Узкий таз

Содержание 1. Актуальность проблемы аномалий таза 2
2. Определение понятия “ анатомически” и “ клинически” узкого таза. 2 3. Причины формирования анатомически узкого таза. 3
4. Частота встречаемости анатомически и возникновения клинически узкого таза. 4 5. Классификация анатомически узкого таза. 5 6. Диагностика узкого таза. 8 7. Характеристика различных форм узкого таза. 11
8. Течение и ведение беременности при анатомически узком тазе 16 9. Течение родов при узком тазе. Осложнения. 17 10. Механизм родов при узком тазе. 20 11. Ведение родов при анатомически узком тазе. 22 12 Понятие клинически узкого таза. 27 13. Причины возникновения клинически узкого таза. 27 14. Классификация клинически узкого таза. 28 15. Диагностика клинически узкого таза. 29 16. Дифференциальный диагноз 31 17. Тактика ведения родов при клинически узком тазе. 31
18. Осложнения при возникновении клинически узкого таза. 33 19. Анализ историй родов. 34 20. Выводы из анализа историй родов. 47 21. Список использованной литературы. 48 1. Актуальность проблемы аномалий таза.
Несмотря на значительное снижение частоты грубо деформированных тазов и резких степеней его сужения, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности. Интерес к этой проблеме диктуется процессом акселерации, увеличением весо-ростовых показателей населения, возрастанием смешанных форм узкого таза, увеличением массы новорожденных. Роды при узком тазе характеризуются высокой частотой несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, преждевременной отслойки плаценты, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах, тяжелым родовым травматизмом матери и плода, высокими показателями оперативного родоразрешения, а также послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний. Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относится к наиболее трудным разделам практического акушерства (Калганова Р. И. , 1965; Чернуха Е. А. и соавт. , 1991 г. ; Langnickel D. 1987 и др. ).
2. Определение понятия “ анатомически” и “ клинически” узкого таза. Осложнения в родах возникают, когда головка плода оказывается несоразмерно великой по сравнению с тазовым кольцом, что наблюдается иногда и при нормальных размерах таза. В таких случаях, реже при хорошей родовой деятельности, продвижение головки по родовому каналу может приостановиться - таз оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода невелика, то даже при значительном сужении таза несоответствия между головкой и тазом может и не быть, и роды совершаются силами природы без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным. Таким образом, возникает необходимость разграничить два понятия: анатомически и клинически (функционально) узкий таз. Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все размеры или хотя бы один из них укорочен по сравнению с нормальным на 1, 5-2 см и больше. Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной коньюгаты; если она меньше 11 см, то таз считается узким. Клинически узкий таз- это несоответствие между головкой плода и тазом матери, независимо от размеров последнего. ( Калганова Р. И. , 1965г. ) 3. Причины формирования анатомически узкого таза.
Причины происхождения узких тазов многочисленны. В детском возрасте основной причиной является недостаточное питание, детский церебральный паралич, полиомиелит и др. К деформациям таза приводят заболевания или повреждения костей и соединений таза при рахите, остеомаляции, переломах, опухолях, туберкулезе, при врожденных аномалиях таза и пр. Большое значение имеют деформации позвоночника: кифоз, сколиоз, спондилолистез, деформация копчика. Сужение таза может быть обусловлено заболеваниями или деформациями нижних конечностей (заболевания и вывих тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги и др. ). Важную роль в развитии деформации таза играют последствия автомобильных катастроф, землетрясений и др. В период полового созревания эстрогены и андрогены играют важную роль в формировании таза. Эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его созревание (окостенение), андрогены — рост скелета и таза в длину (Кузнецова М. Н. , 1980). Так, при врожденном адреногенитальном синдроме наблюдается андроидный (мужской ) тип таза. Следует учитывать и факторы акселерации, приводящие к быстрому росту тела в длину в период полового созревания, при которых увеличение поперечных размеров происходит замедленно и может быть одним из факторов формирования поперечносуженного таза. Самая главная причина – это гормональные нарушения в период полового созревания, а именно, нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы, при которой изменяется соотношение уровня эстрогенов (гипоэстрогения) и андрогенов (гиперандрогения) в организме девочки-подростка . Кроме того, известно, что в современных условиях развития девушек, значительные психоэмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации, прием гормонов с целью блокирования менструации при усиленных занятиях спортом (спортивной гимнастикой, фигурным катанием и др. ) вызывают "компенсаторную гиперфункцию организма", что в конечном итоге приводит к формированию поперечносуженного таза (напоминающего мужской).
Профилактика развития анатомически узких тазов сводится к осуществлению мероприятий в детском и школьном возрасте: рациональный режим питания, отдыха, умеренная физическая нагрузка, занятия физкультурой, обеспечивающие гармоническое развитие женского организма и правильное формирование костного таза. Необходимо своевременное распознавание и лечение различных гормональных нарушений, которые оказывают влияние на формирование костного таза.
4. Частота встречаемости анатомически и возникновения клинически узкого таза. Частота анатомически узкого таза колеблется от 1, 04 до 7, 7% ( Калганова Р. И. , 1965; Чернуха Е. А. , 1991; Кацулов А. , Иванов С. 1973; Barton J. et al, 1982; Steer Ch. M. , 1983; Langnickel D. , 1987 и др. ). Такие большие колебания частоты можно объяснить отсутствием единой классификации узких тазов и разными диагностическими возможностями. Частота возникновения клинически узкого таза при анатомическом сужении таза – 25-30 %, при нормальных размерах таза – 0, 3 %. А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза: 1) поперечносуженный таз 45, 2% 2) плоский таз: а) простой плоский таз 13, 6% б) плоскорахитический таз -6, 5% в) таз с уменьшением широкой части полости -21, 8% 3)общеравномерносуженный таз-8, 5% Б. Редко встречающиеся формы узкого таза: -4, 4% 1) кососмещенный и кососуженный таз;
2) таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов таза со смещением; 3) другие формы таза.
В современных условиях отмечается снижение частоты анатомически узких тазов и, соответственно, изменение частоты различных его форм. Так, если в прошлом среди часто встречающихся форм узкого таза преобладал общеравномерносуженный и разновидности плоских, то в настоящее время эти патологические формы встречаются реже и на первое место вышел таз с уменьшением поперечных его размеров. Возрастание частоты поперечносуженного таза можно объяснить, прежде всего, улучшением диагностики, а именно применением рентгенопельвиметрии. На втором месте по частоте встречается таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости. В настоящее время все чаще имеют место так называемые стертые формы узкого таза, диагностика которых представляет значительные трудности (Калганова Р. И. , 1978; Чернуха Е. А. и соавт. , 1985). В связи с акселерацией произошло увеличение почти всех диаметров нормального женского таза в среднем на 0, 3-0, 6 см (Персианинов Л. С. и соавт. , 1974). Учитывая увеличение роста (средний рост 162 см ) и массы тела (средняя масса 71 кг) современных женщин детородного возраста, а также увеличение массы тела новорожденных (средняя масса 3400 г) и значительный процент рождения крупных детей (более 10%), возникает необходимость пересмотра определения анатомически узкого таза. 5. Классификация анатомически узкого таза.
Классификация анатомически узких тазов строится либо по этиологическому принципу, либо на основе оценки анатомически узких тазов по форме и степени сужения . В нашей стране обычно используют классификацию узких тазов, основанную на форме и степени сужения. Кроме того, различают часто и редко встречающиеся формы узких тазов. Классификация А. Я. Крассовского (1885г. ) А. Обширные тазы. Б. Узкие тазы. Равномерносуженные тазы: а) общеравномерносуженный таз; б) таз карлиц; в) детский таз. Неравномерносуженные тазы: 1) Плоские тазы: а) простой плоский таз; б) рахитический плоский таз; в) плоский люксационный таз при двустороннем вывихе бедра; г) общесуженный плоский таз. 2) Косые тазы: а) анкилотический кососуженный таз; б) коксальгический кососуженный таз; в) сколиозорахитический кососуженный таз; г) кифосколиозорахитический кососуженный таз; д) тазы с односторонним вывихом бедра. 3) Поперечносуженные тазы: а)анкилотический поперечносуженный таз; б) кифотический поперечносуженный таз; в) спондилолистетический поперечносуженный таз; г) воронкообразный поперечносуженный таз. 4)Спавшиеся тазы: а) остеомалятический спавшийся таз; б) рахитический спавшийся таз. 5)Расщепленный или открытый спереди таз. 6)Остистые тазы. 7)Тазы с новообразованием. 8)Тазы закрытые.
За рубежом широко используют классификацию Caldwell-Moloy (1933), учитывающую особенности строения таза: 1) гинекоидный (женский тип таза), 2) андроидный (мужской тип), 3) антропоидный (присущий приматам), 4) платипеллоидный (плоский) (рис, 1). Гинекоидный таз. Форма входа круглая или поперечно-овальная. Передний и задний сегменты таза хорошо закруглены. Большая седалищная выемка среднего размера, боковые стенки таза прямые, межостный и битуберозный диаметры широкие, наклон и кривизна крестца средние, лонная дуга широкая. Андроидный таз. Форма входа приближается к треугольной, позадилонный угол узкий, так как передний сегмент узок. Задний сегмент плоский, широкий, большая седалищная выемка узкая, стенки таза сходящиеся, межостный и битуберозный диаметры короткие, лонная дуга узкая. Антропоидный таз. Форма входа продольно-овальная, прямые диаметры таза удлинены, поперечные диаметры укорочены, стенки таза прямые, наклон и кривизна крестца средние, большая седалищная выемка средней величины, лонная дуга несколько сужена. Платипеллоидный таз. Форма входа понеречно-овальная, позадилонный угол широкий, хорошо закругленный, задний сегмент плоский широкий, большая седалищная выемка узкая, стенки таза прямые, длинные поперечные и укороченные прямые диаметры таза, наклон и кривизна крестца средние. Кроме указанных четырех "чистых" форм таза, различают 14 вариантов "смешанных форм". W. E. Caldwell, И. С. Moloy (1933 г) большое значение придают определению переднего и заднего сегментов таза, которые играют важную роль в механизме родов. Плоскость, проходящая через наибольший поперечный диаметр входа таза и задний край седалищных остей, делит таз на передний и задний сегмент. Для разных форм таза величина и форма этих сегментов различна. В современном иностранном руководстве "Williams Obstetrics" (1997 г. ) приводится следующая классификация узких тазов: 1 - сужение входа в таз; 2 - сужение полости таза; 3 - сужение выхода таза; 4 - общее сужение таза (комбинация всех сужений).
Приведенная классификация крайне сложна для практического применения, так как определить указанные формы сужения таза почти невозможно без использования рентгенпельвиметрии, компьютерной томографии и др. В руководстве "Williams Obstetrics" (1997) вход в таз рассматривают как суженный, если прямой размер меньше 10 см, поперечный меньше 12 см и диагональная коньюгата меньше 11, 5 см. Полость таза (узкая часть) при межостном размере менее 10 см рассматривается как подозрение на узкий таз, менее 8 см — как характерная для узкого таза. О сужении выхода таза следует говорить, если межтуберозный размер меньше 8 см. Сужение выхода таза без сужения полости встречается редко. В классификации анатомически узких тазов имеют значение не только особенности строения, но и степень сужения таза, основанная на размерах истинной конъюгаты. При этом принято различать четыре степени сужения таза: первая — истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см; вторая — меньше 9 см и больше 7, 5 см; третья — меньше 7, 5 см и больше 6, 5 см; четвертая — меньше 6, 5 см.
