Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб—заболевание, сопровождающееся гиперпродукцией гормонов щитовидной железы и изменением в связи с этим функционального состояния различных органов и систем. По распространенности среди заболеваний щитовидной железы занимает второе место после эндемического зоба. Разнообразие клинических проявлений обусловливает возникновение определенных трудностей при диагностике заболевания. В связи с этим особенно важно уметь своевременно выявить симптомы, тиреотоксикоза, провести дифференциальную диагностику основных его проявлений, оценить особенности течения заболевания, назначить адекватное патогенетическое и симптоматическое лечение.
Основные этапы диагностики диффузного токсического зоба Анамнез. Обращается внимание на основные жалобы больных, свидетельствующие о поражении тиреоидными гормонами центральной нервной системы: нервозность, возбудимость, смены настроения, плаксивость, рассеянность, потливость, чувство жара, снижение памяти, дрожание тела, плохую переносимость тепла, нарушение сна. Ведущее значение имеют жалобы на сердцебиение, не зависящее от положения тела и времени суток, и пульсацию сосудов, особенно в области шеи. Иногда на первый план выступают экзофтальм и плаксивость, слезоточивость, боль и резь в глазах, ограничение подвижности глазных яблок, отечность век, двоение. Нередко больные обращают внимание на утолщение или опухолевидное образование в области шеи. Они жалуются также на снижение массы тела при сохранности аппетита, выпадение волос, жидкий стул, боль в животе. Мужчины иногда указывают на наличие половой слабости, женщины— на нарушение менструального цикла. Следует уточнить начальные проявления заболевания и характер его последующего развития. Начало заболевания может быть внезапным и постепенным. Первыми признаками диффузного токсического зоба чаще всего бывают сердцебиение, раздражительность, уменьшение массы тела, иногда глазные симптомы, увеличение щитовидной железы. Токсический зоб развивается после психической травмы, инфекции, инсоляции, перегревания. Нередко определенную роль играет наследственный фактор. Далее тщательно прослеживается течение заболевания, последовательность развития симптомов, отмечаются факторы, способствующие прогрессированию заболевания (инсоляция, нерегулярное лечение, психическое перенапряжение), причины последнего ухудшения состояния, уточняются результаты исследования функции щитовидной железы в прошлом (если оно проводилось). Вследствие атипичности проявлений тиреотоксикоза у лиц пожилого возраста особое внимание при собирании анамнеза необходимо уделить нарушениям функции органов кровообращения, уточнить эффективность (неэффективность) проводимого ранее лечения сердечными гликозидами. При наличии осложнений выясняют время их появления и возможную причину. Весьма важно провести подробный опрос по системам для возможного выявления тех или иных изменений, связанных с тиреотоксикозом, выяснить характер трудовой деятельности, ее влияние на течение заболевания, и наоборот, влияние заболевания на трудоспособность, наличие очагов эндемического зоба, режим дня. Уточняются также перенесенные заболевания, наследственная отягощенность, аллергологический анамнез. Объективное исследование. Оценивается общее, состояние больного, обращается внимание на выражение испуга на лице, суетливость, плаксивость, многословность, нерациональные движения, дрожание вытянутых рук. Отмечаются рост, масса и температура тела. Кожа у больных токсическим зобом теплая, влажная, с нормальным тургором. Иногда наблюдаются гиперпигментация кожи, уплотнение на передней поверхности голени, ломкость волос, облысение. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, часто отмечается значительное похудание. При исследовании области шеи обращается внимание на увеличение щитовидной железы. Зоб может быть диффузным, смешанным и узловатым, различной плотности и степени увеличения. Сначала исследование щитовидной железы проводится стоя, лицом к больному. Скользящими движениями больших пальцев определяются обе доли и перешеек, оцениваются консистенция, плотность, подвижность, наличие узлов. Затем исследование повторяется в положении стоя позади больного. Перешеек пальпируется при глотании. Если грудинно-ключично-сосцевидная мышца сильно развита, больному следует предложить наклониться вперед. При расслаблении мышцы пальпируются обе доли. При низком расположении щитовидная железа исследуется во время глотания или в положении больного лежа на спине с вытянутой шеей. Следует учитывать, что степень увеличения щитовидной железы не определяет тяжести течения токсического зоба. Затем оцениваются глазные симптомы (Дальримпля, Грефе, Йтелльвага, Мебиуса, Еллинека