Анемия

Анемии и трансфузионная терапия Д. Гэйлени Сокращения: АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время ОЦК объем циркулирующей крови
ПВ протромбиновое время РИ ретикулоцитарный индекс СЭО средний эритроцитарный объем НЬ гемоглобин Н1 Кй гематокрит резус Методы обследования Анемии широко распространены; их причиной может быть патология эритроцитов, костного мозга либо системное заболевание. Термин «ане­мия» означает снижение количества циркулирующих эритроцитов; обще­принятые критерии этого состояния — НЬ I. Клинические проявления зависят от этиологии, выраженности и скорос­ти развития анемии. Сопутствующие заболевания, в частности болезни сердца и легких, усугубляют тяжесть анемии. Как правило, при НЬ Анамнез и физикапьное исследование исключительно важны, посколь­ку анемия может быть признаком системного заболевания. Следует выяснить, есть ли семейная предрасположенность к анемии, принимал ли больной какие-либо препараты или алкоголь, есть ли возможный источник кровопотери. Наличие лимфаденопатии, увеличения печени и селезенки, желтухи, болей в костях, неврологических нарушений и крови в кале помогает установить диагноз. II. Лабораторное обследование включает определение НЬ, Н1, ретикулоци-тов, объема эритроцитов и исследование мазка периферической крови. А. Уровень гемоглобина и гематокрит — показатели общего количества эритроцитов, но при интерпретации этих показателей следует учиты­вать ОЦК. Сразу после острой кровопотери НЬ остается нормальным, так как для восстановления ОЦК требуется некоторое время. При беременности, напротив, НЬ обычно снижен, несмотря на нормальное общее количество эритроцитов, что объясняется повышением ОЦК. Б. Содержание ретикулоцитов отражает скорость продукции эритроци­тов и служит показателем ответа костного мозга на анемию. Содер­жание ретикулоцитов обычно выражают в процентах от числа эрит­роцитов. РИ вычисляется с поправкой на тяжесть анемии и отражает реакцию на нее костномозгового кроветворения.
РИ = 0,5 х (уровень ретикулоцитов х Н1 больного/нормальный Н1) Таблица 18-1. Классификация анемий, основанная на кинетике зритроидных клеток Анемии, вызванные сниженной продукцией эритроцитов (низкий РИ) А. Анемии с низким СЭО Железодефицитная анемия Талассемия Анемия при хронических заболеваниях Сидеробластная анемия Свинцовая интоксикация Анемии с высоким СЭО 1. Мегалобластная а. Вц-дефицитная б. Фолиеводефицитная в. Лекарственная 2. Анемия, обусловленная алкоголизмом 3. Миелодиспластический синдром 4. Анемия при гипотиреозе Анемии с нормальным СЭО 1. Апластическая анемия Анемия при хронических заболеваниях Анемия при хронической почечной недостаточности Анемия при эндокринных нарушениях Сидеробластная анемия Анемия, обусловленная инфильтрацией костного мозга (миелофтиз) Анемии, вызванные повышенным разрушением эритроцитов (высокий РИ) А. Геморрагическая Б. Наследственные гемолитические анемии 1. Гемоглобинопатии (например серповидноклеточная анемия, гемоглобинопатия НЬ8С) 2. Ферментная недостаточность эритроцитов (например глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы) 3. Структурные аномалии белков эритроцитов (например наследственный микросфероцитоз) В. Приобретенные гемолитические анемии 1. Иммунного генеза а. С неполными тепловыми агглютининами б. С полными холод овыми агглютининами Лекарственные Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Микроангиопатическая гемолитическая анемия Травматический (механический) гемолиз Болезни печени Гиперспленизм РИ выше 2—3% соо гветствует адекватному ответу костного мозга на анемию, меньшая величина говорит о подавлении кроветворения. В. Средний эритроцитарный объем используется для классификации анемий на микроцитарную, нормоцитарную и макроцитарную: с пони­женным, нормальным или повышенным СЭО соответственно. В нор­ме СЭО составляет 80—98 мкм3. Для правильной интерпретации СЭО необходимо исследование мазка периферической крови, поскольку: (1) одновременное наличие клеток малого и большого объема создает представление о нормальном размере эритроцитов; (2) включение в подсчет ретикулоцитов, имеющих большие размеры, чем зрелые эрит­роциты, ведет к завышению СЭО и (3) эритроидные клетки аномаль­ных размеров могут присутствовать в столь малом количестве, что не влияют на вычисляемый СЭО. Эритроцитометрическая кривая ис­пользуется для оценки анизоцитоза (вариабельности размеров эритро­цитов) и полезна в дифференциальной диагностике анемий с близ­кими значениями СЭО. Например, как для талассемии, так и для железодефицитной анемии характерен низкий СЭО, но при талас­семии форма кривой нормальная, а при железодефицитной анемии — расширенная. Г. Исследование мазка периферической крови имеет решающее зна­чение в диагностике анемий. При приготовлении мазков не должно возникать артефактов. Морфологию эритроцитов лучше изучать в той части мазка, где они расположены в один слой и лишь соприкасаются друг с другом. Важно выявить специфические нарушения морфологии эритроцитов (обсуждаемые при рассмотрении отдельных типов ане­мии), а также изменения структуры и количества лейкоцитов и тром­боцитов. Исследование мазка периферической крови нередко поз­воляет установить окончательный диагноз или значительно сузить выбор из возможных нозологических форм, для разграничения кото­рых используют дополнительные исследования. Д. Дополнительные исследования, по возможности, проводят до гемо- трансфузии. IV. Классификация анемий. Существует много классификаций анемий. Од­на из них (табл. 18-1) основана на РИ; определение СЭО и исследование мазков периферической крови оказывает дополнительную помощь в диагностике. В основе анемии может лежать несколько факторов, нап­ример алкоголизм в сочетании с желудочно-кишечным кровотечением, неполноценным питанием, заболеванием печени. В случаях, когда тера­пия не дает эффекта либо происходит необъяснимое ухудшение ста­бильного ранее течения анемии, необходимо искать дополнительные причины заболевания. Анемии, вызванные сниженной продукцией эритроцитов Снижение РИ говорит либо об угнетении продукции эритроцитов, либо о неэффективном эритропоэзе. I. Дефицит железа — широко распространенное состояние. В США 90% случаев наблюдается у женщин. Вслед за менструальной кровопотерей, вторая ведущая причина дефицита железа у взрослых — кровопотеря через желудочно-кишечный тракт; для выявления источника кровопоте-ри либо скрыто протекающих опухолевых процессов проводят рентгено­графическое и эндоскопическое исследования. Снижение всасывания железа (при целиакии, постгастрэктомическом синдроме) или повыше­ние потребности в железе (во время беременности, лактации, в грудном возрасте) тоже могут приводить к дефициту железа. А. Анамнез и физикальное исследование. В первую очередь следует выявить источник кровопотери (мелена, меноррагии). При тяжелой железодефицитной анемии бывают извращенные вкусовые пристра­стия — употребление в пищу льда, крахмала и глины; в 5—10% случаев наблюдается спленомегалия; изредка отмечается койлонихия (ложко-образные ногти). Дефицит железа может также сочетаться с глос­ситом, дисфагией, мембраноэным ззофагитом (синдром Пламмера— Винсона).
Б. Лабораторные данные. При небольшом дефиците железа СЭО обыч­но нормальный. При нарастании дефицита железа возрастает анизо-цитоз, появляются гипохромные микроцитарные клетки. Далее проис­ходит снижение СЭО и развивается анемия. Анализ мазка пери­ферической крови позволяет выявить также пойкилоцитоз с урод­ливыми формами эритроцитов, иногда — мишеневидные эритроциты. Возможно повышение числа тромбоцитов. Для подтверждения диаг­ноза нужно оценить запасы железа в организме, что можно сделать косвенным образом — по уровню ферритина в сыворотке.
