Виды гормональной экстренной
контрацепции
Для гормональной экстренной
контрацепции используются следующие средства:
эстрогены
эстрогенгестагенные препараты
гестагены
антигонадотропины (даназол)
антипрогестины (мифепристон или RU-486)
Механизм действия гормональной
ЭК, по данным различных авторов, заключается в десинхронизации менструальной
функции, подавление или отдалении процесса овуляции, нарушении процесса
оплодотворения, транспорта оплодотворенной яйцеклетки и ее имплантации.
Несмотря на то, что мнения о механизме действия гормональной ЭК противоречивы,
большинство авторов считают, что основное влияние она оказывает на эндометрий.
Изменение чувствительности эндометрия к стероидам приводит к нарушению процесса
имплантации эмбриона.
Эстрогены
Первыми средствами экстренной
контрацепции были эстрогены. Метод предложен в 60-х годах. В литературе имеются
сведения об использовании диэтилбэстрола, коньюгтрованных эстрогенов,
этинилэстрадиола на протяжении 5 дней после полового акта. Эстрогенный метод
признан высокоэффективным, однако, при его использовании отмечена довольно
высокая частота побочных реакций в виде тошноты и рвоты, не исключены
осложнения, связанных с гиперкоагуляцией. Кроме того, большинство
исследователей считают, что при неэффективности метода возникшая беременность
должна быть сразу прервана ввиду того, что эстрогены могут оказывать
тератогенное влияние на плод.
Комбинированные
эстроген-гестагенные препараты
Эти препараты являются наиболее
распространенными средствами ЭК. Данный метод называют методом Альберта Юзпе,
канадского врача, который впервые его применил и начал широко пропагандировать.
Метод заключается в двукратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левонргестрела
в течении 72 ч после полового контакта с перерывом в 12 ч. В США и Канаде такое
посткоитальное средство выпускается под названием "Оврал", и
представляет собой 4 таблетки, каждая из которых содержит 50мкг
этинилэстрадиола и 0,50 мг норгестрела. В Германии и Швеции аналогичный
препарат называется "Тетрагинон". Одним из преимуществ этого метода
является то, что с целью ЭК можно использовать практически любой, имеющийся в
продаже комбинированный гормональный препарат, в том числе и низкодозированный,
при этом число таблеток будет варьировать в зависимости от их состава и
дозировки. Эффективность метода ЭК по Юзпе составляет 75%. Анализ данных
литературы показал, что эффективность данного метода снижается, если
незащищенный половой акт произошел непосредственно перед овуляцией. Нами
изучены эффективность и приемлемость комбинированных эстроген-гестагенных
препаратов по методу Юзпе у женщин репродуктивного возраста и разработаны
рекомендации для его применения. Обследованы 30 женщин в возрасте от 15 до 39
лет, обратившихся в НЦАГ и П РАМН для экстренной контрацепции. Препарат
"Овидон", содержащий 50 мкг этинилэстрадиола и 250 мкг
левонергестрела в каждой таблетке рекомендовался для двухкратного приема по 2
таблетке с перерывом в 12 ч. Эффективность данного метода составила 94%.
Побочные реакции в виде диспептических расстройств наблюдались у 23 % женщин.
Гестагены
Синтетические гестагены
подразделяются на производные прогестерона и производные тестостерона. С целью
ЭК наиболее часто используются производные тестостерона, которые подразделяются
на производные левоноргестрела и производные норэтистерона. По химической
структуре они близки к натуральному прогестерону. Их способность в больших
дозах блокировать овуляцию и предотвращать наступление беременности известно
давно. Из этой группы препаратов в нашей стране распространение получил
венгерский препарат постинор, содержащий в одной таблетке 0,75 мг
левоноргестрела, который рекомендуется применять по следующей схеме: одну
таблетку в течении 48 ч, но не позднее 72 ч после полового контакта, еще одну
таблетку следует принять через 12 ч. Проведенные нами исследования показали,
что что контрацептивная эффективность постинора при правильном его применении
достаточно высока и достигает 98%. Быстропроходящие побочные эффекты отмечены
лишь у 165 женщин, у 8% - тошнота, у 8% - нарушение менструального цикла в в
виде межменструальных кровянистых выделений.
Сравнительное исследование
гестагенного (1-ая группа) метода контрацепции и метода Юзпе (2-ая группа)
показало, что эффективность гестагенного метода ЭК была выше: только у 2,9%
женщин после применения гестагенного метода ЭК наступила беременность. Кроме
того, побочные реакции при применении метода Юзпе возникали в 3 раза чаще (47%)
по сравнению с пациентками 2-ой группы, использующих гестагенный метод ЭК
(16%). Эти результаты свидетельствуют о лучшей переносимости левоноргестрела.
