Гипертоническая болезнь.
Понятие артериальная гипертезия, обозначающая повышение артериального давления, возникло еще в прошлом веке.
В России это состояние стали называть гипертонической болезнью, а в западноевропейских странах и в особенности в США широкое распространение получил термин “эссенциальная гипертензия” или “первичная артериальная гипертония”. Им обозначают заболевание “неизвестной природы” наблюдаемое у основной массы больных с повышенным АД при отсутствии патологических изменений какого либо органа. Решением ВОЗ 1978 термин эссенциальная гипертензия и гипертоническая болезнь были признаны синонимами.
Основной вклад в развитие представлений о ГБ внес Григорий Федорович Ланг. Он обосновал представление согласно которому, основным патогенетическим фактором ГБ являются не органическое изменение сосудов ( атеросклероз) а функциональные нарушения, выражающиеся в усиление тонического сокращения артериол всего организма. На раннем этапе кровоснабжение органов и тканей остается на достаточном уровне благодаря рефлекторному усилению работы левого желудочка, приводящему к повышению “центрального артериального давления” и ускорение тока крови через суженные артериолы. Лишь в поздних фазах болезни к функциональным изменениям артериол присоединяются органические поражения в виде артериосклерозов, которые становятся важнейшим поддерживающим фактором развития болезни. Под влиянием гипертонии ускоренно развивается атеросклероз крупных артерий, в результате чего нарушается кровоснабжение важнейших органов: сердца, мозга, почек.
Особое значение в возникновении и развитии ГБ имеет нервная система. Установлена прямая зависимость возникновения гипертонии от воздействия стрессовых факторов, устранение которых в ряде случаев привести к нормализации повышенного АД и прекращению болезненного процесса.
В центральной нервной системе под воздействием тяжелой психической травмы происходит “срыв” нервной системы. Это значит что в высших нервных (гипоталамических) центрах регулирующих артериальное давление образуются очаги повышенного возбуждения центров регуляции артериального давления.
Особое значение имеет нарушение кровообращения почек, что приводит в действие почечный фактор гипертонической болезни, на поздних стадиях течения гипертонической болезни.
Для понимания реального пути сохранения повышенного артериального давления, остановимся на некоторых механизмах функционирования этой системы у здоровых лиц.
Юкстагломерулярными клетками расположенными в устье приносящей артериолы, вырабатываются вазопрессорные вещества: ангиотензин, ренин. Из клеток коры надпочечников выделяется альдостерон – вещество, способствующее абсорбции Na из канальцев клубочка. Это ведет к задержке воды в организме.
Максимум секреции ренина и альдостерона приходится на ночные и ранние утренние часы. Активность ренина опережает секрецию альдостерона на 1-2 часа. Наиболее низкий уровень альдостерона у здоровых людей отмечается около 20 часов. У лиц, предрасположенных к повышению АД, ренин-ангиотензин-альдостероновая система активируется из-за ишемии почек. Постепенно в сосудах артериального типа формируются изменения, обеспечивающие сохранение повышенного артериального давления. Клинически это проявляется как повышение общего периферического сопротивления. Косвенной характеристикой этого состояния может служить уровень диастолического артериального давления
Каковы критерии артериальной гипертонии. Традиционно в зависимости от уровня диастолического давления выделяют мягкую, умеренную и тяжелую АГ.
Эксперты ВОЗ в качестве критериев мягкой гипертензии используют уровень диастолического давления в пределах 90-105 мм. рт. ст. и (или) систолического в пределах 140-180 мм. рт. ст. Уровни АД для разграничения умеренной и тяжелой АД не приводятся. Поэтому эксперты ВОЗ в течении артериальной болезни приводят 3 стадии в зависимости от наличия или отсутствия поражения органов мишеней, каковыми являются сердце, печень, почки, головной мозг, артерии.
В рекомендациях экспертов Национального института сердца от 1993 г. (США) критерии уровня АД стали жестче, а при оценке выраженности артериальной гипертонии учитывается уровень не только диастолического, но и систолического АД.
Диагностика истинной гипертонической болезни осуществляется путем исключения вторичных артериальных гипертоний. Синдром повышенного артериального давления представлен группами заболеваний
1. Почечные гипертония – аномалии строения почек и их сосудов. Хронический диффузный гломерулонефрит, атеросклероз, тромбоз, эмболия почечных артерий.
2. Гипертония, обусловленная поражением сердца и крупных кровеносных сосудов.
3. Эндокринные гипертонии – феохромоцитома.
4. Пульмоногенная гипертония
5. От приема гормональных контрацептивных средств.
Для диагностики АГ учитывают наличие у больного головокружений, шума в голове и ушах, различных нарушений зрения, боли в области сердца и нарушений сердечного ритма, головной боли в области сердца по утрам.
Крайне важно правильное измерение АД.
· Измерение производится в положении пациента лежа, сразу после пробуждения, или сидя. Это особенно важно учитывать у пожилых лиц и больных сахарным диабетом из за склонности к ортостатической гипотензии.
