Библиотека 5баллов. ru Соглашение об использовании
Материалы данного файла могут быть использованы без ограничений для написания собственных работ с целью последующей сдачи в учебных заведениях. Во всех остальных случаях полное или частичное воспроизведение, размножение или распространение материалов данного файла допускается только с письменного разрешения администрации проекта www. 5ballov. ru. У РосБизнесКонсалтинг и МКР Современные взгляды хирургов на выбор опти мального способа хирургического вмешатель ства при перфоративной язве пилородуодена льной зоны. До настоящего времени вопрос выбора метода операции при прободной пилородуоденальной язве остается до конца не ре шенным. Одни хирурги отдают предпочтение ушиванию пер форативного отверстия, другие предпочитают резекционный методы, третьи склонны к выполнению органосохраняющих операций в сочетании с ваготамией.
Так В. Н. Короткий и соавт. (1983), изучая показания к тому или иному виду операции, пришли к выводу, что ушивание перфоративной язвы необходимо производить при наличии разлитого перитонита, пожилого возраста с тяжелой сопут ствующей патологией, отсутствие язвенного анамнеза, то есть когда состояние больного не позволяет произвести ради кальное оперативное вмешательство и в случаях отсутствия каллезных изменений краев язвы. Авторы считают, что пока занием к резекции желудка является длительный язвенный анамнез, выраженные изменения в зоне язвы, подозрения на малигнизацию. Ваготомия, по мнению авторов показана при перфорации язвы пилородуоденальной зоны, при отсутствии воспалительного инфильтрата, рубцовой деформации отдела желудка и отсутствии перитонита.
П. И. Норкунас и соавт. (1980), изучая результаты лечения бо льных с перфоративной язвой, пршли к выводу, что при хир ургическом лечении с перфоративной язвыой, пришли к выво ду, что при хирургическом лечении перфоративных язв необ ходимнеобходимо о стро го ставить показания к каждому виду операции. Производимые по строгим показаниям ушивания прободных язв, ваготомия с пилоропластикой и первичные резекции не должны конкурировать между собой, а должны быть направ лены на улучшение общих результатов. В. А. Сытников и соавт. (1983) считают, что в экстренной хи рургии невозможно правильно выбрать объем и способ опе
рации, т. к. не известен секреторный фон, эвакуаторная и дру гие функции желудка. Показанием к резекции у больных пер форативной язвой считают наличие каллезной язвы, когда имеются трудности в ушивании перфоративного отверстия, подозрения на малигнизацию, во всех остальных случаях авторы отдают предпочтение ушивание прободного отве рстия.
В то же время Д. А. Макар и соавт. (1986) указывает, что па лиативные и радикальные операции при перфоративной язве не являются конкурентными, а показания к выполнению их должны основываться на степени операционного риска и опе рационных находках. Авторы считают оптимальным видом радикального вмешательства при прободной язве 12-ти пер стной кишки- - органосохраняющие операции с ваготомией. А. И. Краковский. С. В. Иванов(1983) считают, что после ушивания прободного отверстия у большинства больных на ступает рецидив заболевания. Поэтому целесообразность применения стволовой ваготомии, вызывающая снижение се креции соляной кислоты и пепсина, не вызывает сомнений. В то же время авторы считают, что стволовая ваготомия приво дит к парасипатической денервации многих органов брюшной полости, что вызывает ряд отрицательных последствий. СПВ в отличие от стволовой ваготомии денервирует проксимальный отдел желудка, сохраняя иннервацию антрального отдела. По казанием к СПВ, по мнению авторов, является: 1. Небольшое
перфоративное отверстие-0, 5см в диаметре. 2. Незначительная инфильтрация пилородуоденальной зоны вокруг язвы. 3. От сутствие сужения выхода из желудка после ушивания. 4. От сутствие картины разлитого перитонита. Пилоропластику в сочетании с СПВ применяли при наличии значительных раз меров префоративного отверстия. СПВ, выполненная по стро гим показаниям и технически правильно, является оптималь ным видом ваготомии при прободной пилородуоденальной язве, о чем свидетельствует низкий процент осложнений и ре цидивов язвенной болезни.
