14

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Офтальмологии

Доклад

на тему:

«Нарушение зрения»

Пенза 2008

План

1. Затуманивание зрения

2. Двоение в глазах

3. Понижение остроты зрения внезапное

Литература

1. Затуманивание зрения

Может быть проявлением повышения внутриглазного давления (глаукома), спазма сосудов сетчатки, помутнения в преломляющих средах глаза - хрусталике и стекловидном теле.

Спазм центральной артерии сетчатки или ее ветви может быть следствием гипертонической болезни, частых приступов мигрени, эклампсии, болезни Рейно, отравления некоторыми веществами (например, никотином), стрессовых состояний. Ангиоспазм сетчатки является функциональным нарушением без органического поражения сосудов.

Жалобы на периодически возникающие затуманивания зрения, фотоморфопсии, появление черных точек и «мушек» перед глазами. Зрение при этом бывает пониженным в период от нескольких минут до часа.

При офтальмоскопии выявляется сужение артерий сетчатки, одной или нескольких веточек. В ряде случаев глазное дно нормальное. При ангиоспазмах, вызванных атеросклеротическими изменениями, на глазном дне выявляется склероз артерий сетчатки.

Неотложная помощь. Применение сосудорасширяющих препаратов: внутрь - но-шпа по 0,04-0,08 г., никошпан по 1-2 таблетки, кавинтон по 0,005-0,01 г., папаверин по 0,04 г. Внутримышечно - 12% раствор эуфиллина по 2 мл, 2% раствор папаверина по 2 мл. Ретробульбарно инъекции 0,1% раствора атропина по 0,2 мл. Назначают также седативные и дегидратирующие средства. Лечение у окулиста с консультацией терапевта и невропатолога.

Госпитализация обязательна при эклампсии, отравлениях, а также при отсутствии купирования спазма, несмотря на проводимое лечение.

Глаукома. Повышение внутриглазного давления при первичной, вторичной и посттравматической глаукоме может вызвать затуманивание зрения со снижением его.

Сильная боль в области глаза, виска, иногда головная боль, туман перед глазами, радужные круги при взгляде на горящий источник света. При осмотре отмечается отек роговицы, передняя камера мелкая. В ряде случаев при далеко зашедшем процессе выявляется побледнение диска зрительного нерва с его экскавацией.

Неотложная помощь. Срочное применение миотиков: 2% раствора пилокарпина каждые 15 мин по 2 капли, 0,013% раствора фосфакола по 2 капли 2-3 раза, 0,05% раствора армина 3-4 раза в день; за веко закладывают глазную лекарственную пленку с пилокарпином. Внутрь назначают диакарб (фонурит) по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день, 30% раствор глицерина в изотоническом растворе хлорида натрия по 100-200 г. внутрь. Отвлекающая терапия: пиявки на висок, горчичники на затылок и икры, горячие ножные ванны. Внутрь для дегидратации назначают слабительное. Целесообразно применение седативных средств, снотворных. В тяжелых случаях вводят литическую смесь (1 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 1% раствора димедрола или 2,5% раствора пипольфена и 1 мл 2% раствора промедола).

Госпитализация. При купировании процесса госпитализации не требуется. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии больной с острым приступом глаукомы подлежит госпитализации в офтальмологический стационар. Некупирующийся острый приступ глаукомы является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

2. Двоение в глазах

Диплопия может быть вызвана нарушениями в центральных отделах зрительного тракта и нарушением мышечного равновесия в результате ослабления функции пораженных мышц глаза, что приводит к отклонению или отсутствию подвижности глаза в ту или иную сторону. Отклонение глаза вызывает проецирование изображения предмета, рассматриваемого обоими глазами, на неидентичные (диспаратные) участки сетчатки. Причиной двоения являются параличи и парезы глазодвигательных нервов (часто n. oculomotorius и мышц в результате травмы орбиты и черепа, чаще его основания, при воспалительных инфекционных заболеваниях, а также ботулизме.

Больной жалуется на двоение предметов. Характер двоения зависит от локализации процесса: при поражении прямых мышц отмечается параллельное двоение, при поражении косых мышц предметы при двоении могут «располагаться» один над другим, при паралитическом косоглазии двоение появляется при направлении взора в сторону пораженной мышцы. Объективно выявляется отклонение глазного яблока в ту или иную сторону, при паралитическом косоглазии движение глазного яблока в сторону пораженной мышцы отсутствует или ограничено. При инфекционных заболеваниях, менингите, сосудистых заболеваниях мозга, ботулизме наблюдается симптоматика, характерная для соответствующего заболевания.