и др.), уточняется время появления экзофтальма и сопоставляется с развитием другой симптоматики заболевания. Во время исследования системы кровообращения обращается внимание на пульсацию сосудов в области шеи, частоту и ритм сокращений сердца. Состояние пульса оценивается в различных положениях больного. Важным показателем функционального состояния щитовидной железы является артериальное давление. Измерение его следует производить два-три раза, обращая внимание на величину артериального пульсового давления, которое, как правило, при тиреотоксикозе значительно увеличено как за счет повышения систолического, так и снижения диастолического. Обращается также внимание на звучность тонов сердца, наличие шумов и место их выслушивания, а также характер проведения, что важно для дифференциальной диагностики заболевания. При исследовании органов дыхания отмечается характер дыхания, наличие одышки, органов пищеварения—болезненность при пальпации живота, печени. Во время исследования нервно-психической деятельности обращается внимание на суетливость, дрожание пальцев вытянутых рук, не снимающееся при отвлечении внимания. Иногда можно обнаружить парез мышц лица, повышение коленных рефлексов. Дополнительные исследования. У больных диффузным токсическим зобом определяются железодефицитная анемия, лейкопения, лимфоцитоз, некоторое повышение СОЭ. Одновременно с этим наблюдаются гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, гипохолестеринемия, гипокалиемия, гипернатриемия, гипомагниемия. Наиболее важное диагностическое значение имеют повышение йоднакопительной функции щитовидной железы, содержание в крови общего тироксина, а также состояние основного обмена.
Показания к лечению диффузного токсического зоба. Медикаментозная терапия 1. Легкая и среднетяжелая формы заболевания с диффузным увеличением щитовидной железы II—III степени, при исчезновении в течение 2—3 месяцев всех клинических проявлений, заболевания и уменьшении зоба. 2. Предоперационная подготовка при тяжелом течении заболевания, значительном увеличении щитовидной железы (III-IV степени), наличии осложнений, смешанных форм зоба при невозможности добиться стойкой ремиссии в течение 3—4 месяцев. Хирургическое лечение:
1. Среднетяжелая и тяжелая формы заболевания с диффузным увеличением щитовидной железы III—IV степени в случае неэффективности медикаментозной терапии. 2. Атипично расположенный зоб. 3. Диффузный токсический зоб с осложнениями. - 4. Аллергия к лекарственным средствам.
5. Период беременности и лактации. 6. Противопоказания к терапии лекарственными средствами. Радиойодная терапия (при отсутствии противопоказаний): 1. Тяжелая форма заболевания с выраженными изменениями внутренних органов. 2. Рецидивирующий токсический зоб. 3. Диффузный токсический зоб, протекающий на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний. 4. Тиреотоксический психоз. 5. Категорический отказ больного от операции.
Характеристика тиреотоксического криза Этиология Струмэктомия и радиойодтерапия без достижения эутиреоидного состояния. Патогенез Избыточная продукция тиреоидных гормонов, относительная недостаточность коркового вещества надпочечников, гиперреактивность высших отделов центральной нервной системы. Клинические проявления: 1. Нарушения функции органов пищеварения: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, понос, боль в животе. 2. Расстройства нервно-психической деятельности: раздражительность, нервозность, суетливость, астения, эйфория, психическое и двигательное возбуждение. 3. Расстройства терморегуляции: потливость, частое и глубокое дыхание, тахикардия, повышение температуры тела. 4. Нарушения метаболизма: повышение уровня в крови тироксина и трийодтиронина и, понижение уровня гидрокортизона, нарушение обмена электролитов, гипохолестеринемия, диспротеинемия. Профилактика тиреотоксического криза 1. Устранение провоцирующих факторов. 2. Полная компенсация функции щитовидной железы перед струмэктомией или радиойодтерапией мерказолилом и препаратами йода. 3. Назначение в предоперационном периоде гликокортикоидов, если больной принимал их в прошлом, перенес недавно инфекционное заболевание, но эутиреоидного состояния достичь не удалось, а также при наличии симптомов гипокортицизма (артериальная гипотензия). 4. Дробное применение радиоактивного йода: распределение суммарной дозы "1 на 2—3 приема на фоне антитиреоидной терапии. 5. Назначение в предоперационном периоде (по показаниям) антигистаминных средств, сердечных гликозидов на фоне антитиреоидной терапии. 6. Тщательное врачебное наблюдение в послеоперационном периоде. 7. Ограничение оперативных вмешательств вне щитовидной железы до излечения больного от токсического зоба.