По мнению И. И. Бачева(1982) и Г. С. Избенко и соавт. (1988) выбор метода операции при прободной язве является сложной проблемой и на вопрос, какой из существующих методов опе ративного вмешательства наиболее рациональный, до насто ящего времени однозначного ответа нет. Ушивание перфора тивной язвы авторы выполняют при коротком анамнезе, отсу тствии инфильтрации краев язвы независимо от возраста при распространенных формах перитонита. Ушивание позволяет рассчитывать на длительное выздоровление при острых язвах
как это нередко бывает у молодых больных. При ушивании каллезных язв рекомендуется обследование в стационаре че рез 2-3 месяца и при необходимости оперировать в плановом порядке. Отрицательной стороной простого ушивания перфо ративной язвы является высокая частота рецидивов, а основ ным видом повторных операций является резекция желудка. Первичная резекция желудка проводится по строгим показа заниям; ранние сроки с момента перфорации, отсутствие раз литого перитонита, наличие большой каллезной язвы, локали зация язвы в желудке, подозрение на малигнизацию, длитель ный язвенный анамнез, стеноз выходного одела, повторная пе
рфорация. Летальность после перфорации колеблется от 1, 3 до 5%. А. Х. Гашитов и соавт. (1983) производили ушивание перфора тивной язвы, послеоперационная летальность составила 8, 7%. Основной причиной летальности явился прогрессирующий пе ритонит, источником которого была несостоятельность швов ушитой язвы. Авторы применяли иссечение прободного отвер стия (язвы) с последующей пилоропластикой в сочетании с ва готомии у 63 больных. Органосохраняющие операции с ваго томией применяли при локализации язвы на передней стенки 12-ти перстной кишки или в пилорическом отделе желудка при отсутствии спаечного процесса и инфильтрата в зоне 12 ти перстной кишки, препятствующих, по мнению авторов, вы полнению пилоропластики, а также при отсутствии подозре ния на малигнизацию язвы. В то же время Tanhpiphat C. с соавт. (1985) наблюдали 78 больных, сравнивали результаты ушивания язвы (33%) и ство ловой ваготомии с дренирующей операцией (32%). При этом рецидивы выявлены в 1 группе- у 85%, во 2- у 8%. Причинной рецидивов во 2 группе явилось неполная воготомия. Вагото мия является, по мнению авторов, операцией выбора, ушива ние можно выполнять только в исключительных случаях. Однако Р. Ш. Вхтаншвили (1980) считает ушивание перфора тивной язвы показано лицам старческого возраста, поступи вшим в тяжелом состоянии с интоксикацией, перитонитом, тя желыми сопутствующими заболеваниями. У лиц молодого во зраста в случаях отсутствие перитонита предлагается иссече ние язвы с наложением пилородуоденального анастомоза и ва готомии.
В. Г. Сахутининов и соавт. (1983) отмечают, что простое уши вание не решает хирургическую проблему, т. к. несмотря на ранние сроки доставки и оперативного лечения, процент по слеоперационной летальности и гнойно-септических осложне ний не уменьшается. Автор считает, что имеется необходимо сть более широкого применения иссечения язвы, пилоропла стики и ваготомии. (СПВ)
По данным Grosdidier I. PoLLeux F. (1981) перфоративная язва Является тяжелым осложнением в 15%, приводящим к смерти. В тяжелых случаях, что бывает в 50% случаев, приходиться ушивать язву и лечить перитонит. При хорошем состоянии бо льного и раннем выявлении перфоративной язвы авторы реко мендуют производить резекцию 2/3 желудка, иногда с вагото мией. В то же время авторы считают ваготомию идеальной операцией при ушивании перфоративной язвы 12-ти перстной кишки. Авторы рекомендуют стволовую ваготомию с пилоро пластикой, а не селективную, как более трудоемкая.
Froidevaux A. Buchs I. B. (1990) отмечают, что у 27 больных, до этого не лечившихся, произвели ушивание и ваготомию с пилоропластикой. Рецидивы язвы наступили в 41-46% наблю дений. У 55 лечившихся 5 лет и более произведена резекция
(30 человек), ушивание и ваготомия с пилоропластикой (25 че ловек). После резекции наблюдалось 6, 6% рецидивов, после ушивания 83, 6% Авторы считают, что ваготомия с пилоропла стикой не имеют преимущество перед ушиванием язвы.
