Ларинготрахеобронхит

Подписано в печать 01. 07. 96. Усл. печ. л. 1. 1.
Формат 60ґ84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ N 220. Тип. ТОО "СЛАК" На правах рукописи ГалустЯн Анна Николаевна ВЫЯВЛЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ВАРИАНТА ОСТРЫХ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ЛАРИНГОТРАХЕОБРОНХИТОВ ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ 14. 00. 10 - инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 1996
Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной педиат-рической медицинской академии. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В. В. Юрьев, кандидат медицинских наук, доцент А. С. Мартынкин. Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор И. Б. Михайлов. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ю. В. Лобзин, доктор медицинских наук, профессор В. П. Алферов. Ведущая организация:
Научно-исследовательский институт детских инфекций МЗ и МП РФ.
Защита состоится "_____"_________________ 1996 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета К 084. 12. 02 в Санкт-Петербург-ской государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петер-бургской государственной педиатрической медицинской академии. Автореферат разослан "_____"_________________ 1996 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доцент А. Я. Трубина ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Острые респираторные вирусные инфек-ции (ОРВИ) остаются самым массовым заболеванием детского возраста [Вельтищев Ю. Е. , 1994]. Воздушно-капельный путь передачи, нестой-кость и строгая специфичность иммунитета при множестве серотипов возбудителей, отсутствие специфической профилактики, большое коли-чество инапарантных форм способствуют сохранению ведущего положе-ния ОРВИ в структуре инфекционной заболеваемости у детей. Важной особенностью течения ОРВИ у детей является частое развитие синдрома острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ) и острого стенозиру-ющего ларинготрахеобронхита (ОСЛТБ) [Нисевич Н. И. , Учайкин В. Ф. , 1990]. Синдром ОСЛТ и ОСЛТБ - наиболее распространенная форма обструкции дыхательных путей у детей от 6 мес до 6 лет [Skolnik N. , 1993], возникающая при ОРВИ любой этиологии, однако чаще всего при гриппе и парагриппе [Самойлов М. Н. , 1992; Inglis A. F. , 1993]. По данным разных авторов частота этого синдрома колеблется от 7, 4% до 25% [Сергеева К. М. с соавт. , 1979; Skolnik N. S. , 1989]. Проблема ОСЛТ и ОСЛТБ занимает особое место в педиатрической практике вви-ду наблюдаемой тенденции к увеличению заболеваемости [Енин И. П. , Соболь В. И. , 1988; Прутовых Н. Н. с соавт. , 1990; Cherry J. D. , 1987], тя-жестью течения и высокой летальностью при декомпенсированных фор-мах. По данным С. Г. Чешик с соавт. (1987), летальность при декомпен-сированных формах колеблется от 9% до 33%, по данным З. В. Соко-ловской с соавт. (1991) - летальность в некоторых регионах достигает 4-8%, особенно при случаях, осложненных пневмонией. Столь высокие цифры летальности обусловлены полиэтиологичностью и сложностью патогенеза данного заболевания, большим числом осложнений и склон-ностью к рецидивированию. Клинико-катамнестические наблюдения [Евхаритская З. В. , Сидоро-ва Т. А. , 1983; Поляк А. И. с соавт. , 1987; Zach M. et al. , 1981; Osvath P. , 1994] показывают, что у 23-50% детей с рецидивирующим ОСЛТ и ОСЛТБ впоследствии наблюдалась трансформация рецидивирующего стеноза гортани в хронические аллергические заболевания дыхательных путей. Это позволило авторам рассматривать рецидивирующие стенозы гортани как фактор высокого риска развития респираторных аллерго-зов. По данныи P. Koning (1978) дети, больные бронхиальной астмой, ча-ще имели в анамнезе явления ОСЛТ и ОСЛТБ, чем здоровые. H. Linde-mann (1993) считает, что рецидивирующая форма стеноза гортани не что иное, как проявление гиперреактивности дыхательных путей с час
той трансформацией в бронхиальную астму. И. Г. Корюкина (1992), М. Я. Студеникин (1992), Л. Ю. Гришкина (1995) на основании проведен-ных клинико-лабораторных исследований у детей с ОСЛТ и ОСЛТБ, включавших определение общего IgE и специфических IgE, содержания эозинофилов в назальном секрете делают вывод о существовании двух клинико-патогенетических вариантов ОСЛТ и ОСЛТБ: аллергического и инфекционно-воспалительного.
Дифференциация указанных форм в периоде острого проявления обструктивного синдрома на 1-3-м году жизни имеет принципиальное значение для определения тактики неотложной помощи и организации мероприятий по профилактике формирования респираторных аллерго-зов в группе детей с ОСЛТ и ОСЛТБ [Алферов В. П. с соавт. , 1989; Ко-рюкина И. Г. , 1992; Студеникин М. Я. , 1992; Гришкина Л. Ю. , 1995; Cher-ry J. D. , 1987; Cressman W. R. , 1994].
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось определение возможности разделения острых стенозирующих ларинготрахеобронхитов при ОРВИ на 2 клинико-патогенетических ва-рианта: "аллергический" и "неаллергический" на основании клинико-ла-бораторных исследований и катамнестических наблюдений. Для осуществления поставленной цели проводилось:
1. Изучение факторов риска и выделение прогностических призна-ков "аллергического" варианта ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ, доступных для определения в остром периоде заболевания.
