Реферат по предмету "Медицина"


Аспирин и аспириновая астма. Терапия

АСПИРИН И АСПИРИ НОВАЯ АСТМА Термин "аспириновая астма" (АА) используется для обозначения клинической ситуации, когда одним из бронхоконстрикторных факто­ров являются нестероидные противовоспалительные пре­параты (НПВП), в том числе и ацетилсалициловая кислота - аспирин. В большинстве случа­ев АА сочетается с атонической или же с инфекционно-зависи­мой бронхиальной астмой, од­нако она может наблюдаться и как изолированная форма за­болевания - "чистая" АА. Среди наблюдаемых нами больных бронхиальной астмой при ис­пользовании специальных тес­тов на непереносимость НПВП данная форма заболевания в изолированном виде или же в сочетании была выявлена поч­ти у трети пациентов.
Как показали исследования [6], терапевтическое и токсиче­ское действие аспирина связа­ны с одним и тем же биохими­ческим процессом, который не­изменно возникает при кон­такте НПВП с мембраной кле­ток. При этом аспирин вмеши­вается в метаболизм одного и; главных компонентов клеточ­ной мембраны - арахидоновой (эйкозотетраеновой) кислоты. В норме существуют два пути метаболизма арахидоновой кислоты. Фермент циклооксигеназа превращает арахидонат в простагландины, тромбоксаны и простациклин, часть из которых обладает бронхокон- стрикторными свойствами, на­пример, простагландин F2a тромбоксан А2. Другие продук­ты циклооксигеназного пути расщепления арахидоновой кислоты, напротив, оказывают противовоспалительное и бронходилатирующее дейст­вие: простагландин Е2, проста- циклин. Второй путь распада арахидоновой кислоты при участии фермента липооксигеназы приводит к образованию эйкозаноидов исключительное провоспалительными и брон- хоконстрикторными свойства­ми. Их называют лейкотриена- ми. Обнаружено, что ацетилсалициловая кислота инактивирует циклооксигеназу, блоки­руя, таким образом, образова­ние простациклинов G2 и H2, предшественников остальных метаболитов арахидоновой кислоты. Блокада простаглан- динового метаболизма способ­ствует продукции липокоиге- назных эйкозаноидов лейкотриенов, а также 15-гидрокситетраеновой кислоты, обладающей способ­ностью привлекать к себе эо- зинофилы, является биохими­ческой основой аспиринового бронхоспазма, тем более что аспирин блокирует выработку простагландинов с бронхорасширяющими свойствами [7]. Важное значение лейкотриенов в патогенезе АА подтверж­дается хорошей эффективнос­тью блокаторов липоксигеназы, а также леикотрненовых ре­цепторов у данной категории больных. Кроме того, как пока­зали наблюдения, интенсив­ность аспиринового бронхоспазма положительно коррели­рует с антициклоксигеназной активностью НПВП, а обезбо­ливающие и противовоспали­тельные средства, не обладаю­щие свойством блокировать циклоксигеназу (ЦО), напри­мер, парацетамол, салицилат натрия, аминосалицилат, бензидамин, декстропропоксифен, гвацетисал и др. хорошо пере­носятся больными АА. Исходя из циклоксигеназной (лейкотриеновои) теории, мож­но объяснить наличие рефрак­торного периода, возникаю­щего после аспиринового бронхоспазма и продолжаю­щегося 24-72 часа. За время рефрактерности происходит ресинтез ЦО с последующим восстановлением простаглан- динового метаболизма. Эта теория, однако, не отве­чает на важный вопрос - поче­му универсальное свойство ас­пирина блокировать ЦО только у больных АА клинически про­является в виде бронхоспазма и других симптомов анафилактоидности. Эту проблему пыта­лись решить Амейсен с соав­торами (1989). Был обнаружен биохимический маркер да в тромбоцитах. Им оказался де­фицит простагландина Н2, воз­никающий после инактивации аспирином ЦО. На уменьшение продукции простагландина Н2 тромбоцит, и только он, реагирует усилением функциональ­ной активности с последующей гиперпродукцией лейкотриенов. Добавление синтетическо­го простагландина Н2 полно­стью предотвращало аспириновый бронхоспазм. Напротив, блокада рецепторов простагаландина Н2 провоцировала ре­акцию тромбоцитов без участия аспирина у больных АА. Здоро­вые люди, а также больные не- аспириновой формой астмы не обладали подобной реакцией тромбоцитов на НПВП. Т. о. удалось объяснить развитие у больных АА приступов удушья без приема НПВП. В этой ситу­ации медиатором бронхоспазма может служить продукт кле­ток центральной нервной сис­темы - мелатонин, который по своей структуре и способности угнетать ЦО похож на НПВП. Важное значение для по­становки диагноза ДА имеют данные анамнеза о реакции