Зоб Риделя представляет собой редко встречающееся заболевание, при котором щитовидная железа претерпевает фиброзные изменения и становится плотной. Местный фиброз прилегающих тканей может вызывать симптомы обструкции и требует хирургического вмешательства. В некоторых случаях могут появляться фиброзные изменения других тканей (фиброзный ретроперитонит, склерозирующий холангит).
Все заболевания щитовидной железы, когда для лечения больных приходится применять хирургическое вмешательство, сопровождаются увеличением размеров этого органа из-за развития в тканях железы воспалительного процесса, а также в результате гиперплазии или гипертрофии ткани щитовидной железы, принято называть зобом.
При гиперплазии ткани щитовидной железы, сопровождающейся появлением атипичных клеток, зоб принимает злокачественный характер.
В механизме возникновения гиперплазии ткани щитовидной железы основная роль приписывается недостатку синтеза железой тиреотропных гормонов (главным образом тироксина), возникающему под влиянием внешних (недостаток йода) и внутренних (генетически обусловленная недостаточность ферментов, усиленное потребление тироксина тканями организма) факторов.
В щитовидной железе наблюдаются не связанные со специфической инфекцией хронические воспалительные процессы, характерными признаками которых является стойкое увеличение щитовидной железы, лимфоидная инфильтрация и фиброз железы с вытеснением и разрушением функционирующей ткани. В 1896 году Ридель сообщил о двух случаях хронического воспаления щитовидной железы, ведущего к образованию зоба, в которых преобладали процессы фиброза. Он назвал это заболевание твёрдожелезным струмитом. В 1912 году японский хирург Хашимото описал четыре случая лимфоматозного зоба – заболевания щитовидной железы, характеризующегося разрастанием лимфоидной ткани в железе. Эти заболевания в настоящее время называются хроническим тиреоидитом Риделя и хроническим тиреоидитом Хашимото. В 20-е годы XX века Wegelin (1926) и другие пришли к выводу, что тиреоидиты Хашимото и Риделя являются последовательными стадиями одного хронического воспалительного процесса. Эту точку зрения поддержал в своей монографии В.И. Акимов (1940) и другие отечественные авторы. Однако большинство исследователей считают, что существует два самостоятельных заболевания, отличающихся по патогенезу, клинической картине и другим признакам. Хронический тиреоидит Хашимото вызывается аутоиммунным процессом и характеризуется лимфоидной инфильтрацией железы. Тиреоидит Риделя – особое заболевание, при котором преобладают процессы фиброза, захватывающие окружающие ткани.
Патологические состояния щитовидной железы проявляются изменением размеров и формы железы, а также нарушением её функции. Поэтому основной задачей методов исследования щитовидной железы является чёткое определение этих параметров.
Ведущее место во врачебном обследовании щитовидной железы для определения её размеров и формы занимают осмотр передней поверхности шеи и пальпация области расположения щитовидной железы. Для того чтобы оценка степени увеличения железы была единообразной, в клинической практике принято различать шесть категорий размеров щитовидной железы:
0 – железа не видна, не прощупывается или едва прощупывается;
I – железа не заметна при осмотре, но отчётливо прощупывается;
II – железа при глотании определяется визуально и прощупывается;
III – железа хорошо видна при осмотре шеи;
IV – железа настолько увеличена, что меняет конфигурацию шеи;
V – железа имеет очень большие размеры.
Третья – пятая категории или степени увеличения щитовидной железы рассматриваются как зоб.
Эта классификация весьма удобна, особенно при оценке диффузного увеличения щитовидной железы. В начальной стадии зоба визуально и при ощупывании в спокойном состоянии железа может не пальпироваться и не обнаруживаться. Лишь при глотании удаётся увидеть узел, находящийся, например, в области нижнего полюса доли щитовидной железы.
Зобы при загрудинном расположении щитовидной железы, зобы, необычные по положению и форме, невозможно классифицировать по этой схеме. Важно также учитывать, что форма шеи (длинная, короткая), развитие жировой клетчатки и мышц шеи нередко не позволяют точно классифицировать размеры щитовидной железы по описанной схеме.