1. Уровень сывороточного ферритина ниже 12 мкг% (норма - от 12 до 300 мкг%) указывает на малый запас железа в организме. Фер-ритин — белок острой фазы воспаления, поэтому при воспалении, заболеваниях печени и опухолях его содержание может быть нор­мальным, несмотря на снижение запасов железа. В целом, уровень ферритина, превышающий 200 мкг%, свидетельствует (независимо от сопутствующих заболеваний) о достаточном запасе железа. При железодефицитной анемии содержание сывороточного железа, как правило, низкое ( 360 мкг%), но эти показатели подвер­жены колебаниям и потому относятся к менее достоверным инди­каторам дефицита железа. 2. Уровень протопорфирина эритроцитов при дефиците железа, как правило, повышен. 3. Трепанобиопсия костного мозга с отрицательным результатом ее гистохимического анализа на железо является прямым доказа­тельством дефицита железа в организме, но этот тест редко ис­пользуют для диагностики. В. Для лечения железодефицитной анемии необходимо выявить ее при­чину и восполнить запасы железа в организме. Последнее достигается назначением препаратов железа внутрь либо парентерально; обычное поступление железа с пищей способно лишь восполнить его суточную нормальную потерю. После начала лечения количество ретикулоцитов резко возрастает уже через 5—10 сут, а НЬ поднимается на протяжении 1—2 мес. Низкая эффективность терапии чаще всего обусловлена тем, что больной не принимает препараты, однако могут играть роль и другие факторы: нарушение всасывания, продолжающаяся крово­потеря или полиэтиологический характер анемии. 1. Препараты железа для приема внутрь. Прием сульфата железа, 325 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 6 мес, обычно излечивает анемию и восстанавливает запасы железа. На фоне этой терапии приблизительно у 25% больных возникают желудочно-кишечные нарушения, в частности запоры, спазмы кишечника, понос и тош­нота. Побочное действие препаратов железа можно уменьшить, назначая их в начале лечения 1 раз в сутки во время еды. Другие средства для лечения железодефицитной анемии — глюконат или фумарат железа. Препараты пролонгированного действия или пок­рытые оболочкой плохо всасываются, поэтому их не назначают. 2. Парентеральное введение препаратов железа показано больным, у которых (1) значительно нарушено всасывание (воспалительные заболевания кишечника, синдром нарушенного всасывания), (2) по­вышена потребность в железе, для удовлетворения которой недос­таточно приема препаратов внутрь, или (3) имеется непереноси­мость препаратов железа для приема внутрь. Парентеральное введе­ние препаратов железа обычно не ускоряет коррекции анемии по сравнению с приемом их внутрь. Для парентеральной терапии чаще всего используют железа декстран: он может применяться как в/м, так и в/в. Подсчет необходимого количества препарата производят по следующей формуле: Железо(мг) = = (нормальный НЬ - НЬ больного) х вес (кг) х 0,221 + 1000 Это количество способно восстановить уровень эритроцитов и создать запас железа в организме, равный 1000 мг. Обычная схема назначения препарата — 1 мл (50 мг) в/м с попеременным введени­ем в большую ягодичную мышцу с каждой стороны ежедневно. Рекомендуемая доза для в/в введения не превышает 2 мл в сутки. Инъекции нередко болезненны, возможно образование синяков. Имеются данные, что в/в введение полной дозы декстрана железа не приводит к повышению частоты осложнений (1п1. }. Оупесо1. ОЬле1. 26:235, 1988). В/в введение препаратов железа может ослож­ниться флебитом. Как при в/м, так и в/в введении препарата изредка возникают анафилактические реакции, поэтому перед на­чалом терапии необходима проба с 0,5 мл препарата, при этом нужно иметь наготове адреналин и дифенгидрамин. В редких случаях на 4—10 сут лечения возникают отсроченные реакции: артралгия, миалгия, лихорадка, спленомегалия илимфаденопатия. II. Мегапобластные анемии — это сборная группа заболеваний, характе­ризующихся изменениями морфологии клеток костного мозга и других быстро делящихся клеток вследствие нарушения синтеза ДНК. Более 90% случаев обусловлены дефицитом фолиевой кислоты и витамина 812, остальные вызваны приемом лекарственных средств, таких как содер­жащие серу препараты, метотрексат и гидроксимоч евина. Распространен­ность лекарственной мегалобластной анемии возрастает. Дефицит фоли­евой кислоты может развиться в течение нескольких месяцев; чаще всего причинами являются: (1) пониженное ее потребление (алкоголизм), (2) пониженное всасывание, (3) прием пероральных контрацептивов и про-тивосудорожных препаратов и (4) повышенная утилизация (гемолитиче-ская анемия, беременность). Дефицит витамина 812 развивается на про­тяжении нескольких лет, так как ежедневная потребность в витамине Вц очень незначительна по сравнению с его запасами в организме. К при­чинам недостаточности витамина Ви относятся (1) пернициозная анемия, (2) резекция желудка, (3) недостаточность экзокринной функции подже­лудочной железы, (4) кишечный дисбактериоз, (5) воспаление или ре­зекция подвздошной кишки и (6) кишечные гельминтозы. Д. Анамнез и физикальное исследование. Преобладают симптомы ане­мии, хотя могут также наблюдаться глоссит, желтуха и спленоме­галия. Дефицит витамина Вц приводит к снижению вибрационной и проприоцептивной чувствительности, атаксии, парестезиям, наруше­ниям сознания и деменции. Неврологические симптомы могут воз­никать в отсутствие анемии и не поддаваться полному излечению. Б. Лабораторные данные. СЭО обычно повышен, эритроцитометричес-кая кривая сдвинута вправо. Иногда отмечается лейкопения и тромбо-цитопения. Исследование мазков периферической крови обычно вы­являет анизоцитоз, пойкилоцитоз, полиморфноядерные лейкоциты с пятью и более ядерными сегментами (гиперсегментированные), а также макроциты, которые появляются за несколько месяцев до анемии. Нередко возрастает уровень лактатдегидрогеназы и били-рубина сыворотки, что служит отражением неэффективного эритро-поэза. 1. У этой категории больных следует определять содержание вита­мина В12 и фолиевой кислоты. Содержание фолата в эритро­цитах — более точный показатель запасов фолата в организме, чем его количество в сыворотке, особенно если к моменту исследования начата терапия фолиевой кислотой. При уровне витамина В;; ниже 100 пг/мл (норма — 200—900 пг/мл) почти всегда имеются клини­ческие проявления. Иногда терапия, направленная на устранение дефицита витамина Вц, оказывается эффективной у больных с симптомами мегалобластной анемии и нормальным содержанием витамина Вц.
2. Определение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в сы­воротке показано в случаях, когда данные об уровне витамина В12 или фолата противоречивы. При дефиците витамина Ви повышены концентрации как метилмалоновой кислоты, так и гомоцистеина, а при дефиците фолиевой кислоты — только гомоцистеина.
3. Проба Шиллинга используется при дефиците витамина Вц для диагностики пернициозной анемии. 4. Трепанобиопсия костного мозга бывает необходима для исключе­ния миелодиспластического синдрома или гемобластоза, поскольку изменения в мазках периферической крови при мегалобластной анемии и указанных состояниях сходны. В. Лечение направлено в первую очередь на устранение причины дефи­цита и затем на его восполнение. 1. Фолиевую кислоту назначают в дозе 1 мг внутрь 1 раз в сутки вплоть до нормализации уровня фолата. 2. Дефицит витамина 812 корректируют с помощью цианкобалами-на. Типичная схема лечения следующая: препарат в дозе 1000 мкг вводят в/м 1 раз в сутки в течение 7 сут, а затем — в той же дозе 1 раз в неделю на протяжении 1—2 мес. При длительном поддер­живающем лечении доза витамина Вц составляет 1000 мкг/мес. В ходе терапии должно возрасти количество ретикулоцитов, достиг­нув пика к концу первой недели. НЬ повышается через 6—8 нед. У 1/3 больных одновременно имеется дефицит железа, и именно это — обычная причина неэффективности лечения. Мегалобласт-ную анемию не следует лечить фолиевой кислотой эмпирически, поскольку анемия, обусловленная нераспознанным дефицитом ви­тамина Вц, при этом частично излечивается, но неврологические симптомы прогрессируют. III. Анемия при хронических заболеваниях. У больных с воспалительными процессами, опухолями, аутоиммунными нарушениями и хроническими инфекциями часто бывает анемия; обычно она развивается через нес­колько месяцев болезни. В основе анемии лежит нарушение мобилизации запасов железа, низкий уровень эритропоэтина или снижение продол­жительности жизни эритроцитов. А. Лабораторные данные. Типична умеренная нормоцитарная нормох Анемии и трансфузионная терапия ромная анемия. При исследовании мазков периферической крови морфологических изменений не наблюдается, возможен микроцитоз. 1. Сывороточное железо и общая железоовязывающая способ­ность обычно понижены, насыщение трансферрина > 10%. 2. Ферритин, как правило, остается нормальным, но будучи белком острой фазы воспаления, может быть и повышен. Б. Лечение направлено на основное заболевание и устранение факторов, вызывающих анемию, таких как недостаточное питание или прием лекарственных средств, угнетающих функцию костного мозга. В нас­тоящее время исследуется действие эритропоэтина при анемиях, свя­занных с онкологическими и воспалительными заболеваниями. IV. Анемия при хронической почечной недостаточности обусловлена глав­ным образом снижением продукции эритропоэтина. Дополнительный вклад вносят такие факторы, как недостаточное питание, кровопотеря, гемолиз и «уремические токсины». А. Лабораторные данные. Уровень НЬ обычно 50—80 г/л, СЭО — в пре­делах нормы. В мазках периферической крови обнаруживаются нор-моцитарные, нормохромные клетки и акантоциты, иногда — гипер-сегментированные полиморфноядерные лейкоциты. Б. Проблема лечения анемии при хронической почечной недостаточнос­ти была в значительной мере решена после получения рекомбинант-ного человеческого эритропоэтина (8етт. ]Ха1уш 3:112, 1990). Эрит-ропоэтин назначают при наличии симптомов анемии как больным, еще не нуждающимся в гемодиализе, так и на поздних стадиях хронической почечной недостаточности. При назначении эритропоэ­тина исчезают такие симптомы, как утомляемость, плохой аппетит, апатия, нарушения сна, депрессия, снижение либидо. Больные с исход­ным уровнем Н1 > 30% хуже поддаются лечению. 1. Способ введения. Эритропоэтин вводят в/в (на гемодиализе) или п/к (до гемодиализа или на перйтонеальном диализе). Начальная доза, обеспечивающая подъем Н1 до 30%, обычно 50—150 МЕ/кг 3 раза в неделю; средняя доза, необходимая для поддержания Н1, — 75 МЕ/кг 3 раза в неделю; однако в 10% случаев приходится исполь­зовать большие дозы, — до 200 МЕ/кг. Применяют также п/к вве­дение препарата 1 раз в неделю. Эффективность терапии снижается при дефиците железа и воспалительных заболеваниях. 2. Побочные эффекты эритропоэтина а. Дефицит железа может развиться из-за повышенной мобили­зации его запасов: вероятность этого возрастает, если до начала терапии уровень ферритина ниже 100 мкг%. В таких случаях рекомендуется прием сульфата железа, 325 мг 3 раза в сутки во время еды. Для поддержания или восстановления запасов желе­за прибегают также к в/в введению декстрана железа. 6. Артериальная гипертония может возникнуть или прогрессиро­вать по мере роста Н1, особенно если исходный Н1 V. Талассемии относятся к наследственным заболеваниям и характеризуют­ся снижением синтеза либо а-, либо Р-цепей молекулы гемоглобина. Заболевание чаще всего встречается у выходцев из Средиземноморья, Индии, Ближнего Востока, Китая и Юго-Восточной Азии. При (3-талас-семии снижается продукция (3-цепей глобина, тогда как синтез а-цепей остается нормальным. Избыток а-цепей формирует нерастворимые тетра-меры в эритроцитах, что вызывает повреждение их клеточной мембраны, неэффективный эритропоэз и гемолитическую анемию. При 01-талас-семии образующиеся из (3-цепей тетрамеры более растворимы, что объя­сняет и более легкое течение этой формы заболевания. А. Классификация талассемий проводится по выраженности анемии, включая ее клинические проявления, и аномалий генов глобина (в нормальной клетке содержится четыре гена, контролирующих синтез сс-цепи, и два гена, контролирующих синтез (3-цепи). 1. Малая талаооемия обусловлена снижением функции одного-двух а- или одного Р-глобинового гена. Заболевание протекает бес-симптомно с умеренной гипохромией эритроцитов и микросфе-роцитарной анемией (НЬ > 100 г/л). 2. Промежуточная талаосемия обусловлена умеренной дисфункци­ей трех.С(-глобиновых генов (гемоглобинопатия Н) или обоих Р-гло-биновых генов. Клинические проявления выражены нерезко (НЬ 50—80 г/л) и обычно не требуют трансфузионной терапии. 3. Большая таласоемия обусловлена тяжелой дисфункцией обоих Р-глобиновых генов. Анемия протекает тяжело, для поддержания жизни требуются переливания крови. Делеция всех четырех а-глобиновых генов вызывает водянку плода. Б. Анамнез и физикальное исследование. Главное в анамнезе — случаи анемии в семье больного. При большой талассемий часто наблюда­ются спленомегалия и аномалии скелета, связанные с очагами экстра-медулярного кроветворения. В. Лабораторные данные. СЭО снижен, но эритроцитометрическая кри­вая не изменена. В мазке периферической крови можно видеть микро-циты, гипохромные эритроциты разной формы (пойкилоцитоз), а также мишеневидные эритроциты и клетки эритроидного ряда, содер­жащие ядро (нормоциты). Диагностике помогает электрофоретичес-кий анализ гемоглобина. При малой талассемий важно избежать ошибочного диагноза железодефицитной анемии.