Неотложная помощь определяется характером основного заболевания.

Госпитализация. При травме черепа - срочная госпитализация в нейрохирургическое или травматологическое отделение, при воспалительных инфекционных заболеваниях и ботулизме - в инфекционное отделение. В остальных случаях показания к госпитализации определяются течением основного заболевания и общим состоянием больного.

Ботулизм - заболевание, обусловленное действием нейротоксина, вырабатываемого вегетативными формами возбудителя Clostridium botulmum. Заболевание вызывается токсином, содержащимся в пищевых продуктах. Заболевание обычно начинается остро после употребления зараженных продуктов питания (консервированные неправильным способом грибы, фрукты, овощи; соленая и вяленая рыба, копчености). Инкубационный период ботулизма различен и может колебаться от 2-4 часов до 2-3 суток и более.

Как правило, первая жалоба больных ботулизмом - нарушение зрения, диплопия, появление тумана и (или) пелены перед глазами, расплывчатость контуров предметов. Первыми клиническими проявлениями ботулизма являются также признаки поражения желудочнокишечного тракта, тошнота, рвота, понос. Понос и рвота при ботулизме не бывают профузными и длительными (в пределах 6-24 ч), и к моменту появления неврологической симптоматики наблюдается другая крайность - понос сменяется стойким запором и угнетением перистальтики кишечника, а рвота - замедлением эвакуации пищевых масс из желудка вплоть до застоя.

Отличительной чертой паралитического синдрома при ботулизме является симметричность и двусторонность. Порядок появления неврологической симптоматики индивидуален и не определяет в последующем прогноз заболевания, если не считать крайне тяжелых форм ботулизма, когда сразу выступают явления острой дыхательной недостаточности. При обследовании определяется ограничение движения глазных яблок во все стороны, расширение зрачков (мидриаз) и вялость или отсутствие всех зрачковых реакций (на свет, на конвергенцию с аккомодацией). В тяжелых случаях болезни возможна полная наружная и внутренняя офтальмоплегия - неподвижность глазных яблок с отсутствием зрачковых реакций из-за паралича всех мышц глаза - наружных и внутренних. Нарушение зрения усугубляется сужением глазных щелей в результате птоза век.

Нарушение глотания - столь же ранний симптом, как и расстройства зрения. По мере прогрессирования болезни нарушается глотание пищи мягкой и жидкой консистенции. Возможность питья ограничивается в последнюю очередь. Расстройства глотания, обусловленные парезом мышц, глотки, сочетаются с нарушением саливации, парезами мышц языка, надгортанника, мягкого неба. Парез надгортанника и мягкого неба приводит к попаданию при глотании жидкости в трахею, вызывая поперхивание и выливание жидкости через нос. Голос у больных охриплый, с носовым оттенком - гнусавый, речь смазанная и невнятная.

Особую опасность представляет поражение межреберных мышц, мышц брюшного пресса и диафрагмы, которое приводит к нарушению внешнего дыхания и как следствие к острой дыхательной недостаточности. Больной с острой дыхательной недостаточностью испуган, суетлив, ищет наиболее удобную позу для включения в работу вспомогательной дыхательной мускулатуры, лицо гиперемировано, кожа влажная. Тахипноэ и тахикардия - обязательные компоненты острой дыхательной недостаточности. Частота дыхания может достигать 30-35 в 1 мин и выше, дыхание становится поверхностным.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика ботулизма основывается на эпидемиологических и клинических данных. Лабораторное подтверждение - процесс длительный и трудоемкий (для обнаружения и идентификации токсина в крови больных и продуктах питания используют биологическую пробу и реакцию нейтрализации на мышцах). Для исследования берут кровь, остатки продуктов, рвотные массы, промывные воды, испражнения, мочу. В ранние сроки болезни ботулизм необходимо дифференцировать от сальмонеллеза, пищевых токсикоинфекций, энцефалита, отравления или передозировки атропина и родственных ему препаратов.