2. Разработка колличественной прогностической семиотики "ал-лергического" варианта ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ, пригодной для ее формализованного вычислительного и машинного прогнозироования.
3. Разработка методики выявления среди детей с ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ больных с "аллергическим" вариантом заболевания и повы-шенным риском формирования респираторного аллергоза с использова-нием угрозометрического подхода, позволяющего при скрининге коли-чественно оценивать вероятность развития заболевания.
4. Создание дифференциально-диагностической таблицы (ФИБ) для выявления "аллергического" и "неаллергического" вариантов ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ в остром периоде заболевания.
5. Создание дифференциально-диагностических таблиц (ФИБ) для прогноза респираторных аллергозов у детей с ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ.
Научная новизна работы. Разработаны методические подходы для выделения "аллергических" и "неаллергических" вариантов ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ в остром периоде заболевания. Показана возмож
тики неотложной терапии и смещения акцента терапии в сторону про-тивоаллергических веществ (антигистаминных, кетотифен, адреналин) как в острую, так и фазу репарации для предотвращения возможного формирования медикаментозной аллергии к составляющим компонентам стереотипной терапии. 3. Показана возможность создания вычислительных диагностиче-ских и прогностических таблиц с целью: 1) выявления "аллергического" варианта стенозирующего ларинготрахеита и ларинготрахеобронхита при ОРВИ в остром периоде заболевания (ФИБ-113-1); 2) выявления группы риска среди детей 1-3 лет с острыми стенозирующими ларинго-трахеитами и ларинготрахеобронхитами при ОРВИ по формированию респираторных аллергозов до 5-7 лет (ФИБ-113-2а, б). 4. Катамнестические наблюдения подтверждают эффективность диагностики "аллергических" вариантов острых стенозирующих ларин-готрахеитов при ОРВИ с помощью дифференциально-диагностических таблиц. ФИБ-113-1 обеспечивает правильную диагностику указанного варианта в 100% случаев, при частоте перестраховочных ошибок 22, 6%. ФИБ-113-2бобеспечивает правильный прогноз в 93, 3% случаев при частоте опасных ошибок 6, 7%, перестраховочных ошибок - 25, 8%. ФИБ-113-2аобеспечивает правильный прогноз в 88, 9% случаев при частоте опасных ошибок 11, 1%, перестраховочных ошибок - 11, 1%.
5. Использование предложенных формализованных алгоритмов по-вышает медико-социальную эффективность специализированной аллер-гической помощи и создает экономических эффект за счет более обос-нованного выделения групп риска заданной численности, возможности профилактических мероприятий в максимально ранние сроки, своевре-менного и обоснованного направления детей к специалистам-аллерго-логам. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для организации лечебного процесса в остром периоде стенози-рующих ларинготрахеитов и ларинготрахеобронхитов при ОРВИ реко-мендуется использовать дифференциально-диагностическую таблицу ФИБ-1 для выявления "аллергического" и "неаллергического" вариантов заболевания.
2. Для прогноза респираторных аллергозов у детей с острыми сте-нозирующими ларинготрахеитами и ларинготрахеобронхитами при ОРВИ рекомендуется использовать дифференциально-диагностические таблицы ФИБ-2а, б. При наличии возможности определения общего иммуноглобулина Е - ФИБ-2а, при отсутствии - ФИБ-2б. - 20 Т а б л и ц а 7
Результаты проверки диагностической и прогностической таблицы на группе испытания Состояние по катамнезу Вариант таблицы Переоценка Недооценка Правильный диагноз n % n % n % Дети после ОРВИ, ОСЛТ, ОСЛТБ ФИБ-113-1 7 22, 6 24 77, 4 и не заболевшие ФИБ-113-2а 2 11, 1 16 88, 9 через год РА ФИБ-113-2б 8 25, 8 23 74, 2 Дети после ОРВИ, ОСЛТ, ОСЛТБ ФИБ-113-1 15 100, 0 и заболевшие ФИБ-113-2а 1 11, 1 8 88, 9 через год РА ФИБ-113-2б 1 6, 7 14 93, 3
Опыт эксплуатации ФИБов показал, что они позволяют не только дифференцировать клинико-патогенетический вариант ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ и, следовательно, оптимизировать терапию в остром периоде, но и формировать группу риска по респираторным аллергозам при по-явлении первых признаков заболевания. Простота и доступность алгоритмов, немногочисленность призна-ков позволяет использовать алгоритмы не только в стационаре, но и в условиях поликлиники. Целенаправленный отбор детей, являющихся группой риска по формированию РА, их своевременное направление к врачу-аллергологу поможет избежать не только опасных, но и пере-страховочных ошибок, осложняющих работу врача-специалиста. ВЫВОДЫ
1. Анализ данных катамнестического наблюдения и клинико-лабо-раторных тестов позволил выделить две клинико-патогенетические фор-мы острых стенозирующих ларинготрахеитов при ОРВИ: "неаллергиче-скую" (66, 4%) - с благоприятным прогнозом и "аллергическую" (33, 6%) - с исходом в хронические аллергические поражения респираторного тракта.
