Спосіб
лікування бактеріального вагінозу у вагітних з не виношуванням вагітності.
Струк В.Ф.
м.Івано-Франківськ
Зменшення
кількості передчасних пологів та самовільних викидів залишається проблемою
номер один у сучасному акушерстві. Дана проблема особливо актуальна для нашої
країни, де демографічна ситуація є катастрофічною. Приблизно 70% перинатальних
втрат припадає на дітей, що народилися в результаті передчасних пологів. Крім
того, більшість із них страждають від неврологічних захворювань. Так як наші
знання про етіологію невиношування, як і раніше обмежені, то вивчення цієї
проблеми має важливе практичне значення.
Нові результати
досліджень у даній галузі вказують на те, що урогенітальні інфекції під час
вагітності приводять до самовільних викидів, передчасних пологів, передчасного
розриву навколоплідних оболонок, внутрішньоутробного інфікування плода і тощо
[1, 4].
Однією з
найбільш частих вагінальних інфекцій у жінок репродуктивного віку є
бактеріальний вагіноз. Його частота в акушерських клініках складає 23-26%.
Деякі бактерії, що викликають бактеріальних вагіноз здатні продукувати
протеази, які сприяють втраті еластичності навколоплідних оболонок та їх
передчасному розриву. Інші мікроорганізми спроможні синтезувати фосфоліпазу А2
та ініціювати синтез простагландинів [2, 3].
Доведено, що
наявність високих концентрацій облігатно-анаеробної мікрофлори у піхві при
бактеріальному вагінозі досить часто призводить до інтранатального інфікування
плода [1].
На сьогодні
спільність думок дослідників полягає в доцільності перед вагітністю проводити
лікування урогенітальної інфекції, в тому числі асимптомних форм.
Однак, дуже
часто лікар стоїть перед фактом, коли наявність урогенітальної інфекції,
зокрема бактеріального вагінозу, виявляється під час вагітності у ранньому
терміні гестації. У даному випадку використати ефективні антибактеріальні
препарати неможливо. Тому нашу увагу привернула ідея комбінованого використання
індигенної лактофлори та рекомбінантного пробіотика п’ятого покоління у вигляді
препарату Хілак форте-краплі. Препарат Хілка форте-краплі не має проти показів
до використання під час вагітності на відміну від антибактеріальних препаратів,
які можливо використати тільки з другого триместру вагітності.
Мета нашого
дослідження – вивчити ефективність лікування бактеріального вагінозу у вагітних
з не виношуванням вагітності, використовуючи індигенну лактофлору та препарат
Хілак форте-краплі. Методологія – дослідження було відкритим, проспективним.
Матеріал та
методи дослідження.
Обстежено 46
вагітних із бактеріальним вагінозом і ознаками переривання вагітності.
Пацієнткам детально пояснювали мету дослідження і вони давали згоду на свою
участь у ньому.
Критерії
включення в дослідження були наступними: вік жінок від 16 до 36 років,
вагітність у терміні гестації від 4 до 34 тижнів, діагноз
бактеріальноговагнозу, наявність лактобактерій у піхвових виділеннях у
концентрації 104 і менше КУО/мл, наявність ознак загрози переривання
вагітності.
Критерії
виключення з дослідження: системне або місцеве використання антибактеріальних
препаратів на протязі останніх двох тижнів, вагінальний кандідоз, тріхоманіаз,
хламідіоз, наявність активної цитомегаловірусної і герпес вірусної інфекції,
відсутність діагнозу бактеріального вагінозу згідно міжнародним критеріям,
повна відсутність лактобактерій у піхвових виділеннях, нормальний перебіг
вагітності.
Для виявлення
бактеріального вагінозу проводили мікроскопію вагінальних мазків, фарбованих по
Граму, визначали рН піхвового вмісту за допомогою рН-метра ОР-204 (Угорщина),
амінний тест, культуральні дослідження, включаючи виділення чистих культур
лактобацил на агарі МРС.
Клініко-бактеріологічне
обстеження вагітних проводили тричі: перед початком лікування, через 7-10 днів
і 1 місяць після лікування. Під час кожного обстеження збирали анамнез,
візуально оцінювали стан слизової піхви і характер виділень, визначали рН
вмісту піхви, проводили амінний тест, культуральне обстеження, а з метою
виявлення ознак загрози переривання вагітності – ультрасенографію.
Курс лікування
полягав у інтравагінальному введенні на протязі 7 днів двічі на день 1 мл
препарату Хілак форте-краплі і 1 мл живильного середовища з індигенними
лактобактеріями.
Ефективність
лікування оцінювали на основі клініко-бактеріологічного обстеження до і після
лікування.