Г. Основу терапии составляют гемотрансфузии в количествах, необхо­димых для поддержания жизни, повышения физической активности и предупреждения деформаций скелета. При тяжелой талассемий большой объем трансфузий ведет к перенасыщению тканей железом, что может оказаться причиной застойной сердечной недостаточности, нарушения функции печени, снижения толерантности к глюкозе и вторичного гипогонадизма вследствие отложения железа в гипотала­мусе. Хелатные соединения, способные выводить железо из организ­ма, в частности дефероксамина мезилат, служат средствами про­филактики этих осложнений (см. п. У.Г.З).
1. Трансфузии. При НЬ >. 80 г/л деформации скелета не развиваются. Такого уровня можно достичь переливанием эритроцитарной мас­сы (1 доза каждые 2—3 нед или 2 дозы 1 раз в месяц). При частых гемотрансфузиях эритроцитарную массу вводят через лейкоцитар­ный фильтр (см. разд. «Трансфузионная терапия»). 2. Спленэктомия — способ устранить основной источник экстравас-кулярного гемолиза. Из-за повышенного риска сепсиса спленэкто-мия не показана в возрасте до 5—6 лет. За 1 мес до операции вводят пневмококковую вакцину; больных следует предупредить, что в случае лихорадки нужно быстро обратиться за медицинской помо­щью, а если эта помощь задерживается, начать прием ампициллина в таблетках по 250 мг. При появлении лихорадки после спленэктомии назначают антибиотики широкого спектра действия в/в, пока не будут получены результаты посева. 3. Терапия копирующими средствами направлена на выведение из­бытка железа. Используют дефероксамина мезилат, который вво­дят п/к в виде длительных (по несколько часов) ежедневных инфу-зий. Своевременно (в возрасте до 5 лет) начатая терапия позволяет предупредить гемосидероз органов. Остается неясным, можно ли с помощью дефероксамина предупредить смерть от гемосидероза сердца в том случае, если лечение начато в зрелом возрасте. Тера­пия может осложниться локальным раздражением в месте инъек­ции, а в случае слишком быстрой инфузии — зудом и снижением АД. К отсроченным побочным эффектам, возникающим при дли­тельной терапии, особенно — высокими дозами препарата, отно­сятся неврит зрительного нерва и нейросенсорная тугоухость. Боль­ные, получающие дефероксамин, должны наблюдаться в специали­зированных центрах. 4. Прием витамина С увеличивает экскрецию железа во время лече­ния кодирующими средствами. Высоких доз следует избегать из-за опасности массивного выведения железа, что угрожает застойной сердечной недостаточностью. Витамин С назначают в дозе 100 мг внутрь через 30 мин после начала введения дефероксамина. Реко­мендуется фолиевая кислота, 1 мг/сут, и витамин Е, 200 МЕ/сут. VI. Рефракторная анемия обычно связана с миелодиспластическими син­дромами или миелофиброзом. Проявления болезни варьируют от умерен­ных изменений в периферической крови, протекающих бессимптомно, до тяжелой панцитопении. Анемия может характеризоваться нараста­ющим угнетением кроветворения; возможна трансформация в острый лейкоз. Миелодиспластические синдромы классифицируют на основе данных пункции и трепанобиопсии костного мозга: (1) рефракторная анемия, (2) рефракторная анемия с «кольцевыми» сидеробластами (см. п. VII), (3) рефракторная анемия с избытком бластов, (4) рефракторная анемия с избытком бластов в стадии трансформации и (5) хронический миеломоноцитарный лейкоз. Различают Миелодиспластические синдро­мы первичные и вторичные, возникшие вследствие радиационного либо токсического воздействия или химиотерапии. Миелофиброз тоже может быть идиопатическим или возникать вторично на фоне эритремии, эс-сенциальной тромбоцитемии, хронического миелолейкоза, а также при метастазе опухоли в костный мозг. Проводят в основном поддержи­вающую терапию, однако больным с благоприятным прогнозом показано лечение дефероксамином после переливания 50—100 доз эритроцитарной массы. VII. Сидеробластная анемия — гетерогенная группа заболеваний, характе­ризующихся нарушенным метаболизмом железа в клетках зритроидного ряда. Сидеробластная анемия бывает приобретенной или наследствен­ной. Приобретенная форма может быть вызвана лекарственными сред­ствами (изониазид, хлорамфеникол, химиотерапевтические средства, ал­коголь), интоксикацией свинцом, эндокринными или воспалительными заболеваниями. Приобретенная идиопатическая форма (рефракторная Сидеробластная анемия) — один из миелодиспластических синдромов. А. Лабораторные данные. При врожденных и идиопатических формах наблюдается выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз. При иссле­довании мазков крови можно обнаружить две популяции эритроцитов (нормоцитарную и микроцитарную), тем не менее СЭО остается обыч­но на уровне нормы или слегка повышен (СЭО может быть низким при врожденных формах). Как правило, наблюдается базофильная пунктация эритроцитов. Уровень железа и трансферрина в сыворотке нормальный или повышенный. Диагноз устанавливается по наличию в пунктате костного мозга увеличенных в размерах или аномальных по структуре сидеробластов, выявляемых при окраске на железо. Б. Лечение поддерживающее. Необходимо прекратить прием препара­тов, оказывающих миелосупрессорное воздействие, и скорректиро­вать диету. Больным, длительно получающим трансфузионную тера­пию, иногда нужно назначить хелирующие средства для выведения избытка железа. 1. Пиридоксин назначают по 50—200 мг внутрь 1 раз в сутки, хотя помогает он редко. 2. Андрогены иногда стимулируют продукцию эритроцитов. VIII. Апластическая-анемия возникает вследствие нарушения процессов про­лиферации и дифференцировки стволовых клеток костного мозга и сопровождается лейкопенией и тромбоцитопенией. Обычно это идиопа-тическое заболевание, хотя в 10% случаев удается установить предшество­вавшее токсическое воздействие (производных бутазона, препаратов, зо­лота, противосудорожных средств, хлорпромазина, хлорамфеникола). Еще 10% случаев апластической анемии вызваны вирусами (гепатита, Эпштейна—Барр, цитомегаловирусами). Апластическая анемия развива­ется у каждого пятого больного пароксизмальной ночной гемоглобин-урией. Симптомы обычно вызваны анемией или тромбоцитопенией, но иногда на первый план выступают лихорадка и лейкопения. А. Лабораторные данные. Размеры эритроцитов нормальные. Для диаг­ностики апластической анемии и исключения миелодисплазии, лейко­за, инфильтрации костного мозга опухолью или гранулематозной тканью необходима трепанобиопсия или пункция костного мозга. Полезно проведение цитогенетического исследования. Б. Лечение поддерживающее. Необходимо прекратить прием потенци­ально токсичных препаратов и проводить заместительную терапию компонентами крови. 1. Рекомендуется ранняя госпитализация в специализированные клиники. У лиц моложе 30-35 лет в 80% случаев успешна транс­плантация костного мозга. 2. Трансфузии эритроцитарной массы и тромбоцитарной массы про­водятся с целью поддержания НЬ на уровне 70-80 г/л и тромбо­цитов - выше 10-20 тыс в 1 мкл. Перед трансплантацией костного мозга не следует вводить препараты крови от доноров-родственни­ков. Переливание эритроцитов должно производиться с исполь­зованием лейкоцитарных фильтров для предупреждения сенси­билизации к антигенам гистосовместимости системы НЬА.
3. Инфекционные осложнения. Больные должны знать, что при ли­хорадке свыше 38 "С они должны немедленно обратиться к врачу. По мнению некоторых авторов, при уровне нейтрофилов ниже 500 в 1 мкл следует профилактически назначать антибиотики. Анемии, вызванные повышенным разрушением эритроцитов
При адекватной реакции костного мозга на анемию (о чем можно судить по РИ), ее возникновение обусловлено либо кровопотерей, либо разру­шением эритроцитов (гемолизом), масштабы которых превосходят ком-пенсаторные возможности миелоидной ткани. Кровопотеря — намного более распространенная причина анемии, чем гемолиз. Количество ретикулоцитов бывает повышенным при обоих этих состояниях, но у больных с кровотечением содержание билирубина и лактатдегидроге-назы обычно остается нормальным, а при гемолизе эти показатели повышены. При наличии скрытого кровотечения (в забрюшинное про­странство, при переломе бедра) изменения лабораторных показателей могут быть такими же, как при гемолизе. При лечении анемий, обуслов­ленных снижением продукции эритроцитов (например железодефицит-ной), число ретикулоцитов обычно возрастает еще до коррекции НЬ, что создает картину, напоминающую гемолитическую анемию. Всем боль­ным с подозрением на гемолиз необходимо поставить прямую пробу Кумбса, позволяющую выявить иммуноглобулин О (1ц0) и третий компо­нент комплемента (СЗ) на поверхности эритроцитов. I. Классификация. Гемолитические анемии классифицируют по преиму­щественной локализации гемолиза. А. Внутрисосудистый гемолиз может протекать с лихорадкой, ознобом, тахикардией и болью в спине. Уровень гаптоглобина сыворотки по­нижен, так как этот белок связывается со свободным гемоглобином. При тяжелом гемолизе свободный гемоглобин определяется в плазме и моче. Гемоглобинурия может стать причиной почечной недостаточ­ности. Начиная с 7 сут от гемолитического криза в моче выявляется гемосидерин. Б. Внесосудистый гемолиз — это разрушение эритроцитов в ретикуло-эндотелиальной системе, преимущественно в селезенке. При этом часто наблюдается желтуха и спленомегалия. Уровень гаптоглобина остается нормальным или слегка понижен, нередко возрастает сыворо­точная активность лактатдегидрогеназы, отмечается непрямая гипер-билирубинемия. II. Аутоиммунная гемолитическая анемия обусловлена появлением анти-эритроцитарных антител. При тепловой форме анемии антитела (аг­глютинины) активнее связываются с эритроцитами при 37°С, в то время как при холодовой форме активность связывания возрастает при пони­жении температуры. При обеих формах анемии прямая проба Кумбса, как правило, положительна. А. Аутоиммунную гемолитическую анемию с неполными тепловыми агглютининами вызывают аутоантитела, относящиеся к 1е0. Эта фор­ма бывает идиопатической, лекарственной либо наблюдается при гемобластозах (лимфоме, хроническом лимфолейкозе), коллагенозах, СПИДе. • 1. Клинические проявления: слабость, желтуха, умеренная сплено­мегалия. Тяжелый гемолиз обычно сопровождается лихорадкой, болью в грудной клетке, обмороками и гемоглобинурией. 2. Лабораторные данные характерны для внесосудистого гемолиза; прямая проба Кумбса положительна; снижен уровень гаптогло­бина. В мазке периферической крови выявляются сфероциты. 