Токсикозы Беременных
Токсикозами беременных называются заболевания, возникающие в свя зи с развитием плодного яйца и характеризующиеся весьма многообразны ми симптомами, из которых наиболее постоянными и выраженными являются нарушение функции центральной нервной системы. сосудистые расстрой ства. нарушения обмена веществ. По сроку возникновения и клиническим проявлениям принято подразделять токсикозы на 2 группы: ранние (рвота беременных, гвперсалнвация, дерматозы. гепатопатия, невро- и психопа тия и др. ) и поздние - гестозы водянка беременных, нефропатия, преэк лампсия, эклампсия) . В особую группу выделяют редкие формы токсико зов - гепатопатию (токсическая желтуха) , острую дистрофию печени, те танию беременных, хорею беременных, остеомаляцию, артропатию. Ранние токсикозы характеризуются обычно обезвоживанием организма. поздние токсикозы (ОПГ гестозы) - чрезмерным накоплением жидкости в тканях. РАННИЕ ТОКСИКОЗЫ
рвота беременных - наиболее часто встречающаяся форма токсикоза пер вой половины беременности. К факторам, предрасполагающем к развитию рвоты беременных, относятся хронические заболевания желудочно-кишечно го тракта, генитальная гипоплазия, астенический синдром, нарушение ре цепторной функции матки и т. д. Ведущая роль в патогенезе отводится на рушению функционального состояния ЦНС. Различают рвоту беременных лег кую, средней тяжести и тяжелую. Тяжесть заболевания зависит от степе ни нарушения водно-солевого, углеводного и жирового обменов. кислот но-основного и витаминного баланса. функций желез внутренней секреции. Легкая рвота повторяется несколько раз в день, в основном после приема пиши и по утрам. Общее состояние почти не страдает, арте риальное давление неустойчиво, пульс слегка учащен - до 90 в 1 мин, масса тела женщины почти не снижается, температура и диурез нор мальные. Умеренная рвота носит явные черты токсикоза, учащается до 10 раз в сутки, больная не может удержать съеденную пищу, беспокоит слю нотечение, наступает обезвоживание организма. Пульс учащается до 100-120 в 1 мин, температура субфебрильная, развиваются гипотензия, сухость кожи, нарушаются углеводный, жировой, водно-солевой и электро литный обмены, снижается диурез. В этой стадии требуется настойчивое лечение, при безуспешности которого развивается тяжелая или чрезмер ная рвота, Чрезмерная рвота протекает с явлениями тяжелой интоксика ции организма. Температура повышается до 38 'С и выше, развиваются та хикардия ( 120 и более в 1 мни) , гипотензия, быстро снижается масса тела, появляются иктеричность кожных покровов и видимых слизистых обо лочек, дерматозы, запах ацетона из рта. Диурез снижен; в моче - белок, ацетонурия, цилиндрурия. Резко нарушены все виды обмена. Появляются признаки поражения ЦНС (бред, кома или эйфория) , может наступить смерть. Тяжелые формы рвоты беременных в настоящее время встречаются очень редко.
Распознавание рвоты беременных и ее формы не представляет труднос тей. Показаны исследование крови (обязательно на билирубин) , электро литпв и др. , мочи (на наличие ацетона. желчных пигментов) , контроль динамики массы тела, диуреза,
Лечение. Цель комплексной терапии при рвоте беременных- нормализа ция нарушенных соотношений между процессами возбуждения в торможения в ЦНС, применение антигистаминных средств. препаратов противорвотного действия в сочетании с психотерапией, коррекцию эндокринных нарушений и обменных процессов (водно-электролитный и витаминный баланс) , лече ние сопутствующих заболеваний. Беременных, страдающих рвотой, госпита лизируют. Не следует помещать в одну палату двух больных, у которых беременность сопровождается рвотой; важную роль играют внимательное отношение персонала к больной, длительный сон, тишина, правильный ре жим питания (калорийная. витаминизированная пища лучше в охлажденном виде, принимать небольшими порциями каждые 2-3 ч в положении лежа) , Для нормализации функции ЦНС применяют злектросон или злектроанал гезию. Электроды располагают фронтомастоидально. продолжительность процедуры 60-90 мни, курс лечения 6-8 сеансов.
