Психологическая диагностика при эпилепсии
Эпилепсия на протяжении многих десятилетий является областью обширных клинических и функциональных междисциплинарных исследований. Очевидно, что это –пограничное нервно-психическое заболевание со сложным этиопатогенезом, полиморфной клиникой и весьма неоднозначным прогнозом, несмотря на несомненные успехи лекарственного и хирургического лечения.
В многочисленных монографиях и руководствах по психиатрии и неврологии детально описываются формы эпилепсии, типы припадков, пароксизмальные и внепароксизмальные нарушения в психической сфере; преходящие и относительно стойкие нарушения познавательных процессов, характера и личности больных, длительно страдающих эпилепсией. Однако даже в ряде известных отечественных монографий по эпилептологии последних лет (Болдырев А. И. , 1984; Карлов В. А. , 1990; Чхенкели С. А. , Шрамка М. , 1990) не приводятся результаты психолого-диагностических исследований при этой патологии, хотя и признается их необходимость.
Последнее обстоятельство, видимо, связано с недостаточным уровнем проникновения идей и методов медицинской психологии в эпилептологию, хотя не вызывает сомнений системный характер нарушений в психической сфере при эпилепсии.
Между тем эпилепсия как одна из наиболее распространенных форм нервно-психической патологии, связанной с органическим повреждением мозга, уже более 100 лет является областью клинико-психологических наблюдений и экспериментально-психологических исследований. Первые психолого-диагностические исследования приэпилепсии были выполнены еще в конце XIX–начале XX вв. и связаны с именами В. А. Бехтерева, Э. Крепелина, А. Н. Бернштейна и др. В указанных исследованиях изучение сенсомоторных реакций, особенностей внимания и памяти, мыслительных процессов и речи соотносились с клиническими (описательными) характеристиками личности больных, страдающих эпилептическими припадками и их психическими эквивалентами, что позволило проследить причинно-следственные зависимости.
Прогресс в создании антисудорожных препаратов и хирургического лечения эпилепсии протребовал разразработки более четких и объективных диагностических критериев оценки функционального состояния мозга у больных, локализации преимущественных очагов поражения и определения эффективности различных методов лечения. Впервые комплексные клинические, нейрофизиологические и экспериментально-психологические исследования такого плана стали проводиться под руководством У. Пенфилда в 50-х годах.
К настоящему времени накоплен большой опыт медико-психологических исследований больных эпилепсией как взрослых, так и детей. Этот опыт обобщен в ряде работ (Вассерман Л. И. , 1989), однако их значение неуклонно возрастает. Обусловлено это, как нам представляется, рядом факторов:
1. Распространенностью эпилепсий в популяции, которая, по данным эпидемиологических исследований, в развитых странах достигает 0, 3–1, 2% и имеет тенденцию к увеличению. По данным экспертов ВОЗ, в мире насчитывается около 50 миллионов больных эпилепсией, что представляет серьезную проблему не только для клинической медицины и здравоохранения, но и для общества в целом.
2. Расширением и углублением наших знаний об этиопатогенезе, мозговых механизмах симптомообразования в сложной, полиморфной картине пароксизмальных и внепароксизмальных нарушений при эпилепсии, в частности при фокально-кортикальных ее формах: наличие доминирующих и функционально обусловленных очагов в коре и подкорковых образованиях, вовлечение в патологическую цепь симметричных отделов другой гемисферы, наличие ультраструктурных изменений мозга под влиянием гипоксии вследствие припадков в тех мозговых структурах, которые граничат с эпилептическим фокусом и др. 3. Развитием современных представлений об интегративной (системной) деятельности мозга, которые позволяют по-иному анализировать генез сложных и неоднозначных психических (психологических) феноменов при органических поражениях различных его отделов, в том числе и при эпилепсии. Расстройства психических процессов при эпилепсии, например, могут быть обусловлены не только поражением полушария (или одной из его долей), но и изменением межполушарного взаимодействия, влиянием одностороннего очага на деятельность интактного полушария, а также нарушением взаимосвязи кортикальных структур с лимбическими образованиями и морфофункциональным комплексом ствола мозга.
4. Связью с рядом биологических и лекарственных факторов, патоморфизмом эпилепсии, ее клинических проявлений, что подчеркивается многими эпидемиологическими исследованиями (Болдырев А. И. , 1984; Карлов В. А. , 1990, Максутова Э. Л. , 1995). Следует подчеркнуть, что в настоящее время наблюдается преобладание относительно нетяжелых форм эпилепсии и в стационарах находится лишь 8–10% всей популяции больных.
