Нарушение метаболизма костей. Остеопороз, остеомаляция
Остеопороз
Это
уменьшение плотности кости ниже уровня, требуемого для выполнения опорной
функции. Ремоделирование костной ткани (остеогенез и резорбция) - непрерывный
процесс, и плотность кости уменьшается всякий раз, как только скорость
резорбции превышает скорость остеогенеза. Позвонки, запястье, тазобедренный
сустав, плечевая и большеберцовая кости особенно подвержены перелому.
При
I типе остеопороза с повышенной гибелью трабекул связывают переломы позвонков и
дистального отдела предплечья у женщин в постклимактерическом периоде. II тип
остеопороза развивается у мужчин и женщин старше 75 лет, он осложняется
переломом шейки бедра, проксимальных отделов плечевой и болынеберцовой костей,
а также костей таза.
Компрессионное
сдавление позвонков обычно возникает в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах
позвоночника, после движений, связанных с внезапным наклоном, выпрямлением или
прыжком. Боль, как правило, стихает спустя несколько дней, и больные могут
лечиться амбулаторно в течение 46 нед. Сдавление, не сопровождающееся болью,
может привести к дорсальному кифозу и прогрессированию шейного лордоза («горб
вдовы»).
Содержание
кальция, фосфора и активность ЩФ в крови нормальны. Имеется умеренная
гиперкальциурия. При отсутствии переломов уменьшение костной массы на 30 %
может быть не определено на стандартных рентгенограммах. Более чувствительные
исследования, такие как простая и двойная фотонная костная денситометрия,
количественная КТ, позволяют определить риск перелома.
Дифференциальный
диагноз представлен в табл. 1491. Другие нарушения, сопровождающиеся
уменьшением костной массы, включают акромегалию, гиперпаратиреоз и малигнизацию
(множественная миелома, лимфома, лейкоз, карциномы). Курение сигарет и терапия
глюкокортикоидами способствуют потере костной ткани.
Лечение
направлено на предотвращение дальнейшей потери костной массы или повышение
плотности костей. Женщины в постклимактерическом периоде, относящиеся к белой
расе, небольшого роста, курящие, ведущие сидячий образ жизни, имеют высокий
риск развития остеопороза. Назначение им эстрогенов снижает скорость костной
резорбции, но костная масса не увеличивается и даже уменьшается. Минимальная
эффективная доза конъюгированного эстрогена составляет 0,625 мг/сут, ее
назначают с прогестогенами или без них, по различным схемам. Терапия
остеопороза андрогенами также эффективна у мужчин с гипогонадизмом. Для
снижения костной резорбции назначают прием кальция внутрь (11,5 г элементарного
кальция в день). Рекомендуют регулярную физическую зарядку. Тиазидовые
диуретики используют при остеопорозе, вызванном высокой скоростью обмена
кальция костей, сопровождаемом гиперкальциурией и вторичным гиперпаратиреозом,
назначают тиазиды. Флюорид усиливает формирование новой костной ткани, но его
применяют лишь для лечения остеопороза позвонков с травматическими переломами,
так как в ряде исследований было отмечено увеличение случаев переломов бедра.
Вышеуказанные виды лечения не только замедляют остеопороз, но и снижают частоту
переломов в группе риска. Бифосфонаты, не тормозящие минерализацию костей,
могут применяться в лечении остеопороза.
Остеомаляция
Неполноценность
минерализации органического матрикса костей; может быть обусловлена
неадекватным приемом или снижением всасывания витамина D (хроническая
панкреатическая недостаточность, стеаторея другого происхождения и
гастрэктомия), приобретенными или наследственными нарушениями метаболизма
витамина D (противосудорожная терапия или ХПН), хроническим ацидозом (почечный
канальцевый ацидоз; прием ацетазоламида), нарушениями в канальцевой системе
почки, сопровождающимися гипофосфатемией (синдром Фанкони) и длительным
применением антацидов, содержащих алюминий.
Клинические
проявления у взрослых могут быть незначительными. Деформации скелета обычно не
обращают на себя внимания до возникновения переломов после минимальной травмы.
Симптомы включают диффузные боли в костях и их хрупкость. Боль в костях таза
ведет к изменению походки. Слабость в проксимальных отделах мускулатуры
имитирует первичные мышечные нарушения. Уменьшение плотности костей обычно
связано с потерей трабекул и истончением наружного слоя. На рентгенограммах
выявляют рентгенопрозрачные полосы (зоны Лоозера, или ложные переломы) длиной
от нескольких миллиметров до сантиметров, расположенные перпендикулярно к
поверхности бедра, таза, лопатки, верхней части малоберцовой кости или
метатарзальной поверхности. Изменения в содержании кальция, фосфора, 25(OH)D и
1,25(OH)2D в сыворотке крови различны в зависимости от причин патологии.
Лечение.
При остеомаляции, вызванной недостаточностью витамина D, назначают витамин
Е>2 (эргокальциферол) в дозе 200040 000 ME в день или D3 (холекальциферол)
внутрь в течение 6-12 нед с последующей ежедневной дозой 200-400 ME. Заживление
ложных переломов может наступить в период от 3 до 4 нед. Лечение остеомаляции,
вызванной мальабсорбцией, требует больших доз витамина D (до 100 000 ME в день)
и кальция (кальция карбонат 4 г/сут). Больные, получающие антисудорожные
препараты, продолжают их прием, получая одновременно достаточные дозы витамина
D, чтобы нормализовать содержание кальция и 25(OH)D в сыворотке крови.
Дигидротахистерол (0,21,0 мг/сут) или кальцитриол (0,25 мкг/сут) эффективны в
лечении гипокальциемии и остеодистрофии, характерных для ХПН.
Список литературы
Для
подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://max.1gb.ru/