Осмотр передней поверхности шеи для выявления изменений размеров щитовидной железы надо проводить при хорошем освещении, а пациент должен находиться прямо перед врачом. Во время осмотра больному следует предложить сделать глотательное движение, которое позволит лучше выявить увеличенную щитовидную железу.
При пальпации области щитовидной железы необходимо прежде всего придать шее больного правильное положение. Дело в том, что больные, желая «помочь» врачу во время пальпации, запрокидывают голову и напрягают мышцы шеи, что затрудняет ощупывание железы. Поэтому следует попросить больного сидеть совершенно свободно и несколько опустить подбородок. Такое положение головы способствует расслаблению грудино-ключично-сосцевидных и претрахеальных мышц, а щитовидная железа становится более доступной для пальпации.
Сначала с помощью поверхностной пальпации определяют контуры щитовидной железы, затем, проведя пальцами по средней линии шеи от щитовидного хряща до вырезки грудины, ощупывают область перешейка. Для ощупывания боковых долей щитовидной железы надо положить первый палец руки у передневнутреннего края соответствующей боковой доли, а согнутые второй – пятый пальцы завести глубоко за задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Увеличенная доля щитовидной железы при этом оказывается между первым и остальными пальцами. Большую помощь при ощупывании железы и решении вопроса об отношении прощупываемого образования к щитовидной железе оказывает акт глотания, производимый больным во время пальпации. В некоторых случаях пальпация щитовидной железы оказывается более эффективной в положении больного лёжа с подложенной под верхнюю часть груди подушки и запрокинутой головой. В этом положении при глотании удаётся вывести из-за ключицы нижний полюс доли железы, не пальпируемый в другом положении больного.
Во время пальпации обращают внимание на форму, размеры, консистенцию ткани железы, её смещаемость и связь с окружающими органами и тканями, на признак пульсации. После пальпации щитовидной железы необходимо пропальпировать остальные отделы шеи, обращая особое внимание на наличие увеличенных лимфатических узлов.
Оценке изменений размеров щитовидной железы помогает динамическое наблюдение, при котором производят измерение щитовидной железы и окружности шеи. Окружность шеи измеряют сантиметровой лентой, располагая её по линии, проходящей сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди – над вырезкой грудины или наиболее выступающей частью перешейка. Измерение размеров щитовидной железы осуществляется с помощью циркуля. При этом определяются высота каждой доли, поперечный размер боковых долей и всей щитовидной железы. При узловой форме зоба, особенно когда узел хорошо прощупывается, измеряют длину и ширину узла.
Размеры и расположение щитовидной железы могут быть определены с помощью рентгеновского исследования. Последнее является незаменимым диагностическим методом при частично загрудинном расположении зоба или внутригрудном зобе. При шейном расположении зоба роль рентгеновского исследования мало значима и его применяют в случаях подозрения на смещение увеличенной щитовидной железой трахеи или пищевода. Для ответа на последний вопрос рентгеновское исследование должно производиться на фоне контрастированного бариевой взвесью пищевода («исследование щитовидной железы с глотком бария»).
Обзорная рентгенография шеи позволяет выявить участки обызвествления ткани щитовидной железы.
Предложенный в 1955 году португальскими учёными Франку, Куина и другими метод пневмотиреографии широкого распространения не получил.
В последние десятилетия в клиническую практику всё шире внедряется метод ультразвукового исследования щитовидной железы. Благодаря своей простоте и безопасности при достаточно высокой информативности ультразвуковая томография щитовидной железы становится одним из ведущих методов, позволяющих определить форму, размеры и расположение этого органа.