Классификация по степени сужения на основании размеров истинной конъюгаты не совсем верна, ибо при уплощении крестца истинная конъюгата может быть нормальной, а полость малого таза резко суженной. Нередко имеет место резкое сужение поперечных размеров таза при нормальной истинной конъюгате. О степени сужения поперечносуженного таза определяют по величине поперечного диаметра плоскости входа в малый таз. Калганова Р. И. ( 1978г. ) выделила 3 степени сужения: 1 степень- 12, 5 – 11, 5 см 2 степень- 11, 4 – 10, 5 см 3 степень- менее 10, 5 см Чернуха Е. А. ( 1991г. ) выделяет 2 степени сужения: 1 степень- 12, 4 – 11, 5 см 2 степень- менее 11, 4 см
В литературе не существует единого определения верхней границы анатомически узкого таза. Большинство авторов считают границей узкого таза: уменьшение наружной конъюгаты до 18-18, 5 см, диагональной — до 11 см, истинной — до 10-10, 5 см, поперечного размера входа в малый таз — до 12, 5-12, 7 см (Калганова Р. И. , 1965; Magnin P. et al. , 1975; Walker О. et al. , 1976). По данным P. R. Myerscough (1982), наружная конъюгата, равная 17, 5 см указывает на узкий таз, 18-18, 6 см — в большинстве случаев на узкий таз, 19-20 см — в 38, 7% случаев наблюдается при узком тазе. 6. Диагностика узкого таза.
Диагностика узкого таза проводится на основании данных анамнеза, объективного исследования (наружная пельвиметрия, влагалищное исследование) и, при наличии возможностей, данных специальных методов исследования (рентгенопельвиметрия, ультразвук, компьютерная томографическая пельвиметрия, магнитный резонанс). Диагностика анатомически узкого таза.
Женская консультация. Изучение факторов, предрасполагающих к формированию узкого таза (недостаточное питание в детстве, тяжелый труд в детстве, перенесенный рахит, полиомиелит, туберкулез костей, гормональные нарушения, наследственные факторы, занятия спортивной гимнастикой, фигурным катанием, травмы таза и др. ). Проводится общее клиническое обследование. Необходимы антропометрические данные (рост, вес, телосложение и др. ); акушерское обследование (форма живота, высота дна матки, окружность живота, определение предполагаемой массы плода, положение и предлежание плода, величина индекса Соловьева и др. ); наружная пельвиметрия (размеры d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjgata externa, размеры крестцового ромба, размеры выхода таза, лонно-крестцовый размер, косые размеры, боковая конъюгата, ширина лонной дуги); влагалищное исследование (оценка емкости таза, диагональная конъюгата, наличие экзостозов в малом тазу, ложный мыс и др. ). К инструментальным методам относятся ультразвуковое исследование (измерение истинной конъюгаты, размеров головки плода, локализации плаценты, предполагаемая масса плода и др. ); рентгенопельвиметрия при сроке более 37 нед. беременности (по показаниям) . Необходима консультация других специалистов (травматолог , ортопед — по показаниям). Госпитализация беременных при наличии (или подозрении) на анатомически узкий таз при сроке 37--38 нед. При сборе анамнеза следует фиксировать внимание на наличие перенесенного в детстве рахита, травматических повреждений костей таза, на осложненное течение и неблагоприятный исход предыдущих родов, оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, кесарево сечение), мертворождение, черепномозговую травму у новорожденных, нарушение неврологического статуса в раннем неонатальном периоде, раннюю детскую смертность и др. При наружном осмотре для узкого таза характерен низкий рост беременной (менее 150 см), астеническое телосложение (инфантилизм), короткие пальцы кистей и стоп, размер обуви меньше 6 номера, укорочение или отсутствие одной из нижних конечностей с детства, следы перенесенного рахита, неправильная форма крестцового ромба, при доношенной беременности остроконечный живот у первобеременных и отвислый у повторнобеременных и др. У женщин мужского телосложения с выраженным гирсутизмом часто наблюдается поперечносуженный андроидный таз. Наружное акушерское исследование при доношенной беременности может указывать на наличие узкого таза, а именно: высокое стояние головки плода, подвижная головка. При вставлении головки в таз играет роль угол наклонения таза, чем он больше, тем хуже вставление. Важную информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость между размерами большого и малого таза выявляется не всегда. Кроме измерений d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, conjgata externa, следует определять размеры выхода таза (прямой и поперечный), обследовать лонную дугу, форму и размеры крестцового ромба, окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева). Прямой и поперечный размеры выхода таза можно измерить сантиметровой лентой или тазомером и с учетом толщины тканей вычесть (прямой размер) или прибавить (поперечный размер) - 1, 5 или 2 см. Иностранные авторы (Steer Ch. M. , 1975) для определения прямого размера выхода таза рекомендуют измерять влагалищным путем (от нижнего края симфиза до верхушки крестца) и его величина должна быть не менее 11 см. При подозрении на кососмещенный таз измеряют боковую конъюгату или расстояние от лона до крестцово-подвздошного сочленения справа и слева. Важное значение имеет влагалищное исследование, при котором определяют диагональную конъюгату, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и седалищные бугры, выявляют экзостозы и деформации в малом тазу. Необоснованно ставить диагноз "анатомически узкий таз" только на основании данных наружного тазоизмерения, что нередко делают практические врачи. Диагноз узкого таза и степень его сужения можно поставить на основании данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования. Окончательный диагноз узкого таза устанавливают при использовании рентгенопелъвиметрии, которая позволяет определить прямые и поперечные размеры малого таза во всех плоскостях, форму лонной дуги, ширину симфиза, экзостозы, деформации, размеры головки плода, особенности ее строения, конфигурацию, положение головки по отношению к плоскостям таза и др. В настоящее время имеется рентгенологическая отечественная аппаратура (цифровая сканирующая рентгенографическая установка), которая позволяет в 20-40 раз снизить лучевую нагрузку по сравнению с пленочной рентгенопельвиметрией. Рентгенопельвиметрию, а вернее рентгеноцефалопельвиметрию следует проводить по показаниям. Решая вопрос о рентгенопельвиметрии, необходимо решать вопрос о том, что для плода более неблагоприятно - опасность травмы во время родов или минимальная лучевая нагрузка. Некоторые авторы считают целесообразным проведение пельвиметрии в послеродовом периоде после наложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, трудных родов для выяснения причины оперативных родов. В США рентгенопельвиметрия производится в 5-7% случаев всех родов, в Англии - варьирует от 0, 3 до 7% (Morrison JJ. et al. , 1995), в Японии - в 5, 0-9, 6% случаев (Arai М. et al. , 1987), в Швеции - в 10% (Persson P. H. et al. , 1987). В нашей стране этот показатель значительно ниже. Некоторые авторы (Moore M. M. , Shearer D. R. , 1980; Wade J. P. , 1992 и др. ) рекомендуют проводить компьютерную томографическую пелъвиметрию как довольно информативный метод, по стоимости примерно равный рентгенопельвиметрии и с минимальной лучевой нагрузкой на плод. При использовании магнитного резонанса обеспечивается точность измерения таза, предлежащей части плода, мягких тканей таза и при этом отсутствует ионизирующая радиация (Stark D. D. , et al. , 1985; Me Carthy S. , 1986; Powell M. C. , 1993 и др. ). Применение метода ограничено из-за дороговизны исследования и трудности обучения методике. Ультразвуковое исследование по своей информативности уступает рентгенографическому, так как оно позволяет при наружном использовании датчика определить только истинную конъюгату, а также место расположения головки плода, ее размеры, особенности вставления, в родах — степень раскрытия шейки матки. Использование влагалищного панорамного ультразвукового датчика позволяет измерить прямые и поперечные размеры малого таза (Deutinger J. ,Bernascher G. , 1986). Весьма информативным при диагностике узкого таза является комбинация ультразвукового исследования и рентгенопельвиметрии. Определение плодово-тазового индекса основывается на измерении головки плода при ультразвуковом исследовании и определении окружности входа в таз и в полости таза на основании рентгенопельвиметрии (Morgan M. A. , Thurnan G. R. , 1988; Thurnan G. R. et al. , 1991). 7. Характеристика различных форм узкого таза.
Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением на одинаковую величину всех размеров на 1, 5-2, 0 см и более. При данном типе таза крестцовая впадина выражена, вход в таз имеет овальную форму, мыс достигается, лонная дуга уменьшена. Этот тип таза наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения. Диагностика основана на данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования. Подтвердить диагноз можно при рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитном резонансе. Общесуженный таз составляет 8, 5% среди всех случаев узких тазов, а не 40-45%, как сообщалось ранее. Это можно объяснить тем, что диагноз общесуженного таза устанавливали на основании данных наружного тазоизмерения, а не на данных рентгенопельвиметрии.
Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза на 0, 6-1, 0 см и более, относительным укорочением или увеличением прямого диаметра входа и узкой части полости малого таза, отсутствием изменений битуберозного размера у большинства обследованных, уплощением крестцовой кривизны (более чем в 1/3 случаев) . Вход в малый таз имеет округлую или продольноовальную форму. Этот таз напоминает мужской и часто наблюдается у женщин при гиперандрогении. По данным ряда авторов, поперечносуженный таз составляет 30-45, 0% всех узких тазов (Калганова Р. И. , 1978; Галина Т. В. , 1987; Чернуха Е. А. , 1991; Diehl J. , Holmberg N... 1968 и др. ). Рентгенологически можно выделить три формы поперечносуженного таза: 1) с увеличением прямого диаметра входа; 2) с укорочением прямого диаметра широкой части полости; 3) с уменьшением межостного диаметра (Галина Т. В. , 1987).
Р. И. Калганова (1978) предлагает различать три степени сужения поперечносуженного таза, исходя из величины поперечного диаметра входа малого таза: I степень — 12, 4-11, 5 см, II степень — 11, 4-10, 5 см,
III степень — менее 10, 5 см. Последняя на практике не встречается. Диагностика поперечносуженного таза общепринятыми клиническими методами представляет определенные сложности. Результаты наружного измерения основных диаметров таза при поперечном его сужении мало информативны. Наибольшее диагностическое значение имеет определение поперечного диаметра крестцового ромба (менее 10 см) и поперечного диаметра выхода таза (менее 10, 5 см). Поперечносуженный таз имеет и другие анатомические особенности: малую развернутость крыльев подвздошных костей и узкую лонную дугу. При влагалищном исследовании отмечается сближение седалищных остей, острый лонный угол. Точная диагностика данной формы таза и особенно степени его сужения, возможна только при использовании рентгенопельвиметрии , компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитного резонанса.