2. Дифференциация этих форм в остром периоде заболевания на 1-3-м году жизни имеет принципиальное значение для определения так
ность прогнозирования респираторного аллергоза у детей с ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ.
Практическая значимость работы. Для дифференциации "аллерги-ческих" и "неаллергических" вариантов ОСЛТ и ОСЛТБ предложены дифференциально-диагностические таблицы (ФИБы), которые работают с высокой эффективностью как для диагностики, так и для прогноза. Апробация работы. Основные положения работы доложены:
· на республиканской научной конференции "Вирусные инфек-ции у детей" (Ленинград, 9-11 апреля 1991 г. );
· на заседании научного общества инфекционистов г. Ленинграда; · на заседаниях кафедры инфекционных болезней у детей СПбГПМА. По материалам диссертации опубликовано 3 научные статьи. Ре-зультаты работы внедрены на специализированном отделении ларинго-трахеитов в детской городской больнице N3. Результаты работы исполь-зуются в учебном процессе при преподавании курса аллергологии на факультете усовершенствования врачей по аллергологии СПбГПМА. Положения, выносимые на защиту:
1. В клинике ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ необходимо выделять 2 клинико-патогенетических варианта - "аллергический" и "неаллерги-ческий", встречающиеся соответственно у 33, 6% и 63, 4% больных.
2. По данным катамнестического наблюдения клинику респиратор-ного аллергоза формируют 33, 6% детей, перенесших ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ, при этом с рецидивирующей формой ОСЛТ и ОСЛТБ - 55, 9%, с первичной и вторичной - 22%. 3. Показана принципиальная возможность использования методов вычислительной диагностики для дифференцировки и прогноза "аллер-гического" варианта ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, глав, заключения, выводов и приложения. Изложена на страницах машинописного текста, содержит 103 таблицы и 10 рисунков. Список литературы включает 138 отечественных и 118 зарубежных работ. При-ложения к диссертации выполнены на 150 страницах.
Собственные данные. Нами проведено клинико-лабораторное об-следование 189 детей в возрасте от 6 мес до 3 лет, госпитализированных в специализированное отделение ДГБ N3 г. Санкт-Петербурга с диагно-зом: ОРВИ, ОСЛТ, ОСЛТБ. Диагноз ОРВИ верифицирован клинически, серологически и методом прямой иммунофлюоресценции. Изучен катам-нез у 101 из них через 5 лет после выписки из стационара. Они соста-вили основную группу или группу обучения. 88 детей составили группу
испытания. У 46 из них был изучен катамнез спустя год после госпита-лизации. В группу проверки вошли 57 детей, у которых катамнез изучен через 5 лет после пребывания в ДГБ N4 с диагнозом ОРВИ, ОСЛТ, ОСЛТБ (табл. 1). Основные моменты методики обследования включали:
1) разработку специальной "карты исследования", содержащей 86 пунктов, отражающих анамнестические данные родителей и ребенка, особенности течения заболевания, данные лабораторных исследований и проведенной терапии;
2) аллергообследование (сбор аллергоанамнеза с учетом исследова-тельской карты, предложенной А. Д. Зиссельсоном (1985)), постановка скарификационных кожных и эндоназальных проб с неинфекционными аллергенами, ингаляционные провокационные пробы с гистамином и ацетилхолином, пикфлоуметрия;
3) определение содержания общего иммуноглобулина Е в сыво-ротке крови методом ИФА и IgE-PRIST;
4) широкое использование методов многомерного статистического анализа для построения правил прогнозирования;
5) проверки полученных результатов на независимой экзаменаци-онной выборке. Т а б л и ц а 1 Количество обследованных детей и проведенных исследований Группы обследованных детей Дети с верифи-цирован-ным диаг-нозом РА Здоровые Группа "проверки" Группа "испытания" Всего Количество детей в группе 34 67 57 88 246 Сбор аллергоанамнеза и заполнения ФИБ-113 34 67 57 46 204 Аллергообследование 34 67 101 СКК с неинфекционными аллергенами 29 10 39 ИПП 10 10 Дилатационные пробы с ? -миметиками 10 10 Определение общего IgE в плазме крови 25 35 30 90
Острый период ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ был изучен у 189 де-тей, находившихся на стационарном лечении в отделении ларинготра-хеитов ДГБ N3. Т а б л и ц а 5
Результаты проверки диагностической и прогностической таблицы на группе обучения Состояние по катамнезу Вариант таблицы Переоценка Недооценка Правильный диагноз n % n % n % Группа ФИБ-113-1 9 13, 43 58 86, 57 "здоровых" ФИБ-113-2а 5 14, 29 25 85, 71 ФИБ-113-2б 6 9, 0 61 91, 0 Группа РА ФИБ-113-1 1 2, 94 33 97, 06 ФИБ-113-2а 25 100, 0 ФИБ-113-2б 1 2, 94 33 97, 06 Т а б л и ц а 6
Результаты проверки диагностической и прогностической таблицы на проверочной группе Состояние по катамнезу Вариант таблицы Переоценка Недооценка Правильный диагноз n % n % n % Дети после ОРВИ, ОСЛТ, ОСЛТБ и не заболевшие ФИБ-113-1 14 35, 8 25 64, 2 через 5 лет РА ФИБ-113-2б 4 10, 3 35 89, 7 Дети после ОРВИ, ОСЛТ, ОСЛТБ и заболевшие ФИБ-113-1 18 100, 0 через 5 лет РА ФИБ-113-2б 18 100, 0
Проверка ФИБ-113-2ана этой группе детей не проводилась, ввиду отсутствия иммунологического обследования.