Среди лекарственных средств, подавляющих возбудимость рвотного центра, широкое применение нашли этаперазин, торекан, дроперидол, це рукал. Отечественный препарат этаперазин, лишенный гипотензивного дей ствия и в 10 раз превышающий противорвотный эффект аминазина. Его наз начают внутрь но 0, 002 г 3- 4 раза в день в течение 10-12 дней; проти вопоказан при нарушении функции печени, почек, кроветворных органов. Выраженное противорвотное действие оказывает торекан, который хо рош(п переносится больными. Назначают по 1 мл внутримышечно, в виде свечей или драже (б, 5 мг) 2-3 раза в день в течение 10-20 дней. Эффек тивным противорвотным действием обладает дроперидол; препарат оказы вает также выраженное успокаивающее действие и подавляет вазомоторные рефлексы. что приводит к улучшению периферического кровотока; проти ворвотное действие дроперидола в 800 раз превышает действие аминазина. Препарат вводят по 0, 5- 1 мл внутримышечно 1-3 раза в день в зависи мости от тяжести заболевания. Терапевтический эффект наступает через 1 0- 15 мин. Лечение продолжается 5-7 дней. Дроперидол противопоказан при сердечно-сосудистой декомпенсации. при экстрапирамидных наруше ниях; в терапевтических дозах не обладает эмбриотоксическим действием. Для борьбы с гипопротеинемией и обезвоживанием применяют через день внутривенные капельные вливания белковых препаратов плазма, альбумин, протеин) , 5% раствора глюкозы с инсулином 14 г глюкозы с 1 ЕД инсулина) , раствора Рингера-Локка, изотонического раствора натрия хлорида. Для устранения ацидоза вводят 100-150 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната (под контролем КОС) . 3а сутки больная должна получить не менее 2-2, 5 л жидкости. В комплексную терапию токсикоза включают метионин, спленин, кокарбоксилазу, супрастин, комплекс витаминов груп пы В (В1, В12) , витамин С, гендевит, дипразин. Последний оказывает антигистаминный эффект, обладает седативным действием на нервную сис тему, Назначают внутрь по 0, 025 г 2-3 раза в день после еды или по 1 мл 2. 5% раствора внутримышечно. Дипразии следует назначать с осторож ностью больным с нарушением функции печени и почек. Супрастин дают по 1 таблетке 2-3 раза в день; он особенно показан при дерматозах, зуде беременных, аллергии.
Если. несмотря на проводимую терапию. токсикоз прогрессирует. при ходится прерывать беременность по жизненным показаниям. В этих слу чаях принимают во внимание прогрессирующую потерю массы тела. стойкую ацетонурию, значительные нарушения обмена веществ, нарушение функции нервной системы, изменение КОС, гипербилирубинемию, нарастающую желту ху (острая желтая дистрофия печени) .
Гиперсаливация нередко сопровождает рвоту беременных, иногда бы вает самостоятельным проявлением токсикоза. Лечение такое же, как при рвоте беременных, иногда назначают 0, 1 % раствор атропина по 1 мл в/м; субъективное облегчение достигается частым полосканием рта 1 % раствором ментола, настоем шалфея, ромашки и другими вяжущими сред ствами. Дерматозы беременных: крапивницы, экзантемы, эритемы возни кают в ранние сроки и проявляются упорным зудом, вызывающим бессонни цу, утомление и раздражение.
Желтуха может появиться в любое время беременности, характеризует ся нарушением функции печени, выраженной желтушной окраской кожи и склер, кожным зудом. Лечение должно быть комплексным (см. лечение рво ты беременных) . В тяжелых случаях может наступить острая дистрофия печени. Появляется ярко выраженная шафрановая окраска кожи и склер, состояиие больной резко ухудшается, развиваются зуд, рвота, судороги, затем кома, а через несколько дней больная умирает. При возникновении острой дистрофии печени беременность прерывают по жизненным показаниям. Невропатия и психопатия беременных, хорея требуют совместной тера пии гинеколога и невропатолога. Лечение проводят комплексно с учетом выраженности токсикоза и неврологической симптоматики.