Алгоритм дополнительных исследований в диагностике диффузного токсического зоба (ДТЗ).
1. Клинические признаки ДТЗ Сомнительные Выраженные 2. Поглощение 131I щитовидной железой ДТЗ Низкое Высокое 3. Уровень тироксина в плазме крови ДТЗ Нормальный Высокий 4. Уровень трийодтиронина в плазме крови ДТЗ Нормальный Высокий Диагноз не подтвержден ДТЗ 5. При сомнительном диагнозе - проба с подавлением поглощения 131I трийодтиронином Отрицательная Положительная ДТЗ Диагноз не подтвержден
Алгоритм лечения при диффузном токсическом зобе Диета, мерказолил, седативные средства, нейролептики, b-адреноблокаторы (при выраженной тахикардии) Эффект есть Эффекта нет Длительная терапия поддерживаю- Дополнительное назначение щими дозами мерказолила (1-1,5 года) гликокортикоидов Диспансерное наблюдение ДТЗ III - IV степени ДТЗ I-II степени Оперативное лечение Длительная терапия поддерживающими дозами мерказолила (1 - 1,5 года)
Диспансерное наблюдение Диспансерное наб- людение
Алгоритм лечения при тиреотоксическом кризе
Диагноз установлен (0—2 ч) 1. Гидрокортизон—100—150 мг внутривенно струйно, 1 % раствор Люголя—5—10 мл на 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно в течение 1 ч.
2. Мерказолил — 30—50 мг внутрь (при необходимости через зонд) 3. Аскорбиновая кислота—50 мл 5 % раствора внутривенно. Рауседил— 1 мл 0,25 % раствора внутривенно медленно 4. Анаприлин - внутрь, 80 мг, строфантин - 0,25 мл 0,05 % раствора внутривенно, кордиамин - 2 мл 5. Контрикал—40000 ЕД в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно 6. Постоянная оксигенотерапия—2 л/мин до выведения из криза. При низком артериальном давлении—ДОКСА 5 мг внутримышечно
Через 2 ч от начала лечения • 1. Гидрокортизон—75—100 мг внутривенно 2. При неукротимой рвоте—Ю мл 10 % раствора натрия хлорида внутривенно.
Через 6 ч от начала лечения 1. Гидрокортизон—75 100 мг внутривенно, натрия йодид (или раствор Люголя) — 10 мл 10 % раствора внутривенно 2. Мерказолил — 20—30 мг внутрь 1. Анаприлин — 80 мг внутрь, при необходимости — рауседил — 1 мл 0,25 % раствора внутривенно
Дальнейшие мероприятия Через каждые 6 ч повторное введение гидрокортизона, препаратов йода, мерказолила, анаприлина до выведения из состояния тиреотоксического криза; в последующем прием мерказолила до 50—60 мг в сутки, преднизолон — 30 мг в сутки с постепенным снижением дозы под контролем состояния больного. . Литература 1. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы под ред. И. И. Дедова. - М., 1995. – 256 с. 2. Балаболкин М. И. Эндокринология. – М.: Медицина, 1989 – 416 с. 3. Клиническая эндокринология: Руководство для врачей / Под ред. Н. Т. Старковой. - М.: Медицина, 1991. – 512 с. 4. Алгоритмы диагностики, профилактики и лечения заболеваний щитовидной железы: Пособие для врачей /И. И. Дедов, Г. А. Герасимов, Н. П. Гончаров, Г. Ф. Александрова, С. Л. Внотченко. - М., 1994. - 47 с. Таблица 1.
