Демографічна ситуація в Україні і проблеми медико-генетичної служби

ДЕМОГРАФІЧНА СИТУАЦІЯ В УКРАЇНІ

І ПРОБЛЕМИ МЕДИКО-ГЕНЕТИЧНОЇ СЛУЖБИ

Загострення економічної кризи в Україні призвело до подальшого погіршення демогра­фічної ситуації. Вперше за повоєнний період, починаючи з 1993 p., чисельність населення вкрай зменшилась. Фактором, який цьому сприяв, було природне зменшення населення. Якщо до 1990 p. в країні спостерігався ще деякий природний його приріст, то з 1991 p. в результаті перевищення числа померлих над кількістю народжених невпинно зростає природне зменшення населення.

Катастрофічне зниження життєвого рівня пере­важної більшості населення в останні роки, невирішеність екологічних проблем, загострених наслідка­ми Чорнобильської катастрофи, невпевненість у зміні ситуації на краще призвели до відновлення тенденції падіння народжуваності. Її сучасний рівень наймен­ший за весь період існування України і найнижчий серед країн, розташованих на території колишнього СРСР. В 1997 p. середнє число дітей, народжених жінкою за все життя, становило 1,4 при необхідних 2 2

Pi ікс зниження народжуваності розпочалось і 1986 року

1986 р 15,5 на 1000 населення

1990р. 10,0

1996p 9,1

1997p 8,7

II,i процеси у наступні роки набули кризового характеру

Загальна смерт ніс гь 12,0 13,6 14,0 13,8

Роки Народжуваність

1991 12,1

1994 10,0

1996 9,1

1997 8,7

Неіаіивної тенденції набули і спеціальні показ­ники народжуваності, зокрема, середнє число народ­жених диеи на 1000 жінок віком 15-49 років

ті р 50

1994р 43 1996 р 42 1997p 42

Смертність дітей першого року життя, як основ­ний інтегральний показник соціально-економічного розвитку країни, її культурної о рівня, подання ме­дичної допомоги, з 1976 до 1990 р. постійно зменшу­валась:

1976 р. — 20,1 на 1000 народжених живими

1990р.—12,8

Починаючи з 1990 p., відмічається зростання показника малюкової смертності з деякою стабілі­зацією в 1997 році.

1990р.- 12,9 1994р 14,5

1991 p. - 13,9 1995р. 14,7

1992р. - 14,0 1996p. 14,3

1993р. 14,9 1997p. 14.0

Не має тенденції до зниження в останні роки і материнська смертність:

1990р. -32,4 1993р. 32,8

1991р. 29,8 1994р 31,2

1992р. 31,3 1997p. 30,9

Сигуація ускладнюєіься тим. що поряд з депо­пуляцією відбуває гься погіршення якісних характе­ристик населення, зокрема його здоров'я. Надзвичай­но скрутні умови відтворення переважної більшості населення призвели до того, що в останні роки спос-іерігається зниження показника середньої тривалості життя, за яким Україна перебуває у 5-му десятку се­ред країн світу. Погіршує і ьсядемовідтворюва-тьний і заіальносоціальний ноіенціа і сімейної структури населення знижується рівень показників шлюбності, дії носі і сімей та підвищує гься рівень розлученості. Все більше число сімей обмежується народжуванням лише однієї дитини. Так, питома вага дітей, народ­жених першими, підвищилась від 49% в 19<S9 p. до 58°/' в 1997 р , а народжених друї ііми, навпаки, зни­зилась від 37 до 26%.

Рівень народжуваності в Україні слід оцінити як вкрай недостатній, оскільки він забезпечує заміщен­ня попереднього покоління насгупним лише на 79".:! (в місі ах 70%).

Підвищується питома вага дітей, народжених поза шлюбом (12,1%і), що погіршує умови їх утри­мання і виховання У важкому сгановищі перебува-юіь багатодітні сім'ї

Негативно впливають на народжуваність змен­шення числа шлюбів і збільшення числа розлучень. Внаслідок розлучень щороку понад 150 тисяч дітей залишаються без одного з батьків.

За останні роки значно погіршилась ситуація в с4іері здоров'я народу України. Ріст смертності на­селення значною мірою зумовлений процесом по­старіння населення — збільшенням частки осіб пен­сійного віку, яка у 1997 p. становила 26%. Суттєво зростає смертність населення в працездатному віці, особливо чоловіків. Порівняно з 1989 p. смертність чоловіків в працездатному віці збільшилась від 663 до 823 померлих на 100 тис. жителів.