Плоский таз. В нем укорочены прямые диаметры при обычной величине поперечных и косых диаметров. При этом различают три разновидности плоских тазов: простой плоский таз; 2) плоскорахитический таз,
3) таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости.
Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых диаметров, кривизна крестца средняя, лонная дуга широкая, обычно увеличен поперечный диаметр входа. У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное. Данная форма таза наблюдается в 13, 6% всех случаев узких тазов. Диагностика данной формы представляет определенные трудности. При влагалищном исследовании выявляют уменьшение диагональной конъюгаты и прямого диаметра выхода таза. При наружном тазоизмерении поперечные размеры таза нормальные, наружная кинъюгата уменьшена. Окончательный диагноз можно установить при рентгенопельвиметрии, компьютерной томографии, магнитном резонансе.
Плоскорахитический таз характеризуется уменьшением прямого диаметра входа и увеличением всех остальных прямых диаметров таза, крестец обычно плоский, лонная дуга широкая. При диагностике данной формы таза следует обращать внимание на признаки перенесенного в детстве рахита ("квадратная голова", искривление ног, позвоночника, грудины и др. ), уменьшение вертикального размера крестцового ромба и изменение его формы. Крылья подвздошных костей развернуты и d. spinarum и, d. cristarum обычно почти равны, уменьшена наружная конъюгата. При влагалищном исследовании достижим мыс, крестец уплощен, иногда определяется ложный мыс. Точный диагноз можно установить при рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитном резонансе, особенно если учесть, что выраженные формы плоскорахитического таза в настоящее время наблюдаются редко (6, 5% среди узких тазов).
Таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости характеризуется уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны, увеличением его длины, уменьшением прямого диаметра широкой части полости (менее 12 см), отсутствием разницы между прямыми диаметрами входа, широкой и узкой части полости. Другие диаметры обычно нормальные или увеличены. Следует различать две степени сужения: I степень — 12, 4-11, 5 см и II степень — меньше 11, 5 см. Данную форму таза некоторые авторы рассматривают как стертую форму плоскорахитического таза. Информативным для диагностики узкого таза с уменьшением прямого диаметра широкой части полости является измерение лонно-крестцового размера, т. е. расстояния от середины симфиза до места сочленения между II и III крестцовыми позвонками. Для анатомически нормального таза величина этого размера составляет 21, 8 см. Величина менее 20, 5 см свидетельствует о наличии узкого таза, ее значение менее 19, 3 см позволяет заподозрить выраженное уменьшение прямого диаметра широкой части полости (менее 11, 5 см). Выявлена высокая корреляционная связь указанного размера с наружной коньюгатой (Чернуха Е. А. и соавт. , 1984 г. ). Окончательная диагностика таза с уменьшением прямого размера широкой части полости основана на данных рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитного резонанса. Данная форма таза составляет 21, 8% среди всех случаев узких тазов. Редко встречающиеся формы узкого таза.
Кососмещенный (асимметричный) таз. Возникает после перенесенного в детстве рахита и гонита, вывиха тазобедренного сустава или неправильно сросшегося перелома бедра или костей голени. При указанных заболеваниях и последствиях травм больная наступает на здоровую ногу и туловище находит опору в здоровом тазобедренном суставе. Постепенно область таза, соответствующая здоровому тазобедренному (коленному) суставу, вдавливается внутрь; половина таза на стороне здоровой ноги становится уже. Причиной кососуженного таза может быть сколиоз, при котором тяжесть туловища на конечности распределяется неравномерно, в результате чего вертлужная впадина на здоровой стороне вдавливается и таз деформируется. Кососмещенный таз не всегда препятствует течению родов, так как сужение обычно бывает небольшим. Сужение одной стороны компенсируется тем, что другая является сравнительно просторной. Ассимиляционный ("длинный") таз. Характеризуется увеличением высоты крестца вследствие его срастания с V поясничным позвонком ("сакрализация", "ассимиляция"). При этом происходит уменьшение прямых размеров полости таза, что может служить препятствием для прохождения головки через родовой канал. Воронкообразный таз. Встречается редко, возникновение его связывают с нарушением развития таза на почве эндокринных расстройств. Воронкообразный таз характеризуется сужением выхода таза. Степень сужения возрастает сверху вниз, вследствие чего полость таза приобретает вид воронки, сужающейся к выходу. Крестец удлинен, лобковая дуга узкая, поперечный размер выхода может быть сужен значительно. Роды могут закончиться самостоятельно, если плод некрупный и сужение выхода таза выражено нерезко. Кифотический таз. Относится к типу воронкообразных. Кифоз позвоночника чаще всего возникает вследствие перенесенного в детстве туберкулезного спондилита, реже рахита. При возникновении горба в нижнем отделе позвоночника центр тяжести туловища смещается кпереди, верхняя часть крестца при этом смещается кзади, истинная конъюгата увеличивается, поперечный размер может оставаться нормальным, вход в таз приобретает продольно-овальную форму. Поперечный размер выхода таза уменьшается вследствие сближения седалищных бугров; лобковый угол острый, полость таза воронкообразно сужается к выходу. Роды при кифозе нередко протекают нормально, если горб расположен в верхнем отделе позвоночника. Чем ниже расположен горб и чем больше выражена деформация таза, тем хуже прогноз родов. Спондилолистетический таз. Эта редкая форма таза образуется в результате соскальзывания тела V поясничного позвонка с основания крестца. При слабовыраженном соскальзывании V поясничный позвонок лишь немного выступает над краем крестца. При полном соскальзывании нижняя поверхность тела поясничного позвонка закрывает переднюю поверхность I крестцового позвонка и препятствует опусканию предлежащей части в малый таз. Самым узким размером входа является не истинная конъюгата, а расстояние от симфиза до выдающегося в таз V поясничного позвонка. Прогноз родов зависит от степени соскальзывания позвонка и сужения прямого размера входа в таз. Остеомалятический таз. Эта патология в нашей стране практически не встречается. Остеомаляция характеризуется размягчением костей, обусловленным декальцинацией костной ткани. Таз резко деформирован, при выраженной деформации образуется спавшийся таз. В литературе описана деформация газа, характеризующаяся резким поперечным сужением вследствие недоразвития крыльев крестца ("робертовский таз"). Таз, суженный экзостозами и костными опухолями. Экзостозы и костные опухоли в области таза наблюдаются очень редко. Экзостозы могут располагаться в области симфиза, крестцового мыса и других местах. Опухоли, исходящие из костей и хрящей (остеосаркомы), могут занимать значительную часть полости таза. Деформации и смещения костей малого таза вследствие переломов обусловленных различными причинами приводят к резкому сужению емкости таза и препятствуют рождению плода. При значительных экзостозах и деформациях костей таза вследствие переломов, препятствующих продвижению предлежащей части плода, показано кесарево сечение. При наличии опухолей также показано оперативное родоразрешение и последующее специальное лечение. В таблице 1 представлены ориентировочные данные наружных размеров основных форм узкого таза. В таблице 2 представлены средние размеры малого таза при различных его формах, полученные при рентгенопельвиметрии с помощью сканирующей рентгенографической установки во ВНИИ ОЗМР в 1987-1989 гг. ( г. Москва ). Средние размеры малого таза, приведенные в таблице, согласуются с данными иностранных авторов (Borell U. , Fernstrom J. , 1960; Myerscough P. R. , 1982 и др. ). Форма таза d. spinarum d. cristarum d. trochanterica c. externa Нормальный таз 25-26 28-29 30-31 20 Поперечносуженный таз 24-25 25-26 28-29 20 Простой плоский таз 26 29 30 18 Плоскорахитический таз 26 26 31 17 Таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости 26 29 30 20 Общеравномерносуженный таз 24 26 28 18 Таблица 1 Основные наружные размеры узкого таза, см
Таблица 2 Средние размеры малого таза при различных его формах, см Форма таза Прямые размеры : Поперечные размеры : входа широкой части выхода входа широкой части межост ный битубе-розный Нормальный таз 12, 1 13, 3 12, 5 13, 5 12, 9 11, 4 12, 2 Поперечносуженный таз: а)поперечносуженный таз с уве личением прямых размеров 12, 5 13, 7 13, 0 12, 4 11, 7 10, 1 11, 3 б)поперечносуженный таз с уве личением прямого размера широкой части полости 11, 5 11, 9 11, 6 12, 2 11, 6 10, 2 10, 8 в) поперечносуженный таз с укорочением межостного размера 11, 7 12, 4 11, 8 13, 2 12, 6 10, 1 11, 4 Плоский таз: а) простой плоский таз 10, 4 11, 6 11, 5 13, 7 13, 2 11, 6 12, 4 б) плоскорахитический таз 10, 4 12, 8 12, 1 13, 1 12, 5 10, 7 11, 2 в) таз с укорочением прямого размера широкой части полости 11, 5 11, 7 11, 8 13, 6 12, 9 11, 4 12, 2 Общеравномерносуженный таз 11, 0 12, 1 11, 8 12, 0 11, 5 10, 2 10, 8
8. Течение и ведение беременности при анатомически узком тазе Такие осложнения беременности как угроза прерывания, гестоз и др. у женщин с узким тазом непосредственно не связаны с анатомическими особенностями его строения. Возникновение их обусловлено последствиями заболеваний и особенностей развития, послуживших причиной нарушения в костной системе и других органах. Головка плода в конце беременности в узкий таз не вставляется, дно матки стоит высоко, оттесняя вверх диафрагму. В связи с этим, у беременных нередко возникают одышка, учащенное сердцебиение, утомляемость. Отсутствие фиксации головки во входе в таз способствует повышенной подвижности плода. В связи с этим тазовые предлежания , поперечное и косое положение плода наблюдается при узком тазе гораздо чаще, чем при нормальном. Подвижность головки при узком тазе способствует возникновению разгибательных предлежаний (переднеголовное, лобное, лицевое). Отмечается асинклитическое вставление головки, чему способствует также увеличение угла наклонения таза и отвисание живота. При подвижной головке пояс соприкосновения отсутствует, передние и задние воды не разграничены, они устремляются к нижнему полюсу плодного яйца. Поэтому при узком тазе часто наблюдается преждевременное излитие вод и нередко выпадение петель пуповины. Беременные с узким тазом (подозрением на узкий таз) относятся к группе высокого риска и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление ранних признаков гестоза, аномалий положений плода и других осложнений. Важно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно. Во второй половине беременности рекомендуется ношение бандажа. За 2-3 нед. до родов их следует госпитализировать в отделение патологии беременных для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения. При наличии гестоза и других осложнений беременную направляют в родильный дом независимо от срока гестации. В период беременности необходимо своевременное распознавание анатомически узкого таза (формы и степени сужения), рациональное питание и ведение беременности, своевременная госпитализация и обследование для выбора оптимального метода родоразрешения в интересах матери и плода. 9. Течение родов при узком тазе. Осложнения.
Течение родов при узком тазе зависит, прежде всего, от степени сужения таза. Так, при первой степени сужения, средних размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. При второй степени сужения таза осложнения в родах встречаются очень часто, поэтому целесообразным является родоразрешение абдоминальным путем. Что касается третьей и четвертой степени сужения таза, то роды в этих случаях живым доношенным плодом невозможны. Прогноз и течение родов при узком тазе зависят от: степени сужения таза, размеров головки плода, характера предлежания и вставления головки, способности головки к конфигурации, интенсивности (характера) родовой деятельности, состояния беременной,
готовности женского организма к родам ("зрелость" шейки матки), состояния плода.