3) Проспективная проверка эффективности алгоритмов на группе испытания (88 человек) путем сравнения числа правильных ответов при заполнении ФИБов в остром периоде заболевания и результатов катам-нестического обследования спустя год после заболевания - 46 человек (табл. 6). Профессиональная вредность у отца до рождения ребенка · нет или неингаляционная -1 · ингаляционная +2 · ингаляционная + прочая +3 Аллергические заболевания у мамы · нет -1 · астма и/или респираторные аллергозы, в т. ч. в сочетании с нереспираторными проявлениями +1 · нереспираторные проявления +2 IV. Клинические признаки Состояние при поступлении · легкое и средне-тяжелое -1 · тяжелое +1 Длительность сохранения лихорадки (от момента заболевания) · 0 дней +2 · 1-2 дня +1 · 3 и более дней -2 Продолжительность койко-дня · 1-7 дней -2 · 8-10 дней 0 · 11 и более дней +1 Сумма баллов Рекомендовано Фамилия врача
ФИБы-113-2а, бзаполняются врачом отделения при выписке ребенка из стационара. Решение задачи - выписка ребенка под наблюдение пе-диатра или направление для диспансерного наблюдения специалиста-аллерголога. При сумме баллов -2 и менее, ребенок направляется к пе-диатру, при сумме баллов -1 и более - к аллергологу. Простота и до-ступность составляющих признаков делает возможным использование их не только в условиях стационара, но и в условиях поликлиники.
Для оценки эффективности созданных таблиц, было проведено ис-следование результатов правильных и ошибочных диагнозов, получен-ных при проверке ФИБов на 3 группах детей. 1) Проверка на группе обучения - 101 ребенок (табл. 5).
2) Ретроспективная проверка эффективности ФИБов на проверен-ной группе (57 детей) путем сравнения результатов, полученных при заполнении таблиц на базе данных острого периода заболевания и дан-ных катамнеза через 5 лет (табл. 6). В зависимости от возраста дети были разделены на 4 группы: 1) дети до года - 25 (13, 2%) человек; 2) дети от 1 до 2 лет - 91 (48, 1%); 3) дети 2-3 лет - 51 (27, 0%); 4) дети 3 лет и старше - 22 (11, 7%).
Мальчиков было 137 (72, 5%), девочек - 52 (27, 5%). Мальчики бо-лели ОСЛТ и ОСЛТБ в 2, 6 раза чаще, чем девочки, статистически зна-чимые различия отсутствовали лишь у детей до года. У мальчиков чаще, чем у девочек наблюдалось тяжелое течение стеноза гортани. Соотно-шение мальчиков к девочкам при стенозе I степени составило 1, 8: 1; при стенозе II-III степени - 3, 4: 1. У них же чаще отмечалась склонность к рецидивированию: соотношение мальчиков к девочкам при первичной форме ОСЛТ и ОСЛТБ было 2: 1, при вторичной - 4: 1, при рецидиви-рующей - 13: 1.
Основными возбудителями ОРВИ были вирусы гриппа 46%, пара-гриппа - 6%, аденовирусы - 12%, респираторно-синтициальные вирусы - 3%; микоплазма пневмония - 1%, ассоциация вирусов гриппа - 15%, вирусно-вирусные ассоциации - 17%. Не выявлено достоверно зависи-мости тяжести стеноза, тяжести заболевания и формы заболевания от вида возбудителя. Можно отметить преобладание стенозов II-III степени среди больных, где этиологическим агентом ОРВИ выступали вирусы гриппа А2 и смешанная вирусно-вирусная инфекция.
У большинства детей исследуемой группы (78%) явления стеноза гортани развились в первые двое суток от начала ОРВИ, у 59, 3% воз-никновению стеноза предшествовали симптомы ОРВИ. У 85, 2% боль-ных синдром ОСЛТ и ОСЛТБ развивался по 1-му и 2-му клиническому варианту. 3-й клинический вариант наблюдался в основном у детей от 1 года до 2 лет.
У 43, 3% больных отмечалась патология беременности в виде ток-сикоза II половины и угрозы прерывания беременности. Она была до-стоверно выше у девочек. 49, 7% детей имели наследственность, отяго-щенную аллергическими заболеваниями. У детей со стенозом II-III сте-пени, а также у детей первого года жизни этот показатель был досто-верно выше - 56, 7% и 68, 0%, чем у детей со стенозом I степени (37, 7%) и детей старше года (53, 0%). Наиболее часто отягощенная аллерго-наследственность (24, 3%) прослеживалась по линии матери. У детей до года она была значительно выше и составила 40%. Бронхиальная астма встречалась у родственников исследуемых детей в 12, 2% случаев, у де-тей первого года жизни она наблюдалась достоверно чаще (24, 0%), чем в других возрастных группах. У больных со стенозом II-III степени
бронхиальная астма у родственников отмечалась у 15, 8%. Это позволяет думать о том, что наличие БА у прямых родственников может спо-собствовать не только раннему возникновению, но и утяжелению ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ. У 38, 7% родителей исследуемых больных отмечался контакт с про-фессиональными вредностями до наступления и в течение настоящей беременности. Наличие профвредностей в группе больных со стенозом II-III степени наблюдалось несколько чаще (40, 0%), чем со стенозом I степени (33, 0%), у мальчиков несколько чаще (38, 7%), чем у девочек (34, 6%).