больного на прием обезболи­вающих или жаропонижаю­щих препаратов. У части па­циентов могут быть четкие указания на развитие присту­па удушья после применения НПВП. Следует, однако, ука­зать, что определенная часть больных АА не принимают НПВП, тем не менее приступы удушья у них провоцируются употреблением в пищу природ­ных сал и Пилатов, а также кон­сервированных с помощью ацетилсалициловой кислоты продуктов (в том числе домаш­него приготовления). Значи­тельная часть больных не ос­ведомлена о том, что различ­ные НПВП входят в состав та­ких часто используемых комбинированных препара­тов, как Цитрамои (ацетилса- лициловая кислота и фена­цетин), Аскофен (ацетилса- лициловая кислота и фена­цетин), Пенталгин (амидопи­рин и анальгин), "Седальгин" (ацетилсалициловая кислота и фенацетин) и др. Чрезвычайно важно задать больному с бронхиальной аст­мой вопрос об эффективности применения таблеток теофедрина для купирования приступа удушья. Больные с АА обычно указывают либо на неэффек­тивность теофедрина, либо от­мечают его двухстадийное действие: вначале наступает купированно или ослабление приступа удушья (действие входящего в его состав эфед­рина), а затем через 40-60 мин бронхоспазм вновь нарастает из-за присутствия в теофедрине амидопирина и фенацетина. Для подтверждения диагно­за АА в настоящее время могут быть использованы провокаци­онные тесты in vivo или же те­сты in vitro. При выполнении провокационного теста in vivo используют либо прием аспи­рина (или других НПВП) внутрь, либо ингалируют рас­твор аспиринлизина с после­дующим мониторированием показателей бронхиальной проходимости. Следует, одна­ко, указать на необходимость точного соблюдения техноло­гии проведения проб in vivо. В связи с возможностью разви­тия тяжелого приступа удушья (особенно при проведении ин­галяционного теста) данное исследование может прово­диться только врачом-аллер­гологом Необходимо специ­альное оснащение и наличие персонала, готового оказать помощь при развитии бронхоспазма. Обследовав 100 больных бронхиальной астмой с помо­щью провокации аспирином, назначаемым внутрь мы обна­ружили, что примерно у трети испытуемых аспирин вызывал разной степени бронхоспазм, иногда не фиксируемый клини­чески, в трети случаев - бронходилатацию, у остальных больных реакция бронхиально­го дерева отсутствовала [3.1. Попытка лечения больных бронхиальной астмой с брон- хорасширяющим действием аспирина назначением НПВП в половине случаев закончилась трансформацией бронходилатирующего ответа в бронхоконстрикторный уже через не­делю приема медикамента. По нашему мнению, лица, реаги­рующие на пробу с приемом аспирина бронходилатациеи могут быть отнесены в группу риска по развитию развернутой клинической картины АА. '
В последнее время для диа­гностики АА используются также тесты in vitro, в частности, исследование продукции лейкотриенов при инкубации кле­ток крови с индометацином (Святкина 0.Б.), а также разра­ботанный в нашей лаборатории хемилюминесцентный тест (Ре- шетова Н.В.)- Применение в течение трех лет хемилюминесцентного теста показало его высокую чувствительность и специфичность, возможность быстрого получения ответа.
Патологическое влияние НПВП на органы дыхания у больных АА проявляется по всей протяженности воздухоносных путей. Дебютирует АА, как правило, с длительного, как бы немотивированного ринита, который постепенно переходит в полипозный риносинусит у 20-25 % больных. Необходимо отметить, что иногда пол и па­зом поражаются и другие сли­зистые, например, желудка, кишечника, в единичных слу­чаях и мочеполовых путей. Первые приступы удушья не­редко возникают после приема НПВП в связи с сопутствующим заболеванием. Описаны слу­чаи, когда прием медикамента заканчивался трагически. Тя­желое аспириновое удушье у ряда больных сопровождается уртикарными высыпаниями на коже, желудочно-кишечными проявлениями (боли в животе, рвота, жидкий стул), рино- конъюнктивитом. Особенно опасны внутривенные вливания препаратов, содержащих НПВП - баралгина и др. Как и другие формы бронхиальной астмы, АА может начинаться в детстве, проявляя себя как астма физи­ческого усилия, клинически ха­рактеризуясь симптомами хро­нического эозинофильного (по составу мокроты) бронхита с обострениями после вирусных катаров органов дыхания. Име­ются данные о том, что при не­переносимости НПВП наруша­ется фагоцитоз, страдают и другие звенья иммунитета. Это проявляется упорным течением воспалительных заболеваний, особенно дыхательных путей. До 10% больных АА реагиру­ют на экзоаллергены, т.