При благоприятных сочетаниях указанных условий роды протекают нормально, особенно при первой степени сужения таза. При узком тазе нередко наблюдается преждевременное и раннее излитие околоплодных вод вследствие высокого стояния головки и отсутствия разграничения вод на передние и задние. В момент излития вод может выпасть во влагалище петля пуповины или ручка плода. Если не оказать своевременно помощь, пуповина прижимается головкой к стенке таза и плод погибает от гипоксии. Выпавшая ручка уменьшает объем узкого таза, создавая дополнительное препятствие для изгнания плода. При преждевременном и раннем излитии вод процесс раскрытия шейки матки замедляется, на головке образуется родовая опухоль, нарушается маточно-плацентарный кровоток, что способствует развитию гипоксии у плода. При длительном безводном промежутке микроорганизмы из влагалища проникают в полость матки и могут вызвать эндометрит в родах (хориоамнионит), плацентит, инфицирование плода. У роженицы повышается температура, учащается пульс, из влагалища появляются мутные выделения с запахом. У плода отмечаются признаки гипоксии. При узком тазе нередко наблюдаются аномалии родовой деятельности, которые проявляются в виде первичной и вторичной слабости, дискоординации. Роды приобретают замедленный характер, роженица утомляется, у плода нередко возникают признаки гипоксии. Причиной первичной слабости родовой деятельности могут быть инфантилизм и изменения нервно-мышечного аппарата матки, у повторнородящих женщин — в связи с отягощенным акушерским анамнезом. Вторичная слабость родовой деятельности может быть обусловлена истощением сократительной деятельности матки в результате длительных "трудных" родов. Бурную родовую деятельность, дискоординацию и появление преждевременных потуг объясняют чрезмерным раздражением рецепторов шейки и нижнего сегмента матки при длительном стоянии головки в одной плоскости. За аномалиями родовой деятельности часто просматривают клинически узкий таз. Для узкого таза характерно замедленное раскрытие шейки матки и в конце периода раскрытия может появиться желание тужиться ("ложные потуги"), что обусловлено раздражением шейки матки вследствие ее прижатия ко входу в малый таз. При узком тазе в периоде изгнания головка длительное время находится над входом в малый таз, затем прижимается ко входу и постепенно вставляется, если нет несоответствия между ее объемом и размерами таза. Под влиянием родовой деятельности головка, фиксированная во входе в таз, подвергается значительной конфигурации. При этом она приспосабливается к форме узкого таза, что и облегчает ее прохождение через родовые пути. Период изгнания при узком тазе обычно затяжной, т. к. для изгнания плода через узкое кольцо таза требуется хорошая родовая деятельность. При значительном препятствии к изгнанию может возникнуть бурная родовая деятельность и перерастяжение нижнего сегмента матки, что в конечном итоге может привести к разрыву матки. У некоторых рожениц после бурной родовой деятельности наступает вторичная слабость родовых сил, потуги прекращаются и плод может погибнуть от гипоксии; иногда развивается эндометрит в родах, впоследствии могут возникнуть тяжелые септические заболевания. При длительном стоянии головки во входе или в полости таза происходит сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода. Кроме шейки матки и влагалища сдавливаются мочевой пузырь и уретра спереди, прямая кишка сзади. Прижатие мягких тканей ведет к нарушению в них кровообращения; возникают цианоз и отек шейки матки, стенки мочевого пузыря, а в дальнейшем влагалища и наружных половых органов. В связи с прижатием уретры и мочевого пузыря прекращается мочеиспускание. В результате нарушения кровообращения наступают изменения, и в дальнейшем некроз тканей. После родов на 5-7-й день некротическая ткань может отторгнуться — образуются мочеполовые или прямокишечно-влагалищные свищи. При общесуженном тазе ущемление шейки матки может быть циркулярным и привести к ее ампутации. Отек шейки матки и затруднение мочеиспускания являются симптомами значительного сдавливания тканей. Примесь крови в моче - угрожающий признак, указывающий на несоответствие и возможность образования свища. Появление кровяных выделений (даже умеренных) из половых путей, частые и болезненные схватки, истончение и болезненность нижнего сегмента матки говорит об угрозе разрыва ее. При затяжном и затрудненном периоде изгнания возможно сдавление нервов с последующим возникновением пареза мышц ног. Если прохождение головки через таз связано со значительными трудностями, иногда возникает повреждение симфиза, особенно если в периоде изгнания используют прием Кристеллера. При узком тазе (поперечносуженный, общеравномерносуженный), проходя через выход таза, область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу вплотную ввиду узости лобкового угла. Поэтому головка отклоняется в сторону промежности в большей степени, чем при нормальном тазе, ткани промежности сильнее растягиваются и, если не рассечь промежность (лучше произвести срединнолатеральную эпизиотомию), то происходит глубокий разрыв промежности, вплоть до разрыва III степени. Ввиду частого осложненного течения родов при анатомически узком тазе (слабость родовой деятельности, дискоординация и др. ) возрастает частота кровотечений в родах, в связи с чем показано с профилактической целью назначение утеротонических средств (метилэргометрин, окситоцин). При узком тазе часто возникают осложнения, угрожающие плоду. Затяжные роды и часто наблюдающиеся аномалии родовых сил вызывают нарушения маточно-плацентарного кровотока и гипоксию плода. В связи с гипоксией могут наступить кровоизлияния в мозг и другие органы плода. Кровоизлияния в мозг усиливаются при резком сдавливании головки и чрезмерном смещении костей черепа в области швов. Разрыв сосудов может привести к кровоизлиянию под надкостницу одной или обеих теменных костей, образуется кефалогематома. При узком тазе часто образуется большая родовая опухоль, иногда вдавливание и трещины костей черепа. При выведении плечевого пояса нередко отмечается дистоция плечиков и перелом ключицы, реже ручки плода, повреждение шейного отдела позвоночника. Мертворождаемость, ранняя детская смертность и число послеродовых заболеваний при узком тазе значительно выше, чем при нормальном. Самостоятельному родоразрешению способствует особый для разных форм узкого таза механизм родов. Путем последовательных поступательно-вращательных движений конфигурированная головка приспосабливается к форме узкого таза и проходит через вход, полость и выход таза. 10. Механизм родов при узком тазе.
Механизм родов при узком тазе отличается от механизма родов при нормальном тазе. При разных формах узкого таза он имеет характерные особенности, свойственные данной форме сужения. Для общеравномерносуженного таза характерно сгибание головки во входе в таз (а не при переходе ее из широки части полости малого таза в узкую), максимальное сгибание при переходе из широкой части полости в узкую, долихоцефалическая конфигурация головки. Далее механизм родов происходит как обычно — происходит внутренний поворот и разгибание (рождение) головки; в дальнейшем механизм родов протекает так же, как и при нормальном тазе. Нередко головка плода, стоящая большим сегментом в широкой части полости малого таза или несколько выше, своим нижним полюсом находится в выходе и даже показывается из половой щели, что может ввести лицо, наблюдающее за родами, в заблуждение относительно высоты стояния головки в тазу. Поэтому иногда принимается попытка извлечения плода с помощью щипцов или вакуум-экстрактора, что является грубой акушерской ошибкой. Естественно, что узость таза и необходимость добавочного движения головки (максимальное сгибание и резкая её конфигурация) требуют для прохождения головки больше времени, чем при нормальных тазах. Поэтому роды в целом и период изгнания, в частности, длительны. Этим объясняется возникновение большой родовой опухоли в области малого родничка, которая удлиняет и без того резко вытянутую долихоцефалическую головку плода. Особенно неблагоприятно протекают роды при сочетании общеравномерносуженного таза с крупным плодом, с разгибательными вставлениями головки (переднеголовное, лицевое, лобное предлежание) и задним видом затылочного предлежания. В таких случаях головка плотно вколачивается в малый таз и дальнейшее ее продвижение полностью прекращается. Возникающие при этом вторичная слабость родовых сил, ущемление мягких тканей, угрожающий разрыв матки и другие осложнения требуют оперативного окончания родов. При тазовых предлежаниях, особенно при крупном плоде, может наблюдаться несоответствие между тазовым концом плода и размерами таза. Нередко осложнения возникают во время выведения последующей головки вследствие преждевременного разгибания ее и запрокидывания ручек за головку. При значительном несоответствии между тазом и головкой выведение последующей головки оказывается иногда очень затрудненным, плод гибнет и роды заканчиваются краниотомией. Но и в тех случаях, когда плод рождается живым, он нередко вскоре умирает, большей частью от внутричерепной травмы. Механизм родов при поперечносуженном тазе и отсутствии значительного уменьшения его поперечных размеров и средних размерах головки плода не отличается от такового при нормальном тазе. Характерным механизмом родов для поперечносуженного таза без увеличения прямого размера входа является косое асинклитическое вставление головки, когда головка вставляется передней теменной костью, а стреловидный шов смещается кзади. Согнутая головка постепенно опускается в полость таза и в дальнейшем совершает такие же движения, как при нормальном механизме родов. Длительность родов при поперечносуженном тазе больше, чем при нормальном. Однако при сочетании поперечного сужения таза с увеличением истинной конъюгаты и других прямых размеров таза, особенно когда истинная конъюгата больше поперечного размера входа нередко головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере, затылком кпереди, что для данной формы таза является благоприятным. При этом головка сгибается и опускается до выхода таза, не делая внутреннего поворота, а затем разгибается (рождается). Если же головка стреловидным швом устанавливается в прямом размере входа, а затылок плода обращен кзади, то поворот согнутой головки на 180° может произойти в полости таза (при небольшой головке и энергичной родовой деятельности) и она прорезывается в переднем виде. Если затылок плода не поворачивается кпереди, то может образоваться высокое прямое стояние головки, появляются признаки клинического несоответствия, что является показанием к кесареву сечению. Выявление высокого прямого стояния головки плода должно наводить врача на мысль о наличии поперечносуженного таза. В этих случаях для уточнения диагноза показана рентгенопельвиметрия в родах. Для таза с уменьшением прямого размера широкой части полости характерным для механизма родов является вставление и продвижение головки стреловидным швом в поперечном размере малого таза до узкой части полости. Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при переходе из широкой части полости в узкую, разгибание головки — в выходе таза. Иногда наблюдается косое асинклитическое вставление головки. Роды в заднем виде способствуют развитию клинического несоответствия. При простом плоском и плоскорахитическом тазах имеются свои особенности механизма родов: длительное высокое стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз, небольшое разгибание головки во входе в таз, ее асинклитическое вставление (обычно передний асинклитизм -(негелевский), реже - задний (литцмановский), резкая конфигурация и далее внутренний поворот, разгибание (рождение) головки. Механизм родов при общесуженном плоском тазе протекает по типу родов при общеравномерносуженном или плоском тазе. Это зависит от преобладания основных черт того или иного таза. Необходимо отметить, что течение родов при общесуженном плоском тазе, как правило, тяжелое. 11. Ведение родов при анатомически узком тазе.