Большинство детей родились доношенными (83, 6%), 5, 3% - имели массу тела менее 2500 г, 11, 1% - 4000 г и более.
Продолжительность грудного вскармливания у 68. 1% больных не превышала 6 месяцев. Раннее искусственное вскармливание (менее 1 мес) наблюдалось у 17%, при этом, наиболее часто, с тенденцией к достоверности оно встречалось при развитии ОСЛТ и ОСЛТБ в воз-расте до года (30, 4%) и у детей, со стенозом II-III степени (47, 3%). 56, 6% исследуемых детей имели различные проявления пищевой аллер-гии. Несколько чаще она встречалась у девочек (65, 4%), чем у мальчи-ков (53, 3%), чаще у больных со стенозом II-III степени (58, 3%), чем со стенозом I степени (53, 6%).
По тяжести состояния больные распределились следующим обра-зом: в состоянии средней тяжести наблюдались 127 (67%) детей, в тяже-лом - 62 (33%). Тяжесть состояния в первую очередь была обусловлена степенью стеноза гортани, во вторую очередь интоксикацией и сопутст-вующей патологией. Достоверной зависимости тяжести состояния от возраста ребенка не выявлено, однако у детей третьего и четвертого го-да жизни частота тяжелых форм была несколько меньше (25, 5% и 27, 3%), чем у детей первого (36, 0%) и второго года (37, 3%), что можно объяснить наличием рецидивирующих форм ОСЛТ и ОСЛТБ в старших возрастных группах. Больных со стенозом гортани I степени наблюдалось 69 (36, 5%) человек, стенозом II степени - 118 (62, 4%), стенозом III степени - 2 (1, 1%). У детей первого года и второго года жизни преобладала кли-ника стеноза гортани II-III степени (68, 0% и 72, 5%), у детей 3-го и 4-го года жизни соотношение было почти равным. Повторные эпизоды ОСЛТ и ОСЛТБ наблюдались, в основном, у детей старше 2 лет. Более легкое течение стеноза гортани, а именно, стеноз гортани I степени, отмечались при четвертых и более эпизодах ОСЛТ и ОСЛТБ. Т а б л и ц а 4 Формализованный информационный бланк для включения детей 1-3 лет, перенесших ОСЛТБ при ОРВИ, в группу риска по респираторным аллергозам ѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕ I. Паспортная часть Номер истории болезни Дата заполнения Фамилия и имя ребенка Дата рождения Возраст Домашний адрес Номер поликлиники II. Анамнестические данные Месяц рождения · VIII, IX -3 · I, XII -2 · IV, V 0 · II, III, VII, XI +1 · VI, X +2 Масса при рождении · 3000-3999 г -1 · менее 3000 и 4000 и более +2 Количество ОРВИ в анамнезе · от 0 до 9 -1 · 10 и более +2 День болезни на момент госпитализации · 1-2-й день +1 · 3-й день и более -1 III. Аллергоанамнез Непереносимость облигатных аллергенов · нет -1 · любых, кроме цитрусовых, куры, яиц, рыбы 0 · цитрусовых, куры, яиц +1 · рыбы +3
Профессиональная вредность у матери до и во время беременности · нет или неингаляционная -1 · ингаляционная 0 · ингаляционная + прочая +3 - 16 III. Аллергоанамнез Непереносимость облигатных аллергенов · нет -1 · любых, кроме цитрусовых, куры, яиц, рыбы 0 · цитрусовых, куры, яиц +1 · рыбы +3
Профессиональная вредность у матери до и во время беременности · нет или неингаляционная -1 · ингаляционная 0 · ингаляционная + прочая +3 IV. Клинические признаки Состояние при поступлении · легкое и средне-тяжелое -1 · тяжелое +1 Длительность сохранения лихорадки (от момента заболевания) · 0 дней +2 · 1-2 дня +1 · 3 и более дней -2 Продолжительность койко-дня · 1-7 дней -2 · 8-10 дней 0 · 11 и более дней +1 V. Лабораторные данные Уровень Ig Е в сыворотке крови · норма или повышен в пределах 1 сигмы -3 · повышен в пределах от 1 сигмы до 2 сигм -2 · повышен более чем на 2 сигмы +1 Сумма баллов Рекомендовано Фамилия врача Дата
При отсутствии возможности иммунологического обследования ис-пользуется ФИБ-113-2б (табл. 4). Он состоит из тех же разделов, что и ФИБ-113-2а, за исключением раздела V - "Лабораторные данные". Признаками, замещающими V раздел, после вычислительного экспери-мента, в ФИБе стали: день болезни на момент госпитализации (в раз-деле "Анамнестические данные") и 2 признака, вошедшие в раздел "Ал-лергоанамнез": профессиональные вредности у отца ребенка до рожде-ния ребенка и наличие аллергических заболеваний у матери.