Однако существует около 30% больных, резистентных к медикаментозной терапии, для которых хирургическое лечение является, по-видимому, наиболее адекватным способом компенсации и вторичной профилактики (Чхенкели С. А. , Шрамка М. , 1990).
На ранних этапах заболевания, как правило, не наблюдается выраженных психических нарушений, у больных сохранена критика к своему заболеванию (исключая дебют в раннем детском возрасте).
В литературе последних лет доминирует представление о том, что психические изменения при эпилепсии встречаются чаще всего в форме “пограничных”, неврозоподобных расстройств, астенических состояний, навязчивостей, эффективных расстройств и характеропатий, а не грубых интеллектуально-мнестических и личностных нарушений.
Последние описываются преимущественно при длительном и прогредиентном течении заболевания. Сам же “эпилептический”, органический дефект у больных эпилепсией является в известной мере функционально-динамическим, при котором важную декомпенсирующую роль играют личностно-средовые взаимоотношения и реакция на болезнь. Другие изменения личности при эпилепсии также не являются выржением необратимого эпилептического дефекта, а зависят в большей мере от констеляции биологических, индивидуально-психологических и социальных факторов, среди которых существенное место следует отвести социальной фрустрированности и эмоциональному стрессу. Факт констатации эпилепсии, не всегда правильное понимание больными и их социальным окружением сущности болезни, ее прогноза, неизбежное ограничение общественными институтами социальной активности больных дезаптирует их в социальном плане и нередко приводит к вторичным (неврозоподобным и психопатоподобным) нарушениям психической деятельности. 5. Успехи лекарственного и хирургического лечения эпилепсии(включая стереотаксические методы диагностики и коррекции) требуют, в свою очередь, повышения точности и надежности идентификации расстройств познавательной и личностной сферы, как при уточнении первичных (исходных) данных, так и для оценки динамики лечения и социально-трудовой реабилитации больных.
Значение медико-психологического аспекта изучения эпилепсии связано с развитием общемедицинской концепции реабилитации, внедрением в клиническую практику различных видов психотерапии и социотерапии, психогигиены и психопрофилактики. Это несомненно повышает интерес к социально-психологическим аспектам функционирования больных и специализации лечебных учреждений, привлекает к медицинской психологии особое внимание. Она становится инструментом и средством, способствующим не только позитивной диагностике особенностей психических функций, состояний и личности больных, но и активной коррекции нарушенных систем отношений личности в связи с заболеванием. Таким образом, интерес к медицинской психологии в клинике эпилепсии обусловлен как особенностями развития эпилептологии, так и общей теории медицины, ее гуманизацией, привнесением личностного фактора в индивидуальное сознание врачей, который в наибольшей мере отражается в реабилитационном подходе.
Реализация системной деятельности, называемой реабилитацией и имеющей конечной целью восстановление личного и социального статуса больного, в настоящее время не мыслится без идей и методов медицинской психологии, в которой трудно переоценить роль психологической диагностики. Психологическая диагностика понимается нами как широкая система непрерывной оценки больного на всех этапах лечения и реабилитации. Необходимым условием эффективности этой деятельности является определенная иерархия взаимоотношений врача и психолога (не говоря уже об отношениях в системе “врач-психолог-больной”), так как любое исследование личности следует соотносить с данными обследования организма для единой задачи. Реализация такого подхода представляется наиболее оптимальной в том случае, если работа терапевтического коллектива будет опираться на концепцию функционального диагноза в ее приложении к клинике эпилепсии.
Клинический аспект –компетенция врача, который уточняет тип течения и формы эпилепсии, частоту пароксизмальных состояний, характер психических эквивалентов припадков, особенностей органического поражения мозга (на основе анализа данных электрофизиологической и лучевой диагностики) и сопутствующие заболевания; уровень клинической компенсации, признаки лекарственной зависимости и др.
В задачи же психолога входит оценка медико-психологического и социально-психологического аспектов функционального диагноза. Первый аспектпредполагает необходимость охарактеризовать особенности психических функций состояний и личности больных на разных этапах болезни: – структуру нарушенных и сохранных психических функций; – внутреннюю картину болезни; – коммуникативные свойства личности;
– способы разрешения конфликтных ситуаций и психологической защиты; – уровень притязаний;
–внеморбидные факторы психологической дезадаптации больных, имеющие стрессогенный характер и др.
Второй (социальный) аспект функционального диагноза добавляет информацию: – о семье больного; – о сохранности социальных связей; – о трудовых установках; – о мотивации деятельности; – о специфике ценностных ориентаций; – об уровне социальной фрустрированности и др.