Як наслідок постаріння населення погіршився показник "демографічного навантаження" у бік підвищення частки осіб пенсійного віку і зниження частки дітей.

Кількісна т а якісна оцінки здоров'я дітей свідчать про стійке погіршення їх фізичного та психічного розвитку, що ставить під загрозу існування нації. Сьогодні в Україні близько 70% новонароджених з перших днів життя мають ті чи інші відхилення у стані здоров'я.

Здоров'я матерів є одним із вирішальних фак­торів, які визначають рівень здоров'я народжених ними дітей.

У свою чергу, здоров'я жінок дітородного віку формується упродовж всього попереднього періоду життя і особливо в підлітковому віці. Аналіз рівня здоров'я дівчат-підлітків показав, що серед цієї гру­пи населення зростає частота серцево-судинних зах­ворювань, анемій, захворювань нирок і статевих органів. Щороку в репродуктивний вік (15 років) вступає 13-14 тисяч дівчат з тяжкою соматичною патологією, які потім під час вагітності та пологів формують групи високого ризику материнської і пе-ринатальної смертності.

Кризовий стан демографічної ситуації в Україні вимагає перегляду конкретних напрямів демографі­чної політики. Сформувалась об'єктивна необхід­ність переорієнтації демографічної політики. Пере­несення центру її ваги з стимулювання народжува­ності, яке не під силу суспільству в сучасних умовах, на збереження здоров'я. Здоров'я має розглядатись як найважливіший пріоритет нації. Висока дитяча смертність, підвищення повікової смертності, більш висока смертність сільського населення порівняно з міським — це ті найважливіші орієнтири, довкола яких повинна сьогодні формуватися система заходів, спрямованих на оздоровлення умов відтворення на­селення України.

Орієнтація України на побудову ринкової еко­номіки вимагає дотримання таких засад у матеріаль­ному забезпеченні відтворення населення:

посилення ролі доходів сім'ї в системі джерел і засобів матеріального забезпечення відтворення на­селення;

— підхід до соціального захисту населення, як важливого засобу демографічної політики, посилен­ня демографічної спрямованості заходів соціально­го захисту, підвищення їх адресності та ефективності;

— створення принципово нової системи креди­тування населення взагалі та молодих сімей;

— створення нової ефективної системи охорони материнства і дитинства, яка забезпечує реалізацію пріоритетів сім'ї, дитини.

Відомо, що генетичний компонент у формуванні здоров'я людини складає близько 30%, таку ж пито­му вагу мають фактори навколишнього середовища. Взаємно вони зумовлюють ураження близько 60% популяції.

У структурі захворюваності та смертності дітей відбуваються зміни в бік підвищення питомої ваги та природжених спадкових захворювань.

В Україні серед дітей віком від 0 до 14 років що­року реєструється близько 130 тисяч хворих з вада­ми розвитку.

Рівень розповсюдженості на 10 тис. дитячого населення природжених вад:

1992р.—11,2

1993р.—12,4

1994р.—14,7

1997р.—15,6

Природжена та спадкова патологія є однією з провідних причин (другою в структурі) захворюва­ності та смертності дітей першого року життя, а та­кож перинатального періоду. Так, частота природ­жених аномалій серед новонароджених у пологових відділеннях складала на 1000 народжених:

1992р.—13022 дітей (21,9)

1993р.—12331 дітей (22,9)

1994р. 13420 дітей (25,8)

1997р.— 12717 дітей (28,6)

Серед причин смертності новонароджених у по­логових стаціонарах природжена та спадкова пато­логія на 1000 народжених живими складала 1,05. У структурі смерті дітей першого року життя упродовж останніх п'яти років природжена та спадкова пато­логія займає друге місце.

Нині основними формами профілактики природ­женої та спадкової патології в Україні є:

— пренатальна діагностика;

— преклінічна діагностика хвороб у новонарод­жених;

— медико-генетичне консультування. Ефективність діяльності медико-генетичних ус­танов для суспільства виражається не тільки у пря­мому лікувальному впливі на пацієнтів, але й у ви­робленні стратегії репродуктивного планування для сімей, включаючи засоби діагностики носійства і а пренатальної діагностики іенетично зумовлених за­хворювань.

В останні роки в Україні склалася цілісна систе­ма медико-генетичної служби. Діагностичний потен-

ціал медико-генетичних закладів зріс, щороку отри­мують допомогу 80-90 тис. сімей.