В клинической картине можно отметить отсутствие повышения температуры тела при развитии стеноза у 37%, отсутствие явлений ри-нита у 30%, отсутствие осиплости голоса у 13% детей.
Таким образом, анализ острого периода показал, что факторами, способствующими возникновению и утяжелению синдрома ОСЛТ и ОСЛТБ могут служить ранний возраст и мужской пол ребенка, не-благоприятное течение беременности и родов, избыточная масса тела при рождении, раннее искусственное вскармливание, отягощенная ал-лергонаследственность, особенно по материнской линии, контакт роди-телей с профессиональными вредностями до и во время беременности, пищевая аллергия у ребенка. Наличие отягощенной аллергонаследст-венности, проявлений пищевой аллергии более чем у половины детей, острое внезапное развитие синдрома ОСЛТ и ОСЛТБ на фоне имеющихся или отсутствующих симптомов ОРВИ не исключает возможность участия аллергического компонента воспаления в патогенезе данной патологии и существовании как минимум 2 клинико-патогенетических ва-риантов: инфекционного и аллергического. Однако, наличие тех или иных проявлений аллергии у большинства исследуемых затрудняет диф-ференцировку названных механизмов по общепринятой методике (или по 1-2 клинико-лабораторным признакам) и требует новых подходов для решения данной проблемы.
Для разработки диагностического и прогностического алгоритма, позволяющего выделить "аллергический" вариант ОСЛТ, ОСЛТБ при ОРВИ в остром периоде и возможного прогноза в будущем проведено клинико-катамнестическое исследование 101 ребенка в возрасте 5-8 лет, спустя 5 лет после перенесенного ОСЛТ и ОСЛТБ. Дети были госпитализированы в ДГБ N3 г. Санкт-Петербурга с диагнозом ОРВИ, ОСЛТ, ОСЛТБ. У 101 ребенка ОРВИ была диагностирована клиниче-ски, у 80 из них подтверждена серологически и методом иммунофлюо-ресценции.
Клинико-катамнестическое исследование проводилось с целью вы-явления признаков респираторной аллергии или респираторного аллер-гоза, расцениваемых большинством авторов, как предастма. В результа-те катамнестического обследования исследуемая группа разбилась на 2. В первую вошли 67 детей, не имевших проявлений респираторной ал-лергии, во вторую - 34 ребенка, имевшие проявления респираторной ал-лергии, в т. ч. БА. В дальнейшем первая группа именовалась как "здоро-вые" или А1, а вторая - "группа РА" или А2. Этот факт подтвердил предположение о наличии патогенетической разнородности ОСЛТ, ОСЛТБ при ОРВИ и существовании минимум двух клинико-патогенети
ческих вариантов заболевания: "неаллергической" с благоприятным про-гнозом и "аллергической" с исходом в хронические аллергические пора-жения респираторного тракта.
Изучение группы "здоровых" показало ее неоднородность. Несмот-ря на отсутствие проявлений респираторной аллергии, у 35, 8% детей была отмечена предрасположенность к частым заболеваниям дыхатель-ных путей. Наиболее отчетливо она проявлялась у детей, имевших в анамнезе 2 (55%) и 3 и более (67%) эпизодов ОСЛТ и ОСЛТБ.
Диагноз респираторного аллергоза основывался на данных аллерго-логического анамнеза и обследования. Дети в группе РА в зависимости от нозологического варианта распределились следующим образом: брон-хиальную астму сформировали 11 (32, 4% - в группе РА и 10, 9% - в группе в целом); аллергический ларинготрахеобронхит - 3 (8, 8% и 3, 0%); аллергический ларинготрахеит - 7 (20, 6% и 6, 9%); аллергиче-ский трахеит - 2 (5, 9% и 2, 0%); аллергический трахеобронхит - 4 (11, 8% и 4, 0%); аллергический ринотрахеит - 4 (11, 8% и 4, 0%); ал-лергический ларинготрахеобронхит + поллиноз - 1 (2, 8% и 1, 0%); пол-линоз - 2 (5, 9% и 2, 0%). Среди детей с бронхиальной астмой 7 имели легкое течение, 3 средне-тяжелое, 1 - тяжелое. У 5 детей отмечена атопическая форма, у 6 сочетанная форма бронхиальной астмы.
Причинно значимым аллергеном в большинстве случаев (25 детей - 83%) была домашняя пыль. У 18 (60%) она была единственным аллер-геном, в остальных случаях сочеталась с пищевыми и/или пыльцевыми аллергенами. Двое детей имели сенсибилизацию только к пыльце дере-вьев и трав, 2 - пищевым аллергенам, 1 - к группе пенициллина. Основ-ными неантигенными этиологическими факторами служили физическая нагрузка, раздражающие ингалянты и стресс. Складывается впечат-ление, что там, где в роли органа мишени преимущественно высту- пает гортань, провоцирующими агентами служат раздражающие инга-лянты, в случае поражения нижних дыхательных путей - физическая на-грузка.