Биопсия щитовидной железы обязательна у всех больных не только при подозрении на рак, но при любом узловом и диффузном зобе. Её следует проводить перед операцией путём чрескожной пункции (лучше под контролем УЗИ) и интраоперационно. Результат биопсии учитывают при дифференциальной диагностике, определении объёма оперативного вмешательства. Необходимо пунктировать и увеличенные регионарные лимфатические узлы. Отсутствие в пунктате опухолевых клеток не позволяет исключить раковое поражение щитовидной железы. Однако некоторые авторы отмечают, что не всегда при пункции ткани щитовидной железы удаётся получить достаточное для исследования количество материала и поставить патологоанатомический диагноз.
Ларингоскопию проводят у каждого больного с зобом даже при отсутствии изменений голоса. При этом может быть выявлен скрытый паралич голосовых связок, обусловленный вовлечением в патологический процесс гортанных нервов.
Для диагностики функционального состояния щитовидной железы предложено много прямых и косвенных методов исследования. К косвенным методам исследования относится определение основного обмена.
Под основным обменом веществ (обмен веществ в покое и натощак) понимают, согласно Книппингу, то количество тепла, которое образуется при минимальных процессах обмена веществ и которого достаточно для поддержания нормальных жизненных функций организма.
Основной обмен вычисляют в процентном выражении отклонений найденной величины основного обмена от должной величины с помощью таблиц Бенедикта. Выявление повышенного или пониженного основного обмена имеет существенное значение для диагностики заболеваний щитовидной железы. Отклонения его от нормальных величин обычно соответствует тяжести клинической картины болезни.
За нормальные показатели основного обмена приняты величины: +10% у подростков и до +15% у взрослых.
Сканирование щитовидной железы основано на определении пространственного распределения 131I в щитовидной железе, что позволяет определить контуры железы и её размеры, выявить автономную аденому, опухоль, кисты, аберрантную тиреоидную ткань. Повышенное накопление 131I автономной аденомой (узлом) указывает на его функциональную гиперреактивность (так называемый «горячий» узел). Узел, не поглощающий 131I, называют «холодным узлом». Такие узлы часто бывают злокачественной природы. Не накапливают 131I также кисты, кальцификаты, участки фиброза щитовидной железы.
Исследование гормонов щитовидной железы является наиболее достоверным методом, отражающим её функциональное состояние.
Тиреоидит Риделя – очень редкое заболевание. Этиология данного заболевания до сих пор неизвестна. В части опубликованных наблюдений тиреоидита Риделя имеет место неточная диагностика. На это указывает Вернер (1963) и другие. Ф.М. Ламперт и З.В. Гольберт (1946) описали наблюдение, когда очень опытный патологоанатом диагностировал рак, а затем был установлен диагноз тиреоидит Риделя. Ещё чаще диагностируется фиброзный тиреоидит Риделя при вторичных склеротических процессах в железе или при тиреоидите Хашимото. Характерной чертой при тиреоидите Риделя является не просто фиброз участка железы, а переход процесса на капсулу и соседние органы и ткани – инвазия. Только при инвазивном характере фиброза можно говорить о тиреоидите Риделя.
Больного, обычно женщины в возрасте 30-40 лет, замечают плотное образование на шее, чаще с одной стороны, чувство давления, затруднение дыхания, иногда вызывающее асфиксию. В анамнезе у части больных отмечается существование узлового зоба, который мало или совсем их не беспокоил. В дальнейшем фиброзный процесс вызывал симптомы, связанные со сдавлением органов, расположенных рядом с щитовидной железой. Чаще всего сдавливается трахея, изредка процесс распространяется на пищевод, нередко поражаются нижние гортанные нервы. Иногда больные испытывают симптомы боли из-за компрессии чувствительных нервов шеи. Обращает на себя внимание обычно асимметричное увеличение щитовидной железы. Узел очень плотный, бугристый, может быть умеренно чувствителен. Лимфатические узлы на шее не пальпируются, но, как и при тиреоидите Хашимото, при операции могут быть выявлены увеличенные лимфатические узлы. Фиброзный процесс распространяется на другие ткани, вызывая в определённой стадии неподвижность всего воспалительного инфильтрата, как бы «вбитого» в грудную апертуру. Прогноз очень серьёзный. Регрессивные явления без операции не описаны. Могут быть рецидивы заболевания.