3. Лечение направлено на причину гемолиза. В некоторых случаях необходимы меры против самого гемолиза: назначение глюко-кортикоидов и спленэктомия. а. Глюкокортикоиды — средства первого ряда. Преднизон, 1,0— 1,5 мг/кг/сут внутрь, назначают до стабилизации Н1 и затем на протяжении 3—4 мес постепенно отменяют. Частота благопри­ятных результатов достигает 80%, но рецидивы возникают часто. В тяжелых случаях лечение начинают с гидрокортизона. по 100 мг в/в каждые 8 ч. 6. Спленэктомия показана при неэффективности глюкокортикои-дов либо при необходимости их длительного приема в больших дозах. Спленэктомия дает положительный эффект у 60% боль­ных, не поддающихся лечению преднизоном. Даже если после удаления селезенки не произошло нормализации Н1, потреб­ность в глюкокортикоидах обычно снижается. в. Цитостатики. Азатиоприн (125 мг/сут) или циклофосфамид (100 мг/сут) в сочетании преднизоном или без него эффективны в 40—50% случаев, когда другая терапия не помогает. Иногда применяют винкристин или андрогенный препарат даназол. г. Иммуиоглобулин О, 0,5-1,0 г/кг/сут в/в в течение 5 сут, в неко­торых случаях длительно оказывает благоприятное действие. д. Гемотрансфузии иногда необходимы при тяжелом гемолизе. Обычная процедура индивидуального подбора совместимой кро­ви неприменима, поскольку тепловые антитела являются панаг-глютининами. В такой ситуации велик риск трансфузионных реакций из-за невозможности определения аллоантител к эрит­роцитам (см. разд. «Трансфузионная терапия»). Б. Аутоиммунная гемолитическая анемия в полными холодовыми аг­глютининами периодически сопровождается внутри- или внесосудис-тым гемолизом и окклюзией сосудов микроциркуляторного русла, что проявляется цианозом ушей, носа и пальцев. Описаны следующие два основных типа болезни. 1. Болезнь холодовых агглютининов возникает при наличии идио-патического парапротеина или как следствие микоплазменной ин­фекции, инфекционного мононуклеоза или лимфомы. На поверх­ности мембраны эритроцитов находят 1еМ и СЗ (прямая проба Кумбса обычно выявляет лишь СЗ). 2. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия - редкое заболева­ние; оно бывает как идиопатическим, так и вызванным вирусными инфекциями (паротит, корь) или третичным сифилисом. Главное в лечении — исключить возможность переохлаждения. Поэтому при переливании крови ее следует подогревать до 37'С, чтобы избежать усиления гемолиза. III. Гемолитическая анемия, вызванная лекарственными средствами, может иметь в основе разнообразные патогенетические механизмы. Лечение состоит в прекращении приема препарата, обусловившего гемолиз. А. Аутоиммунная лекарственная гемолитическая анемия имеет те же клинические признаки, что и аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами. В большинстве случаев причиной заболевания оказывается метилдофа. При приеме этого препарата до 20% больных имеют положительную прямую пробу Кумбса, и у 1% наблюдается гемолитическая анемия. Положительная проба Кумбса при отсутствии признаков гемолиза не является про­тивопоказанием к метилдофе. Обычно анемия проходит через нес­колько недель после прекращения приема препарата. Б. Гаптены. Пенициллин и другие близкие по структуре антибиотики сорбируются на поверхности эритроцита. Если в крови присутствуют антитела к пенициллину, то после назначения этого препарата, особен­но в высоких дозах (10—30 млн МЕ/сут), может возникнуть Кумбс-положительная гемолитическая анемия. В. Иммунные комплексы. Такие лекарственные препараты, как хинин, изониазид и фенацетин, способны индуцировать образование специ­фических антител класса Т^М (иногда 1е0): при взаимодействии препа­рата с антителами образуются иммунные комплексы, которые осе­дают на поверхности эритроцитов. Поскольку эти антитела обычно относятся к 1вМ, проба Кумбса будет положительной только по отношению к СЗ.
IV. Серповидноклеточная анемия и сходные синдромы вызваны структур­ной аномалией молекулы гемоглобина, в результате которой последний полимеризуется при снижении парциального давления кислорода. Это ведет к деформации эритроцитов, повышению вязкости крови и окклю­зии мелких сосудов. Примерно 8% черных американцев гетерозиготны по серповидноклеточному гемоглобину (НЬА8) и 2—3% — по НЬС (НЬАС). Серповидноклеточный синдром связан с гомозиготностью по НЬ8 (НЬ88) или двойной гетерозиготностью (НЬ8-Р-талассемия, НЬ8С, НЬ80). А. Клинические проявления разнообразны. Заболевание обычно прояв­ляется в младенческом или детском возрасте. Наблюдается задержка роста, повышенная чувствительность к инфекциям. У носителей гена серповидноклеточной анемии (гетерозиготность по НЬ8) клинические признаки заболевания отсутствуют, но повышен риск внезапной смер­ти во время тяжелой физической нагрузки. Серповидноклеточная анемия (гомозиготы НЬ88) характеризуется широким спектром прояв­лений от редких нетяжелых до частых угрожающих жизни приступов (см. п. 1У.В.2).
Б. Лабораторные данные. При серповидноклеточной анемии НЬ в пре­делах 50—100 г/л, при гетерозиготности по НЬ8 его уровень нор­мальный. Из-за высокого содержания ретикулоцитов СЭО часто нес­колько увеличен. Нередко наблюдается непрямая гипербилирубине-мия и хронический нейтрофильный лейкоцитоз (10 000—20 000 ней-трофилов в 1 мкл с возрастанием до 30 000—40 000 в 1 мкл во время болевых приступов). Количество тромбоцитов тоже может быть повы­шенным. При исследовании мазков периферической крови выяв­ляется классическая картина искривленных серповидных эритроци­тов; могут наблюдаться также тельца Говелла—Жолли, появление которых обусловлено функциональным аспленизмом, возникающим обычно к 10-му году жизни; присутствуют мишеневидные эритро­циты, особенно у больных с генотипом НЬ8С. С помощью электрофо­реза гемоглобина можно отличить гомозиготную серповидноклеточ-ную анемию от гетерозиготного состояния или от других аномалий строения гемоглобина. В. Лечение направлено на предупреждение острых и хронических ос­ложнений заболевания. Показано, что гидроксимочевина повышает уровень фетального гемоглобина и снижает интенсивность гемолиза (/V. Епц1- ^• МеЛ 322:1037, 1990). Этот метод находится пока в стадии клинических испытаний. 1. Меры общего характера а. Не допускать дегидратации и гипоксии: они провоцируют или усиливают приступы. б. Фолиевую кислоту, 1 мг внутрь 1 раз в сутки, назначают всем больным с хронической гемолитической анемией. в. Для профилактики инфекционных осложнений детям в возрасте от 3 месяцев до 5 лет назначают пенициллин УК по 125—250 мг внутрь ежедневно. После 3 лет проводят вакцинацию поли­валентной пневмококковой вакциной. Антибиотики, назначае­мые с профилактической целью, у взрослых неэффективны. В случае лихорадки необходимо срочно начинать лечение, пос­кольку у больных с аспленизмом повышен риск сепсиса, кото­рый вызывают инкапсулированные микроорганизмы. г. Ежегодное офтальмологическое обследование рекомендуется из-за высокой частоты пролиферативной ретинопатии и инфарк­тов сетчатки, особенно у больных с гемоглобином НЬ8С. Для предупреждения монокулярной слепоты с успехом используется лазерная терапия. д. Трансфузионная терапия показана в следующих ситуациях. 1) Апластический криз. 2) После перенесенного инсульта (В1оо3) Повторные болевые приступы, рефракторные к обычной тера­пии и требующие повторных госпитализаций. Трансфузии также применяются при подготовке к полостным операциям, в лечении хронических трофических язв нижних конечностей и при остром болевом синдроме в грудной клетке. Примерно у 40% больных серповидноклеточной анемией образу­ются аллоантитела к антигенам эритроцитов, что создает опас­ность трансфузионных реакций и затрудняет подбор совмес­тимой крови (Н. Еп%1 I МеЛ. 322:1617, 1990); поэтому транс­фузионная терапия должна проводиться по строгим показаниям. 2. Лечение кризов а. Болевые приступы — самое частое проявление серповиднокле­точной анемии. Боль обычно локализуется в спине, ребрах и конечностях; характер ее у каждого больного остается постоян­ным, поэтому изменение боли заставляет предполагать другое осложнение, например холецистит. Лихорадка у взрослых воз­никает редко, но со временем она может появиться. Иногда определяются легочные инфильтраты. Важно выявить провоци­рующие криз факторы, например инфекцию. Показано введение жидкости внутрь или в/в. Необходима также обезболивающая терапия, обычно с использованием наркотических анальгетиков. При стихании боли можно перейти от парентерального введения анальгетиков к приему их внутрь. В периоды между кризами большинство больных не нуждаются в мощной анальгетической терапии, но иногда приходится назначать наркотические аналь-гетики. Переливание крови не устраняет болевой приступ. б. Апластический криз, как правило, обусловлен вирусной инфек­цией, обычно парвовирусом В19. Указанием на развитие апласти-ческого криза служит резкое снижение НЬ и ретикулоцитов. Основа лечения — трансфузионная терапия. Обычно криз проходит через 10—14 сут. При подозрении на апластический криз необходимо исключить дефицит фолиевой кислоты. в. Секвеотрационный криз обусловлен скоплением крови в селе­зенке и сопровождается внезапным развитием спленомегалии, артериальной гипотонии и шока. Лечение направлено на под­держание гемодинамики. Это осложнение обычно наблюдается при неповрежденной селезенке, например у маленьких детей и больных с генотипом НЬ8С или с НЬ8-Р-талассемией. г. Острый синдром грудной клетки проявляется болями в груд­ной клетке, легочными инфильтратами, лейкоцитозом и гипок­сией. Это осложнение трудно отличить от пневмонии или ин­фаркта легкого. В первую очередь назначают кислород и анти­биотики. Иногда нужна трансфузионная терапия. 3. Особые клинические ситуации а. Беременность при серповидноклеточной анемии сопровожда­ется повышенной частотой преждевременных родов и гибели плода. Профилактические переливания крови не влияют на исход беременности, но уменьшают вероятность болевых прис­тупов в этот период (/V. Еп^1. ^. Мей. 319:1447, 1988). 6. Хирургические вмешательства. Решающая роль принадлежит мерам, препятствующим снижению ОЦК и гипоксии. При серь­езных операциях трансфузионная терапия, направленная на уме­ньшение содержания НЬ8 ниже 50%, видимо, предотвращает кризы, но единого мнения по этому вопросу нет. 4. Осложнения а. Остеомиелит (иногда множественный) при серповидноклеточ­ной анемии встречается с повышенной частотой. Лечение осно­вывается на результатах бактериологического исследования би-опсийного материала. Самые распространенные возбудители — стафилококки и стрептококки, однако растет частота сальмонел-лезных остемиелитов.
6. Трофические язвы голеней лечат покоем и возвышенным поло­жением пораженной конечности, а также интенсивным мест­ным воздействием. При плохом заживлении прибегают к дли­тельной трансфузионной терапии и пересадкам расщепленных или полнослойных лоскутов кожи. в. Приапизм может быть устранен проведением регидратационной терапии, однако иногда приходится прибегать к декомпрес-сионному хирургическому вмешательству. Это осложнение мо­жет привести к стойкой импотенции.