Дифференциальная диагностика диффузного токсического зоба и неврозов. Признаки Диффузный токсический зоб Вегетативно-сосу-дистая дистония (ангионевроз) Климактерический невроз Тахикардия Постоянная Периодическая Периодическая Потливость Диффузная Регионарная В виде приливов с чувством жара Нервно-психические нарушения Постоянная нервоз-ность, суетливость Раздражительность, несдержанность Раздражительность Похудание Прогрессирующее Периодическое Периодическое Боль в области сердца Наблюдается редко Может наблюдаться Наблюдается часто Увеличение щитовидной железы Наблюдается Может наблюдаться Может наблюдаться Экзофтальм Наблюдается Отсутствует Отсутствует Дрожание пальцев вытянутых рук Мелкое, постоянное Крупное, размашис-тое, исчезает при от-влечении внимания Может наблюдать-ся, исчезает при от-влечении внимания Масса тела Понижена Чаще всего нормальная Чаще всего повышенная Состояние кожи Влажная, тургор сохранен Иногда влажная (ло-кальный гипергид-роз) Иногда влажная, тургор понижен Артериальное давление Систолическое по-вышено, диастоли-ческое понижено Иногда повышено Чаще всего повышено Поглощение 131I щитовидной железой Повышено, особенно через 2-4 часа Может быть повы-шено (обычно через 24 часа) Может быть повы-шено (обычно через 24 часа) Уровень тироксина Повышен Нормальный Нормальный Содержание холестерина Понижено Нормальное Чаще всего повышено Данные ЭКГ Амплитуда зубцов Т и Р повышена при легком течении забо-ле вания и понижена при тяжелом; экстра-систолия, мерцатель-ная аритмия Амплитуда зубца Т чаще всего увеличе-на, иногда экстра-систолия Иногда экстрасистолия Фазовый синдром гипердинамии на поликардиограмме Наблюдается Отсутствует Отсутствует Мероприятия и ле-карственные сред-ства, оказывающие положительное тера-певтическое дейст-вие Мерказолил, препа-раты йода, b-адрено-блокаторы, тиреоид-эктомия, радио-активный йод ЛФК, водные проце-дуры, нейролептики, седативные средства ЛФК, водные про-цедуры, нейро-лептики, половые гормоны, седатив-ные средства Таблица 2.
Дифференциальная диагностика диффузного токсического зоба и заболеваний сердца. Признаки Диффузный токсический зоб
Ревматический или токсико-аллергичес-кий миокардит Кардиосклероз, ос-ложненный мерца-тельной аритмией Данные анамнеза Психическая травма, инфекция Инфекция, ревма-тизм, аллергия Коронаросклероз, инфаркт миокарда, миокардит Возраст Чаще всего средний Чаще всего молодой Преимущественно пожилой Тахикардия Постоянная При физической нагрузке При физической нагрузке Боль в области сердца Не характерна Может наблюдаться (тупая, ноющая) Наблюдается часто (приступообразная) Похудание Характерно Может наблюдаться Не характерно Одышка При тяжелом течении При ходьбе При ходьбе Отеки Наблюдаются редко, обычно при тяжелом течении Не характерны, могут наблюдаться в конце дня Могут наблюдаться в конце дня или постоянно Симптомы невроза Характерны (суетливость) Отсутствуют Отсутствуют Увеличение щитовидной железы Наблюдается Может наблюдаться Может наблюдаться как сопутствующий симптом Экзофтальм Наблюдается Отсутствует Отсутствует Границы относительной сердечной тупости Расширены при мерцательной аритмии Расширены Значительно рас-ширены Звучность тонов сердца Усилена Ослаблена Ослаблена Ритм сокращений сердца Возможны экстра-систолия, мерца-тельная аритмия Частые изменения характера ритма Постоянная мерца-тельная аритмия Уровень тироксина Повышен Нормальный Нормальный Содержание холестерина Понижено Нормальное Повышено Данные ЭКГ Амплитуда зубцов Т и Р повышена при легком течении за-болевания и пони-жена при тяжелом; экстрасистолия, мер-цательная аритмия Снижение вольтажа зубцов, смещение сегмента ST вниз, удлинение интер-вала Р-Q Снижение сегмента SТ, отрицательный зубец Т, мерцатель-ная аритмия Данные ПКГ Синдром гипердинамии Синдром частичной гиподинамии Синдром частичной гиподинамии Мероприятия и ле-карственные сред-ства, оказывающие положительное те-рапевтическое дей-ствие Мерказолил, препа-раты йода, b-адрено-блокаторы, тиреоид-эктомия, радиоак-тивный йод Противовоспали-тельные, десенсиби-лизирующие сред-ства, сердечные гликозиды Нитраты, сердечные гликозиды, анти-аритмические средства