Результати
дослідження та їх обговорення
Проблеми
лікування бактеріального вагінозу у вагітних, особливо у першому триместрі
вагітності, в сучасному акушерстві розроблена недостатньо. Це пов’язано з
неможливістю використати ефективні анти анаеробні препарати у зв’язку з їх
токсичною дією на ембріон. Перенести лікування на другий триместр вагітності у
жінок із загрожуючись самовільним викиднем не завжди можливо. Тому, зважаючи на
етіопатогенез бактеріального вагінозу, який полягає у зникненні або різкому
зменшенні концентрації лактобацил, підвищенні рН вмісту піхви і абсолютному
домінуванні облігатно-анаеробних та мікроаерофільних мікроорганізмів у піхвовому
мікро біоценозі, було вирішено використати для лікування бактеріального
вагінозу індигенні лактобацили і пробіотик – препарат Хілак-форте-краплі, який
дозволений фірмою-виробником для використання під час вагітності.
Індигенні
лактобацили одержували наступним чином. Піхвовим вмістом засівали агар МРС і
інкубували при 37оС у мікроаерофільних умовах на протязі 48 годин.
Ідентифікацію факультативно-анаеробних лактобацил проводили за допомогою
“Систем індикаторних папірців для ідентифікації лактобацил” (СІП-Л),
розроблених Нижегородським науково-дослідним інститутом епідеміології і
мікробіології. Окрім того, у виділених штамів лактобактерій перевіряли
здатність продукувати перекис водню. Виділені штами лактобактерій, які
продукують перекис водню, для накопичення культури пересівали на живильний
бульйон для культивування мікроорганізмів (НВО “Живильні середовища”,
м.Махачкала) і інкубували на протязі 48 годин при температурі 37оС.
У середньому концентрація лактобактерій складала 108-109
КУО/мл середовища.
Препарат Хілак
форте-краплі є рекомбінантним пробіотиком п’ятого покоління. Пробітотики перших
поколінь на відміну від препарату Хілак форте-краплі містять екзогенні
бактерії, які, як правило, не можуть стати складовою частиною індигенної флори,
а лише сприяють її відновленню. У цьому випадку нормалізація мікро біоценозу
піхви може носити лише тимчасовий характер, у зв’язку з поганим приживанням у
піхві екзогенних лактобактерій, які містяться у пробіотику. На відміну від
інших пробіотиків Хілак форте-краплі містить стерильний концентрат продуктів
обміну бактерій, біологічну молочну кислоту, молочні буферні солі, лактозу,
амінокислоти і таке інше. Він сприяє відновленню індигенної лактофлори.
Ідея
використання індигенної лактофлори полягає в тому, що виділені з піхви
лактобактерії є імунологічно сумісними і викликають аутотолерантність зі
сторони імунокомпетентних клітин плоского багатошарового епітелію піхви і у
високій концентрації витісняти неспороутворюючу анаеробну мікрофлору. Виділяючи
факультативно-анаеробні лактобактерії, які продукують перекис водню, ми
створюємо несприятливі умови для життєдіяльності анаеробної мікрофлори. Таким
чином реалізується принцип колонізаційної резистентності вагінального локуса.
Серед
обстежених 46 вагітних у першому триместрі вагітності були 22 (47,8%), у
другому триместрі – 10 (21,7%), а в третьому – 14 (30,5%) жінок. Проаналізовані
результати спостереження. Основними скаргами у вагітних з бактеріальним
вагінозом і загрозою переривання вагітності були скарги на значні з неприємним
запахом виділення з піхви і ниючі болі в низу живота і попереку. Після
проведеного лікування скарги були відсутні у всіх пацієнток. Ультрасонографія
ні у однієї пацієнтки після лікування не виявила ознак загрози переривання
вагітності. При візуальному огляді піхви у дзеркалах виділення носили характер
круто звареного крохмалю і знаходилися, в основному, в області заднього
склепіння без патологічного запаху.
До лікування у
всіх пацієнток у мазках, фарбованих по Граму, виявлено “ключові клітини”, а після
лікування через 7 днів “ключові клітини” виявлені у однієї жінки. Проведений
повторний курс лікування дозволив досягнути успіху і у даної пацієнтки. Через 1
місяць після лікування рецидиву бактеріального вагінозу не виявлено у жодної
пацієнтки.
До лікування рН
вмісту піхви в середньому становив 5,7±0,27, аміно тест був позитивний у 40
(86,9%) пацієнток. Через 7-10 днів після лікування рН вмісту піхви був у
середньому 4,2±0,26, аміно тест негативний у всіх пацієнток. рН 4,8 був у
жінки, де виявлені “ключові клітини”. Через 1 місяць після лікування у всіх
жінок амінний тест був негативний, рН піхвового вмісту в середньому 4,2±0,28.
Видовий склад і
концентрація лактобацил, виділених із піхви у жінок до і після лікування
наведені у таблиці 1.
Таблиця 1.
Видовий склад і
концентрація лактобацил, виділених із піхви у жінок до і після лікування
Види лактобацил
До лікування
Після лікування
Число видів
Концентрація,
КУО/мл
Число видів
Концентрація,
КУО/мл
абс.
%
абс.
%
L.
acidophylus
18
39,1
10³-104
18
39,1
108-109*
L.
fermentum
14
30,5