г. Желчнокаменная болезнь вызывается в основном билирубино-выми камнями и встречается более чем у 50% больных. При холецистите обычно показана холецистэктомия. д. Другие осложнения. При серповидноклеточной анемии или но-сительстве гена этой патологии возникают дефекты почечных канальцев вследствие ишемии мозгового слоя почки. Это приво­дит к изостенурии (снижению концентрационной функции по­чек) и предрасполагает к дегидратации. Чаще встречаются кар-диомиопатия, инфаркты легких и ишемические инсульты. Воз­можны также асептические некрозы головок бедренных и плече­вых костей, сопровождающиеся высокой летальностью. V. Наследственные структурные аномалии белков эритроцитов приводят к нарушениям структуры эритроцитарной мембраны, что способствует внесосудистому гемолизу. Классическим примером служит наследственный микроофероцитоз, который может передаваться как по ауто-сомно-доминатному, так и по аутосомно-рецессивному типам. К клини­ческим появлениям относятся микросфероцитарная анемия, спленомега-лия, желтуха и желчнокаменная болезнь. В мазках периферической крови выявляют микросфероциты. Тест на осмотическую резиотент-нооть эритроцитов положительный, а прямая проба Кумбса отрица­тельная. Если лечение необходимо, то удаляют селезенку, что приводит к излечению анемии. Показана длительная терапия фолиевой кислотой. VI. Наследственная недостаточность эритроцитарных ферментов может сопровождаться хроническим или эпизодическим гемолизом. Среди за­болеваний этой группы наиболее распространена недостаточность глю-козо-6-фоофатдегидрогеназы (Г-6-ФД). Этот дефект сцеплен с полом и встречается у мужчин — выходцев из Средиземноморья, Африки (прибли­зительно у .10% черных американцев) и Китая. У женщин заболевание наблюдается редко. Вследствие недостаточности фермента возрастает чувствительность эритроцитов к действию окислителей. Эпизоды гемо-лиза могут быть спровоцированы инфекцией, лекарственными средства­ми (особенно сульфаниламидов и хинина) или употреблением бобов. При исследовании мазков периферической крови выявляются включения, называемые тельцами Гейнца. Диагностика основана на определении уровня фермента. В популяции стареющих эритроцитов содержание Г-6-ФД снижено, и соответственно они более подвержены разрушению. В результате, после чпизода гемолиза уровень Г-6-ФД может быть нор­мальным, что отражает преобладание в крови молодой популяции эрит­роцитов. Активность фермента следует определять через несколько не­дель после криза; также нужно обследовать родственников больного. Терапия состоит в адекватной гидратации, назначаемой для профилак­тики поражения почек во время гемолиза, предохранении больного от контакта с провоцирующими факторами и, если необходимо, в проведе­нии гемотрансфузий. Дефицит других ферментов, например пируват-киназы, тоже может вызывать гемолиз. Для подтверждения диагноза требуются данные семейного анамнеза и определение уровня фермента. VII. Парокоизмальная ночная гемоглобинурия - редкое приобретенное за­болевание, обусловленное поражением стволовых кроветворных клеток и характеризующееся эпизодами внутрисосудистого гемолиза. Часто наб­людаемые венозные тромбозы, особенно мезентериальных, портальных и церебральных вен, требуют терапии антикоагулянтами. У 20% больных развивается апластическая анемия. Основания для диагноза — положи­тельный тест на кислотный гемолиз (проба Хема) или положительная сахарозная проба. Другой метод диагностики — определение фактора, усиливающего разложение, т. е. белка мембраны эритроцитов, который отсутствует при пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Для лечения используют андрогены (для стимуляции эритропоэза) и глюкокорти-коиды (для уменьшения лизиса эритроцитов). Иногда требуется воспол­нение потери железа с мочой, однако препараты железа могут спровоци­ровать гемолиз; чтобы предупредить гемолиз, рекомендуется перели­вание 2 доз эритроцитарной массы до назначения препаратов железа. VIII. Механическая гемолитическая анемия возникает у больных с протеза­ми аортальных клапанов вследствие внутрисосудистого разрушения эрит­роцитов. Гемолиз обусловлен устройством протеза (механические клапа­ны) или его дисфункцией (околоклапанная регургитация). Биопротезы и искусственные клапаны в митральной позиции редко приводят к значи­тельному гемолизу. Механический гемолиз наблюдается также у больных с синтетическими артериальными шунтами. При исследовании мазка Этим группам больных после проведенного лечения железо-дефицитной анемии рекомендуется профилактический курс дли­тельностью 6 недель (суточная доза железа — 40 мг), затем прово­дятся два 6-недельных курса в год или прием 30-40 мг железа еже­дневно в течение 7-10 дней после менструации. Кроме того, необ­ходимо ежедневно употреблять не менее 100 г мяса. Все больные железодефицитной анемией, а также лица, имеющие факторы риска этой патологии, должны находиться на диспансерном учете у терапевта в поликлинике по месту житель­ства с обязательным проведением не менее 2 раз в год общего анализа крови и исследованием содержания сывороточного желе­за. Одновременно осуществляется также диспансерное наблюдение с учетом этиологии железодефицитной анемии, т.е. больной нахо­дится на диспансерном учете по поводу заболевания, вызвавшего железодефицитную анемию. Лечение железонасыщенных (сидероахрестических) анемий Сидероахрестические (железонасыщенные) анемии — это ги-похромные анемии, при которых эритроциты содержат мало желе­за и гемоглобина не вследствие дефицита железа в организме, а потому, что оно не используется костным мозгом для синтеза ге­моглобина. В основе развития сидероахрестических анемий лежит нарушение синтеза гема. В синтезе гема принимают участие мно­гие ферменты и коферменты. Наиболее важную роль играет ко-фермент витамина Вд — пиридоксольфосфат. Его дефицит вызыва­ет развитие сидероахрестической анемии, которая бывает врож­денной (наследственной) и приобретенной. Выделяют две основные формы наследственной сидероахре­стической анемии: пиридоксичзависимую и пиридоксинрезистент-ную. Возникновение их связывают с нарушением генов, ответст­венных за синтез ферментов порфиринового обмена. Эти гены на­ходятся в Х-хромосоме 23,-й пары. Болеют обычно мальчики, так как у девочек имеется вторая Х-хромосома, компенсирующая де­фект. При пиридоксинзависимых сидероахрестических анемиях ле­чение витамином Вб и его коферментом пиридоксальфосфатом увеличивает содержание гемоглобина, при пиридоксиннезависи-мых анемиях такого эффекта нет, поскольку имеется нарушение других ферментных систем, а не пирндоксальфосфата.
При наследственных пиридоксинзависимых сидероахрестиче­ских анемиях показано назначение витамина Вб внутримышечно в дозах 5-8 мл 6% раствора в сутки. Более эффективным является лечение пиридоксальфосфатом (80-100 мг в сутки внутрь или 30-40 мг в сутки внутримышечно). Целесообразно сочетать витамин С и пантотеновую кислоту с витамином Вб или пиридоксальфос­фатом. При сидероахрестической пиридоксинрсзистентной анемии рекомендуется к лечению витамином Вб или пиридоксальфосфа­том добавить анаболики или андрогены.
В целях выведения избытка железа назначают десферал в су­точной дозе 500-1000 мг в течение месяца несколько раз в год. Приобретенная сидероахрестическая анемия обусловлена ча­ще всего свинцовой интоксикацией, приемом некоторых лекарст­венных средств (изониазида, левомицетина), злоупотреблением алкоголя и может быть также вариантом миелодиспластического синдрома. Лечение заключается в прекращении приема миелоток-сических препаратов и алкоголя, применении комплексонов (ЭДТА), связывающими свинец и выводящих его из организма. Лечение миелодиспластического синдрома см. в соответствующем разделе. Лечение В^-дефицитной и фолиеводефицитной анемии В^-дефицитная и фолиеводефицитная анемия — это анемия, обусловленная дефицитом витамина В|з или фолисвой кислоты, что приводит к нарушению синтеза ДНК, неэффективному эри-тропоэзу (мегалобластному типу кроветворения). Витамин В)2 имеет два кофермента — метилкобаламин и де-зоксиаденозилкобаламин. Дефицит метилкобаламина вызывает следующие изменения: • нарушается превращение фолиевой кислоты в ее активную форму тетрагидрофолиевую кислоту, которая необходима для синтеза ДНК. При дефиците витамина б]; и метилкобалами­на нарушается синтез ДНК, в том числе в кроветворных клетках, главным образом в эритробластах. В результате эрит-робласты увеличиваются, но не созревают до зрелых эритро­цитов, сохраняют ядра, превращаются в мегалобласты, легко лизируются; • нарушается рост клеток лейкоцитарного и тромбоцитарного рядов; • нарушается образование эпителия желудочно-кишечного тракта (атрофические изменения). Дефицит дезоксиаденозилкобаламина вызывает нарушение превращения продукта метаболизма жирных кислот — метилмало-новой кислоты — в янтарную кислоту. Метилмалоновая кислота токсична для нервных клеток, развивается фуникулярный миелоз (дистрофические процессы в заднебоковых столбах спинного мозга). Витамин В12 поступает в организм человека с мясом, печенью молоком, сыром, яйцами. Находящийся в пище витамин Вц в же­лудке связывается с гастромукопротеином, вырабатываемым па­риетальными клетками дна желудка, образуя комплекс витамин В[2 + гастромукопротеин. Этот комплекс поступает в дистальный отдел тонкого кишечника, где взаимодействует со специфически­ми рецепторами, после чего витамин В^ всасывается и поступает в кровь. За сутки всасывается 4-5 мкг витамина В 12, что составляет 80% общего его количества, поступающего с пищей. В крови ви­тамин В[2 соединяется с транспортным белком транскобалами-ном-2, с помощью которого доставляется в ткани, костный мозг, печень. Витамин В 12 депонируется преимущественно в печени. При прекращении всасывания в кишечнике витамина В|з его за­пасов в печени хватает на 3-5 лет. Причины дефицита витамина Вц: 1. Нарушение синтеза гастромукопротеина: • аутоиммунные реакции с продукцией антител к парие­тальным клеткам дна желудка и к гастромукопротеину; • атрофический гастрит дна желудка; • наследственное прекращение продукции гастромукопро­теина (заболевание встречается среди родственников больных, у однояйцевых близнецов); • гастрэктомия; • рак желудка; • подавление продукции гастромукопротеина под влияни­ем злоупотребления алкоголем. 2. Нарушение всасывания витамина В]2 в тонком кишечнике: • тяжелый хронический энтерит, целиакия, спру, болезнь Крона, амилоидоз и другие заболевания тонкого кишеч­ника, сопровождающиеся выраженным синдромом маль-абсорбции; • резекция тонкого кишечника; • рак тонкого кишечника; • врожденное отсутствие рецепторов к комплексу витамин В|2+гастромукопротеин в тонком кишечнике (болезнь Иммерслунд). 3. Конкурентный захват витамина В|2: • инвазия широким лентецом; • резко выраженный дисбактериоз кишечника. 4. Многолетнее применение диеты, лишенной продуктов, бога­тых витамином В 12. 5. Снижение продукции в печени транскобаламина-2 и наруше­ние транспорта витамина В|2 в костный мозг (в редких случа­ях при тяжело протекающем циррозе печени). Источником фолиевой кислоты являются главным образом свежие овощи и фрукты, в значительно меньшем количестве — мясо и молочные продукты. Она частично разрушается при кули­нарной обработке пищи. Фолиевая кислота всасывается в подвздошной кишке, ее за­пасов хватает на 3-5 месяцев, поэтому при снижении потребления ее с пищей или нарушении ее всасывания быстро развивается фо­лиеводефицитная мегалобластная анемия. Основные причины дефицита фолиевой кислоты: • вскармливание новорожденных козьим молоком; • офаничение поступления с пищей продуктов, содержащих фолиевую кислоту; • нарушение всасывания в тонком кишечнике (резекция тон­кого кишечника, болезнь Крона, тяжело протекающие энте­риты и другие заболевания, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции, злоупотребление алкоголем); • прием некоторых лекарственных средств: антагонистов фо­лиевой кислоты (метотрсксата и др.); аналогов пурина и пи­римидина; противосудорожных препаратов (дифенина); • повышение потребности (хронический гемолиз эритроцитов при талассемии, серповидноклеточной анемии; миелопроли-феративные синдромы; беременность; период новорожденно-сти). К лечению В ^дефицитной анемии витамином Вп можно при­ступать только после установления и верификации диагноза с по­мощью миелограммы. Даже 1-2 инъекции витамина В \^, не устра­няя синдром анемии, могут трансформировать мегалобластическое кроветворение в нормобластическое и сделать стернальную пунк­цию неинформативной. Лечение В^-дефицитной анемии проводится внутримышеч­ными инъекциями витамина 812. Имеются два препарата витамина В и — цианокобаламин и оксикобаламин. Цианокобаламин назначают по 400-500 мкг внутримышечно 1 раз в день (оксикобаламин по 1 мг/сут через день). Длительность курса лечения составляет 4-6 недель. На 3-4-й день от начала ле­чения витамином В|2 начинается увеличение содержания ретику-лоцитов в крови. После курса лечения назначается курс закрепляющей тера­пии: цианокобаламин вводят 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, а затем постоянно 2 раза в месяц по 400-500 мкг. Оксикобаламин можно вводить реже: в течение 3 месяцев его вводят 1 раз в неде­лю, а затем постоянно 1 раз в месяц по 500 мкг. При фуникулярном миелозе назначают большие дозы вита­мина В 12 (1000 мкг ежедневно) в сочетании с коферментом вита­мина В]2 кобамамидом (500 мкг 1 раз в день внутримышечно), ко­торый участвует в обмене жирных кислот и улучшает функцио­нальное состояние спинного мозга и нервных волокон. Эта доза витамина В 12 вводится до исчезновения клиники миелоза.
