СОДЕРЖАНИЕ.
I. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ.
II. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ.
III. ПРОБЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ.
IV. АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ.
V. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ГЕМОТРАНСФУЗИЯХ.
VI. ХРАНЕНИЕ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД, СРОКИ ГОДНОСТИ.
I. Показания и противопоказания к переливанию крови.
Показаниями к переливанию крови являются: шок различного происхождения, острая кровопотеря, геморрагии, острые токсикозы.
Противопоказаниями к переливанию крови являются: острый и подострый септический эндокардит, пороки сердца с недостаточностью кровообращения 2 Б – 3 стадии, гипертоническая болезнь с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения, травма черепа с признаками отёка мозга, отёк лёгких различной этиологии, тяжёлая почечная и печёночная недостаточность, распространённый тромбофлебит, острый туберкулёз и туберкулёзный менингит.
Все эти противопоказания становятся относительными при травматическом шоке и острой анемии.
II. Определение группы крови.
Прежде чем приступить, к исследованию необходимо осмотреть, гемагглютинирующие сыворотки и убедиться, что они правильно расположены на штативе, не содержат осадка и срок их годности, указанный на этикетке, не истёк. Определение группы крови проводится двумя сериями сывороток стандартных гемагглютинирующих систем A B 0, на плоскости при комнатной температуре. Сыворотки наносят на белую фаянсовую или эмалированную пластину, предварительно промаркированную, по большой капле (0,1 мл) в следующем порядке: 0 (1), A (2), B (3). Испытуемую кровь наносят по одной маленькой капле (0,01 мл), приблизительно в соотношении 1:10, рядом с каждой каплей сыворотки. Кровь тщательно перемешивают с сывороткой стеклянной палочкой (на каждую каплю своя палочка).
Наблюдение за ходом реакции производят при лёгком покачивании в течение 5 минут. По мере наступления агглютинации, но не ранее 3 минут, в капли, где произошла агглютинация, добавляют по одной большой капле (0,1 мл) изотонического раствора поваренной соли для того, чтобы убедиться, что агглютинация в каплях истинная. При добавлении 0,9 % раствора NaCl ложная агглютинация исчезает.
В тех случаях, когда агглютинация наступает с сыворотками всех групп (во всех каплях), для исключения неспецифической агглютинации проводится дополнительное исследование со стандартной сывороткой A B (4) группы, лишь отсутствие агглютинации с сывороткой A B (4) позволяет учесть положительный результат с сыворотками 0 (1), A (2), B (3) как истинный.
Во избежание ошибок при определении группы крови следует соблюдать следующие правила:
I. Одинаковый порядок размещения сывороток в штативе;
II. Одинаковый порядок нанесения сывороток на планшет;
III. Соблюдение соотношения сыворотки пациента и эритроцитов донора 1:10;
IV. Соблюдение времени проведения реакции (5 минут);
V. Обязательное покачивание пластинки;
VI. Добавление изотонического раствора NaCl в капли, где произошла агглютинация по истечении 3 минут;
VII. Использование контрольной реакции с сывороткой A B (4);
VIII. Использование двух серий сывороток с хорошим сроком годности;
IX. Реакцию проводить при температуре воздуха 15 – 25 градусов Цельсия и достаточном освещении.
III. Пробы, используемые при переливании крови.
При переливании крови проводят следующие пробы:
1. Группа крови реципиента.
2. Группа крови из флакона.
3. Проба на совместимость по группе крови (холодовая проба).
4. Проба на совместимость по резус – фактору (тепловая проба).
Пробы на совместимость по группам крови A B 0 и резус – фактору проводятся отдельно и не могут заменить друг друга. Для проведения указанных проб используется сыворотка крови реципиента и консервированная кровь донора. Если пациенту переливается кровь из нескольких флаконов, пробы на совместимость должны быть сделаны из всех флаконов, даже если на них обозначено, что кровь получена от одного донора.
Проба на совместимость по группам крови A B 0.
Производится в течение 5 минут, при комнатной температуре. На фарфоровую тарелку накапать 2 – 3 капли сыворотки пациента и добавить маленькую каплю, крови донора так, чтобы соотношение крови донора и сыворотки пациента было приблизительно 1:10. Для удобства рекомендуется сначала выпустить через иглу каплю, крови донора на борт тарелки, а затем оттуда сухой стеклянной палочкой перенести маленькую каплю крови для совмещения с сывороткой пациента.