Провідним, найбільш розповсюдженим і най­менш шкідливим методом пренатальної діагности­ки є ультразвуковий скрииінг — масовий і селектив­ний. Масовим УЗ скринінгом в Україні охоплено 66% ваптних, необхідно 100%.

Поточний рік є надзвичайно складним для роз­ширення впровадження масових скринінгових про­грам через відсутність достатньої кількості тест-сис­тем.

Болючим питанням у проблемі консультування є кадрове, а також фінансування служби.

В 1992 p. Урядом України прийнята «Довгост­рокова програма поліпшення становища жінок, сім'ї,

охорони материнства і дитинства», а в 1995 p. — про­грама «Планування сім'ї», в яких приділяється вели­ка увага створенню умов і подальшому розвитку медико-генетичних закладів.

Підсумовуючи сказане, слід підкреслити аргумен­товану необхідність розвитку пренатальної й пост-натальної діагностики природжених вад і спадкових захворювань, проведення своєчасної коригуючої те­рапії, запобігання народженню дітей з тяжкими ва­дами розвитку, що в кінцевому результаті дасть змо­гу впливати на зниження захворюваності, інвалід­ності та смертності дітей.

ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

ВЖИВАННЯ наркотичних речовин вагітними жінками є однією з актуальних та драматич­них проблем сучасного світового суспільства. Швидке зростання частоти даної патології ставить під загрозу фізичний та соціальний добробут майбутніх поколінні, 4, б]. За даними ряду авторів, при скринінгових дослідженнях метаболіти різних психоактивних речовин визначаються майже у 15% вагітних жінок [4,5]. Обстеження 4 мільйонів вагітних та породіль в США показало, що 7% з них зловжи­вали забороненими наркотичними препаратами чи ліками з немедичною метою [7]. На жаль, ця пробле­ма повною мірою стосується й України. У 1996 р в Україні було зареєстровано 54 тисячі хворих у 2-3 стадії наркоманії. За оцінками фахівців, упродовж кількох років їх число мало зрости до 400-600 тисяч [2] Дані Одеського обласного наркологічного дис­пансеру свідчать, що жінки становлять 25% серед хворих на наркоманію, 89% з них молодші ЗО років [3] Аналіз медичної документації пологового будин­ку № 5 м. Одеси за період 1993-1997 pp. виявив збільшення кількості вагітних жінок, хворих на

наркоманію, майже в 6 разів. У 1997 р. вони склада­ли понад 1% від усієї кількості породіль, і цей показ­ник має тенденцію до подальшого збільшення. Слід відмітити, що отримані нами дані стосуються лише жінок з вираженою психофізичною залежністю Вагітні, котрі вживають наркотичні препарати епізодично, застосовують інгаляційні або табле-товані форми, при відсутності скринінгових систем на метаболіти наркотиків не потрапляють у коло нашої уваги. Таким чином, можна припустити, що дійсний відсоток вагітних з цією патологією буде значно більшим.

З метою оцінки впливу наркоманії на перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду та пе-ринатальну захворюваність і смертність обстежено 66 жінок, хворих на наркоманію, які вступили для розродження до клінічного пологового будинку № 5 м. Одеси. Верифікація діагнозу здійснювалась на підставі консультації нарколога або психіатра. Встановлено, що основними наркотичними препа­ратами, які вживали вагітні, були "макова соломка" та препарати, кустарно виготовлені з ефедрину. Знач-

но рідше, як додаткові, застосовувались препарати коноплі, бензодіазепіни, наркотичні анальгетики. Стаж вживання наркотиків складав від 1 до 15 років.

Середній вік обсгежених складав 25,6±3,2 року. Усі жінки були міськими мешканками. Серед обсте­жених 42 (63,6%) жінки не працювали, жили на випадкові прибутки, 10 (15,1%) — перебували в місцях позбавлення волі, шлюб був зареєстрований лише у 21 (32,0%) жінки, в більшості випадків бать­ко майбутньої дитини теж був наркоманом і основ­ним постачальником наркотичних речовин для жінки.

Первовагітних було 18,2%, повторновагітних — 81,8%. Середня кількість штучних абортів дорів­нювала 1,82. Первородящі жінки складали 34,8%, повторнородящі (другі-шості пологи) 65,2%. Двоплодова вагітність була у 2 жінок. Середня кількість пологів серед повторнородящих складала 2,4. Співвідношення пологів до абортів становило 4:3.