При беременности 12- 14 нед проявления ранних токсикозов обычно постепенно исчезают. Больные, перенесшие токсикоз первой половины бе ременности. должны находиться на особом учете женской консультации во избежание рецидивов заболевания и развития более тяжелых форм. ПОЗДНИЕ ТОКСИКОЗЫ (ОПГ-ГЕСТО- ЗЫ). Термин токсикоз беременных" не является общепринятым за рубежом. Более часто используется обозна чение ОПГ-гестозов (ОПГ, отеки, протеинурия. гипертензия) ; гипертен зия беременных; преэклампсия и эклампсия; метаболическая токсемия. К ОПГ-гестозам относятся водника, нефропатия, преэклампсия и эклампсия. Неправильная адаптация организма к развитию плодного яйца наиболее часто характеризуется спазмом кровеносных сосудов. нарушением их про ницаемости. развитием отеков, сгущением крови, нарушением состояния печени и нервной системы. Клинические формы гестоза часто представ ляют собой определенные стадии развития единого патологического про цесса. Нефропатия встречается у 2. 1-27%, эклампсия - у 0. 05-0, 1 % бе ременных и рожениц.
Выделяют доклиническую стадию заболевания - претоксикоз, комплекс патологических изменений в организме предшествующей клинической карти не гестоза. он выявляется только специальными методами исследования (сосудистая асимметрия при измерении артериального давленяя на обеих руках, повышение артериального давления в ответ на соответствующую нагрузку, снижение пульсового давления до 30 мм рт. ст. и ниже, уменьшение альбуминоглобулинового коэффициента и числа тромбоцитов до 1600000000/ л и ниже) .
Водянка беременных проявляется стойкими отеками. различают 4 сте пени их распространения; 1 степень - отеки нижних конечностей: 11 сте пень - отеки нижних конечностей и отеки живота; 111 степень - отеки ног, стенки живота и лица; 1V степень - анасарка. Вследствие задержки жидкости быстро нарастает масса тела свыше 300-350 г в неделю) . сни жается диурез. возможно накопление жидкости в серозных полостях. Арте риальное давление не повышается. функция почек не нарушена. Лечение проводят в женской консультации; при отсутствии эффекта показана гос питализация.
К более редким формам моносимптомного токсикоза относятся гипер тензия беременных, протеинурия.
Нефропатия характеризуется триадой симптомов (отеки, гипертензия и протеинурия), Иногда выражены не все симптомы. Нефропатия чаще возни кает на фоне предшествующих заболеваний (заболевания почек, гипертони ческая болезнь, ожирение, эндокринопатия) .
При нефропатии 11-111 степени часто появляется изменение калибра кровеносных сосудов (сужение артериол, расширение вен, отек сетчатки) . Присущие нефропатии нарушения нервной регуляции сосудистой системы проявляются не только повышением артериального давления. но и его асимметрией на правой и левой половине тела (поэтому важно измерять артериальное давление на обеих руках ) . За счет изменений в плаценте часто наблюдаются гипотрофия (плода и его функциональная незрелость. Нефропатия может перейти в преэклампсию и эклампсию.
Преэклампсия . Помимо триады симптомов. свойственных нефропатии, развиваются признаки. свидетельствующие о нарушении мозгового кровооб ращения; головная боль, головокружение, ощущение тяжести в области лба и затылка, нарушения зрения (туман. мелькание "мушек" перед глазами) , заторможенность, вялость. сонливость или, наоборот, возбуждение. эйфо рия, бессонница, (шум в ушах. Довольно частыми признаками являются тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, Появление на фоне неф ропатической триады указанных симптомов нарушения функции ЦНС свиде тельствует о наличии судорожной готовности. Достаточно действия како го-либо более интенсивного раздражителя (боль. громкий звук, яркий свет) . чтобы развился припадок эклампсия. Длительность преэклампсяи весьма вариабельна - от нескольких часов до считанных минут. так что нередко преэклампсия может быть просмотрена. особенно при невнима тельном и поверхностном исследовании.