Такой подход, значительно расширяющий и обогащающий нозологический и синдромологический диагноз, позволяет более полно охарактеризовать систему взаимосвязей биологического, психологического и социального уровня в процессе лечения и реабилитации больных. Отражение методами психологической диагностики индивидуально-личностных особенностей больных эпилепсией является важнейшей предпосылкой для разработки адекватной системы психотерапевтической помощи больным и их семьям, условий для социально- трудового приспособления больных, особенно в сложных жизненных условиях, способных привести к дополнительным социально-стрессовым расстройствам.
Особую ценность представляет психодиагностика на ранних этапах наблюдения больных эпилепсией, когда только формируются основные формы личности. Можно с полным основанием утверждать, что чем меньше тяжесть заболевания (в клинической оценке), ее прогредиентность, тем большее значение следует придавать личностным и ситуационным факторам болезни, представляющим потенциальную угрозу для нарушений психической адаптации больных. Психологическая диагностика при этом должна быть направлена на выявление содержательных характеристик личности–факторов риска психической дезадаптации и, тем самым, на поиск психотерапевтических “мишеней”, опираясь на которые врач совместно с психологом может организовать систему помощи больному в трудной для него ситуации переживания болезни и личностно-средового взаимодействия.
Так, например, в качестве психотерапевтических “мишеней” могут служить типы личностного реагирования на болезнь (отношение к болезни) больных с разными формами болезни и типами припадков. Наши исследования, проведенные на большом материале, показали, что имеются различия в типах отношения к болезни у больных с первично-генерализованными (общесудорожными) и комплексными парциальными припадками (височная эпилепсия).
У последних отчетливо преобладает дезадаптивный характер отношения к болезни с формированием астено-ипохондрических проявлений и патохарактерологических изменений, а также других расстройств. Их можно рассматривать как трансформацию личностных особенностей при социальном функционировании в ситуации болезни. Негативные эмоционально-личностные компоненты отношения к болезни существенно нарастают и меняют свою структуру при увеличении длительности заболевания, частоты припадков и у больных с клинически выявляемыми изменениями личности.
В то же время ценностно-ориентационная система (ценностное сознание) больных эпилепсией, рассматриваемая как высший уровень саморегуляции личности, в значительной мере сохранена (сходна с нормой). Глобальной деструкции ценностей-целей в связи с болезнью не наступает.
Больные сохраняют достаточно высокую идентификацию с макро- и микросоциальным окружением. В большей мере меняются ценности-средства достижения цели, отражая те личностные изменения (преимущественно по органическому типу), которые формируются в процессе болезни. Данные примеры, разумеется, следует рассматривать в контексте результатов исследования когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферы психической деятельности больных и учитывать при разработке индивидуальных программ психологической коррекции.
Методы психологической диагностики практически незаменимы для оценки динамики психического (функционального) состояния больных в процессе дифференцированного противоэпилептического лечения, включая и нейрохирургическую коррекцию. Наблюдение и объективный экспериментально-психологический анализ изменений в психической сфере и поведении больных, личностного реагирования на болезнь, лечение и реальную жизненную ситуацию, понимание и осознание ими своего заболевания и отношение к нему, изменения ценностного сознания, социальных позиций и трудовых установок под влиянием лечения–все это чрезвычайно важно для своевременной и направленной психологической коррекции на любом этапе работы с больными, прежде всего, в связи с задачами вторичной психопрофилактики.
Проблема заключается в том, что клинический, психопатологический анализ состояния больного, субъективные впечатления о динамике личностных изменений больных необходимо дополнять объективно-психологическими, экспериментальными исследованиями с помощью адекватных для этой цели психодиагностических методик, способных воспроизводить полученные феномены и оценивать степень их выраженности. В современных условиях такой подход может быть реализован при создании “банка” клинической и психодиагностической информации о больных на основе использования персональной вычислительной техники.
Как показывают наши исследования, необходимо умело и тонко сочетать психологическое наблюдение с результатами применения тестовых и нетестовых методик экспериментального исследования. В диагностическом процессе качественные и количественные показатели должны рассматриваться во внутреннем единстве, дополняя друг друга. Задача медико-психологического исследования, как правило, формулируется врачом (или, по возможности, совместно с опытным психологом), но приоритет в выборе методов исследования принадлежит всегда психологу.
Особенно значимой представляется психологическая диагностика детей больных эпилепсией, так как она способствует уточнению факторов, участвующих в формировании их личности и характера. Прослеживая формирование личности ребенка (подростка) в условиях патологического развития: отношение к нему со стороны микросоциального окружения (семьи, школы), можно более четко представить себе этапы становления так называемого эпилептического характера у взрослых, начиная с детских лет.