Переливание эритроцитарной массы производят только по жизненным показаниям: • кома при В|2-дефицитной анемии; • падение уровня гемоглобина до катастрофически низких ве­личин (50-40 г/л и ниже); • развитие анемической энцефалопатии, сердечной недостаточ­ности. Во всех случаях дефицита витамина В12 применение витамина В 12 должно приводить к быстрой и стойкой ремиссии.
Критериями эффективного лечения являются: • субъективное улучшение в первые же дни лечения; • ретикулоцитоз, максимально выраженный (до 20%) на 5-7-й день лечения; • прирост гемоглобина и числа эритроцитов, начиная со 2-й недели лечения; • нормализация показателей красной крови, числа лейкоцитов и тромбоцитов через 3-4 недели лечения. Неэффективность лечения говорит о неправильном диагнозе. При симптоматических формах В^-дефицитной анемии по­казано лечение основного заболевания (оперативное лечение рака желудка, дегельминтизация при инвазии широким лентецом). Препараты фолиевой кислоты назначают лишь больным с фолиеводефицитной мегалобластной анемией. Назначают фолиевую кислоту внутрь в суточной дозе 5-15 мг. При В12-дефицитной анемии лечение фолиевой кислотой не пока­зано. Диспансеризация больных В12-дефицитной анемией осущест­вляется гематологом или участковым терапевтом. Больные осмат­риваются терапевтом 4-5 раз в год, а 1 раз в год посещают невро­патолога, гинеколога (женщины), лор-врача. Общий анализ крови проводится 4-5 раз в год, содержание в ней тромбоцитов и рети-кулоцитов определяется также 4-5 раз в год, биохимический ана­лиз крови и фиброгастроскопия делаются 1 раз в год. Лечение В12-дефицитной анемии проводится пожизненно, диспансерное наблюдение должно осуществляться постоянно. Од­нако существует точка зрения, что после полной нормализации кроветворения больные могут сниматься с учета. Лечение гипопластических (апластических) анемий Гипопластическая (апластическая) анемия — заболевание кроветворной системы, характеризующееся депрессией кроветво­рения (сокращением трех кроветворных ростков в костном мозге — красного, миелоидного, мегакариоцитарного), развитием пан-цитопении и жировым перерождением костного мозга. Этиологические формы гипопластических (апластических) анемий. 1. Идиопатическая форма (этиология анемии неизвестна). 2. Конституциональная форма (анемия Фанкони) — заболева­ние, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, чаще вы­является в возрасте после 5 лет. 3. Приобретенная гипопластическая (апластическая) анемия, вызываемая физическими и химическими агентами (бензолом, ионизирующей радиацией, цитостатическими средствами, инсектофунгицидами). 4. Приобретенная гипопластическая анемия, развивающаяся по механизму идиосинкразии после приема некоторых лекарст­венных препаратов (левомицетина, бутадиона, амидопирина, препаратов золота). 5. Приобретенная гипопластическая анемия, вызываемая хрони­ческим активным гепатитом. 6. Гипопластическая анемия при беременности (после родов может исчезнуть). 7. Гипопластическая анемия, развивающаяся при других заболе­ваниях: милиарном туберкулезе легких, цитомегаловирусном сепсисе, зобе Хасимото, тимоме. Лечебная программа: 1. Лечение глюкокортикоидами. 2. Лечение анаболическими препаратами. 3. Лечение андрогенами. 4. Лечение цитостатиками (иммунодепрессантами). 5. Спленэктомия. 6. Лечение антилимфоцитарным глобулином. 7. Лечение циклоспорином. 8. Пересадка костного мозга. 9. Лечение колониестимулирующими факторами. 10. Трансфузии эритроцитов. 11. Десфералотерапия. 12. Трансфузии тромбоцитов. 13. Лечение иммуноглобулином. 1. Лечение глюкокортикоидами Глюкокортикоидная терапия наиболее эффективна, если ги­попластическая анемия обусловлена аутоиммунными механизма­ми, появлением антител против клеток крови. Однако глюкокор-тикоиды применяются и при других вариантах депрессии костного мозга в связи со способностью стимулировать эритроцитарный, нейтрофильный и мегакариоцитарный ростки кроветворения. Глюкокортикоиды показаны также при парциальной краснокле-точной анемии. Суточная доза преднизолона составляет 1-2 мг/кг массы больного в сутки, чаще всего доза колеблется в пределах 60-80-120 мг в сутки. Длительность терапии преднизолоном зависит от эффекта в первые 2 недели от начала лечения. Если есть эф­фект, то лечение преднизолоном продолжают с переходом на под­держивающие дозы 15-20 мг после значительного улучшения ге-мограммы. Лечение преднизолоном может продолжаться от 4 не­дель до 3-4 мес. Если в ближайшие 2 недели лечения глюкокорти­коидами эффекта нет, их можно отменить в связи с бесперспек­тивностью их применения в дальнейшем. 2. Лечение анаболическими препаратами Анаболические стероидные препараты, с одной стороны, ни­велируют катаболические эффекты глюкокортикоидов, с другой — стимулируют кроветворение. Назначают неробол по 20 мг/сут или более эффективный ана-полон (оксиметолон) по 200 мг/сут в течение 5-6 месяцев. Лечение анаболиками показано также после спленэктомии. 3. Лечение андрогенами Андрогены обладают анаболическим эффектом и стимулиру­ют эритропоэз. Повышение уровня гемоглобина отмечается у 50% больных, нейтрофильных лейкоцитов — у 30%, тромбоцитов — у 25% больных. Суточные дозы андрогенов составляют 1-2 мг/кг, иногда — 3-4 мг/кг. Вводится тестостерона пропионат 5% раствор по 1 мл 2 раза в сутки или препарат продленного действия сустанон-250 1 раз в месяц (в 1 мл содержится 250 мг мужских половых гормонов). Эффект андрогенов наступает постепенно, поэтому лечение проводится длительно в течение нескольких месяцев. При умень­шении дозы или отмене андрогенов у некоторых больных возмож­но обострение заболевания. Длительное применение андрогенов может осложниться холе-статаческим гепатитом. При повышении уровня аминотрансфераз в крови дозу андрогенов следует уменьшить вдвое, при развитии стойкой желтухи андрогены отменяются. Лечение андрогенами проводится мужчинам. Эта терапия не назначается женщинам в связи с развитием выраженной вирили­зации при длительном применении больших доз андрогенов. 4. Лечение цитостатиками (иммунодепрессантами) Иммунодепрессантная терапия назначается лишь при отсутст­вии эффекта от других методов лечения у больных с аутоиммун-ной формой гипопластической анемии, в том числе при парци­альной красноклеточной аплазии. Можно провести лечение азати-оприном (имураном) по 0.05 г 2-3 раза в день с постепенным уменьшением дозы после получения эффекта. Длительность курса лечения может составить 2-3 месяца. Однако необходимо подчеркнуть, что лечение иммунодепрес­сантами следует проводить только по строгим показаниям, так как цитостатики сами могут вызывать состояние депрессии гемопоэза. 5. Спленэктомия Л. И. Дворецкий и П. А. Воробьев (1994) считают, что сплен-эктомия показана при отсутствии эффекта от глюкокортикоидов всем больным, если они не имеют септических осложнений, а также при подростковой форме парциальной красноклеточной аплазии. В день операции необходимо увеличить дозу преднизоло-на в 2-3 раза по сравнению с исходной. Для профилактики крово­течения вводится концентрат тромбоцитов (3-4 дозы от одного до­нора).