Для правильной квалификации состояния женщины требуется надлежа щая оценка всех проявлении токсикоза, их тяжести, динамика, примене ние дополнительных методов исследования. Особое значение имеет уро вень артериального давления. Высокая гипертензия уже сама по себе яв ляется весьма тревожим симптомом. Гипертензия считается значительной, если регистрируется повышение артериального давления на 50% и выше от исходного. Диагноз преэклампсия становится еще более вероятным, если наряду с высокой гипертензией отмечается значительная асимметрия бра хиального давления. повышение височно, брахиального коэффициента. Высо кий коэффициент (более 0, 5) указывает на спазм мозговых сосудов в не редко предвещает наступление судорожных явлений. Степень отеков, про теинурии сама по себе имеет меньшее значение для уточнения вероятнос ти перехода токсикоза в эклампсию. При прочих равных условиях в слу чаях с выраженными отеками опасность эклампсии более реальна, так как при этом имеется я большая гипергидратация головного мозга, (на фоне которой легче развивается его отек. Если у беременной с поздним токси козом возникают диспепсические явления, следует в первую очередь ду мать о преэклампсия.
Эклампсия - наиболее тяжелая форма позднего токсикоза: основное клиническое проявление эклампсии - судороги с потерей сознания. При падку судорог в большинстве случаев предшествует описанный выше сим птомокомплекс предвестников (преэклампсия) . В припадке эклампсия раз личают четыре периода. Первый, вводный. сопровождается фибриллярными подергиваниями мимической мускулатуры, а затем и верхних конечностей. Взгляд фиксирован а одну сторону. Длительность этого периода около 30 с. Для второго (периода характеры тонические судороги, которые рас пространяются с головы, шеи и верхних конечностей на туловище и ноги. Голова при этом отклоняется кзади, иногда наблюдается опистотонус. ды хание прекращается. пульс трудно прощупывается, зрачки расширены, ко жа и видимые слизистые оболочки цианотичны, язык часто оказывается прикушенным.
После второго периода. длившегося около 30 с, начинаются клоничес кие судороги (третий период) , также распространяющиеся по направле нию книзу. С прекращением клонических судорог. продолжающихся обычно около 2 мин. наступает период разрешения - происходит глубокий преры вистый вдох, изо рта появляется пена часто с примесью крови, затем ды хание стаяовится более регулярным, исчезает цианоз, Женщина приходит в сознание после более или менее продолжительного коматозного состояния, о припадке она не помнит в связи с развивающейся амнезией. Если припа док произошел дома в отсутствие окружающих, то о нем могут говорить только физические травмы (ушибы тела, прикушенный язык) , а иногда и имеющаяся к моменту осмотра кома. О тяжести эклампсии судят по коли честву припадков, их длительности и продолжительности бессознательно го состояния. Чем больше судорожных пароксизмов, чем длительнее после них коматозное состояние, тем серьезнее прогноз, иногда больная не ус певает выйти из комы, как начинается следующий приступ. Такую серию приступов принято называть зклампсическим статусом. Может наблюдаться особая форма токсикоза (ее раньше называли эклампсией без судорог) , когда беременная с тяжелой нефропатией без единого припадка впадает в бессознательное состояние, очень часто закаичивающыееся смертью. Прогноз при эклампсии ухудшается в случаях появления высокой тем пературы, тахикардии, гипотензии, при уменьшении диуреза, Эти симпто мы могут указывать на кровоизлияние в мозг. Кроме внутричерепной ге моррагии, во время эклампсического приступа может произойти отслойка сетчатки я плаценты, гибель плода, После приступа иногда развиваются пневмония, почечно-печеночная недостаточность, олигопитуитаризм. ОПГ-гестозы развиваются на фоне зкстрагенитальной патологии, наиболее часто гипертонической болезни. Дифференциальная диагностика особенно трудна в тех случаях, когда моносимптомная гипертензия присоединяется к начальной стадии гипертонической болезни. Сложно иногда отличить эк лампсический приступ от гипертонической энцефалопатии, которая сопро вождается беспорядочными судорожными подергиваниями.