Кровь размешать с сывороткой сухой стеклянной палочкой, тарелку слегка покачать, затем на 1 – 2 минуты оставить в покое и снова покачать, одновременно наблюдая за ходом реакции. И так в течение 5 минут. Перед чтением результата разрешается в сомнительных случаях добавлять 1 каплю чистого физиологического раствора NaCl. Нанести на предметное стекло и смотреть под микроскопом при двукратном увеличении. Если в смеси сыворотки пациента и крови донора наступила агглютинация эритроцитов, это значит, что кровь донора несовместима с кровью пациента и не должна быть ему перелита! Если смесь крови донора и сыворотки пациента по истечении 5 минут остаётся гомогенно окрашенной, без признаков агглютинации, то это означает что кровь донора совместима с кровью пациента в отношении группы крови системы A B 0 и может быть ему перелита.
Проба на совместимость по резус – фактору с применением желатина (в пробирке).
Проба проводится при температуре 46 – 48 градусов Цельсия в течение 10 минут. Берётся сухая пробирка, на которой пишется: Ф.И.О, группа крови, резус – принадлежность пациента; Ф.И.О, группа крови, резус – принадлежность донора, номер пакета с кровью.
На дно пробирки поместить 1 маленькую каплю, крови донора, затем туда накапать 2 капли подогретого до разжижения 10 % раствора желатина и 2 капли сыворотки пациента. Содержимое пробирки перемешать путём встряхивания и поместить её в водяную баню при температуре 46 – 48 градусов Цельсия на 10 минут. Через 10 минут вынуть пробирку из водяной бани и долить в неё по стенке 5 – 8 мл изотонического раствора NaCl. Содержимое пробирки перемешать путём 1 – 2 кратного перевёртывания её, нанести каплю содержимого на предметное стекло и смотреть под микроскопом при двукратном увеличении в проходящем свете.
Если наблюдается, агглютинация эритроцитов – это значит, что кровь донора несовместима с кровью пациента и не может быть ему перелита. Если содержимое пробирки остаётся равномерно окрашенным, слегка опалесцирует, а под микроскопом нет признаков агглютинации эритроцитов, это значит, что кровь донора совместима с кровью пациента в отношении резус – фактора и может быть ему перелита.
Проведение биологической пробы у постели пациента.
При переливании крови, эритромассы, отмытых эритроцитов пациенту струйно переливают 10 – 15 мл крови (если невозможно струйно, то капельно вводят тоже количество). Затем в течение 3 минут наблюдают за состоянием пациента. При отсутствии явлений несовместимости (учащённый пульс, дыхание, гиперемия лица, одышка, боли в пояснице и т. д.) вновь вводят 10 – 15 мл крови и в течение 3 минут снова наблюдают за пациентом. Если нет явлений несовместимости, третий раз вводят 10 – 15 мл крови и ещё 3 минуты наблюдают за пациентом. Отсутствие реакции у пациента даёт врачу основание продолжать переливание.
IV. Алгоритмы действий медицинской сестры при проведении трансфузионной терапии.
I Этап (подготовка к трансфузии).
1. Взять из вены пациента самотёком кровь в промаркированную (Ф.И.О, группа крови, Rh – фактор, дата), сухую, чистую пробирку. Оставить пробирку с кровью на час при комнатной температуре для отстаивания сыворотки. Если необходимо срочно получить сыворотку, пробирка с кровью центрифугируется в течение 10 минут. После отстаивания пробирку нужно аккуратно слить в другую маркированную, сухую, чистую пробирку. Пробирки с эритроцитами и сывороткой нужно закрыть ватно-марлевой пробкой и хранить в холодильнике при температуре 4 – 6 градусов Цельсия до переливания, но не более 48 часов.
2. Подготовить пациента к трансфузии: измерить температуру, А Д, пульс. Напомнить пациенту об опорожнении мочевого пузыря. Если переливание плановое, предупредить пациента, чтобы за 2 часа до переливания не принимал пищи.
3. Первичное определение группы крови пациента производится врачом в процедурном кабинете. Медсестра готовит всё необходимое и приглашает пациента. После определения группы крови медсестра оформляет пробирку и направляет её в резус лабораторию.
4. После получения ответа из лаборатории о группе крови и резус – принадлежности пациента, медсестра передаёт его врачу вместе с историей болезни для переноса этих данных на лицевую часть истории болезни. Лабораторный бланк анализа с ответом о резус – принадлежности и группе медсестра вклеивает в историю болезни.