Отчетливо прослеживается связь между рецидивирующими характе-ром ОСЛТ и ОСЛТБ и возможностью РА в последующем. Дети, имев-шие в анамнезе 3 и более эпизода ОСЛТ и ОСЛТБ, сформировали кли-нику РА в 55, 9% случаев, 1-2 эпизода - в 22, 6-21, 4% случаев. При этом у детей с рецидивирующим течением ОСЛТ и ОСЛТБ чаще, чем у детей с одним эпизодом ОСЛТ и ОСЛТБ (73, 7% и 16, 7%), отмечались пато-рецепторный и смешанные формы РА. Чисто атопический вариант чаще наблюдался у детей с одним эпизодом ОСЛТ и ОСЛТБ (83, 8%). У детей с рецидивирующим течением он был равен 26, 3% (p Число сердечных сокращений в 1 мин · до 120 +1 · 121 и более 0 Степень стеноза при госпитализации · I степени -2 · II-III степени 0 Состояние при поступлении · легкое и средне-тяжелое -1 · тяжелое +1 Сумма баллов Назначено (1 - общее отделение, 2 - бокс) Предоставлено (1 - общее отделение, 2 - бокс) Т а б л и ц а 3 Формализованный информационный бланк для включения детей 1-3 лет, перенесших ОСЛТБ при ОРВИ, в группу риска по респираторным аллергозам ѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕ I. Паспортная часть Номер истории болезни Дата заполнения Фамилия и имя ребенка Дата рождения Возраст Домашний адрес Номер поликлиники II. Анамнестические данные Месяц рождения · VIII, IX -3 · I, XII -2 · IV, V 0 · II, III, VII, XI +1 · VI, X +2 Масса при рождении · 3000-3999 г -1 · менее 3000 и 4000 и более +2 Количество ОРВИ в анамнезе · от 0 до 9 -1 · 10 и более +2 II. Аллергоанамнез Непереносимость облигатных аллергенов · нет -1 · любых, кроме цитрусовых, куры, яиц, рыбы 0 · цитрусовых, куры, яиц +1 · рыбы +3 Квартира · отдельная 0 · коммунальная +1 Аллергические заболевания у мамы · нет -1 · астма и/или респираторные аллергозы, в т. ч. в сочетании с нереспираторными проявлениями +1 · нереспираторные проявления +2 Аллергические заболевания у родителей отца · нет 0 · есть +1 Отягощенная аллергонаследственность по обеим линиям · нет 0 · есть +3 Профвредность у матери до и во время беременности · нет или неингаляционная -1 · ингаляционная 0 · ингаляционная + прочая +3 Профессиональная вредность у отца до рождения ребенка · нет или неингаляционная -1 · ингаляционная +2 · ингаляционная + прочая +3 III. Медикаментозная терапия на догоспитальном этапе Применение эфедрина · не было 0 · было +1 Применение эуфиллина · не было 0 · было +1 IV. Клинические признаки Наличие ринита · не было +1 · был 0
Анализ данных клинико-катамнестического исследования показал, что дети, перенесшие ОСЛТ и ОСЛТБ в возрасте до 3 лет, формируют клинику РА к 5-8 годам в 33, 6% случаев (БА в 10, 9%), при этом отме-чается склонность к формированию именно респираторной аллергии. Дети с рецидивирующим течением ОСЛТ и ОСЛТБ формируют респи-раторные аллергозы в 3 раза чаще, чем дети с первичной формой ОСЛТ и ОСЛТБ. У детей с РА, имевших эпизод ОСЛТБ, значительно чаще диагностируется гиперреактивность бронхов. При этом паторецепторный компонент в 3 раза чаще встречается у детей с рецидивирующим ОСЛТ и ОСЛТБ, что не исключает варианта генетически детерминированной гиперреактивности дыхательных путей. Это дает возможность рассмат-ривать синдром ОСЛТ и ОСЛТБ как вариант изначально существующей у данного пациента дисфункции мембрано-рецепторного комплекса. Из причинно-значимых аллергенов доминировала бытовая сенсиби-лизация (73, 5%): при этом домашняя пыль как единственно значимый аллерген имела место у 52, 9% детей, пыльцевая сенсибилизация - у 23, 5%, пищевая - у 11, 8%, лекарственная - у 2, 9%.
Мальчики несколько чаще (35, 5%), чем девочки (28, 0%) формиро-вали клинику респираторных аллергозов, однако статистически значи-мой зависимости от пола исследуемого и риском развития респиратор-ного аллергоза не отмечено. Для выявления факторов риска, способствующих развитию респи-раторных аллергозов, на группе "обучения" были ретроспективно изуче-ны данные, относящиеся к острому периоду ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ. Всего по карте исследования было изучено 86 признаков, отражающих современное представление об этиопатогенетических закономерностях течения ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ. После первичного анализа признаков в 2 сравниваемых группах РА и "здоровых" из 86 признаков было оставлено 69 (17 несли сопутст-вующую информацию, либо были неинформативными). Затем, используя угрозометрический подход, разработанный профессором Е. В. Гублером (1984, 1990, 1995) и под его руководством, совместно с научным сотруд-ником лаборатории АСУ Е. З. Проскуро, методом статистической непара-метрической процедуры распознавания были проанализированы 69 приз-наков с распределением их в 2 исследуемых группах и выявлением ин-формативности и достоверности. По методике НПР для всех градаций 69 признаков были вычислены диагностические коэффициенты (ДК). Диагностический коэффициент представляет собой увеличенный в 5 раз логарифм отношения частностей изучаемого признака при альтернатив-ных состояниях: "здоровые" - А1 и "респираторные аллергозы" - А2.