Положительный эффект спленэктомии наблюдается у 84% больных и обусловлен уменьшением продукции антител против кроветворных клеток, а также уменьшением секвестрации клеток крови. Противопоказания к спленэктомии (О. К. Гаврилов и соавт 1987): • быстрый (в течение первых 3-6 мес болезни) и стойкий по­ложительный эффект на другие методы лечения;
выраженный геморрагический синдром; гипокоагуляция, не обусловленная тромбоцитопенией (фибриногенопения, высокая активность фибринолиза и др.);
значительные изменения функциональных проб печени; высокий относительный лимфоцитоз (в периферической кро­ви 80% и более, в костном мозге 50% и более), стойко удер­живающийся несколько месяцев; пожилой возраст больного. 6. Лечение антилимфоцитарным глобулином Лечение антилимфоцитарным глобулином рекомендуется при отсутствии эффекта от спленэктомии и других методов лечения. Препарат подавляет образование антител против клеток крови. Вводится внутривенно капельно по 120-160 мг антилимфоцитар-ного глобулина 1 раз в день в течение 10-15 дней. Сразу после 1-го введения препарата отмечается снижение числа лейкоцитов с тенденцией к нормализации их содержания к концу лечения. Аналогично изменяются показатели гемоглобина и эритроци­тов. Число нейтрофилов возрастает сразу после 1-го введения пре­парата почти в 2 раза. Количество лимфоцитов и тромбоцитов снижается и остается низким к концу лечения. Лечение антилимфоцитарным глобулином может осложняться развитием инфекционно-воспалитсльных процессов, геморрагиче­ского синдрома (вследствие нарастания тромбоцитопении, коагу-лопатии), повышением температуры тела, кожным зудом, урти-карной сыпью. При развитии геморрагического синдрома показа­но лечение свежезамороженной плазмой, ингибиторами фибрино­лиза, переливание концентрата тромбоцитов. По данным К. М. Абдулкадырова и соавт. (1995) при лечении нетяжелых форм апластической анемии высокоэффективны малые дозы антилимфоцитарного глобулина (1-5 мг/кг/сут), а лечение тяжелых форм заболевания целесообразно проводить большими дозами препарата (выше 10 мг/кг/сут) на фоне адекватной гемо-компонентной терапии. Иммуносупрессивная терапия с помощью антилимфоцитарного глобулина, умеренных доз глюкокортикои­дов и андрогенов является методом выбора у больных апластиче­ской анемией, не имеющих Н1-А-идентичного донора, и которым, следовательно, не может быть произведена пересадка костного мозга. 7. Лечение циклоспорином Циклоспорин А (сандиммун) — препарат, являющийся мета­болитом грибка ТоИросЫшт т/1а1ит. Обладает иммунодепрес-сантным эффектом, селективно ингибирует транскрипцию гена интерлейкина-2 в Т-лимфоцитах, подавляет продукцию у-интерфе-рона и а-фактора некроза опухоли. Является эффективным сред­ством лечения апластической анемии, гематологическая ремиссия достигается у 40-50% больных (СЯисктап и соавт., 1992; А. А. Масчан и соавт., 1995). Применяется внутрь в виде масляного рас­твора или в капсулах в дозе 4 мг/кг/сут в 2 приема, лечение целе­сообразно проводить под контролем концентрации циклоспорина в крови, которую следует поддерживать в интервале 150-300 нг/мл. При отсутствии токсических явлений лечение может продолжаться в течение нескольких месяцев. Побочные эффекты препарата — нефротоксичность, артериальная гипертензия, гиперплазия десен. 8. Пересадка костного мозга В настоящее время трансплантация костного мозга является основным методом лечения гипопластической анемии при отсут­ствии эффекта от других методов лечения. Производится пересад­ка подобранного и совместимого по Ш-А-системе костного мозга. Наиболее благоприятны трансплантации от однояйцевых близне­цов. Перед трансплантацией производится предварительная имму-нодепрессия цитостатиками и облучением. Для профилактики от­торжения используют циклофосфан в дозе 50 мг/кг в день в тече­ние 3 дней, антилимфоцитарный глобулин. В последнее время для профилактики реакции отторжения применяется шшуноглобулин, вводимый внутривенно по 500 мг/кг еженедельно в течение 3 ме­сяцев, а затем 500 мг/кг каждые 3 недели в течение 9 месяцев. Ре­миссии после миелотрансплантации отмечены у 80-90% больных с тяжелой апластической анемией. Наилучшие результаты получены у лиц не старше 30 лет. Трансплантацию следует применять не позднее 3 месяцев с момента установления диагноза тяжелой аплазии. 9. Лечение колониестимулирующими факторами Колониестимулирующие факторы (КСФ) или миелоидные факторы роста — это гл и ко протеиды, стимулирующие пролифера­цию и дифференциацию клеток-предшественниц гемопоэза раз­личных типов (табл. 35). Некоторые КСФ синтезированы с помощью рекомбинантного метода и используются в клинике. Табл. 35. Колониестимулирующие факторы Факторы Клетки-мишени Гранулоцитарный КСФ Гранулоцитарно-макрофагальный КСФ Моноцитарный КСФ Интерлейкин-3 Нейтрофилы (моноциты) Нейтрофилы, моноциты, эози-нофилы (мсгакариоциты, эритроциты) Моноциты (нейтрофилы) Нейтрофилы, моноциты, эози-нофилы, мегакариоциты, туч­ные клетки, эритроциты Примечание: в скобках указаны клетки, число которых под влиянием КСФ увеличива­ется незначительно Препараты гранулоцитарного КСФ филграстим, ленограстим, нартограстим преимущественно стимулируют образование ней-трофилов (НоИше^пеаД, Соа, 1991); препараты гранулоцитарно-макрофагального КСФ молграмостим, сарграмостим, лейкомакс стимулируют продукцию зозинофилов, нейтрофилов, моноцитов (Сгап1, Нее1, 1992). Основным показанием к назначению КСФ яв­ляется нейтропения различной природы, в том числе при апласти­ческой анемии, повышающая риск развития угрожающих жизни инфекций. КСФ применяются в дополнение к другим методам терапии, их предлагают сочетать с интерлейкинами. Применяются реком-бинантные препараты КСФ внутривенно в дозе 5 мкг/кг/сут в те­чение 14 дней. В рекомендуемых дозах переносимость препарата хорошая. Основные побочные эффекты: боли в костях, кожные высыпания, миалгии, лихорадка. В Республиканском центре детской гематологии г. Минска имеется опыт успешного лечения апластической анемии комбина­цией различных иммунодепрессантных препаратов и КСФ (М. П. Павлова, А. В. Алексейчик, 1996): • КСФ N Ей РОС ЕМ — 5 мкг/кг/сут подкожно 1 раз в день в течение 28 дней; • циклоспорин А (сандиммун) — 5 мкг/кг/сут внутрь в 2 прие­ма через каждые 12 ч в течение 28 дней; • антилимфоцитарный глобулин — 0.75 мл/кг/сут внутривенно капельно в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 8 ч ежедневно на протяжении 8 дней; • метилпреднизолон — 1-4 дни в дозе 20 мг/кг/сут внутрь; 5-8 дни в дозе 10 мг/кг/сут внутрь; 9-10 дни в дозе 5 мг/кг/сут трехкратно в течение суток в виде короткой инфузии; 12-15 дни в дозе 2.5 мг/кг/сут в виде короткой инфузии; 16-19 дни в дозе 1 мг/кг/сут в виде короткой инфузии.
10. Трансфузии эритроцитов Показаниями к трансфузии эритроцитов являются выраженная анемия, признаки гипоксии мозга, гемодинамические нарушения. Час­тые переливания эритроцитов создают опасность развития гипер-сидероза, изосенсибилизации и депрессивного влияния на эритро-цитопоэз. В связи с этим гемотрансфузии строго лимитируются уровнем гемоглобина (О. К. Гаврилов и соавт., 1987). Его повы­шение до 80-90 г/л является достаточным для устранения гипок­сии тканей. Если 250-450 мл эритроцитарной массы, перелитые в течение недели, поддерживают содержание гемоглобина на уровне 90-100 г/л, то более частые гемотрансфузии не нужны. Для про­филактики гемотрансфузионных осложнений переливают только отмытые эритроциты. Трансфузии эритроцитов должны произво­диться с использованием лейкоцитарных фильтров для предупре­ждения сенсибилизации к антигенам системы Н1-А.