Ю. М. Панцырев и соавт. (1976) за 8 лет оперировали 299 боль ных с перфоративными язвами 12-ти перстной кишки. Умерло 18 человек, что составило 6, 10%. Авторы выполняли ушива ния перфоративного отверстия у 80 больных, резекция желуд ка 28, иссечение пилородуоденальной язвы в сочетании с пилоропластикой и ваготомией у 191 больного. Показанием к иссечению перфоративной язвы служили: а) перфоративная язва передней стенки 12-ти перстной кишки или пилоричес кого отдела желудка при отсутствии язвенного инфильтрата, вызывающую рубцовую деформацию пилородуоденальной зоны; б) молодой и средний возраст больных; в) отсутствие распространенных форм перитонита; г) сочетание перфорации с кровотечением. Авторы считают, что в условиях неотложной хирургии отдавать предпочтение ваготомии следует т. к. опа сность экстроорганных эффектов ваготомии преувеличена. В то же время из-за технической сложности авторы воздержива ются от выполнения селективно проксимальной ваготомии. И. С. Белый. Р. Ш. Вахтангишвили (1981) показанием к ваго томии считают молодой и средний возраст больных, локализа цию перфоративной язвы по передней стенке пилородуодена льной зоны, срок перфорации 6-10 часов, сравнительно коро ткий язвенный анамнез, сочетание перфорации с кровотече нием, высокие цифры желудочной секреции. Авторы считают, что иссечение язвенного инфильтрата с двухсторонней подди афрагмальной стволовой ваготомией наряду с ушиванием и первичной резекцией патофизиологически обоснованы, не на рушающими анатомо-физиологические взаимоотношений в пи лородуоденальной зоне. Нарушение эвакуаторной функции желудка, по мнению авторов, наступает в результате угнете ния моторной его активности после ваготомии или неадеква тной пилоропластики. Авторы наблюдали стаз у 6 больных, ко торый был разрешен на протяжении 3-6 суток. При разрешении стаза желудка применялась постоянная аспирация из желудка наряду с коррекции водно-солевого обмена и стимуляция мото рной активности желудка. У 80% больных после операции отме чены нормальные цифры продукции соляной кислоты. У 20% выявлен достаточно высокий уровень секреторной функции же лудка, что свидетельствовало о неполной ваготомии, опасный рецидивом язвенной болезни. Причины летальности больных перфоративной язвы. Дискуссия о выборе метода хирургического лечения больных перфоративной язвой в различных ситуациях и состояний боль ных вызвана естественным желанием врачей хирургов снизить процент летальности и послеоперационных осложнений.
В связи, с чем многие исследователи целенаправленно изучали причины летальности больных перфоративной язвой, осложне ния как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Анализируя данные результатов хирургического лече ния, больных с ушиванием перфоративной язвы, В. Г. Астопе
нко и соавт. (1985) считает, что исходы операции зависят преж де всего от сроков госпитализации больных от начала заболева ния. По данным авторов, летальность после ушивания 5% и бо лее. Причиной смерти у всех больных послужил продолжаю щийся перитонит. Определяющимся фактором в исходе лече
ния, является возраст больных. Так изучая перфоративную язву у лиц пожилого и старческого возраста авторы отмечают, что
из 16 человек, поступивших в стационар до 12- часов, умерло 6, при более поздней госпитализации из 15 умерло 15 человек. Оценивая возрастную группу, авторы выявили, что среди 14
больных в возрасте от 60 до 75 лет умерло5, а среди 17 боль ых старше 75 лет умерло 15. На исход заболевания влияют тя желые сопутствующие заболевания и возрастные изменения организма. Авторы считают, что ранняя госпитализация боль ных, несомненно, позволит улучшить результаты лечения.
В. А. Ситников. и соавт. (1983), изучая осложнения и причины смерти у больных с ушиванием язвы, выявили летальность 3. 2% Причинами летальности были перитонит-11, кровотечения из
язвы 12-ти перстной кишки-1, отек легких-2, спаечная непрохо димость-2.
И. Г. Зайцев и соавт. (1981) считают, что летальность находится в зависимости от срока с момента заболевания; до 6 часов лета льность-2, 6%, от 6 до 24 часов-6, 9%, послеоперационная леталь ность свыше 24 часов-25, 7%. Причиной летальности явились; гнойный перитонит-32, 3% случаев, послеоперационная пневмо
ния-13, 1%, сердечно-сосудистая недостаточность-31, 5%, тромбо эмболические осложнения-6, 2%. В. П. Зинкевич и соавт. (1983), изучая причины летальности, отмечают, что большинство больных поступило с гнойным пе ретонитом, явившийся непосредственной причиной осложнений.
Н. Н. Баймотов, Д. С. Каримов (1981) также связывают летально сть больных с перфоративной язвой, с поздней диагностикой и госпитализацией.