5. Медсестра должна лично убедиться в том, что назначение трансфузии вписано в лист назначения врачом, какая среда назначена, в какой дозировке, метод введения. Выписывать, получать и вливать препараты по устному назначению врача медсестра не имеет права.
6. Медсестра должна убедиться, что в истории болезни есть анализы крови и мочи не более чем трёхдневной давности.
7. Правильно выписать требование на трансфузионную среду, указав при этом: Ф.И.О пациента, возраст, диагноз, номер истории болезни, название препарата, количество, группу крови, Rh- фактор, сверив эти данные ещё раз с историей болезни. Требование подписывает лечащий врач, а в дежурное время – врач, назначивший трансфузию.
8. Перед уходом в кабинет переливания за трансфузионной средой медсестра обязана:
a) Приготовить водяную баню;
b) Выставить из холодильника штатив со стандартными сыворотками и пробирки с сывороткой и эритроцитами пациента;
c) Предупредить лечащего или дежурного врача, что пошла, получать трансфузионную среду.
9. В кабинете переливания крови медсестра получает нужный препарат, записывает в журнал формы № 9 паспортные данные.
10. При получении препарата медсестра обязана провести его макроскопическую оценку, убедиться в правильности марки, целости пакета, доброкачественности среды.
11. Осторожно, не взбалтывая среду, доставить её в отделение и дать для вторичной макроскопической оценки врачу, проводящему трансфузию. В дежурное время трансфузионные среды в отделении переливания получает врач, переливающий трансфузионную среду!
II Этап.
1. Подготовить всё необходимое для определения группы крови донора из флакона и реципиента, для проведения проб на совместимость по группе и Rh – фактору (пробирки в штативе сухие, чистые, промаркированные, планшеты для определения групп крови промаркированные 2 шт., тарелку белую фарфоровую со смачиваемой поверхностью, штатив со стандартными сыворотками, ампулу с разжиженным желатином, физиологический раствор NaCl, стеклянные палочки, пипетки, песочные часы на 5 и 10 минут, предметные стёкла, микроскоп, лоток почкообразный). Принести в процедурный кабинет историю болезни реципиента и пригласить врача, предупредить пациента.
2. Пока врач регистрирует паспортные данные трансфузионной среды в журнале переливаний и в журнале температурного режима холодильника, заводит трансфузионную карту, а затем определяет группу крови реципиента, медсестра готовит пакет с трансфузионной средой к трансфузии. Обрабатывает отведение пакета 70 градусным спиртом двукратно, разными шариками, вскрывает систему для переливания препаратов крови, вскрывает отведение пакета, осторожными вкручивающими движениями вводит иглу капельницы в отведение пакета, не нарушая целостности пакета, заправляет систему с обязательным тщательным вытеснением из неё пузырьков воздуха (при переливании препарата из пакета “Гемакон” воздуховод в пакет не вводится! Трансфузия среды происходит за счёт сжатия пакета!).
3. После заправки системы капает каплю крови из системы на планшет для определения группы крови донора и проведения проб на совместимость.
4. Измеряет А Д и Ps у пациента.
5. Обрабатывает локтевой сгиб пациента 70 градусным спиртом и покрывает стерильной салфеткой.
6. Вводит в/в иглу для предстоящей трансфузии и тщательно фиксирует её лейкопластырем. Врач приступает к проведению биологической пробы.
III Этап (собственно трансфузия).
1. Медсестра присутствует около пациента при проведении врачом 3 кратной биологической пробы.
2. После проведения врачом биологической пробы устанавливается указанный врачом темп введения препарата, и медсестра остаётся у постели пациента до окончания трансфузии, наблюдает за темпом введения и состоянием пациента.
3. При малейшем изменении состояния пациента медсестра обязана пригласить врача, проводящего трансфузию.
4. После окончания трансфузии (в “Гемаконе” остаётся 3 – 10 мл препарата для контроля) медсестра извлекает иглу из вены, на место пункции вены подкладывается стерильная повязка.
5. Медсестра измеряет у пациента А Д, считает Ps, сообщает врачу об окончании трансфузии и о результатах измерений. Пациенту назначается постельный режим. Его предупреждают о том, что после окончания трансфузии он не должен принимать пищу два часа.
6. Маркируют пакет с контрольной порцией препарата, указав на этикетке Ф.И.О реципиента, дату и час проведения трансфузии. Пакет помещают в холодильник при температуре 4 – 6 градусов Цельсия на 48 часов.