11. Десфералотерапия О. К. Гаврилов и соавт. (1987) установили, что при гипопла-стической (апластической) анемии имеется значительное накопле­ние железа в клетках гемопоэза, особенно эритропоэза. Это обу­словлено депрессией гемопоэза, снижением утилизации железа, недостаточным образованием протопорфирина IX. Избыток желе­за может нарушать функцию клеток гемопоэза вплоть до их гибе­ли. В связи с этим предложено включать в комплексную терапию гипопластической (апластической) анемии препарат десферриокса-лин (десферал), избирательно связывающий и выводящий из орга­низмам человека трехвалентное железо. Препарат быстро выводит­ся через почки в виде ферроксамина, придавая моче красноватый оттенок. Десферал выпускается во флаконах по 500 мг сухого ве­щества, которое перед употреблением разводят 5 мл дистилиро-ванной воды и вводят внутримышечно или внутривенно 2 раза в день в течение не менее 2-3 недель. После перерыва на 3-4 недели целесообразно провести еще 2-4 таких таких курса. Препарат можно применять без перерыва 2-3 месяца. У 50% больных после лечения десфералом показатели гемопоэза улучшаются. Противо­показанием к применению десферала является геморрагический синдром. 12. Трансфузии тромбоцитов Переливание тромбоцитов производится при выраженном ге­моррагическом синдроме, обусловленном тромбоцитопенией. Пе­реливаются тромбоциты, полученные от одного донора. При отсутствии гемостатического эффекта от переливания тромбоцитарной массы используют 2-3 сеанса плазмафереза с уда­лением по 1-1.5 л плазмы и замещением ее адекватным объемом свежезамороженной плазмы. Применяют также гемостатические средства (дицинон, аминокапроновую кислоту). 13. Лечение иммуноглобулином В последние годы для лечения гипопластических анемий ре­комендуют внутривенное введение иммуноглобулина в дозе 400 мкг/кг массы тела в течение 5 дней подряд. Препарат стимулирует эритро- и тромбоцитопоэз. Лечение парциальной красноклеточной аплазии кроветворения Парциальная красноклеточная аплазия кроветворения (ПККА) — аутоиммунное заболевание с избирательной аутоагрес-сией по отношению к одному эритроидному ростку костного мозга. Заболевание характеризуется тяжелым анемическим синдро­мом. Анализ периферической крови выявляет значительную нор-мохромную анемию с низким числом ретикулоцитов, нормальным количеством лейкоцитов и тромбоцитов. В стернальном пунктате — значительная редукция эритроидного ростка, в трепанобиоптате — гипоплазия костного мозга с сохранностью (полной или час­тичной) мегакариоцитов и миелокариоцитов. Лечение ПККА разработано недостаточно. На первом этапе применяется преднизолон. Затем при отсутствии эффекта — спле-чэктомия и иммунодепрессанты или антилимфоцитарный глобу­лин. Дозы названных препаратов такие же, как при лечении гипо-пластической (апластической) анемии. Симптоматическая терапия включает трансфузию отмытых эритроцитов. Лечение гемолитических анемий Гемолитические анемии — группа наследственных и приобре­тенных заболеваний, характеризующихся повышенным внутрикле­точным или внутрисосудистым разрушением эритроцитов. Лечение наследственных гемолитических анемий В главе излагается лечение наиболее распространенных видов наследственных гемолитических анемий. 1. Лечение микросфероцитарной гемолитической анемии Микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Мин-ковского-Шоффара) — наследственное заболевание, обусловлен­ное дефектом белков мембраны эритроцитов, приобретающих сферическую форму с последующим их разрушением макрофагами селезенки. Наиболее эффективным методом лецения является спленэк-томия, приводящая к клиническому выздоровлению. Показания к спяенэктомчи: • Абсолютные: • выраженная анемия с клиническими проявлениями, ге-молитическими кризами; • осложнение заболевания желчной коликой и камнями в желчном пузыре; • осложнение трофическими язвами голени; • упорная желтуха. • Относительные: • кризовое течение (гемолитические кризы сменяются пе­риодами анемии); • большая величина селезенки и появление признаков ги-перспленизма; • абсолютные показания, но при меньшей степени их вы­раженности. При легких клинических проявлениях заболевания, полной его компенсации, отсутствии желтухи, незначительном увеличении селезенки от спленэктомии можно воздержаться. При наличии камней в желчном пузыре одновременно уда­ляются селезенка и желчный пузырь. Переливание эритроцитарной массы производится только по жизненным показаниям — при крайне тяжелой степени анемии, в период тяжелых гемолитических кризов, а также при выраженной анемии и отказе от сплензктомии. 2. Лечение серповидноклеточной анемии Серповидноклеточная анемия — заболевание, связанное с на­следственным нарушением синтеза гемоглобина (появлением ге­моглобина 8 с пониженной растворимостью — НЬ5), характери­зующееся серповидной формой эритроцитов и их аутогемолизом. Образование серповидных эритроцитов повышает вязкость крови и замедляет кровоток в микроциркуляторном русле, что способствует гипоксии органов и тканей. Серповидные эритроци­ты подвержены аутогемолизу в связи с нарушением в них процес­сов гликолиза, снижением АТФ. Серповидность эритроцитов по­является при понижении РдО; до 60 мм рт. ст. и ниже. Лечебные мероприятия: 1. Предупреждение дегидратации и гипоксии, т. к. они прово­цируют обострение заболевания. 2. Профилактика инфекционных осложнений производится де­тям в возрасте от 3 месяцев до 5 лет назначением перораль-ных форм пенициллина по 125-250 мг ежедневно. После 3-х лет проводится вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной. У взрослых профилактическое применение анти­биотиков неэффективно. 3. Переливание отмытых или размороженных эритроцитов явля­ется основным методом лечения. Показания к переливанию эритроцитов: • резкое снижение гемоглобина и ретикулоцитов; • перенесенный инсульт; риск повторного инсульта в те­чение 5 лет превышает 90%. В этот период регулярные трансфузии, уменьшая содержание в эритроцитах НЬ5, снижают вероятность развития повторных инсультов; • повторные болевые приступы (боли в спине, ребрах, ко­нечностях), рефракторные к обычной терапии анальгети-ками;
• подготовка к полостным операциям; • трофические язвы голени (компонент комплексной тера­пии). Прием фолиевой кислоты по 1 мг внутрь 1 раз в сутки при развитии синдрома гемолитической анемии. 3. Лечение талассемий Талассемии — гетерогенная группа гемоглобинопатий с на­следственным нарушением синтеза одной из цепей глобина.
При нарушении синтеза р-цепи глобина развивается р-талассемия; при нарушении синтеза а-цепи — а-талассемия. Опи­саны также у-, 8-, р8-талассемии с нарушением синтеза соответст­вующих цепей глобина. Наиболее распространена р-талассемия. 3.1. Лечение гомозиготной р-талассемии Основным методом лечения являются трансфузии больному отмытых или размороженных эритроцитов уже с детского возрас­та. Вначале применяется ударный курс лечения (8-10 трансфузий за 2-3 недели). Затем трансфузии производят реже, каждые 3-4 не­дели из расчета 20 мл/кг массы тела. Уровень гемоглобина под­держивают в пределах 90-100 г/л. Осложнением длительной трансфузионной терапии является гемосидероз внутренних органов. В связи с этим для выведения избытка железа применяется десферол. Он назначается маленьким детям в дозе 10 мг/кг массы тела, взрослым и подросткам — 500 мг/сут. Рекомендуется сочетать лечение десфералом с приемом внутрь 200-500 мг аскорбиновой кислоты, которая усиливает дейст­вие десферала. При значительном увеличении селезенки, развитии лейкопе­нии и тромбоцитопении производится спленэктомия. 3.2. Лечение гетерозиготной р-талассемии В большинстве случаев больные чувствуют себя удовлетвори­тельно и не нуждаются в лечении. При снижении уровня гемогло­бина в связи с инфекционными заболеваниями применяется фо-лиевая кислота по 0.005 г 2 раза в день, так как потребность в ней возрастает при неэффективном эритропоэзе вследствие талассе­мий. Противопоказаны препараты железа, так как всегда есть не­который его избыток без клиники гемосидероза. Лечение приобретенной аутоиммунной гемолитической анемии Аутоиммунные гемолитические анемии — это анемии, обу­словленные образованием антител к собственным антигенам эрит­роцитов, что ведет к их разрушению. Известны следующие виды антител к эритроцитам при ауто­иммунной гемолитической анемии: неполные тепловые агглюти­нины, тепловые гемолизины, холодовые агглютинины, двухфазные холодовые гемолизины, эритроопсонины. Тепловые антитела ак­тивно связываются с эритроцитами при 37 "С, а холодовые — при понижении температуры. Аутоиммунные приобретенные гемоли­тические анемии могут быть идиопатическими (возникающими без известной причины) и симптоматическими (развивающимися на фоне других заболеваний, чаще всего аутоиммунных — СКВ, ау-тоиммунного гепатита, аутоиммунного тиреоидита, а также при лимфоме, хроническом лимфолейкозе, СПИД и др.). По клиниче­скому течению различают также острые и хронические аутоиммун-ные гемолитические анемии. Необходимо провести тщательную дифференциальную диаг­ностику приобретенной аутоиммунной гемолитической анемии и наследственной микросфероцитарной анемии и только потом при­ступать к лечению. При аутоиммунных гемолитических анемиях применяются следующие виды лечения. 1. Глюкокортикоидная терапия Глюкокортикоиды подавляют образование антител к эритро­цитам и тем самым уменьшают гемолиз. При острых формах аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами назначают преднизолон в суточной дозе 60-80 мг. Доза преднизолона может быть увеличена до 150 мг и даже более. Суточная доза распределяется на 3 приема в соотношении 3:2:1. По мере уменьшения проявлений гемолити-ческого криза доза преднизолона постепенно снижается (по 2.5-5 мг в день) до половины исходной. Далее дозу преднизолона сни­жают на 2.5 мг каждые 4-5 дней, затем назначают в еще меньших дозах и с большими интервалами, после чего отменяют. При хронической аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами преднизолон применяют в суточной дозе 20-40 мг, а по мере улучшения состояния больного и уменьшения анемии переходят на поддерживающую терапию (5- 10 мг в день). Лечение глюкокортикоидами эффективно у 80% больных, но рецидивы возникают часто. При аутоиммунной гемолитической анемии с полными холо-довыми агглютининами эффективность глюкокортикоидной тера­пии ниже, чем при форме с тепловыми антителами, однако при выраженном обострении заболевания и гемолитическом кризе требуются значительно меньшие дозы преднизолона — около 25 мг/сут. 2. Спленэктомия Спленэктомия рекомендуется больным, у которых лечение глюкокортикоидами неэффективно или возникла необходимость в постоянном приеме препарата, а также в случае рецидива гемолиза после отмены преднизолона или при развитии осложнений глюко­кортикоидной терапии. Согласно Л. И. Идельсону (1985), спленэктомию можно ре­комендовать при аутоиммунной гемолитической анемии больным, вынужденным более 4-5 месяцев постоянно принимать преднизо­лон или имевшим частые рецидивы в течение года, когда переры­вы в лечении преднизолоном не превышают 2 месяца. Спленэктомия дает положительные результаты у 60% больных У больных гемолитической анемией, обусловленной гемоли-зинами, Спленэктомия не предотвращает гемолитические кризы, но они наблюдается реже, чем до спленэктомии, и легче купиру-ются глюкокортикоидами. 3. Лечение цитостатиками и иммуноглобулином Цитостатическая терапия блокирует образование антител к эритроцитам и назначается при отсутствии эффекта от глюкокор-тикоидов и спленэктомии. Рекомендуются озатиоприн (имуран) в суточной дозе 100-150 мг; циклофосфамид в дозе 400 мг через день; винкристин по 2 мг 1 раз в неделю; хлорбутин в суточной дозе 2.5-5 мг. Лечение проводится до уменьшения гемолиза, чаще всего в сочетании с преднизолоном, затем больной переводится на прием поддерживающей дозы, которая составляет около 1/2 первона­чальной дозы. Курс лечения может продолжаться до 2-3 месяцев. Может оказаться эффективным лечение иммуноглобулином О 0.5-1 г/кг/сут внутривенно в течение 5 суток (ОаНагп, 1992). 4. Переливание эритроцитарной массы Переливание эритроцитарной массы производят в стадии глу­бокого гемолитического криза, а также вне криза, но при быстром и выраженном снижении гемоглобина до 30-40 г/л с гипоксией головного мозга и миокарда. Переливаются отмытые эритроциты, подобранные с помощью непрямой пробы Кумбса. Переливание эритроцитарной массы без индивидуального подбора опасно. При невозможности произвести срочный подбор эритроцитов по пробе Кумбса следует поставить желатиновую пробу, в которой исполь­зуются эритроциты донора и сыворотка больного (1 каплю эрит­роцитов донора, 2 капли сыворотки больного, 4 капли 10%-го рас­твора желатина помещают в пробирку и инкубируют 30 мин при 48 °С; после этого добавляют 5 мл изотонического раствора натрия хлорида; агглютинацию эритроцитов оценивают визуально непо­средственно или под микроскопом). При выявлении агглютинации эритроциты переливать нельзя. 5. Плазмаферез
Плазмаферез применяется при развитии ДВС-синдрома (с последующим замещением свежезамороженной плазмой), а также при выраженном иммунном гемолизе при отсутствии эффекта от глюкокортикоидной и иммунодепрессантной терапии. С помощью плазмафереза производится удаление аутоантител к эритроцитам. При аутоиммунной гемолитической анемии с полными холодовы-ми агглютининами во время плазмафереза необходимо постоянно подогревать извлеченную кровь, чтобы можно было возвратить эритроциты без агглютинации.
6. Лечение гемолитико-уремического синдрома Аутоиммунная гемолитическая анемия может осложниться тяжелым поражением почек — гемолитико-уремическим синдро­мом. Лечение этого синдрома включает применение преднизоло-на, свежезамороженной плазмы, плазмафереза, гемодиализа, тран­сфузии отмытых эритроцитов. Прогноз при развитии гемолитико-уремического синдрома неблагоприятный.