В. В. Уксас и соавт. (1980) отмечают, что одной из главной причин летальности являются поздняя госпитализация, адекватное опера тивное пособие и своевременная диагностика способствует сни жению послеоперационных осложнений. Летальность у больных с ушиванием язвы составила 5, 2: %.
В то же время А. А. Сучило (1993) обращая внимание на роль сро ков хирургического вмешательства и возраст больного в исходе заболевания, указывает, что все же главную роль в снижении ле тальности имеет совершенствование оперативной техники и аде кватно выполнение оперативного пособие. Летальность за после дние десять лет снизилась с14, 4% до 9. 7%.
Рассматривая основные причины летальности при прободных язвах С. М. Кузнецов, С. В. Афанасьев (1983) указывает, что после ушива ния язвы умерло 12 (9, 9%)больных. Причиной смерти послужило в 4 случаях перитонит, в 2-технические погрешности хирурга, в 2 грубые погрешности при ревизии органов брюшной полости. После первичной резекции умерло 2 (6, 6%) больных. Причиной смерти явились прогрессирующий перитонит при отсутствии несостаяте льности швов.
И. И. Клюев. и соавт. (1983), сопоставляя непосредственно ближай шие и отдаленные результаты оперативного лечения традиционным способом (ушивание язвы, резекция желудка) и с применением ва готомии с пилоропластикой, указывает, что на 225 ушитых перфо ративных язв умерло 10 больных (4%). Летальность связана с про резыванием швов и развитием перитонита. У 41 больного произве дена ваготомия с пилоропластикой и иссечение язвы (умер один больной). Исходя из этого, авторы считают, что предпочтение сле дует отдавать при лечении перфоративной язвы, ваотомии с иссече нием язвы и пилоропластикой.
В. В. Широких. (1983) на 190 больных с ушиванием перфоративной язвы имел летальность 4, 7%. Первичная резекция выполнена у 34 больных (умер один больной-2, 9%). У 8, 5 больных наблюдались по сле операционные осложнения; поддиафрагмальный абсцесс,
эвентрация кишечника – 2, спаечная непроходимость, стеноз пило рического отдела желудка. Автор убежден, что операция выбора при перфоративных язвах является ушивание; при наличии соотве тсвующих условий может быть произведена первичная резекция. Б. А. Полянский, М. И. Назаров (1983) указывает, что летальность после ушивания перфорации 4, 5%, от прогрессирующего перитонита умерло 3 больных, что составило 1, 9%.
В. П. Зиневич и соавт. (1983), изучая причины осложнений и летально сти, отмечает перитонит у 8 больных, в одном случае причиной пери тонита послужило несостоятельность швов. Летальность составила 7, 6%.
Я. Р. Белик и соавт. (1983) на достаточно большом клиническом опыте показывает, что из 213 больных, в основном молодого возраста, без язвенного анамнеза, поступившие в поздние сроки от момента перфо рации с явлениями разлитого гнойного перитонита, а также с тяжелой сопутствующими заболеваниями и высоким фактором риска – умерло 19 (8, 9%) человек. Автор считает, что высокая летальность находиться в прямой зависимости от поздней и несвоевременной госпитализации и связанной с ней тяжестью течения заболевания.
Р. П. Рычагов (1983) на 101 ушитую перфоративную язву имел 6 лета льных исходов(5, 2%), 4 из умерших были старше 60 лет, 2 остальных были 52 и 37 лет. Один больной госпитализирован через 6 часов от момента перфорации, 3 – от 12 до 24 часов и 2 – после 24 часов. 2 Бо льных умерли от прогрессирующего перитонита, 2 от сердечно-сосу дистой недостаточности, один от тромбоэмболии легочной артерии. Автор считает, что у больных с повышенным риском операции даже ушивание является слишком тяжелым вмешательством. Улучшение результатов лечения, по мнению авторов, может быть достигнуто при выполнении операции в максимально ранние сроки после перфорации а также в проведении тщательной предоперационной подготовки и послеоперационного лечения. Определяющим фактором летальности при перфоративных язвах
является время от перфорации до оперативного вмешательства. Правильность выбора оперативного лечения и оптимального веде ния послеоперационного периода.
В зарубежных странах получило распространения консервативной та ктики. Так Wurm Manfred (1978) у 35 больных из 80 предпринята попытка консервативного лечения по методике Тейлора, у 14 полу чен эффект, а остальные были оперированы через 24 часа и более по сле начало лечения ввиду прогрессирования симптоматики разлитого перитонита. Летальность составила 25%. Рецидивы язв составили у 57%.