Токсикоз на фоне гипертонической болезни начинается раньше и при водит к очень высокой гипертензии с менее яркими проявлениями со сто роны почек и менее выраженными отеками. Токсикоз довольно часто наблю дается при хроническом нефрите и значительно усугубляет тяжесть сос тояния как матери, так и плода. Беременной угрожают эклампсия и уре мия, поэтому беременность при настойчивом желании женщины иметь ребен ка разрешается только при достаточной функции почек.
Опасно сочетание токсикоза в пиелонефрита, особенно если заболева ние сопровождается артериальной гипертензией. Серьезную угрозу для ма тери и плода представляет сочетание токсикоза с ревматическим процес сом и пороками сердца. Периферический спазм сосудов значительно увели чивает нагрузку на сердечную мышцу, активный ревматический процесс резко ухудшает функциональную активность миокарда, что может привести к недостаточности сердечной деятельности. Довольно тяжело протекает ОПГ-гестоз на фоне сахарного диабета. Тяжесть заболевания обусловлена глубокими расстройствами обмена веществ, нейрогуморальной регуляции, нарушением функции печени. Тяжелые расстройства метаболизма, наруше ния эндокринной регуляции у плода в результате сахарного диабета, ги поксии вследствие изменении в плаценте, характерные для токсикоза, обусловливают значительное ухудшение прогноза для будущего ребенка. Очень опасным является развитие ОПГ, гестоза на фоне заболеваний печени, поскольку печеночиые клетки оказываются недостаточно состоя тельными для выполнения дезинтоксикационной функции. Могут разви ваться тяжелые осложнения вплоть до гепатаргии. Анемия во время бере менности относится к осложнениям, также способствующим развитию токси коза, Оба заболевания ввиду общности ряда патогенетических звеньев усугубляют тяжесть течения каждого из них, оказывая весьма неблагоп риятное воздействие на плод.
Диагноз форм токсикоза ставят на основании описанной выше клини ческой картины. Для раннего выявления токсикоза очень важно системати ческое взвешивание беременной, измерение артериального давления на обеих руках, брахиотемпорального давления, исследование мочи, диуреза, динамики массы тела. Очень важно ориентироваться не только на абсолют ные цифры артериального давления, но и на степень его повышения в сравнении с исходными цифрами. Важным симптомом, обусловливающим ран нее выявление токсикоза, является асимметрия артериального давления на правой и левой руках, превышающая 10 мм рт. ст. При возникновении хо тя бы одного из признаков гестоза беременная подлежит госпитализации. Должны быть проведены в динамике контроль артериального давления, мас сы тела, исследование гидрофильности тканей, глазного дна, концентра ционной функции почек, функция печени, консультация терапевта. Больных с тяжелыми формами ОПГ-гестоза желательно (помещать в отделения пато логии высококвалифицированных акушерских стационаров при многопро фильных больницах с наличием реанимационноанестезиологической службы и условий для выхаживания новорожденных. При подозрении на сочетанный токсикоз обследование проводят при консультативной помощи соответ ствующих специалистов.
Лечение целесообразно проводить совместно с анестезиологами, реа ниматологами. Терапия должна быть комплексной, дифференцированной и включать создание лечебно-охранительного режима, нормализацию макро- и микрогемодинамикн, ликвидацию сосудистого спазма я гиповолемии, регу ляцию водно-солевого обмена. нормализацию метаболизма, маточно-плацен тарного кровообращения, проведение аитиоксидаятнной и дезинтоксика ционной терапии. Необходимо помнить, что при нерациональном примене нии нейротропных, гипотензивных, трансфузионных и диуретических средств возможно развитие таких серьезных осложнении, как дыхательная недостаточность, гемодинамические нарушения, водно-электролитные рас стройства.
Нормализация макро- и микрогемодинамики осуществляется назначе нием препаратов гипотензивного действия. Правильным является сочета ние препаратов с различным механизмом действия: спазмолитиков, адре ноблокаторов, периферических вазодилататоров, ингибиторов вазоактив ных аминов. ганглиоблокаторов. Эффективным методом лечения гестозов является внутривенное или внутримышечное введение сульфата магния. Сроки лечения: нефропатия 1 стадии, как правило, поддается тера пии в условиях стационара, Следует следить за цифрами артериального давления, массой тела, диурезом. Нефропатия 11 стадии требует дли тельного лечения (2- 3 нед) в зависимости от состояния матери и плода. При тяжелой нефропатии (111 стадия) вопрос о продолжении беременности должен быть решен в срок от нескольких часов до 3 дней.