Возможно возникновение и других побочных реакций, связанных с видом ЭК, таких
как головокружение, утомляемость, масталгия, головные боли и др. Как правило,
побочные реакции наблюдаются в течении первых суток и не требуют назначения
каких-либо медикаментозных средств. В некоторых случаях требуется назначение
противорвотных средств.
Даназол
Даназол представляет собой
препарат, который подавляет продукцию гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) гипофизом, в
результате чего происходит торможение овуляции и атрофия эндометрия. С целью ЭК
даназол рекомендуется принимать дважды по 600 мг с интервалом в 12 ч в течении
72 ч после незащищенного полового акта. Считается, что побочных эффектов при
использовании даназола с целью ЭК меньше, чем при методе Юзпе. Кроме этого,
даназол могут применять пациентки с противопоказаниями к применению
эстроген-гестагенных препаратов. Однако о применении этого метода в литературе
имеются пока небольшое число сообщений.
Мифепристон
Синтетический антипрогестин,
известный под названием "RU-486", является стероидным
производным норэтистерона. Препарат известен, как средство для производства
медицинского аборта на ранних сроках. Мифепристон может также использоваться с
целью ЭК, особенно в тех случаях, когда женщине противопоказаны другие
гормональные методы контрацепции. Для ЭК можно применять в дозе 600 мг
однократно в течении 72 ч или по 200 мг с 23-го по 27-й день менструального
цикла. Наиболее часто после приема мифепристона встречаются следующие побочные
эффекты: тошнота (50%), рвота (20%), головная боль, напряжение в молочных
железах, боли в животе. Отдаленные побочные реакции после применения
гормональной ЭК чаще всего проявляются в виде нарушения менструального цикла,
ввиду чего при назначении ЭК следует рекомендовать после очередной менструации
применять гормональную контрацепцию в постоянном общепринятом режиме, что
способствует нормализации менструального цикла.
Внутриматочная контрацепция
Введение ВМС производиться в
течении 5-7 дней после незащищенного полового контакта. Имеются данные о том,
что эффективность данного метода выше, чем при использовании метода Юзпе (Fasoli N. еt. аl., 1989 , Webb A., 1995). При назначении внутриматочной контрацепции в
качестве ЭК следует учитывать индивидуальные особенности женщины,
противопоказания к введению ВМС и желание пациентки в дальнейшем длительно
использовать именно этот метод. Учитывая риск воспалительных заболеваний матки
и придатков в течении первых 10-14 дней после введения ВМС, его нецелесообразно
применять в качестве ЭК молодым нерожавшим пациенткам при наличии большого
числа половых партнеров, при случайных половых связях. В некоторых ситуациях,
например, женщинам, имеющим одного полового партнера, с воспалительными
заболеваниями половых органов в анамнезе, целесообразно использовать средства
профилактики осложнений воспалительного характера (в частности, доксициклин по
0,1 г 2 раза в день в период введения ВМС и в последующие 5 дней) (Роговская
С.И., 1993) ВМС можно применять и тем женщинам, которые обратились к врачу
позже 72 ч после незащищенного полового контакта, когда гормональный метод
использовать уже поздно.
Абсолютные противопоказания к
применению внутриматочной ЭК такие же, как и при внутриматочной контрацепции
(беременность, ИППП или воспалительные заболевания органов малого таза в
настоящем или в последние 3 месяца перед введение ВМС, предшествующий
септический аборт или сепсис после родов, кровотечения из половых путей неясной
этиологии, рак шейки матки). Медицинское наблюдение за пациентками после
применения ЭК в первую очередь предусматривают исключение возможной
беременности и консультирование относительного выбора длительного метода
контрацепции в дальнейшем. После использования ЭК до наступления следующей
менструации следует регулярно пользоваться каким-либо дополнительным методом
контрацепции (презервативы, диафрагмы, спермициды). В дальнейшем использование
с целью контрацепции оральных контрацептивов или ВМС следует начать только со
следующего цикла. Во многих случаях, когда ВМС вводится в качестве метода ЭК,
женщины желают оставить ее на более длительный срок. Таким образом, следует
подчеркнуть еще раз, что ЭК - это разовая контрацепция. Пока не существует
методов ЭК, эффективность и безопасность длительного и постоянного применения
которых позволили бы рекомендовать их для использования в течении многих
менструальных циклов. Однако, как уже было сказано, в определенных ситуациях ЭК
является единственной возможностью предотвращения нежеланной беременности и,
что самое главное, профилактики абортов.
Список литературы
Для подготовки данной работы были
использованы материалы с сайта http://unimed-dnk.ru/