Различают три стадии заболевания. В I стадии процесс ограничен капсулой щитовидной железы, и только микроскопически можно обнаружить врастание соединительной ткани в капсулу. II стадия – процесс вышел за пределы капсулы. Имеются явления компрессии соседних органов. III стадия – фиброзный процесс распространяется на соседние органы, и в области шеи прощупывается очень плотный конгломерат, выходящий далеко за пределы щитовидной железы, совершенно неподвижный. Подкожная клетчатка и кожа всегда остаются интактными. Несмотря на значительное вытеснение фиброзной тканью тиреоидного эпителия, фенкция щитовидной железы обычно не страдает. Но при двустороннем поражении может наблюдаться гипотиреоз. Антитела к щитовидной железе при этом заболевании обычно отсутствуют, что позволяет дифференцировать аутоиммунный тиреоидит от тиреоидита Риделя. Гистологическая картинахарактеризуется замещением тиреоидного эпителия фиброзной, местами гиалинизированной тканью. Наряду с фиброзом имеется лимфоплазмоцитарная и лейкоцитарная реакции. Наиболее характерным в гистологической картине является прорастание капсулы с вовлечением в процесс фиброзирования соседних тканей – чаще всего мышц.
Клинический диагноз практически невозможен. Лишь в единичных случаях, когда процесс захватывает всю железу и ещё не вышел за пределы капсулы, можно на основании картины и отсутствия антител в крови исключить аутоиммунный тиреоидит и рак. Чаще всего диагностируют рак, так как плотный бугристый узел в щитовидной железе с большой вероятностью следует считать злокачественным. В начальной стадии можно предположить узловой зоб. Во II – III стадиях клинических отличий от рака нет, и так как последнее заболевание встречается в десятки раз чаще, врач диагностирует рак. Это целесообразно со стороны онкологической предрасположенности и выбора правильной тактики. Диагноз уточняется при гистологическом исследовании препарата.
И.С. Брейдо в своей работе «Хирургической лечение заболеваний щитовидной железы» приводит краткие выписки из истории болезни:
Больная К., 48 лет. Давность заболевания 13 месяцев. Жалобы на наличие зоба, тяжесть в области шеи. Сопутствующее заболевание – сахарный диабет (получает инсулин). В 1945-1946 годах перенесла туберкулёз лимфатических узлов шеи. Мы осматривали больную в феврале 1970 года, диагностировали хронический тиреоидит, возможно фиброзный. Антитела к щитовидной железе не обнаружены, и тогда было решено больную оперировать. Предоперационный диагноз: фиброзный тиреоидит? двусторонний полинодозный нетоксический зоб? Во время операции 9.06.1970 обнаружены очень плотные боковые доли щитовидной железы, проросшие в грудино-ключично-сосцевидные мышцы. Ниже перешейка плотный лимфатический узел 0,4 x 0,6 см, в других областях лимфатических узлов нет. Предположен многофокусный рак. Произведена супрафасциальная экстирпация щитовидной железы одним блоком с грудино-ключично-сосцевидными мышцами и окружающей клетчаткой. Поскольку после осмотра разрезанного удалённого препарата диагноз рака вызвал сомнения, и так как не было увеличенных лимфатических узлов по ходу сосудистого пучка, операция на данном этапе закончена. Гистологический диагноз: тиреоидит Риделя, полинодозный зоб, гиперплазия лимфатических узлов. В настоящее время больная практически здорова. Принимает тиреоидин по 0,2 в день.
Дифференцировать тиреоидит Риделя чаще всего приходится от злокачественных новообразований щитовидной железы. Особый, редко встречающийся вид хронических тиреоидитов – это тиреоидиты, вызванные действием некоторых физических и химических факторов. После радиоактивного облучения области шеи может возникнуть радиационный тиреоидит. При хроническом отравлении мышьяком, оловом, ртутью и некоторыми другими веществами, также описываются тиреоидиты. Описан тиреоидит, связанный с длительным приёмом препаратов лития, применяющихся для лечения маниакальных состояния.