Звертає увагу надто низький рівень акушерської та перинатальної допомоги вагітним, хворим на наркоманію, внаслідок того, що вони не звертають­ся за нею. Лише 35% жінок спостерігались акушером-гінекологом під час вагітності, з них майже полови­на це ув'язнені. 18 (27,2%) жінок вступили до по­логового будинку у другому періоді пологів, а 4 (6,0%) — в ранньому післяпологовому періоді, 24,2% жінок самовільно пішли з пологового будинку у післяпологовому періоді. Щодо наркологічної допо­моги, то тільки 12 вагітних перебували під диспан­серним спостереженням.

Вагітність закінчилась терміновими пологами у 25 (38,0%) жінок, пролонгована вагітність мала місце у 5 (7,5%), дострокове переривання вагітності у терміні 26-28 тижнів відбулося у 4 (6,0%) (ці випадки були виключені з подальшого аналізу), передчасні пологи — у 32 (48,5%) жінок. Передчасні пологи відбулися в 29-31 тиждень у 7 (10,6%) жінок, в 32-34 тижні — у 4 (6,0%), в 35-37 тижнів — у 21 (31,9%). Частота передчасних пологів серед перво- і повтор­нородящих складала відповідно 52,2 і 46,5%.

Серед інших ускладнень вагітності значне місце посідають різноманітні інфекційні захворювання. Так, ВІЛ-інфікування діагностовано у 6 (9,7%) жінок, трихомоніаз — у 9 (14,5%), сифіліс — у 4 (6,5%і), го­норею — у 2 (3,2%), інфекції сечовивідних шляхів — у 7 (11,3%), відкриту форму туберкульозу — у однієї вагітної, інші інфекції (флебіти, піодермії, абсцеси, грибкові захворювання) — у 14 (22,5%) жінок. Наслідком зниженої імунологічної резистентності, що має місце у хворих на наркоманію, та поширеної інфекційної патології є висока частота інфікування фетоплацентарного комплексу. Серед обстежених багатоводдя спостерігалось у 6,4%і жінок, маловод­дя — у 9,6%; частота допологового розриву плодо­вих оболонок складала 32,3%, з них безводний період

понад 12 годин зафіксовано у 17,7% жінок, раннє відтікання навколоплодових вод спостерігалось у 8,0% жінок, ендометрит в пологах діагностовано у 2 (3,2%), післяпологовий ендометрит розвинувся у однієї обстеженої.

Патологія посліду мала місце у 5 (8,0%) жінок: у вигляді часткового відшарування нормально розмі­щеної плаценти — у 3,2% та інтимного прикріплення плаценти — у 4,8%; в усіх випадках крововтрата не перевищувала фізіологічні норми.

Анемія І ступ. спостерігалась у 13 (21,0%) вагітних, II ступ. — у 11 (17,7%). Гестоз другої поло­вини вагітності легкого ступеня діагностовано у 13 (20,9%) вагітних, середніх і тяжких форм гестозів не було. Основною формою аномалій полоіової діяльності були швидкі пологи — 7(11,3%) випадків, слабість пологової діяльності не зустрічалась в жод­ному випадку.

Частота оперативного розродження складала 6,5% (4 випадки). В умовах надто високого ризику септичних ускладнень, природжених вад розвитку плода у жінок, які зловживали наркотиками, операція кесарева розтину проводилась лише у ви­няткових випадках (з урахуванням соціальних, ме­дичних, психологічних аспектів). Показаннями для оперативного розродження стали анатомо-функціо-нальна недостатність міометрія з загрозою розриву матки по рубцю в 3 випадках та поєднання дополо­гового відтікання навколоплодових вод при тазово­му передлежанні плода у роділлі з інтранатальною загибеллю плода в перших пологах.

Порушення функції фетоплацентарного комплек­су у вигляді фетоплацентарної недостатності (ФПН) різного ступеня тяжкості є найбільш розповсюдже­ним ускладненням вагітності при зловживанні нар­котичними речовинами. Компенсовані форми ФПН діагностовано у 15 (24,2%) вагітних, субкомпенсовані з розвитком синдрому затримки розвитку та пору­шення харчування плода — у 18 (29%), декомпенсо­вану форму ФПН з антенатальною загибеллю пло­да виявлено у 3 (4,8%і) жінок. В 18 (29%) випадках спостерігалось меконіальне забарвлення навколо­плодових вод, що свідчить про внутрішньоутробне страждання плода.