Только во время родов решается вопрос о том, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным. Функциональной оценке таза должна предшествовать его анатомическая оценка и определение величины плода общепринятыми и специальными методами исследования (рентгеноцефалопельвиметрия, ультразвуковое исследование). Предложено большое число методов прогнозирования родов при узком тазе ("индексы", "прогностические шкалы"), но большинство из них основано на данных рентгеноцефалопельвиметрии, которая возможна не во всех родовспомогательных учреждениях. При рентгеноцефалопелъвиметрии таз считается достаточным для прохождения головки, если её размер меньше размера костного таза на 5 мм и более. Метод Nicholson C. M. (1943 г. ) основан на определении площади входа в малый таз по данным рентгенопельвиметрии. Так, если площадь входа в малый таз равна 110 см2 , то в 99, 9% случаев головка плода среднего размера проходит через таз, при 100 см2 - в 97% , при 90 см2 - в 70% , при 80 см2 - не более 21%. В США широко используется индекс Mengert W. F. (1948 г. ), который представляет собой произведение поперечного размера входа в таз на прямой размер входа (в см). В норме он должен быть не менее 145. Если индекс менее 120, то вероятна дистоция в родах. Индекс полости малого таза должен быть не менее 125. По данным Borell U. , Fernstrom J. (1960 г. ), особое значение в прогнозе родов имеют размеры малого таза. Так, сумма межостного, битуберозного и прямого размеров выхода таза в норме равна 33, 5 см. Сумма размеров 31, 5—29, 5 см расценена авторами как пограничная (20% новорожденных погибли или родились травмированными), сумма размеров менее 29, 5 см является крайне неблагоприятной для исхода родов (50% детей погибает или травмируется). Сумма межостного и битуберозного размеров менее 18, 5 см указывает на узкий таз, при котором показано родоразрешение операцией кесарева сечения (Ohlson H. , 1980). С целью прогнозирования течения родов при узком тазе (Чернуха Е. А. , Волобуев А. И. и соавт. 1991) информативным является вычисление коэффициентов отношения плоскостей малого таза [входа (К1), широкой части - (К2), узкой части -(КЗ) и выхода - (К4)] к площади сечения сегмента вставления головки. Так, при значении коэффициентов К1 а) нормальными;
б) затрудненными, но заканчивающимися благополучно при оказании правильной помощи; в) очень тяжелыми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода. В таких случаях обычно возникает необходимость оперативного родоразрешения. При анатомически узком тазе родоразрешение может быть через естественные родовые пути, самопроизвольным или оперативным. Кесарево сечение может быть произведено в плановом порядке или в родах. Иногда приходится использовать медикаментозное родовозбуждение или родостимуляцию, которые следует проводить очень осторожно (схема 1). Схема 1 Выбор рационального метода родоразрешения при узком тазе Плановое кесарево сечение Спонтанные роды Родовозбужние (показания)
анатомически узкий таз 2-4 В родах необходимы : -тенденция к перенашиванию степени сужения, деформации - мониторный контроль; -преждевременное излитие вод таза, экзостозы - ведение партограммы; кесарево сечение в анамнезе - профилактика гипоксии тазовое предлежание плода плода;
отягощенный акушерский функциональная оценка анамнез таза; бесплодие - профилактика кровоте крупный плод чения в родах; неправильное положение - рассечение промежности плода и предлежания плода аномалии развития половых органов
переношенная беременность Роды тяжелый гестоз Наиболее частые осложнения в родах: искусственная инсеминация - несвоевременное излитие вод; экстракорпоральное оплодо- -аномалии родовой деятельности; творение - клиническое несоответствие; хроническая гипоксия плода - отслойка плаценты; - острая гипоксия плода кесарево сечение в родах (реже акушер ские щипцы, вакуум-экстракция плода)
Новорожденные при узком тазе относятся к группе “высокого риска”. Необходимо: часто реанимация, интенсивное наблюдение, лечение совместно с невропатологом. Послеродовый период: часто имеют место осложнения (эндометрит, расхождение швов на промежности и передней брюшной стенке, симфизит и др. ) У беременных с узким тазом I степени сужения роды обычно начинают вести через естественные родовые пути с функциональной оценкой таза, желательно под мониторным наблюдением с ведением партограммы, профилактикой внутриутробной гипоксии плода и кровотечения в родах, как правило, с рассечением промежности. До последнего времени во всех учебниках (руководствах) и монографиях при II степени сужения таза рекомендовалось вести роды через естественные родовые пути с функциональной оценкой таза. С учетом охраны здоровья матери и ребенка, ограничения рождением одного ребенка, целесообразно родоразрешение операцией кесарева сечения в плановом порядке. У женщин с первой и второй степенью сужения таза плановое кесарево сечение производят при сочетании с: тазовым предлежанием плода; крупным плодом; переношенной беременностью;
хронической гипоксией плода и хронической плацентарной недостаточностью; тяжелым гестозом; экстрагенитальной патологией;
отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (бесплодие, мертворождение, травма); аномалиями развития половых органов; неправильным положением плода.
особых случаях (недоношенный плод, подозрение на аномалию развития и др. ) допускается ведение родов с функциональной оценкой таза. Функциональную оценку таза можно проводить в следующих случаях: 1. анатомически узкий таз 1 степени сужения, 2. небольшая предполагаемая масса плода, 3. нормальное течение родов.
Основные условия для проведения функциональной оценки таза: отсутствие плодного пузыря. полное или почти полное открытие шейки матки. удовлетворительное состояние плода. головка фиксирована в малый таз. удовлетворительная родовая деятельность.
Функциональная оценка таза не производится при неправильных неблагоприятных вставлениях: лобном, заднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва, заднем асинклитизме, переднем виде лицевого предлежания и в случае признаков несоответствия при 8-9 см. открытия шейки матки. В этих случаях показано родоразрешение путем операции кесарево сечение. Для предупреждения раннего излития вод роженице не разрешают вставать, рекомендуют лежать на том боку, к которому обращена спинка и затылок плода. Подобное положение способствует опусканию затылка и сохранению вод. После излития вод производят влагалищное исследование, чтобы выяснить, не произошло ли выпадение петли пуповины или ручки плода. В родах необходимо следить за характером родовой деятельности, сердцебиением плода, особенностями вставления головки, выраженностью конфигурации, родовой опухолью, поступательными движениями, скоростью раскрытия шейки матки, наличием признака Вастена (Цангемейстера), за мочеиспусканием. При задержке мочеиспускания следует провести катетеризацию, обратив внимание на цвет мочи (нет ли примеси крови). При наличии крови в моче необходимо немедленно закончить роды. В случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути производят кесарево сечение; при мертвом плоде и наличии признаков инфекции показана нлодоразрушающая операция. При мониторном контроле за состоянием плода для клинического несоответствия характерны ранние пролонгированные dip и другие проявления гипоксии, такие как поздние децелерации, потеря вариабельности от удара к удару. Роды следует проводить выжидательно и при появлении признаков клинического несоответствия или других осложнений (острая гипоксия плода, преждевременная отслойка плаценты) показано родоразрешение операцией кесарева сечения. Родовозбуждение показано при преждевременном излитии околоплодных вод, при тенденции к перенашиванию, при сроке беременности более 38 нед. Однако, при этом следует учитывать форму и степень сужения таза, возраст женщины, акушерский анамнез, готовность женского организма к родам ("зрелость" шейки матки), течение данной беременности, величину плода, наличие экстрагенитальных заболеваний и пр. Перед родовозбуждением необходимо знать размеры таза, величину и состояние плода. Родовозбуждение возможно при умеренном сужении таза. С целью родовозбуждения используют амниотомию, окситоцин, простагландины F2a, E2. Роды необходимо вести под мониторным контролем с тщательной функциональной оценкой таза. В наши дни неприемлем термин "пробные роды" в прежнем понимании этого выражения (т. е. роды через естественные родовые пути живым или мертвым ребенком ). Течение родов у перво- и повторнородящих женщин при узком тазе отличается, что следует учитывать при их ведении. Так, у первородящих роды протекают более длительно, часто наблюдается слабость, большее число оперативных вмешательств. У повторнородящих женщин роды протекают более быстро, но имеется возможность разрыва матки и большая опасность при применении окситоцина. Как у перво- так и повторнородящих женщин следует тщательно проводить функциональную оценку таза в родах. После наступления полного открытия шейки матки, диагностика клинически узкого таза и родоразрешение должны быть проведены в течении 1 часа у повторнородящих и в течении 2 часов у первородящих женщин. При ведении родов следует своевременно выявлять признаки клинически узкого таза. Клинические наблюдения показывают, что данную патологию нередко просматривают или выявляют поздно. Часто клиническое несоответствие принимают за аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординацию). Определенную роль в недооценке значения узкого таза играет тот факт, что многие акушеры в настоящее время продолжают объединять в одну группу анатомически и клинически узкий таз, несмотря на четкое разграничение этих двух понятий 12 Понятие клинически узкого таза.
. К клинически узкому тазу следует относить все случая несоответствия между головкой плода и тазом роженицы, независимо от размеров последнего. В отечественной литературе отсутствуют сведения о клиническом несоответствии при тазовом предлежании плода, хотя они имеют место. В группу "роды при клинически узком тазе" следует включать не только роды, закончившиеся оперативным путем, но и самостоятельные роды, если течение родового акта, особенности механизма вставления головки и другие признаки свидетельствуют о наличии диспропорции. Клинически узкий таз встречается в 1, 3-1, 7% случаев по отношению ко всем родам, частота его остается такой же, как и в предыдущие годы, что можно объяснить увеличением размеров плода. При анатомическом сужении таза в 25-30 % развивается клинически узкий таз, при нормальных размерах таза частота возникновения клинически узкого таза составляет 0, 3 %. 13. Причины возникновения клинически узкого таза. Причинами развития клинически узкого таза являются: Анатомическое сужение таза. Крупный плод, реже гидроцефалия.
Неправильное вставление головки плода ( высокое прямое стояние стреловидного шва, разгибательные предлежания, асинклитическое вставление головки ). К предрасполагающим факторам возникновения клинически узкого таза являются: переношенная беременность; задний вид затылочного предлежания. 14. Классификация клинически узкого таза.
Р. И. Калганова (1965 г. ) предложила классификацию клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода и выделила три степени несоответствия: I степень несоответствия (относительное несоответствие):
1) Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза. 2) Хорошая конфигурация головки плода. II степень несоответствия (значительное несоответствие ):
1) Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза. 2) Резко выраженная конфигурация головки плода. 3) Длительное стояние головки в одной плоскости таза. 4) Наличие признака Вастена вровень.
5) Симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче). III степень несоответствия ( абсолютное несоответствие ):
1) Особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несвойственный для данной формы анатомически узкого таза. 2) Выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной способности головки, особенно переношенного плода. 3) Положительный признак Вастена. 4) Выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря.
5) Преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг. 6) Отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности, появление признаков гипоксии плода. 7) Симптомы угрожающего разрыва матки.