е. страдают одновременно атопической формой заболевания. Клиническая картина в этих случаях отличается от чисто экзогенной формы - не выра­жена сезонность обострений, нет четкого эффекта элимина­ции аллергенов, специфичес­кая гипосенсибилизация осу­ществляется с трудом и, как правило, мало эффективна. Наиболее эффективным ме­тодом лечения АА является десенситизация аспирином, при успешном осуществлении которой наступает клиническая стабилизация течения заболе­вания, подтверждаемая отри­цательными результатами аспириновых тестов. Десенситизация - это способ формирова­ния толерантности к НПВП у больных АА с помощью микро- провокаций ацетилсалициловой кислотой или другими антициклоксигеназными препа­ратами. Также как и провока­ционные тесты с аспирином, десенситизация может прово­диться лишь в специализиро­ванном лечебном заведении. Cуществуют различные мето­дики десенситизации аспири­ном. Например, с 2-3 часовым интервалом больному назна­чают последовательно 3, 30, 60, 100, 150, 325 и 650 мг аспири­на. При более быстром спосо­бе больному дают аспирин че­рез каждые 30 мин. Десенситизированным считается боль­ной, который без ущерба для здоровья способен принять 650 мг аспирина. Подобные мето­дики нередко заканчиваются тяжелым обострением бронхи­альной астмы, поэтому предпо­чтительнее начинать десенситизацию с минимальных доз, увеличивая их через сутки. Мы рекомендуем использовать для подбора начальной дозы аспи­рина провокационный тест с препаратом. То количество ацетилсалициловой кислоты, которое вызывало стойкое снижение бронхиальной прохо­димости, и назначается в каче­стве исходной дозы для десенситизации. Если на следую­щий день не произошло паде­ния показателей функции внешнего дыхания, тогда доза аспирина удваивается, при снижении показателей - по­вторяется доза, примененная накануне. Десенситизацию проводят больным после купирования обострения АА при отсутствии у них кровоточивос­ти, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной киш­ки, беременности. В качестве базисной терапии АА исполь­зуют ингаляции питала, тайле- да, глюкокорти кондов (бекотид, альдецин, ингакорт и др.). До­стоинством дозированного глюкокортикоидного препарата для ингаляцинного применения Альдецин фирмы Шеринг-Плау (США) является наличие съем­ной носовой насадки, что осо­бенно важно с учетом часто встречаемой у больных АА по- липозной риносинусопатии. Представляется перспектив­ным применение у данной ка­тегории пациентов препарата доменан фирмы Кissei Рharmасеutiсаl Со., поставляе­мого в Россию фирмой Искра (Япония), являющегося селективным ингибитором тромбоксан А2-синтетазы. Для уменьшения чувстви­тельности больного к НПВП и в случаях плохой переносимости десенситизации назначается гемосорбция, через неделю по­сле проведения которой можно продолжать начатую патогене­тическую терапию. Иногда, при относительно невысокой чувст­вительности больного к аспи­рину (доза, провоцирующая снижение показателей бронхи­альной проходимости не менее чем на 15%, - 100 мг препара­та и более), осуществление гемосорбции полностью десенситизирует больного АА к НПВП. При высокой чувствительности (доза аспирина - менее 10 мг) до начала десенситизации ре­комендуется осуществить 1 - 2 процедуры гемосорбций с не­дельным интервалом, а только затем приступить к десенситизации. При наличии язвенной бо­лезни желудка или двенадца­типерстной кишки можно по­пытаться десенситизировать больного АА с помощью ингаляций или инъекций аспиринлизина. Начальная доза выбирается во время проведенной пробы с аспиринлианном (ин­галяционно или внутримышеч- но). Полностью десенситизированному больному А в даль­нейшем назначается прием поддерживающих доз аспири­на. В качестве последней дозы рекомендуется использовать 1 таблетку препарата (0,25 или 0,5), в зависимости от веса больного, через день в течение месяца, далее - через два дня в течение года, под контролем состояний слизистой желудка (за год наблюдения провести гастроскопию не менее двух раз). Препарат назначается после еды с рекомендацией запивать его щелочной мине­ральной водой. В тех случаях, когда АА со­четается с экзоаллергией, ре­комендуется на фоне приема поддерживающих рефрактерность доз аспирина проведе­ние специфической гипасен - сибилизации, эффективность которой при толерантности к НПВП резко возрастает.