В результате удалось ранжировать 23 прогностически значимых признака по их роли в прогнозировании, и следовательно, в развитии респираторного аллергоза. Была построена диагностическая таблица в виде формализованного информационного бланка - ФИБ-113-1 и 2 прогностические таблицы в виде формализованных информационных бланков - ФИБ-113-2а и ФИБ-113-2б. Этот этап работы проводился на IBM PC с помощью прикладных программ MJSS. В ФИБе 113-1 и 113-2а, бпризнаки расположены не в порядке убы-вающей информативности, а в порядке традиционно сложившихся в клинике данных анамнеза, клинического и лабораторного обследова-ния. ФИБы состоят из 4 разделов, каждый раздел состоит из нескольких признаков. Каждый признак имеет соответствующую бальную оценку, после суммации которых, исследуемый ребенок может быть отнесен к той или иной группе. Вычисленные с помощью программы "Экзамен" на IBM PC суммы диагностических коэффициентов (ДК) для всех детей, входящих в груп-пу обучения, позволили определить пороговые значения сумм диагности-ческих коэффициентов и создать решающее правило для диагностики "аллергического" варианта ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ и прогноза риска возникновения респираторного аллергоза при выписке. ФИБ-113-1 предназначен для выделения "аллергического" и "ин-фекционного" вариантов ОСЛТ и ОСЛТБ при ОРВИ при первичном ос-мотре ребенка. Заполняется, как правило, врачом приемного отделения (табл. 2). ФИБ-113-1 содержит следующие разделы: раздел паспортных данных, данных анамнеза, аллергоанамнеза, терапии, осуществляемой на догоспитальном этапе и данных клинического исследования. После суммации ДК, больного можно отнести к одному из выде-ленных вариантов. При сумме ДК, равной -2 и менее, больного можно отнести к "инфекционному" варианту. При сумме ДК, равной -1 и бо-лее, к "аллергическому". Рекомендуемые правила принятия тактических решений: при сумме баллов -2 и менее, госпитализация в общее от-деление, при сумме баллов -1 и более - в боксовое. Задача ФИБа 113-2а, б- оценка состояния ребенка с целью окон-чательного прогноза и решения вопроса о диспансерном наблюдении пе-диатром или специалистом-аллергологом. ФИБ-2а(табл. 3) имеет 5 разделов. I раздел - паспортные данные, II раздел "Анамнестические данные". В отличие от ФИБа 113-1, он содержит 3 признака: месяц рождения, массу тела при рождении и час-тоту перенесенных ОРВИ. В разделе "Аллергоанамнез" (III) - 2 приз-нака: непереносимость облигатных аллергенов и профессиональная
вредность у матери до и во время беременности. IV раздел - "Клиниче-ские признаки". Он состоит из 3 признаков, оценивающих состояние ребенка как при поступлении, так и при выписке, например, длитель-ность сохранения лихорадки и продолжительность койко-дня. V раздел - "Лабораторные данные" включает определение общего иммуноглобулина Е в плазме крови, являющегося важным лабораторным тестом оценки атопического процесса в целом. Т а б л и ц а 2 Формализованный информационный бланк для диагностики "аллергического" варианта ОСЛТБ при ОРВИ у детей 1-3 лет ѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕ I. Анамнестические данные Угроза прерывания беременности · не было -1 · была +1 Токсикоз II половины беременности · не было -1 · был +1 Месяц рождения · VIII, IX -3 · I, XII -2 · IV, V 0 · II, III, VII, XI +1 · VI, X +2 Масса при рождении · 3000-3999 г -1 · менее 3000 и 4000 и более +2 Количество ОРВИ в анамнезе · от 0 до 9 -1 · 10 и более +2 Температура в момент заболевания · 36. 0°С-36. 9°С +2 · 37. 0°С-39. 9°С -1 День болезни на момент госпитализации · 1-2-й день +1 · 3-й день и более -1 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Галустян А. Н. Прогностические алгоритмы возможности формирова-ния респираторных аллергозов у детей с острым стенозирующим ларинготра-хеобронхитом при ОРВИ. В кн. : Медико-социальные проблемы охраны здо-ровья на этапе перехода к страховой медицине. - СПб, 1992. - С. 120-122.
2. Галустян А. Н. , Мартынкин А. С. О риске формирования респиратор-ных аллергозов при стенозах гортани вирусной этиологии. В кн. : Актуальные проблемы инфекционной патологии. Ч. 1. Кишечные и респираторные инфек-ции. - СПб, 1993. - С. 111.
3. Галустян А. Н. , Мартынкин А. С. Роль общего иммуноглобулина Е в патогенезе острых стенозирующих ларинготрахеитов при ОРВИ. В кн. : Акту-альные вопросы клиники, лечения и профилактики инфекционных заболеваний у детей. Сборник научных трудов. - СПб, 1996. - С. 157-161.