Заслуживает внимание предложение W. Hannah (1980 г. ) различать две степени клинического несоответствия: относительное ( 1 степень по Калгановой ) и абсолютное (2 и 3 степень по Калгановой), что вполне приемлемо в практическом акушерстве. 15. Диагностика клинически узкого таза.
Признаками клинически узкого таза являются особенности механизма вставления головки, степень выраженности его конфигурации, отсутствие поступательных движений головки, особенно при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности, наличие признака Вастена (Цангемейстера), симптомы прижатия мочевого пузыря, симптомы угрожающего разрыва матки. Цангемейстер предложил определить наличие и степень возвышения головки над симфизом путем измерения. Измерение производят тазомером в положении роженицы на боку. Вначале измеряют наружную коньюгату; затем переднюю пуговку газомера перемещают с симфиза на выдающийся пункт передней поверхности головки (задняя пуговка остается на месте). При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 3—4 см длиннее, чем размер от головки до надкрестцовой ямки. Если последний размер больше наружной конъюгаты, значит размер головки не соответствует размеру таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии нерезкого несоответствия; прогноз родов сомнительный. Признак Вастена (рис. 2) определяется при наличии регулярной родовой деятельности, после излития вод и фиксации головки во входе в таз. Ладонь исследующего располагается на поверхности симфиза и скользит кверху на область предлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, значит имеется несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться не могут. При явном несоответствии размеров таза и головки показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения (при мертвом плоде — краниотомия или другие плодоразрушающие операции).
При незначительном несоответствии передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень). В таких случаях исход родов может быть двояким: если родовая деятельность энергичная и головка хорошо конфигурирует, роды заканчиваются самостоятельно. При слабой родовой деятельности, крупной и плотной головке, аномалиях положения и вставления роды самостоятельно закончиться не могут. При полном соответствии между тазом и головкой передняя поверхность головки находится ниже плоскости симфиза (признак Вастена отрицательный); роды обычно заканчиваются самостоятельно. Следует подчеркнуть, что наличие или отсутствие признака Вастена зависит от особенностей вставления головки. Так, при заднем асинклитизме признак Вастена обычно положительный, тогда как при переднем — отрицательный. Достоверным и наиболее ранним признаком клинически узкого таза являются особенности вставления головки, что следует рассматривать как один из приспособительных механизмов для преодоления головкой препятствия со стороны таза матери. Три клинических признака очень важны для диагностики диспропорции таза. К ним относятся: - недостаточный прогресс в раскрытии шейки матки; - замедленное продвижение головки; - конфигурация головки.
При клиническом несоответствии шейка матки при полном открытии не смещается за головку плода, а часто отекает и пассивно свисает во влагалище, что создает ложное впечатление о неполном открытии шейки матки. При несоответствии таза роженицы и головки плода опасными признаками являются длительное стояние головки в одной плоскости, отечность шейки матки и наружных половых органов, задержка мочеиспускания и появление крови в моче, растяжение нижнего сегмента матки, наличие непроизвольных безрезультатных потуг, повышение температуры тела и учащение пульса, появление признаков острой гипоксии плода. При наличии перечисленных признаков следует немедленно закончить роды. В случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути производят кесарево сечение (целесообразно экстраперитонеальным доступом с последующей антибиотикотерапией). При мертвом плоде и наличии признаков инфекции производят плодоразрушающую операцию. 16. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз клинически узкого таза проводится с вторичной слабостью родовой деятельности ( слабость потуг ). Общим признаком является отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки. Известно, что в 1/3 случаев вторичной слабости родовой деятельности имеется клинически узкий таз. Необходимо помнить, что в случае вторичной слабости родовой деятельности следует исключить клиническое несоответствие. Прежде всего необходимо исключить причины возникновения клинически узкого таза, т. е. крупный плод, анатомически узкий таз и неправильное вставление головки плода. При клинически узком тазе конфигурация головки плода появляется первой, она более выражена, затем появляется родовая опухоль. При вторичной слабости родовой деятельности конфигурация головки незначительная, вместе с ней появляется умеренная родовая опухоль. 17. Тактика ведения родов при клинически узком тазе.
Особое внимание следует обращать на характер родовой деятельности, так как при диспропорции, даже при небольших степенях несоответствия, кроме особенностей вставления головки, ее конфигурабельности, необходима эффективная сократительная деятельность матки. В то же время при клинически узком тазе часто наблюдаются аномалии родовой деятельности в виде первичной и вторичной слабости, дискоординированные сокращения матки и преждевременное появление потуг при высоко стоящей головке, появление признаков гипоксии плода. Существовавшее ранее мнение о необходимости проведения функциональной оценки таза во втором периоде родов (при полном открытии шейки матки) в течение 2 ч — у первородящих и 1 ч — у повторнородящих в настоящее время считается неправильным. Время выжидания зависит от состояния как матери, так и плода. Функциональную оценку таза можно проводить в следующих случаях: 1. анатомически узкий таз 1 степени сужения, небольшая предполагаемая масса плода, нормальное течение родов. 2. нормальные размеры таза, крупный плод в удовлетворительном состоянии. 3. нормальные размеры таза, средний вес плода, удовлетворительная родовая деятельность, хорошее состояние плода и переднеголовное предлежание или задний вид лицевого предлежания, переднетеменное вставление. Основные условия для проведения функциональной оценки таза: 1. отсутствие плодного пузыря. 2. полное или почти полное открытие шейки матки. 3. удовлетворительное состояние плода. 4. головка фиксирована в малый таз. 5. удовлетворительная родовая деятельность.
Функциональная оценка таза не производится при неправильных неблагоприятных вставлениях: лобном, заднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва, заднем асинклитизме, переднем виде лицевого предлежания и в случае признаков несоответствия при 8-9 см. открытия шейки матки. В этих случаях показано родоразрешение путем операции кесарево сечение. При клиническом несоответствии II и особенно III степени по Р. И. Калгановой показано родоразрешение операцией кесарева сечения в интересах матери и плода в периоде раскрытия без проведения функциональной пробы. Чрезвычайно длительное выжидание при узком тазе обычно является акушерской ошибкой. В большинстве случаев несоответствия между тазом и головкой плода вопрос о степени диспропорции и выборе метода родоразрешения может быть решен в периоде раскрытия. Если имеется сужение полости таза (плоский крестец) или выхода, то несоответствие проявляется во втором периоде родов и при этом часто прибегают к оперативному родоразрешению через естественные родовые пути (акушерские щипцы, вакуум-экстракция), хотя это очень травматично, прежде всего для плода. Прав был Бумм, который писал, что ведение родов при узком тазе — "искусство, которое не поддается схематизации". Такие операции, как акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода не имеют широкого применения при узком тазе в силу их травматичности и часто ввиду отсутствия условий. Плодоразрушающие операции производят при внутриутробной гибели плода. Раньше при узком тазе предлагали производить профилактический поворот плода на ножку и искусственное вызывание преждевременных родов, высокие акушерские щипцы, но в настоящее время от данных операций отказались из-за их высокой травматичности. С целью родоразрешения при узком тазе, когда головка вклинилась в полость малого таза, в слаборазвитых странах до настоящего времени используется тазорасширяющая операция — симфизиотомия, пубототомия (Myerscough P. R. , 1982). Следует с полной уверенностью сказать, что при хорошо разработанной технике кесарева сечения оно имеет множество преимуществ по сравнению с симфизеотомией. В первую очередь, это касается небольшого количества осложнений после кесарева сечения. Однако, не имея собственного опыта проведения симфизеотомии, нельзя обоснованно возражать тем авторам, которые располагают им (Stewart K. S. , 1977). Проведение операции кесарева сечения в плановом порядке и своевременно при клинически узком тазе в родах является одним из путей снижения травматизма матери и плода при анатомически узком тазе. Рациональное ведение родов и расширение показаний к кесареву сечению при узком тазе позволяют предотвратить грозные осложнения для матери, значительно снизить перинатальную смертность, асфиксию и травмы плода. Ранее проводимая строго консервативно-выжидательная тактика теперь заменена менее консервативной, во избежание повреждений организма матери, для получения живого и здорового ребенка. 18. Осложнения при возникновении клинически узкого таза.
При развитии клинически узкого таза длительное стояние головки в одной плоскости и большая продолжительность родов создают определенную угрозу здоровью женщины и способствуют высокой перинатальной смертности. Наиболее частыми осложнениями в родах для матери являются затяжные роды, хориоамнионит в родах, угроза разрыва матки, лонного сочленения, мочеполовых свищей, а также глубокие разрывы влагалища и промежности. В послеродовом периоде, чаще чем при нормальном тазе, у родильниц развивается эндометрит, расхождение швов на промежности и передней брюшной стенке, симфизит и др. Плод в родах чаще всего страдает от внутриутробной гипоксии, которая наблюдается в 3 раза чаще, чем при родах у женщин с нормальным тазом. Основными причинами смерти детей являются внутриутробная гипоксия и внутричерепная травма. Новорожденные при узком тазе относятся к группе "высокого риска", у них часто наблюдается асфиксия при рождении, нарушение мозгового кровообращения, кефалогематомы, реже кровоизлияния в мозг, травмы костей черепа, переломы ключиц, повреждение нервов и других тканей. Поэтому должна быть обеспечена квалифицированная реанимационная помощь, а в дальнейшем интенсивное наблюдение и соответствующее обследование и лечение. 19. Анализ историй родов с анатомически и клинически узким тазом. Ретроспективному анализу было подвергнуто 100 историй родов с анатомически и клинически узким тазом за период с 1. 01. 2001г. по 13. 09. 2001г. в родильном доме ГКБ №8. Всего родов за этот период –970, из них: с анатомически узким тазом- 81 (8, 35 %), с клинически узким тазом- 29 (3 %), из них: с анатомическим сужением таза- 10 (1%), с нормальными размерами таза- 19 (1, 96%).
Удельный вес анатомически и клинически узкого таза среди общего числа родов:
Данные анализа 100 историй родов с клинически и анатомически узким тазом: Возраст родильниц колебался от 15 до 38 лет, причем по возрасту распределились следующим образом: до 18 лет- 13 (13 %) от 19 до 29 лет- 77 ( 77 %) от 30 лет и старше- 10 ( 10 %) Паритет: первобеременных – 46 ( 46 %) повторнобеременных первородящих- 41 ( 41 %) повторнобеременных повторнородящих-13 ( 13 %)
На диспансерном учете в женской консультации состояли 94 ( 94 %) женщины, из них ранняя диспансеризация по беременности ( до 12 недель ) была у 58 ( 61, 7 %), после 13 недель- у 28 (29, 8 %), после 20 недель- встали на учет 5 (5, 3 %) женщин, после 30 недельбеременности- 2 женщины . Не встали на диспансерный учет- 6 (6 %) женщин.
При анализе анамнеза установлено, что ОАГА из 100 женщин имели 46, из них: медицинские аборты- 30 (6, 5 %), самопроизвольные выкидыши- 5 (10, 9 %) регрессирующая беременность- 1 (2, 2 %) прерывание беременности на позднем сроке- 2 (4, 4 %) внематочная беременность- 2 (4, 4 %), кесарево сечение в анамнезе- 3 (6, 6 %)
воспалительные заболевания матки и придатков в анамнезе имели 27( 58, 9 %) женщин.