Лечение воспалительных процессов в щитовидной железе чаще консервативное, и относится к компетенции эндокринологов, однако острые и подострые хронические воспалительные процессы часто лечатся хирургически или потому, что вызывают компрессию, сочетаясь с зобом, или из-за неправильного дооперационного диагноза. Показания к операции на щитовидной железе при её заболеваниях весьма широки и бывают условными и безусловными.
Наличие узла в щитовидной железе считается безусловным показанием к операции независимо от функционального состояния железы. «Холодные» одиночные узлы особенно опасны с онкологической точки зрения. Хирургически также лечатся острые и подострые воспалительные процессы, которые могут осложниться развитием абсцессов в щитовидной железе. К тому же эти процессы нередко сочетаются с зобом.
Операция абсолютно необходима при всех формах атипичных зобов, за исключением язычного зоба, при котором железа на шее не определяется клинически и радиографически. В таких случаях показано наблюдение за больным, а при появлении признаков нарушения функции глотания или быстром росте – удаление зоба со срочным гистологическим исследованием во время операции.
Как показал опыт работы эндокринологических отделений, основным временным противопоказанием к операции на щитовидной железе следует считать наличие тиреотоксикоза. Только после устранения тиреотоксикоза можно выполнять операцию. Это временное противопоказание к операции должно быть непреложным законом, ибо операция при явлениях тиреотоксикоза сопряжена с большим риском для больного.
Различают следующие виды операций на щитовидной железе при зобе:
- удаление щитовидной железы (экстирпация);
- удаление части щитовидной железы (резекция);
- вылущивание узла из ткани железы (энуклеация);
- сочетание энуклеации с резекцией прилежащей к узлу ткани (энуклеация – резекция).
Перед хирургом стоят две задачи: 1) удалить всю патологически изменённую ткань железы; 2) оставить нормальную ткань железы в объёме, достаточном для обеспечения организма необходимым количеством гормонов.
Среди общих положений по технике операции главными являются следующие:
1) необходимо правильно выбрать место разреза кожи и разъединения подлежащих тканей с целью обеспечения достаточной экспозиции железы и соблюдения косметических требований;
2) выделение щитовидной железы должно производиться субфасциально, так как только при этом создаются условия для предотвращения конфликта с гортанным нервом, околощитовидными железами и другими важными органами шеи;
3) проведение во время операции тщательного гемостаза, поскольку только «сухое» операционное поле позволяет проводить операцию анатомично и без осложнений.
Относительно тиреоидита Риделя все авторы склоняются на необходимость хирургического вмешательства, но по поводу объёма операции имеются самые разнообразные мнения.
Ридель наблюдал излечение после иссечения небольшого участка железы. Есть хирурги, настаивающие на субтотальной резекции щитовидной железы и на более экономных резекциях. Большинство иностранных хирургов предпочитают экономную резекцию для освобождения трахеи, так как расширение операции небезопасно, и в этом нет необходимости.
Catz и соавторы (1973) при всяком хроническом тиреоидите считают единственно радикальным лечением удаление всей щитовидной железы. Заграфски (1977) рекомендует иссечение всей фиброзно изменённой ткани.
Что касается предоперационной подготовки, данные больные не нуждаются в специфической подготовке к операции, и последняя выполняется после проведённого общего клинического обследования больного и устранения или коррекции обнаруженных при нём патологических изменений в состоянии и функции органов и систем больного. Весьма важным мероприятием в подготовке больных к операции на щитовидной железе является нормализация свёртывающей системы крови в связи с богатым кровоснабжением щитовидной железы. В какой-то степени профилактикой повышенной кровоточивости ткани щитовидной железы является назначение раствора Люголя, способствующее уплотнению и уменьшению размеров железы и её васкуляризации. Для повышения свёртываемости крови необходимо давать больным препараты витамина К (викасол).