В патогенетической терапии гестозов одно из первых мест занимает инфузионная терапия ИТ) , целью которой является восполнение дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) , восстановление оптимальной ткане вой перфузии и органного кровотока, устранение гемоконцентрации и ги попротеинемии, коррекция электролитных и метаболических нарушений. По казаниями к проведению ИТ являются нефропатия легкой степени при дли тельном течении или наличии рецидивов заболевания, нефропатия средней и тяжелой степени тяжести, преэклампсия и эклампсия, гипотрофия плода независимо от степени тяжести заболевания. ИТ проводят под контролем гематокрита, диуреза. Гематокрит во время ИТ не должен снижаться ниже 27-28%. Общее количество вводимой при ИТ жидкости не превышает 1200-1400 мл в сутки. Жидкость вводят со скоростью 20-40 капель в 1 мин, При диурезе 30-40 мл/ч и менее необходимо назначение диуретиков. Гематокрит при этом не должен быть выше 34-35%. У беременных с тяже лой нефропатией, преэклампсией, эклампсией диуретики назначают на фо не ИТ. При форсированном диурезе возможно развитие гипернатриемии. на фоне которой появляются ступор, лихорадка, хаотические движения конеч ностей. Может развиться и гипокалиемия. вызывающая тяжелые аритмии. При нарушении фильтрационной способности почек, анурии, высоких цифрах артериального давления, выраженной гиповолемии диуретики проти вопоказаны. При сохраняющейся стойкой анурии необходимо своевременно ставить вопрос о досрочном родоразрешении и применении экстракорпо рального гемодиализа.
Для нормализации реологических и коагуляционных свойств крови в комплекс терапии, вводят дезагреганты и гепарин. Показаниями к назна чению гепарина являются длительно текущий среднетяжелый и тяжелый гес тоз, наличие гипотрофии плода. сочетанный гестоз. Гепарин можно вво дить под контролем времени свертывания крови. числа тромбоцитов. тром боэластограммы. Об эффективности действия гепарина свидетельствует уд линение времени свертывания крови в 1. 5 раза по сравнению с исходным. При увеличении времени свертывания крови более чем в 2 раза дозу гепа рина следует уменьшить. При прогрессирующей тромбоцитопении на фоне введения гепарина дозу его уменьшают.
Более выраженное влияние из микроциркуляцию оказывает совместное применение гепарина с реополиглюкином в виде реополиглюкингепариновой смеси. которую вводят ежедиевно до достижения стойкого клинического эффекта. В последующем назначают поддерживающую терапию, заключающую ся в подкожных инъекциях гепарина с интервалом 4-6 ч. При сочетанных гестозах. наличии гипотрофии плода должно быть длительным - 3-4 нед. Гепарин отменяют постепенно в течение 3-4 дней, снижая дозу препарата. При передозировке гепарина действие его можно быстро нейтрализовать вяутривенным введением (струйно) 2-5 мл 1 % раствора протамина сульфа та. Противопоказаниями к применению гепарина являются геморрагические диатезы- склонность к кровоизлияниям и кровотечениям, язвенные заболе вания желудочно-кишечного тракта с кровотечением в анамнезе, мочека менная болезнь с гематурией в анамнезе, острые и хронические лейкозы, апластические и гипопластические анемии- свежие кровоизлияния в мозг. высокая степень гипертензии ( 170/100 мм рт. ст. и выше) .
Проводимая терапия ОПГ. гестозов одновременно направлена на профи лактику плацентарной недостаточности, при выявлении которой следует дополнительно проводить лечение нарушений маточно-плацентарного крово тока.