· Систолическое АД определяется по появлению I тона, диастолическое – по полному исчезновению тонов
· АД измеряется 3 раза с промежутком 2 – 3 мин. Из полученных данных выбирается наименьшее.
Течение гипертонической болезни у многих больных осложняется гипертоническими кризами.
Гипертонический криз – резкий подъем АД, который сопровождается соответствующей клинической симптоматикой.
Для ранних стадий гипертонической болезни характерны кризы, связанные с выбросом в кровь адреналина. Клинически они проявляются дрожью, сердцебиением, головной болью, общим возбуждением. Длится криз от нескольких минут до нескольких часов. После криза отмечается полиурия.
Кризы второго типа, вызванные выбросом норадреналина, встречаются на поздних стадиях гипертонической болезни. Они проявляются сильной головной болью в затылочной области, тошнотой, рвотой, “летающими мушками” перед глазами, темными пятнами, иногда непродолжительной слепотой. В целом, эти жалобы называют синдромом гипертонической энцефалопатии. Во время криза может развиться нарушение мозгового кровообращения преходящего характера или мозговой инсульт, инфаркт миокарда, сердечная астма. Криз продолжается от нескольких часов до нескольких суток.
Наклонность к кризам особенно свойственна больным с неврозами. Такие больные высокочувствительны к резким изменениям погодных факторов. У женщин кризы возникают на фоне гормональных расстройств, обычно сочетающихся с симптомами климактерического невроза.
В настоящее время для лечения больных с артериальной гипертензией используют следующие основные группы лекарственных средств:
1. Диуретики.
2. Антагонисты кальция.
3. Блокаторы бета-адренорецепторов.
4. Ингибиторы АПФ.
5. Блокаторы клеточных рецепторов.
6. Вазодилататоры.
Препараты раувольфии (адельфан, раунатин), обладающих центральным действием имеют вспомогательное значение и применяются в настоящее время лишь по узким показаниям.
В мировой практике принята ступенеобразная фармакотерапия больных с АГ. У большинства больных мягкой и умеренной гипертонией используется монотерапия бета-адреноболокаторами, антагонистами Ca, ингибитором АПФ, или диуретиками. Постепенно увеличивая дозу препарата можно добиться хорошего гипотензивного эффекта: снижения диастолического артериального давления до 90 мм.рт.ст. и ниже или на 10% от исходного.
Таким образом первая ступень лечения артериальной гипертензии предполагает использование одного гипотензивного препарата.
На второй ступени, вслед за монотерапией одним препаратом, используют комбинацию из 2 – 3 лекарственных средств с различным механизмом действия.
Клиническая фармакология гипотензивных средств.
q ДИУРЕТИКИ
Лекарственные препараты, увеличивающие мочеобразование, за счет снижения обратного всасывания натрия и воды.
· Тиазидовые диуретики
Воздействуют на дистальный отдел нефрона. Они хорошо всасываются в ЖКТ, поэтому назначаются во время или после еды, однократно утром или 2-ух кратно в первой половине дня. Продолжительность гипотензивного эффекта 18 – 24 часа. При лечении рекомендуется диета богатая калием и с пониженым содержанием поваренной соли.
Гипотиазид выпускается в таблетках по 25 и 100 мг. Арифон в дополнение к мочегонному эффекту обладает также эффектом периферической вазодилатации при применении у больных с АГ и отеками наблюдается дозозависимый эффект. В таблетке содержится 2,5 мг препарата. Тиазидовые диуретики обладают кальций сберегающим действием, их можно назначать при остеопорозе, а при подагре и сахарном диабете они противопоказаны.
· Калий сберегающие мочегонные препараты.
Калий сберегающие мочегонные препараты уменьшают АД за счет снижения объема жидкости, находящейся в организме больного, а это сопровождается снижением общего периферического сопротивления.
Амилорид от 25 до 100 мг./сутки в 2-4 приема в течении 5 суток.
Триамтерен назначается аналогично
Верошпирон в настоящее время для лечения АГ используется редко. При длительном приеме возможно нарушение пищеварения, развитие геникомастии особенно у стариков.
· Петлевые диуретики
Являются сильными мочегонными препаратами, вызывают быстрый, непродолжительный эффект. Их гипотензивный эффект выражен значительно меньше чем у тиазидовых препаратов, увеличение дозы сопровождается обезвоживанием. К ним быстро наступает толерантность, поэтому их применяют при ургентных состояниях: отек легких, гипертонический криз.
Фуросемид по 40 мг. Применяется внутрь. Для парентерального введения применяется лазикс в той же дозировке.
q АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ.
· Блокируют поступление ионов кальция в мышечную клетку периферических артерий. Это ведет к системному расширению артериальных сосудов, снижению периферического сопротивления и систолического АД.
Различают антагонисты кальция первого и второго поколения.
· Препараты первого поколения применяются в виде быстрорастворимых таблеток только для купирования гипертонического криза. Это связано с тем что длительный прием приводит к кумуляции основного действующего вещества. В клинике это проявляется гиперемией кожных покровов, лица, шеи, головной болью, запорами. То есть препараты ухудшают качество жизни и больной отказывается их принимать. Более того антагонисты кальция первого поколения увеличивают риск инфаркта миокарда и внезапной смерти в 4 раза. Поэтому по экстренным показаниям применяют только нифедипин под язык. Препараты коринфара применяться не должны.