Особенностью психолого-диагностической работы в детской эпилептической клинике является широкое применение игровых методик исследования личности и психологической коррекции поведения, целенаправленная работа с семьей больного ребенка.
Опыт работы психологов детского психоневрологического отделения Института им. В. М. Бехтерева показывает, что психотерапевтическая работа с детьми, страдающими эпилепсией, должна строиться только на основе учета личностных факторов, конкретных обстоятельств жизни ребенка (подростка), психогенных факторов, характерных для детей в разные возрастные периоды, а также при истинно партнерских взаимоотношениях с семьями больных детей. Значение последнего обстоятельства предполагает также широкое использование методов психологической диагностики и коррекции семьи как малой группы, что неоднократно подчеркивается специалистами.
Важное теоретическое и практическое значение в изучении механизмов мозга при эпилепсии как междисциплинарной проблемы имеет нейропсихология. Нейропсихологическая диагностика, применение которой в эпилептологии исторически тесно связано с развитием хирургического лечения эпилепсии, решает вопросы топической диагностики очагов поражения мозга в предоперационном исследовании больных, оценивает динамику восстановления специфических и неспецифических компонентов высших психических функций. Специфика нейропсихологической диагностики при эпилепсии заключается в том, что при этой патологии в дооперационном периоде крайне редко выявляются свойственные клинике локальные поражения мозга (травматического, сосудистого, опухолевого генеза), очаговые нейропсихологические синдромы (афазии, агнозии, апраксии и др. ). Нарушения высших психических функций выражены, как правило, негрубо и выявляются лишь при использовании тонких сенсибилизированных проб и заданий. Поэтому методики нейропсихологической диагностики при эпилепсии кроме валидности и надежности должны обладать особой чувствительностью к слабоструктурированным расстройствам, быть относительно независимыми от интеллектуального и социо-культурального статуса больных.
В Институте им. В. М. Бехтерева на протяжении многих лет разрабатываются и практически используются стандартизованные нейропсихологические методики для исследования различных сторон речи, гнозиса, праксиса, ориентировки в пространстве, кратковременной памяти различной модальности и др. При создании многих из этих проб и заданий использовались идеи и методы теории информации и распознавания образов, которые развивают представление о мозге как о системе, воспринимающей, хранящей и перерабатывающей информацию. Введение системы стандартной оценки успешности выполнения заданий позволяет сопоставлять результаты исследования в индивидуальном и групповом аспектах. Наши исследования более 400 больных с различными формами эпилепсии показывают, что при сравнении результатов нейропсихологического исследования с данными о локализации (латерализации) инициального эпилептического очага, полученными традиционными для клиники методами, отмечается высокая степень корреляции этих показателей. Так, сопоставление с психопатологической симптоматикой, имеющей топико-диагностическое значение (характер пароксизмов, их психических эквивалентов, протрагированных эпилептических психических расстройств и др. ), выявляет совпадение в 77, 8–86, 7% наблюдений, в то время как с неврологическими данными подобное совпадение составляет 59%.
Колебания зависят от распространенности процесса: более высокая степень совпадений оказалась при этом у больных с относительно изолированными поражениями височных, височно-теменных и лобно-центральных структур (данные компьютерной томографии). Столь же высоким было соответствие по электрофизиологическим данным– 83, 3 –84, 6% совпадений, однако в 50% наблюдений очаговая локализация пароксизмальной активности по ЭЭГ может отсутствовать или быть многозначной. Чаще наблюдается гипердиагностика височной эпилепсии–совпадение в 81%. Гиподиагностика имеет место при височно-теменных, височно-лобно-центральных и лобных очагах, которые нейропсихологические методики в отличие от данных клиники выявляют более успешно. Эффективными нейропсихологические методы исследования оказались и при бессудорожных эпилептических пароксизмах.
В последние годы успешно развивается нейропсихологическая диагностика эпилепсии в аспекте функциональной специализации полушарий с учетом вклада специфических и неспецифических структур мозга, что представляет большой теоретический и практический интерес для изучения закономерностей влияния эпилептического поражения левого и правого полушарий мозга, в частности его височных областей. Известно, что медиобазальные структуры мозга непосредственно связаны с лимбическим комплексом–эмоциональными зонами срединных мозговых структур, что может отражать особенности эмоциональной сферы, поведения и адаптивной деятельности больных в целом.
Все три аспекта этой проблемы развиваются в лаборатории клинической психологии Института им. В. М. Бехтерева, в том числе применительно к медико-психологическим исследованиям при эпилепсии
Статья Л. И. Вассермана Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева " Психологическая диагностика при эпилепсии "