Из 100 родильниц экстрагенитальную патологию имели 83 (83%) женщины, из них заболевания дыхательной системы имели 42 ( 50, 6 %) женщины ( хронический ларингит- 5 (12%) человек, хронический бронхит- 12 (28, 6 %) человек, бронхиальная астма у 8 (19%) человек, плеврит у 1 (2, 4%) женщины).
Заболевания желудочно-кишечного тракта имели 24 (29%) женщины ( хронический гастрит у 11(45, 8%) человек, хронический колит у 4 (16, 7%) человек, дискинезия желчевыводящих путей у 6 (25 %) женщин)
Заболевания эндокринной системы имели 12 (14, 5%) женщин- у всех ДУЩЖ различных степеней, эутиреоз.
Заболевания сердечно-сосудистой системы имели 16 (19, 3%) женщин (ВСД у 12 (75 %) человек, пролапс митрального клапана у 2 (12, 5 %) человек, миокардит у 1(6, 25 %) человека, ревматизм у 1 (6, 25%) человека )
Заболевания мочевыделительной системы наблюдались у 10 (12%) женщин ( хронический пиелонефрит у 5 (50%), нефроптоз у 4 (40%) человек, мочекаменная болезнь у 1 (10%) человека). У 7 (8, 4%) женщин имелась миопия различных степеней.
Заболевания опорно-двигательной системы встретились в 3 (3, 6%) случаях: 2-сколиоз 2 ст. , 1-посттравматическая деформация таза (кососуженный таз).
Инфекционные заболевания в анамнезе имели 6 (7, 2%) женщин, 2 из них перенесли гепатит “В” и “С”, 1- менингит, 1- гепатит “А”. , 2- сифилис. ИППП в анамнезе имели 14 (16, 9%) женщин: хламидиоз- 5 (35, 7%) человек, уреаплазмоз –7 (50%) человек, микоплазмоз –2 (14, 3%) человека.
Осложненное течение беременности из 100 женщин наблюдалось у 93 (93%).
Течение беременности осложнилось гестозом в 7 (7 %) случаев, из них: водянка беременных легкой степени имелась у 5 (71, 4 %) беременных, нефропатия легкой степени наблюдалась у 2 (28, 6%) женщин.
Угроза прерывания беременности на различных сроках имелась у 44 (44%) женщин, Анемия беременных имелась в 16 (16%) случаев. Гестационный пиелонефрит наблюдался у 2 (2%) женщин.
Хроническая плацентарная недостаточность имелась в 16 (16%) случаев. Хроническая гипоксия плода в 10 (10%) случаев. СЗРП встретился у 4 (4%) женщин. Многоводие наблюдалось у 3 (3%) женщин. Течение беременности осложнилось ОРВИ у 14 (14%) женщин.
УЗИ- признаки ВУИ имелись у 2 (2%) женщин, признаки плацентита в одном (1%) случае. Генитальные инфекции имелись у 15 (15%) женщин, из них: Кандидозный кольпит у 5 (5%) женщин. Трихомонадный кольпит у 2 женщин. Хламидийная инфекция в 4 (4%) случаев. Уреаплазменная инфекция у 2 (2%) женщин. Бактериальный вагиноз у 2 женщин. Анализ течения родов с анатомически узким тазом.
Из 81 женщины с анатомически узким тазом у 58 (71, 6 %) произошли самостоятельные роды, 23 (28, 4 %) женщины родоразрешены операцией кесарево сечение в плановом и экстренном порядке –11 (13, 6 %), у 10 (12, 4 %) в конце 1-го периода родов выявлен клинически узкий таз 3 степени несоответствия У 81 женщины с анатомически узким тазом имелись следующие виды сужения таза: На 1-м месте- поперечносуженный таз- 47 (58%). На 2-м месте- общеравномерносуженный таз всего-30 (37%). 1ст. сужения-26 (32%), 2ст. сужения-4 (4, 94%). На 3-м месте- простой плоский таз- 2 (2, 47%), кососуженный таз -1 (1, 23%), экзостоз в малом тазу-1 (1, 23%). В структуре по способу родоразрешения: Поперечносуженный таз –47 (58%) Самостоятельные роды-36 (76, 6%) Кесарево сечение-11 (23, 4%) Из них с клинически узким тазом-8(17%) Общеравномерносуженный таз 1ст26(32%) Самостоятельные роды-20(77%)
Кесарево сечение-6 (23, 1%), из них с клинически узким тазом-2(7, 7%) Общеравномерносуженный таз 2ст4(4, 94%) Кесарево сечение-4 (100%) Из них с клинически узким тазом- 0 Простой плоский таз-2 (2, 47%) Самостоятельные роды-2 (100%) Кососуженный таз- 1 (1, 23%) – кес. сеч. Экзостоз в м. т. -1 (1, 23%) - кес. сеч.
Из 81 женщины для дородовой подготовки на сроке беременности 37-38 недель в ОПБ было госпитализировано 67 (82, 7%) человек Из 58 женщин, у которых роды произошли самостоятельно, впервые диагноз анатомически узкого таза поставлен в женской консультации в 3 (5, 2%) случаях, в ОПБ-в 46 (79, 3%)случаев, остальные 12 (20, 7%)– в род. зале. Средние размеры поперечносуженного таза: 23± 2 – 26, 5± 2, 5 – 30± 3 – 18 ±1 (см). Поперечный диаметр выхода таза при поперечносуженном тазе из 47 (58%) случаев был измерен в 5 (10, 6%) случаях. Средние размеры общеравномерносуженного таза 1-й степени: 23± 2 – 25, 5± 1, 5 –29± 2 – 20± 2, 5. диагональная и истинная конъюгаты из 26 случаев были измерены в 19. , они составили: диагональная конъюгата – 11, 5± 0, 5 (см), истинная –10± 0, 5 (см). Средние размеры общеравномерносуженного таза 2-й степени: 22, 5± 1, 5 – 25± 1 – 27, 5± 1, 5 – 17± 1. во всех четырех случаях измерены диагональная и истинная конъюгаты. они составили: диагональная конъюгата – 10 ±1 (см), истинная – 8, 5± 0, 5 (см). Средние размеры простого плоского таза- 25(26) – 28 –31 –19 (см), в одном случае измерена истинная конъюгата –10, 5 (см). Общая продолжительность родов составила в среднем 8ч. 12мин. ± 1ч. 45мин. Длительность 1 периода родов в среднем составила 7ч. 45мин. ± 0ч. 45 мин. Скорость раскрытия шейки матки в латентную и активную фазы составила: латентная фаза-1, 17 см\ч 0±, 1 см\ч, активная фаза- 2, 22 см\ч. ±0, 3 см\ч. Длительность 2 периода родов-29, 5 мин. ± 5мин. Длительность 3 периода родов-11, 4 мин ±1, 2 мин.
Длительность безводного периода в среднем составила -6 ч. 54 мин. ±1ч. 20 мин. Из 58 родильниц, у которых произошли самостоятельные роды, течение их осложнилось: Преждевременное излитие околоплодных вод - у 18 (31 %) женщин, 16-ти из них коррекция проводилась введением ГВЭК. 1-й повторнородящей женщине с поперечносуженным тазом и предполагаемой массой плода 3. 600 с целью родовозбуждения проводилась в течение 3ч. 20мин. внутривенно капельно инфузия энзапроста исход – своевременные быстрые роды общей продолжительностью 3ч. 25мин. Ребенок – масса 3. 200, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. У одной женщины произошло излитие околоплодных вод дома, при поступлении в род. дом – родовая деятельность началась. Раннее излитие околоплодных вод - у 3 (5, 2 %) женщин.
Шеечная дистоция в 4 (6, 8%) случаях. Коррекция проводилась внутримышечными инъекциями галидора. Плоский плодный пузырь (во всех случаях произведена амниотомия) - у 17 (29, 3 %) Слабость потуг у 1 (1, 7%) женщины, проводилась инфузия окситоцина в течение 15 минут. Новорожденный с оценкой по шкале Апгар 7- 8 баллов. Быстрые роды - в 4 (6, 8 %) случаях. В двух случаях роды у женщин с общеравномерносуженным тазом 1 степени, новорожденные с оценкой 7- 8 баллов по шкале Апгар. В одном случае - повторнородящая женщина с преждевременным излитием околоплодных вод (см. выше). В одном случае имелась родовая травма у новорожденного – перелом правой ключицы, а также острая гипоксия плода на фоне хронической. Оценка по шкале Апгар 5-6 баллов, ребенок переведен в травматологическое отделение. Стремительные роды - у 2 (3, 4%) женщин с поперечносуженным тазом, без осложнений, новорожденные с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Третий период родов осложнился у одной женщины плотным прикреплением плаценты, произведено ручное отделение и выделение последа. Родовой травматизм выявлен у 18 (31%) женщин, из них: разрыв слизистой влагалища-4 (22%), разрыв шейки матки 1ст. -14 (24, 1%), разрыв задней спайки-2 (11%), разрыв промежности по старому рубцу-1 (5, 5%), разрыв слизистой малых половых губ-7 (39%).
Срединно-латеральная перинеотомия произведена в 28 (48, 2%) случаях. Течение послеродового периода протекало без осложнений у 57 (98, 3%) женщин, все выписаны домой на 6 – 8-е сутки. Средний койко-день составил 7 ± 1 день.
Оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения произведено в 11 случаях (13, 6%), из них: 8 (72, 7%) случаев – плановое кесарево сечение, 3 (27, 3%) случая – экстренное кесарево сечение. Показаниями к операции в плановом порядке послужили: экзостоз в малом тазу. кососуженный таз.
общеравномерносуженный таз 2 степени сужения, хроническая гипоксия плода. “незрелая” шейка матки, общеравномерносуженный таз 1 степени сужения. неполноценный рубец на матке, общеравномерносуженный таз 2 степени сужения неполноценный рубец на матке, общеравномерносуженный таз 1 степени сужения преждевременное излитие околоплодных вод при неподготовленных родовых путях, общеравномерносуженный таз 2 степени сужения общеравномерносуженный таз 2 степени сужения, ягодичное предлежание плода, хроническая плацентарная недостаточность. Показаниями к операции в экстренном порядке послужили:
преждевременное излитие околоплодных вод, отсутствие эффекта от родовозбуждения (ГВЭК), общеравномерносуженный таз 1 ст. , хроническая гипоксия плода. Ребенок 7-7 баллов по шкале Апгар, церебральная ишемия 2 степени. вторичная слабость родовой деятельности, поперечносуженный таз, задний вид затылочного предлежания. Ребенок родился с 2-х кратным обвитием пуповины с оценкой 7-7 баллов по шкале Апгар. частичная краевая отслойка нормально расположенной плаценты, острая гипоксия плода на фоне хронической, общеравномерносуженный таз 1 степени сужения. Ребенок родился с оценкой 7-7 баллов по шкале Апгар. Течение послеоперационного периода:
без осложнений у 10 (90, 9%) женщин, все выписаны домой на 11- 13 сутки, у одной женщины – гематома послеоперационного шва, выписана на 17 сутки Средний койко-день составил 12 ± 1 день. Анализ течения родов с клинически узким тазом.