Обезболивание при операциях по поводу зоба является ещё не вполне решённым вопросом. В прошлом операции производились только под наркозом. В 40-е годы XX века наиболее безопасным методом обезболивания, имеющим безусловные преимущества при операциях на щитовидной железе, было признано местное обезболивание по методу А.В. Вишневского. Однако значительные успехи анестезиологии, в частности, широкое распространение эндотрахеального наркоза, позволили вновь признать общее обезболивание методом выбора при операциях на щитовидной железе.
В качестве метода обезболивания может быть использовано сочетание нейролептаналгезии и местного обезболивания.
Лечение тиреоидными гормонами пригодно лишь для компенсации гипотиреоза, если он сопутствует тиреоидиту Риделя. Консервативное лечение антибиотиками мало эффективно. Наиболее широкое распространение получила терапия преднизолоном и другими глюкокортикоидами. Рекомендуется применение стероидных препаратов. В отдельных случаях положительный эффект получают от применения аспирина. Рентгенотерапия бесполезна, и может быть даже вредна, так как способствует рубцеванию и подавляет функцию остатков тиреоидного эпителия.
Практически все больные подвергаются операции в связи с неправильным дооперационным диагнозом, даже если нет сочетания тиреоидита с узловым зобом. Отличить тиреоидит Риделя от рака во время операции невозможно, особенно во II и III стадиях, когда фиброзный процесс вышел за пределы железы. Если в III стадии тиреоидита Риделя удаление всех патологически изменённых тканей невозможно, хирург ограничивается иссечением перешейка щитовидной железы для освобождения трахеи и при срочной биопсии уточняет диагноз. При II стадии тиреоидита Риделя, когда хирург видит плотное, белесоватое образование, прорастающее в мышцы, тактика однозначна, так как исключить рак нельзя. Производится иссечение мышц, окружающей клетчатки и супрафасциальное удаление доли с перешейком. Только после срочного исследования такого препарата можно будет решить вопрос о дальнейших мероприятиях. Если другая доля щитовидной железы не изменена, операция на этом заканчивается. При поражении и другой доли следует иссечь всю поражённую её часть и окружающие рубцы. Рецидив тиреоидита Риделя у одной из больных, наблюдаемых Брейдо и данных литературы показывает, что, по-видимому необходимо иссечение всей патологически изменённой ткани железы и рубцовой ткани вокруг неё. При I стадии тиреоидита Риделя при операции удаляют содержащую очень плотный узел боковую долю щитовидной железы. Если встретятся рядом с железой небольшие гиперплазированные лимфатические узлы, их можно также иссечь для биопсии.
Во время операции могут возникнуть следующие осложнения – поражение гортанных нервов, гипопаратиреоз, кровотечения во время и после операции, тиреотоксический криз. Также с операцией могут быть связаны и более редкие осложнения – асфиксия, воздушная эмболия, повреждение трахеи, пневмоторакс и т.д. Как и вследствие любого хирургического вмешательства, после операции могут возникнуть пневмония, острый бронхит, нагноение раны, воспалительный инфильтрат и др.
Основной мерой профилактики операционных осложнений следует считать профессиональную подготовку хирурга к этому вмешательству, которая включает в себя безукоризненное знание топографо-анатомических взаимоотношений щитовидной железы с органами шеи, овладение техническими приёмами субфасциального выполнения вмешательства на железе, а также хорошую подготовку больного к операции.
Повреждение гортанных нервов возникает, как правило, в момент перевязки верхних и чаще нижних щитовидных артерий. Если операция выполняется под местным обезболиванием, то это повреждение нерва обнаруживается сразу на операционном столе по появлению нарушения фонации голоса больного. Если операция выполняется под наркозом – это осложнение выявляется лишь после выведения больного из наркоза, когда появляется возможность услышать его голос. Повреждение гортанных нервов нередко может сопровождаться нарушением дыхания.