В терміні 28-42 тижні народились 64 дитини, з них 2 двійні. Перинатальні втрати складали 140,6%о, з них антенатальна загибель плода — 46,8%о, рання неонатальна смертність (всі випадки серед недоно­шених дітей) — 93,8%и (одна двійня). Причинами смерті були: внутрішньошлункові крововиливи гіпоксичного генезу у глибоконедоношених новона­роджених (у 2), природжена пневмонія (у 4), з них у З на фоні синдрому гіалінових мембран. 5 (7,8%) малюків народились з вадами розвитку (у 2 — мікроцефалія, у 1 — гіпоспадія, у 1 — "вовча паща", у 1 — природжена клишоногість). Незважаючи на великий відсоток недоношеності та відсутність у

більшості випадків заходів з профілактики синдро- 3. Виявлені нами ускладнення значно перевищу-

му гіалінових мембран (внаслідок зазначених обста- ють дані іноземних досліджень, що, на наш погляд,

вин), пневмопатія спостерігалась відносно рідко — викликано кількома причинами. По-перше, в умо-

у 6 (9,3%). Прояви неонатального наркотичного аб- ^ „^. ^^ ^^ зловживають кустарне ви-

стинентного синдрому мали місце в різні терміни . .

- . ґ г готовленими наркотичними препаратами, які містять

майже у всіх новонароджених і вимагали медикамен- . . „

тозної корекції. Перинатальну патологію ЦНС у велику ^ь^ть баластних, високотоксичних для

вигляді синдрому збудження, рідше синдрому організму речовин. По-друге, повністю відсутні будь-

пригнічення, діагностовано у 81,9% дітей. 45,5% дітей які програми допомоги цьому контингенту жінок.

потребували переведення на другий етап лікування. По-третє, крайньо обмежена інформованість медич-

Внсновки. 1. Найчастішими ускладненнями них працівників щодо наслідків вживання наркотиків

вагітності у жінок, які зловживають наркотичними під час вагітності та методів їх корекції.

речовинами, є: фетоплацентарна недостатність, яка, 4. Важливою умовою ефективного вирішення

на наш погляд, носить первинний характер, та по- питання допомоги вагітним жінкам, хворим на

в'язані з нею внутрішньоутробна гіпоксія та гшотро- наркоманію, є не тільки подальші дослідження

фія плода; передчасне переривання вагітності, швидкі механізмів дії наркотичних речовин на перебіг

пологи внаслідок підвищення тономоторної актив-

. ,. ' ,...,-„, гестаціиного періоду та розвиток плода, а й поєднані

ності мюметрія; перинатальне інфікування ФПК, з , .

розвитком мало-1 багатоводдя, передчасним розри- зусилля ^wlu акушерів-гінекологів, психіатрів,

вом плодових оболонок, психологів, робітників служб соціального захисту в

2. Частота пізніх гестозів вагітності значно ниж- напрямку широкої інформованості та кваліфіко-

ча, ніж можна очікувати, виходячи з того, що ваного консультування населення щодо поставленої

більшість наркотичних речовин має гіпертензивну проблеми. Дію.

Список літератури

1 Горячеє П Й Клинико-психопатологическии анализ состояния осужденньїх женщин, больньтх наркоманиеи, й оценка нервнопсихического развития их потомства Автореф дис канд мед наук — Одесса, 1995

2 Стіицкий В Н Наркомания. современньїе представлення//Журн практ врача —1996 —№4.—С 23-25 3. Шипилов Ю А Течение опиинои наркомании у женщин//Вопр. наркологии —1991 —№2.—С 19-21 4 Belwke M , Eyier F D The consequences of prenatal substance use for the developing newborn and young child // Int J Addict —1993 —V 28, №13 —P. 1341-1391.

5. ChamoffJ J , Landress Н. J , Barret M. E The prevalence of illicit drug or alcohol use during pregnency and discrepancies in mandatory reporting in Pinnelas County, Florida//New Engi J Med — 1990.— V. 332, Н 17.- P. 1202-1206.

6. Fmnegan L P Perinatal morbidity and mortality in substance using families: effects and intervention strategies // Bull Narcotics — 1994. — V. 46, № 1. — P. 19-43

7. Summary tables annualized estimates from the national pregnancy and health survey // U S. Department of Health and Human Services, National Institute on Drug Abuse — 1994. — Sept. 12 — Table 1.