Из 29 (3%) родов клинически узкий таз возник в 19 (65, 5%) – с нормальными размерами таза, в 10 (34, 5%) случаях при анатомическом сужении таза (8(27, 6%) женщин с поперечносуженным тазом и 2(6, 9%)женщины с общеравномерносуженным тазом 1 степени сужения)
Сравнение частоты возникновения клинически узкого таза при анатомически узком и нормальном. тазе. Из 29 женщин с клинически узким тазом для дородовой подготовки на сроке беременности 37-38 недель в ОПБ было госпитализировано 4 (13, 8%) женщины с анатомическим сужением таза и 5 (17, 2%) женщин с нормальными размерами таза. Из 10 женщин с анатомическим сужением таза в женской консультации диагноз узкого таза был поставлен в 1 (0, 1%) случае. Особенности течения 1 периода родов:
Преждевременное излитие околоплодных вод – у5 (17, 2%) женщин, во всех случаях проводилась коррекция ГВЭК. Шеечная дистоция – в одном случае, коррекция с применением галидора. Плоский плодный пузырь в 2 случаях, произведена амниотомия. Раннее излитие околоплодных вод было у одной женщины.
Первичная слабость родовой деятельности диагностирована в 5 случаях, в двух случаях проводилось родоусиление энзапростом длительностью 3ч. 15мин и 4ч. Вторичная слабость родовой деятельности диагностирована у 3 (10, 3%) женщин, во всех случаях проводилось родоусиление окситоцином в течение 20 – 40 минут. Длительность 1 периода родов в среднем – 9ч ±2ч.
Выявление клинически узкого таза было произведено при открытии маточного зева: 4 см – 1 женщина (отсутствие динамики раскрытия шейки матки, высокое прямое стояние стреловидного шва). 7 – 8 см. – в 6 (20, 7 %) случаях. 8 – 9 см. – в 4 (13, 8%) случаях. Полное открытие маточного зева – у 18 (62%).
Показаниями к операции кесарево сечение в экстренном порядке в 29 (29%) послужили: неправильное вставление головки - у 27 (93, 1%) рожениц, из них: в 19 (65, 5%) случаях - передний асинклитизм, в 8 (27, 6%) случаях -высокое прямое стояние стреловидного шва. крупный плод – у 2 (6, 9%) женщин.
Течение послеродового периода у всех женщин протекало без осложнений, все выписаны на 10–12 сутки домой. Средний койко-день составил 11 ± 1 день.
Сравнительная оценка состояния новорожденных у родильниц с самостоятельными родами, плановым кесаревым сечением и при возникновении клинически узкого таза. Вес 100 новорожденных: Самостоятельные роды-58 чел. До 2. 500- 1 (1, 7%) 2. 500 – 3. 900- 52 (89, 7%) 4. 000 и больше- 5 (8, 6%) Плановое кесарево сечение – 8 чел. До 2. 500- 1 (12, 5%) 2. 500 – 3. 900- 7 (87, 5%) 4. 000 и больше- 0 Клинически узкий таз- 29 чел. До 2. 500- 0 2. 500 – 3. 900- 21 (72, 4%)
4. 000 и больше- 8 (27, 6%), из них с анатомически узким тазом –2 женщины. Оценка по шкале Апгар у 100 новорожденных. Оценка по Апгар Самостоят. роды-58 чел Плановое кес. сеч. – 8 чел. Клин. узкий таз – 29 чел. 7 – 9 б 47 (81%) 3 (37, 5%) 25 (86%) 6 – 7 б. 7 (12, 1%) 4 (50%) 3 (10, 3%) 4 – 6 б. 4 (6, 9%) 1 (12, 5%) 1 (3, 7%)
Наличие конфигурации головки и родовой опухоли у 100 новорожденных. Самостоят. роды-58 чел Плановое кес. сеч. – 8 чел. Клин. узкий таз – 29 чел. Родовая опухоль 27 (46, 6%) 2 (15%) 10 (34, 5%) Конфигур. 1 ст. 21 (36, 2%) 1 (12, 5%) 8 (27, 6%) Конфигур. 2 ст. 7 (12, 1%) 2 (15%) 2 (6, 9%) Конфигур. 3 ст. 3 (5, 2%) 0 4 (13, 8%) Родовые травмы и осложнения у 100 новорожденных.
У 4 (6, 9%) из 58 новорожденных, родившихся через естественные родовые пути, было состояние средней степени тяжести, при переводе из род. зала поставлены следующие диагнозы: синдром угнетения, задержка внутриутробного развития 1 степени, синдром двигательных нарушений, перинатальное поражение ЦНС, задержка внутриутробного развития 2 степени по гипопластическому типу. церебральная ишемия 2 степени, истинный узел пуповины, 2- кратное обвитие пуповины вокруг шеи внутрижелудочковое кровоизлияние 2 степени, церебральная ишемия 2 степени. Все дети переведены в палаты интенсивной терапии.
1 (1, 7%) новорожденный имел тяжелое состояние всвязи с аспирационным синдромом, ВУИ неуточненной этиологии, гипертензионно-гидроцефальный синдром. Ребенок переведен в реанимацию. 1 (1, 7%) новорожденный имели крайне тяжелое состояние:
перелом правой ключицы, церебральная ишемия 2 степени, тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Ребенок переведен в травматологическое отделение. Таким образом, из 58 новорожденных 6 (10, 4%) имели при рождении ту или иную степень тяжести состояния.
Новорожденные, родившиеся путем операции кесарева сечения в плановом порядке из 8 случаев в 3 (37, 5%) имели состояние средней степени тяжести: синдром угнетения, перинатальное поражение ЦНС. аспирационный синдром, ДН 1-2 ст.
церебральная ишемия 1 степени, гипертензионно-гидроцефальный синдром. Все новорожденные переведены в ПИТ.
При возникновении клинического узкого таза в 5 (17, 2%) случаях из 29 новорожденные имели следующие осложнения: 1. церебральная ишемия 1 степени, гипертензионно-гидроцефальный синдром. 2. синдром угнетения, , перинатальное поражение ЦНС.
3. внутрижелудочковое кровоизлияние, гипертензионно-гидроцефальный синдром. 4. гипертензионно-гидроцефальный синдром, перинатальное поражение ЦНС. 5. перинатальное поражение ЦНС, гипертензионно-гидроцефальный синдром Все новорожденные переведены в ПИТ в состоянии средней степени тяжести.
Таким образом, из 100 новорожденных переведены из род. зала: в удовлетворительном состоянии-86 (86%), в состоянии средней степени тяжести-12 (12%), в тяжелом состоянии-1 (1%), в крайне тяжелом состоянии-1 (1%). переведены в ПИТ-12 новорожденных, в реанимацион. отд. -2 новорожденных.
Из род. дома в другие больницы переведены 11 (11%) новорожденных, на 3 этап – 4 (4%) новорожденных, в травматологическое отделение – 1 ребенок. 20. Выводы из анализа историй родов.
Частота встречаемости анатомически узкого таза по данным нашего анализа – 8, 35 %, по литературным данным – от 1, 04 до 7, 7 % (Калганова Р. И. , Чернуха Е. А. , 1991г. ). Частота встречаемости клинически узкого таза с анатомическим сужением таза – 1%, по литературным данным – 25 – 30 %. Частота встречаемости клинически узкого таза с нормальными размерами таза составила 1, 96 %, по литературным данным – 0, 3 %. По классификации анатомически узкого таза на 1-м месте находится поперечносуженный таз – 58%, что совпадает с литературными данными – 45, 2%. На 2-м месте по данным нашего анализа располагается общеравномерносуженный таз – 37%, по данным литературы – 8, 5%. На 3-м месте по частоте встречаемости занимает по нашим данным простой плоский таз – 2, 47%, по литературным данным – 13, 6%. Клинически узкий таз по материалам нашего анализа встречается в 3% случаев по отношению ко всем родам, по литературным данным частота составляет 1, 3 – 1, 7%. При анатомическом сужении таза в 1, 3% развился клинически узкий таз, по литературным данным – в 25 – 30%. При нормальных размерах таза частота возникновения клинически узкого таза по нашим данным составила 1, 96%, по данным литературы – 0, 3%. У каждой 3-й женщины с анатомически узким тазом течение родов осложнилось преждевременным излитием околоплодных вод и родовым травматизмом ( разрывы мягких тканей ). Показаниями к операции кесарево сечение послужили:
на 1-м месте – неправильное вставление головки (передний асинклитизм, высокое прямое стояние стреловидного шва) в 93, 1% случаев. на 2-м месте – крупный плод в 6, 9% случаев.
6. Родовой травматизм новорожденных при родах через естественные родовые пути у женщин с анатомически узким тазом выявлен в 10, 4% случаев, при операции кесарево сечение – в 19% случаев. 21. Список использованной литературы: Чернуха Е. А. Родовой блок. – М. , 1999г.
Чернуха Е. А. , Кулаков В. И. , Волобуев А. И. , Ельцова-Стрелкова Л. И. Ведение беременности и родов при узком тазе . Методические рекомендации . – М. 1991г. Серов В. Н. , Стрижаков А. Н. , Маркин С. А. Практическое акушерство. – М. : Медицина. 1990г. Моисеева Е. Н. , Волобуев А. И. , Коханский И. Н. Значение рентгенопельвиметрии в акушерской практике / Акуш. и гинек. – 1985г. - № 10. – с. 51 – 53. Абрамченко В. В. Активное ведение родов – руководство. – С. Петербург. 1999г. Дуда И. В. , Дуда В. И. Клиническое акушерство. – Минск, 1997г.
Дополнение к выводам анализа историй родов с анатомически и клинически узким тазом.
7. На этапе женской консультации отмечена низкая выявляемость анатомически узкого таза – 5, 2 %. В большинстве случаев впервые диагноз узкого таза выставлен при госпитализации беременной в ОПБ (79, 3%). 8. Отмечается низкий процент дородовой госпитализации в отделение ОПБ женщин с анатомически узким тазом (82, 7%). 9. При оценке размеров таза у женщин с поперечносуженным тазом зафиксированы в истории родов размеры поперечного диаметра выхода таза только у 10, 6 % женщин, при оценке общеравномерносуженного таза диагональная и истинная конъюгаты были определены в 73, 1 %. 10. Наиболее тяжелые травмы новорожденных отмечены в результате родов через естественные родовые пути – перелом правой ключицы новорожденного в одном (1, 7%) случае, внутрижелудочковое кровоизлияние 2 степени также в одном (1, 7%) случае. Рекомендации:
На этапе женской консультации повысить выявляемость анатомически узкого таза, дородовая госпитализация беременных с анатомически узким тазом в отделение ОПБ на сроке 37 – 38 недель беременности в 100%. На этапе род. зала и ОПБ измерение поперечного диаметра выхода таза у женщин с поперечносуженным тазом и измерение диагональной и истинной конъюгаты у женщин с общеравномерносуженным тазом проводить в 100 %.