Выраженность афонии и нарушения дыхания при повреждении гортанных нервов бывают различными и зависят от степени повреждения нерва, которое может быть обусловлено как лёгким сдавлением его, так и полным пересечением.
По литературным данным, частота поражения гортанных нервов при операции на щитовидной железе чрезвычайно разнообразна (от 0,1 до 4–6%) и зависит, по-видимому, во многом от тяжести и объёма вмешательства, а также от методики и техники операции.
Наиболее радикальным средством предупреждения повреждения гортанного нерва во время операции на щитовидной железе является тщательное выполнение субфасциальной перевязки сосудов железы, которая в подавляющем большинстве случаев при типичной анатомии нервов и сосудов гарантирует от повреждения гортанных нервов.
Случайное удаление паращитовидных желез во время операции по поводу рецидивного зоба встречается в 5,8% случаев. Причина и профилактика этого операционного осложнения полностью совпадает с таковыми при повреждении гортанных нервов.
Частота развития кровотечений при операциях на щитовидной железе колеблется от 0,1 до 2–5%. Причиной такого осложнения считают обилие кровеносных сосудов как в самой железе, так и участвующих в её кровоснабжении. Необходимо помнить, что в зобно-изменённой железе количество и калибр сосудов значительно увеличивается. Повышению опасности кровотечения способствует усиление фибринолитической активности крови у больных с зобом.
Среди профилактических мероприятий, которые позволяют избежать развития операционных кровотечений, многие авторы выделяют: хорошую экспозицию и «сухое» операционное поле; использование во время операции только доброкачественных, по возможности мягких зажимов; оставление более длинной сосудистой культи и тщательную перевязку сосуда, которая должна выполняться вслед за наложением зажима – в операционной ране не должно быть много зажимов.
Течение послеоперационного периода во многом связано с теми осложнениями, которые возникают во время самой операции, однако может быть связано и с осложнениями, свойственными самому послеоперационному периоду.
У 0,5–2% оперированных больных встречается кровотечение из раны и образование гематомы. Кровотечение из раны обычно наблюдается в первые-вторые сутки после операции и почти всегда сопровождается образованием гематомы или имбибицией кровью органов и тканей шеи. Причиной данного осложнения, как правило, является ненадёжный операционный гемостаз, соскальзывание лигатуры с сосуда, прорезывание хрупких и ломких сосудов лигатурами.
Первым признаком начавшегося вторичного кровотечения следует считать быстрое пропитывание повязки на операционной ране кровью. В тех случаях, когда истечение крови идёт в ткани и образуется гематома, больные начинают испытывать ощущение затруднённого дыхания от давления образующейся гематомы на трахею.
В каждом случае развития послеоперационного кровотечения показана немедленная ревизия операционной раны, остановка кровотечения и восполнение кровопотери.
В клинической картине послеоперационного периода могут выявиться симптомы осложнений, развившихся во время самой операции. К таким симптомам относятся афония, связанная с повреждением гортанных нервов, и появление признаков гипотиреоза, обусловленное удалением паращитовидных желез. Чаще всего симптомы гипотиреоза появляются в более позднее время после операции.
Повреждение возвратного гортанного нерва может быть одно- и двухсторонним. В последнем случае осложнение приобретает характер катастрофы, так как может закончиться асфиксией и смертью больного. Однако чаще в клинической практике встречается одностороннее повреждение нерва, при котором развивается односторонний паралич или парез голосовой связки с соответствующей стороны, сопровождающийся афонией, охриплостью голоса. В некоторых случаях эти симптомы могут быть связаны со сдавлением нерва образующейся в послеоперационном периоде гематомой в зоне операции.
Лечение послеоперационных нестойких парезов голосовых связок состоит в дренировании раны при скоплении жидкости в ней, применении антибиотиков, специальных упражнений для голоса и гальванизации мышц шеи и гортани. Чаще всего такие парезы проходят через 1–5 месяцев после операции. Стойкие параличи лечить трудно.
