грудиной давящего ха- рактера, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение, потерю сознания. Из анамнеза известно, что больной в течение 4 лет страдает ИБС, 5.10.92 перенес острый инфаркт миокарда. За время нахождения в стационаре были проведены следующие диагностические
исследования: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи,ЭКГ. На основании полученных результатов был диагностирован острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Проводилась терапия:фармакологическая - нитросорбид, аспирин, коринфар;внутривенные инъекции анальгина, сибазона, эуфиллина, глюкозы, натрия хлорида, калия хлорида; лечебная физкультура.
В результате проведенного лечения самочувствие больного отметилось улучшение: исчезли симптомы стенокардии, больной мог полностью сам обслуживать себя, был в состоянии подниматься на 1-2 лестничных пролета, ежедневно совершал прогулки по территории больницы. Рекомендации: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов; диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами,растительной клетчаткой, продуктами моря; полный отказ от курения; проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодически наблюдаться у кардиолога. При ощущении симптомов стенокардии принимать нитросорбид. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Основное заболевание: ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92). Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия. Осложнение: Синоаурикулярная блокада II ст. Сопутствующее заболевание: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация левого бедра от 1994 г. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнев А.С. с соавт. Внутренние болезни. М.,"Медицина", 1991. 2. Карпман В.Л. Фазовый анализ сердечной деятельности. М., 1985. 3. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь. М., 1950. 4. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.,"Медицина", 1993. 5. Лекции по внутренним болезням. СПб, 1996.