Лечение беременных с тяжелыми формами ОПГ-гестозов (нефропатия 111 степени, преэклампсия, эклампсия) должно включать обеспечение лечеб но-охранительного режима, предупреждение и купирование приступов эк лампсии, устранение сосудистого спазма, коррекцию гиповолемии, норма лизацию микроциркуляции, дегидратационную и дезинтоксикационную тера пию. профилактику внутриутробной гипоксии плода. предупреждение отека легких. острой почечно-печеночной недостаточностн, При поступлении бе ременной с тяжелым гестозом в родильный дом она должна быть помещена в отделение или палату интенсивной терапии с индивидуальным постом. При возникновении предвестников приступа на фоне нейролепаналге зии (5-10 мг (2- 4 мл) дроперидола в сочетании с 5-10 мг 1-2 мл) се дуксена) между зубами нужно ввести роторасширитель и во избежание ме ханической асфиксии захватить язык языкодержателем.
Если судорожная готовность не купирована, то дополнительно к се дуксену и дроперидолу добавляют внутривенно 20 мг промедола ( 1- 1, 5 мл1-2% раствора) или 25-50 мг пипольфена (2. 5-5 мл 0, 5 % раствора) . Для купирования приступов эклампсии возможно применение барбитуратов; гексенала, тиопентал-натрия в средием 250 мг в виде 1 о% раствора внутривенно. При их использовании возможна остановка дыхания. поэтому все должно быть готово для интубации (миорелаксанты, ларингоскоп, ин тубационные трубки, наркозный аппарат) .
Последующий лечебно-охранительный режим предусматривает повторные введения седуксена или пипольфена в уменьшающихся дозах. На фоне лече ния сульфатом магния психотропные препараты вводят в меньших дозах, Дыхательная и сердечно, сосудистая недостаточность- некупирующиеся приступы эклампсии. эклампсическая кома, необходимость оперативного вмешательства являются показаниями к ИВЛ.
На фоне создания лечебно-охранительного режима назначают гипотен зивную терапию. Введение антигипертензивных препаратов предшествует началу инфузионной терапии. Диуретическую терапию проводят парал лельно восполнению ОЦК.
Важиым является выбор оптимального способа родоразрешения. Показа нием к досрочному прерыванию беременности является нефропатия 11 сте пени при отсутствии эффекта от лечения в течение 1-2 нед; нефропатия, сопровождающаяся выраженной гипотрофией плода и плацентарной недоста точностью; тяжелые формы гестоза при безуспешности проведения интен сивной терапии в пределах 1-2 сут.
Показаниями к кесареву сечению являются эклампсия, преэклампсия и тяжелые формы нефропатии при безуспешной интенсивной терапии в преде лах суток, коматозное состояние, анурия, амавроз, отслойка сетчатки, кровоизлияние в сетчатку, подозрение на кровоизлияние в мозг, отсут ствие эффекта от проводимого родовозбуждения, сочетание гестозов с акушерской патологией. В условиях эндотрахеального наркоза, обеспечи вающего надежную нейровегетативную защиту больной от операционяой травмы с искусственной вентиляцией легких, оперативное родоразрешение путем кесарева сечения является наиболее бережным.
Через естественные родовые пути родоразрешение проводится при под готовленной шейке маткн путем родовозбуждения со вскрытием плодного пузыря и с последующим введением утеротонических средств. Для улучше ния функционального состояния матки и подготовки шейки матки к родам предварительно в течение 3-5 дней применяют эстрогенные препараты и аскорбиновую кислоту. Основной задачей лечения во время родов являет ся адекватное обезболивание и эффективная гипотензивная терапия, При родоразрешения женщин через естественные родовые пути производят ран нюю амниотомию; по истечении 6-8, часового безводного периода и отсут ствии родовой деятельности ставят вопрос о возможности родоразрешения путем кесарева сечения. При появлении условий для родоразрешения че рез естественные родовые пути под наркозом применяют акушерские щипцы или управляемую нормотонию арфонадом, а также зпизиотомию или перинео томию, при наличии мертвого плода - перфорацию головки.
Профилактика поздних токсикозов заключается в правильном "ведения" этих беременных, наблюдающихся в женской консультации, взятии на осо бый учет и контроль беременных с повышенным риском токсикоза, выявле нии и своевременной терапевтической коррекции претоксикозных состоя ний. Ранней диагностике и госпитализации женщин с выраженными проявле ниями токсикоза.