Антагонисты кальция второго поколения отличаются более длительным действием (12-24 часа) после однократного приема и специфичным воздействием на отдельные органы и сосуды. Наиболее перспективным представителем этой группы является Норваск – таблетки по 10 мг 1 раз в сутки.
У всех представителей антагонистов кальция второго поколения к основному названию добавлена приставка ретард. Это капсулы с двухфазным выделением действующего вещества. Перед приемом нужно проверить целостность капсулы. Если она нарушена, то препарат выделяется в кишечник быстрее, чем нужно. Капсула может быть повреждена при движении по желудочно-кишечному тракту или вообще застрять при стриктуре пищевода. Эти препараты противопоказаны при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся нарушением всасывания (болезнь Крона).
Преимуществом этих лекарств является также то, что:
a) прием пищи не влияет на всасываемость.
b) у пожилых не требуется снижения дозы.
c) не противопоказаны при почечной и печеночной недостаточности.
d) не вызывают привыкания, то есть не требуют корректировки назначенной дозы.
e) при пропуске очередной дозы 70 % эффекта предыдущей сохраняется.
f) вызывают уменьшение гипертрофии миокарда.
g) увеличивают почечный кровоток и клубочковую фильтрацию.
Необходимо помнить, что препараты накапливаются в течение 7-10 дней после начала приема и гипотензивный эффект наступает через 14 дней.
a) Антагонисты кальция регулярно принимает 1 из 7 больных, которым они рекомендованы.
b) Антагонисты кальция противопоказаны при:
c) беременности, так как повреждают эмбрион в первом триместре (тератогенный эффект).
d) тяжелом запоре.
e) хронической сердечной недостаточности.
f) синусовой тахикардии, экстрасистолии.
g) брадиаритмии.
q БЛОКАТОРЫ БЕТА-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ.
Основными показаниями к назначению этой группы препаратов являются стенокардия, артериальная гипертония и нарушения ритма сердца.
Различают бета-адреноблокаторы кардионеселективного действия, блокирующие бета-1- и бета-2 адренорецепторы и кардиоселективные, имеющие бета-1-ингибирующую активность.
В результате блокады бета-рецепторов сердца падает сократительная способность миокарда, снижается число сердечных сокращений, уменьшается уровень ренина, что уменьшает уровень систолического, а затем и диастолического давления. Кроме того, низкое периферическое сосудистое сопротивление, обусловленное приемом бета-блокаторов, поддерживает гипотензивный эффект в течение длительного времени (до 10 лет) при приеме достаточных доз. Привыкания к бета-блокаторам не наступает. Стабильный гипотензивный эффект наступает через 2-3 недели.
Побочные действия бета-блокаторов проявляются брадикардией, атриовентрикулярной блокадой, артериальной гипотензией. Нарушением половой функции у мужчин, могут возникнуть сонливость, головокружение, слабость.
Бета-блокаторы противопоказаны при брадикардии менее 50 уд/мин, тяжелой обструктивной дыхательной недостаточности, язвенной болезни, сахарном диабете, беременности.
Представителем неселективных бета- блокаторов служит анаприлин. Действует непродолжительно, поэтому нужно принимать 4-5 раз в сутки. При подборе оптимальной дозы следует регулярно измерять АД и ЧСС. Отменять следует постепенно, так как резкое прекращение его приема может вызвать синдром отмены: резкий подъем АД, развитие инфаркта миокарда.
Кардиоселективный-спесикор.
Исходя из возможных побочных эффектов бета-блокаторов лечение следует проводить под контролем ЧСС, которое измеряется через 2 часа после приема очередной дозы и не должно быть меньше 50-55 уд/мин. Снижение АД контролируется появлением субъективных симптомов: головокружение, общая слабость, головная боль и непосредственным измерением АД. Необходимо следить не появилась ли одышка.
q ИНГИБИТОРЫ АПФ
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента блокируют превращение неактивного ангиотензина I в активный ангиотензин II, который обладает сосудосуживающим эффектом. К ним относятся каптоприл, энап, козаар, диован и др.
Первую дозу препарата рекомендуется давать на ночь для предупреждения ортостатического эффекта.
Ингибиторы АПФ противопоказаны при:
a) беременности – во II и III триместре приводят к гипокинезии плода, гипоплазии костей черепа, анурии и смерти.
b) аутоиммунных заболеваниях (СКВ)
c) почечной недостаточности.
Для купирования гипертонического криза применяют клофелин, нифедипин под язык. АД измеряют каждые 15 минут в течение первого часа, каждые 30 минут – второй час и далее каждый час.
Несколько слов о немедикаментозной терапии.
Первоочередным терапевтическим воздействием должна быть коррекция привычного образа жизни: отказ от курения, снижение веса тела, ограничение приема алкоголя, занятия гимнастикой. Диета малоэффективна даже в США. А вот уменьшение массы тела на 1 кг ведет к снижению АД на 2-3 мм.