Не сдавайте скачаную работу преподавателю!
Данный реферат Вы можете использовать для подготовки курсовых проектов.

Поделись с друзьями, за репост + 100 мильонов к студенческой карме :

Пишем реферат самостоятельно:
! Как писать рефераты
Практические рекомендации по написанию студенческих рефератов.
! План реферата Краткий список разделов, отражающий структура и порядок работы над будующим рефератом.
! Введение реферата Вводная часть работы, в которой отражается цель и обозначается список задач.
! Заключение реферата В заключении подводятся итоги, описывается была ли достигнута поставленная цель, каковы результаты.
! Оформление рефератов Методические рекомендации по грамотному оформлению работы по ГОСТ.

Читайте также:
Виды рефератов Какими бывают рефераты по своему назначению и структуре.

Сейчас смотрят :

Реферат Конфессионального пространства Украины во второй половине 1990-х гг
Реферат Myreferatik in ua
Реферат Роль ігротерапії в соціальній реабілітації дітей з вадами психофізичного розвитку
Реферат "Переработка всн по проектированию и бесканальной прокладке в г. Москве городских двухтрубных тепловых сетей из труб с индустриальной теплоизоляцией из пенополиуретана в полиэтиленовой оболочке"
Реферат Изучение взаимосвязи компонентов самоотношения и особенностей межличностной сферы руководителей среднего и нижнего звена управления
Реферат Учет движения основных средств, их переоценка (на примере ООО «Новый дом»)
Реферат Психологические детерминанты конфликтности подростков
Реферат Облік інших необоротних активів на прикладі "Рівненський завод тракторних агрегатів"
Реферат Исследование статистических зависимостей для контактных систем типа W UMa
Реферат Некоторые особенности психологического восприятия и визуальной интерпретации динамических процессов
Реферат СС и руны
Реферат Исследование личностных особенностей в процессе социализации детей в условиях детского дома
Реферат Лужина Лариса Анатольевна
Реферат Networking Essay Research Paper NetworkingA network is
Реферат Палеоэкономика населения горных степей Алтая (по наскальным изображениям и археологическим данным)