Удаление во время операции паращитовидных желез в послеоперационном периоде сопровождается появлением симптомов паратиреоидной тетании, механизм развития которой связан с резким нарушением кальциевого обмена. При этом содержание кальция в крови снижается до 5–7 мг% и ниже при норме 9–12 мг%. Одновременно происходит повышение содержания в крови неорганического фосфора (до 8 – 10 мг%) и ионов калия. Отмечается нарушение кислотно-щелочного равновесия, развивается выраженный алкалоз, который в период развития судорог может перейти в ацидоз.
Симптом острой тетании после полного или почти полного удаления паращитовидных желез развивается обычно в день операции и проявляется возникновением судорог, распространённых или локализованных в определённой группе мышц (чаще всего в мышцах конечностей, лица, реже – туловища). Ранним симптомом развивающейся тетании является симптом Хвостека – поколачивание молоточком спереди и несколько ниже наружного слухового прохода вызывает сокращение мышц носа и рта, и симптом Трусса – при наложении жгута на плечо до исчезновения периферического пульса появляется судорога руки («рука акушера»). В особенно тяжёлых случаях возникают наиболее опасные симптомы тетаний – ларингоспазм и тоническое сокращение диафрагмы.
Главным лечебным мероприятием по борьбе с развивающейся паратиреоидной тетанией является быстрое насыщение организма больного недостающими в его крови препаратами кальция. Рекомендуется введение внутривенно 10% раствора хлористого кальция по 10-20 мл 2-3 раза в день. Может быть назначено введение 5-10% раствора этого препарат в виде микстуры по столовой ложке 3 раза в день с молоком перед едой.
Из хирургических методов лечения паратиреоидной тетании предложена подсадка околощитовидных телец крупного рогатого скота, подсадка бульонной косточки по Оппелю.
Все перечисленные методы лечения могут способствовать ликвидации симптомов тетании или её излечению, если удалены не все паращитовидные железы.
В позднем послеоперационном периоде могут развиться признаки недостаточности функции щитовидной железы – гипотиреоз. Основной причиной развития этого осложнения является чрезмерное удаление ткани щитовидной железы. Для ликвидации признаков гипотиреоза показано назначение гормонов щитовидной железы.
Из других осложнений послеоперационного периода следует отметить развитие нагноения в зоне операционной раны, которое, по данным разных авторов, встречается в 0,4-3,1% случаев. Для профилактики развития данного осложнения большое значение имеет правильно выполненное дренирование операционной раны, тщательное проведение гемостаза во время операции и своевременно выполненное зондирование раны в послеоперационном периоде, которое укажет на скопление в ране крови, являющейся питательной средой для микроорганизмов.
Своевременная диагностика заболеваний щитовидной железы, тщательная подготовка больного с зобом к операции, профессиональное оперирование и соблюдение всех технических приёмов во время операции, профилактика развития операционных и послеоперационных осложнений позволили в большинстве случаев получить положительный результат лечения.
Список использованной литературы
1. А.Н.Окороков. Лечение болезней внутренних органов. Витебск 1998
2. И.С. Брейдо. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. 1979
3. С.Б. Пинский, В.В. Дворниченко, В.А. Белобородов. Опухоли щитовидной железы. 1999
4. Амирова Н.М. Тактика и объём операций у больных с узловыми образованиями щитовидной железы. 1996
5. Ю.Ф. Пауткин. Заболевания щитовидной железы. 1997
6. Е.А. Валдина. Заболевания щитовидной железы. 1993
7. М.П. Павловский, А.Ю. Рудницкий, Р.Д. Макар и соавт. Озлокачествление зоба. 1989
8. Ф.Г. Садыков. Заболевания щитовидной железы. 1996
9. Р.Ф. Силищев, Ю.Н. Халов, В.Л. Слувко и др. Опыт хирургического лечения заболеваний щитовидной железы.1997
10. О.В. Николаев. Заболевания щитовидной железы. 1966
11. Г.В. Фалилеев. Опухоли щитовидной железы. 1979
12. М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др. Хирургические болезни. Учебник. 1995