7. Если трансфузия проводилась в операционной, все пакеты с контрольными порциями препарата маркируются и передаются вместе с оставшейся сывороткой реципиента в то отделение, где будет находиться пациент после операции, пакет помещается в холодильник процедурного кабинета этого отделения на 48 часов.
8. После окончания трансфузии и выполнения всех вышеперечисленных обязанностей, медсестра участвующая в проведении трансфузии должна привести рабочее место в порядок.
IV Этап.
За пациентом устанавливается тщательное наблюдение, это входит в обязанности каждой палатной медсестры.
1. Медсестра производит измерение температуры через час в течение трёх часов после трансфузии и заносит эти данные в протокол трансфузии.
2. Следит за первым после трансфузии мочеиспусканием пациента, делает макроскопическую оценку мочи и показывает её врачу, после чего передаёт в лабораторию, сделав пометку на направлении “после переливания крови”.
3. При появлении у пациента жалоб на головные боли, боли в пояснице, при изменении внешнего вида, учащении пульса, появлении температуры, потливости, крапивницы, медсестра должна немедленно сообщить об этом врачу, заведующему отделением или дежурному врачу и выполнить все указания врача после осмотра пациента.
4. Следит за суточным диурезом пациента, записывает данные о выпитой и выделенной жидкости в протокол переливания.
5. Записывает в журнал заявок анализы крови и мочи на следующий день после трансфузии.
6. Передаёт пациента по дежурству следующей медсестре. Палатная и процедурная сёстры обязаны сообщить о проведении трансфузии и состоянии пациента в отделение переливания крови.
Такое постоянное наблюдение: Ps, А Д, температура, общее состояние, диурез, - ведётся в течение суток. Все изменения в состоянии пациента за это время должны быть записаны врачом в протокол трансфузии.
V Осложнения при гемотрансфузиях.
1. Анафилактический шок на чужеродный белок, отёк Квинке – аллергическая реакция немедленного типа, очень тяжёлая. Характеризуется падением А Д до очень низких цифр, коматозным состоянием, пациент бледен или наоборот краснеет, цианоз, профузный пот, Ps нитевидный, дыхание затруднено, могут наблюдаться судороги и другие церебральные расстройства.
2. Цитратный шок – реакция на консервант крови (лимонно – кислый Na). Если переливали более 500 мл крови, то он гемолизирует эритроциты пациента. Образующийся гемосидерин “забивает” почки, развивается острая почечная недостаточность, отсутствие мочи.
3. Гемотрансфузионный шок – при переливании несовместимой по всем системам крови. Клиника: головная боль, страх, слабость, боль в эпигастрии и пояснице, падение А Д, нарастающая тахикардия – это длится до 3 часов. Впоследствии начинается почечная недостаточность с анурией до 3 недель, в последующем период полиурии или реконвалесценции – длительность до 2 месяцев.
4. Бактериальное заражение пациента- нарушение асептики. Клиника – подъём температуры. Профилактика – соблюдение инструкции.
5. Пирогенные реакции – классифицируются на лёгкие, средние, тяжёлые. Лёгкие – протекают с повышением температуры на 1 градус, боли в конечностях, головная боль, познабливание, недомогание. Средние – повышение температуры на 1,5 – 2 градуса, нарастающий озноб, учащённые Ps и дыхание. Тяжёлые – повышение температуры более чем на 2 градуса, потрясающий озноб, цианоз, рвота, головная боль, боль в пояснице, одышка, крапивница, отёки. Причина: попадание пирогенных тел в кровяное русло пациента.
6. Осложнения механического характера – погрешности в переливании. Клиника: остановка сердца, расширение сердца, эмболии, тромбозы.
7. Интоксикация калием - если переливается много старой крови. Клиника: падение А Д, брадикардия, аритмия, судороги. Профилактика – свежая кровь.
8. Заражение пациента инфекционным заболеванием от донора – профилактика заключается в тщательном подборе и проверке доноров.
IV Хранение трансфузионных сред, сроки годности.
1. Эритроцитная масса – 21 день, температура 4 – 6 гр. С;
2. Цельная кровь – 21 день, температура от + 4 до – 6 гр. С;
3. Отмытые эритроциты – 48 часов, температура 4 – 6 гр. С;
4. Литкотромбомасса – не хранится;
5. Концентрат тромбоцитов – не хранится;
6. Нативная плазма – 3 суток, температура 4 – 6 гр. С;
7. Замороженная плазма – 3 месяца, температура – 30 гр. С и ниже;
8. Сухая плазма – до 5 лет, комнатная температура.