Неотложная помощь. На догоспитальном этапе при отсутствии нарушения глотания больному промывают желудок 2-5% раствором гидрокарбоната натрия (лучше через зонд), делают очистительную клизму. При поступлении в больницу промывают желудок с помощью зонда до чистой воды, делают очистительную клизму, а при парезе кишечника - сифонную. Вводят внутримышечно противоботулиническую сыворотку. Если тип возбудителя неизвестен, применяют поливалентную сыворотку, содержащую антитоксины А, В и Е или смесь моновалентных сывороток этих же типов. Одна лечебная доза поливалентных противоботулинических сывороток содержит 10000 ME сывороток А и Е и 5000 ME типа В. В легких случаях ботулизма достаточно однократного введения одной лечебной дозы поливалентной сыворотки. В тяжелых случаях лечебную дозу сыворотки вводят 2-3 раза в сутки в течение 2-3 дней, но не свыше 4 дней. После установления типа возбудителя вводят сыворотку только соответствующего типа.

Перед введением сыворотки проводят внутрикожную пробу со специально изготовляемой разведенной сывороткой 1:100 («Разведенная сыворотка для внутрикожной пробы»). При постановке пробы пользуются шприцем с делениями 0,1 мл и тонкой иглой. Разведенную сыворотку в количестве 0,1 мл вводят строго внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Проба считается положительной, если через 20 мин наблюдения папула достигает размера 10 мм и более, окружена широкой зоной покраснения. Для контроля вводят внутрикожно в другое предплечье 0,1 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

При отрицательной внутрикожной пробе неразведенную противоботулиническую сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл и при отсутствии реакции через 30 мин внутримышечно вводят всю назначенную дозу сыворотки. При положительной внутрикожной пробе сыворотку применяют только по безусловным показаниям с особыми предосторожностями: предварительно внутривенно или внутримышечно вводят 90120 мг преднизолона, после чего подкожно вводят разведенную сыворотку, применяемую для внутрикожной пробы, с интервалами 20 мин в дозах 0,5;2,5 мл. При отсутствии реакции на эти введения вводят 0,1 мл неразведенной противоботулинической сыворотки внутримышечно, после чего, если нет реакции, вводят через 30 мин внутримышечно всю дозу сыворотки.

Одновременно с введением сыворотки назначают массивную внутривенную дезинтоксикационную терапию. При тяжелой форме ботулизма за сутки внутривенно вводят 2-3 л растворов кристаллоидов (трисоль, дисоль, 0,85% раствор хлорида натрия, 5% раствора глюкозы), до 800 мл растворов коллоидов (гемодез, реополиглюкин и пр.). Жидкость вводят при создании форсированного диуреза с использованием лазикса (40-80 мг внутривенно).

У больных с острой дыхательной недостаточностью при отсутствии аппаратуры для проведения сеансов гипербарической оксигенации единственным мероприятием, спасающим их жизнь, является искусственная вентиляция легких. Показания к искусственной вентиляции легких: апноэ, тахипноэ свыше 40 дыханий в 1 мин, гипоксемия и гиперкапния, прогрессирующая гипокапния, снижение жизненной емкости легких до величины дыхательного объема, нарастание бульбарных расстройств, необходимость обеспечения туалета дыхательных путей.

При отсутствии адекватного спонтанного дыхания и при необходимости длительной искусственной вентиляции легких больным проводят трахеостомию. Необходимость в искусственной вентиляции легких может длительное время сохраняться на фоне полного исчезновения глазной симптоматики и восстановления способности к глотанию.

Показаниями к прекращению искусственной вентиляции легких являются: восстановление адекватного спонтанного дыхания, исчезновение или резкое уменьшение неврологической симптоматики, отсутствие лихорадки, интоксикации и прогрессирования воспалительных изменений в легких, 8% (и менее) разница в насыщении крови кислородом при искусственной вентиляции легких со 100% кислородом и при спонтанном дыхании воздухом, хорошая реакция на ингаляцию кислорода.

Процесс отключения больных от аппарата искусственной вентиляции легких осуществляют постепенно, под контролем общего состояния больных с постоянной регистрацией основных жизненных показателей организма (частота дыхательных движений, частота сердечных сокращений, артериальное давление), кислотно-щелочного состояния, газового состава крови.

Деканюляцию производят спустя 3-4 дня после полного отключения больного от респиратора при адекватности спонтанного дыхания и восстановления глотания.

Госпитализация. Больные без нарушения дыхания подлежат госпитализации в инфекционное отделение, с нарушением дыхания - в реанимационное отделение.

3. Понижение остроты зрения внезапное

Может быть вызвано как заболеванием зрительного нерва, так и самыми разнообразными инфекционными заболеваниями. Причиной внезапного понижения остроты зрения могут быть заболевания крови, опухоли зрительного нерва и мозга, заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, нарушения обмена, энцефалиты, декомпрессионная болезнь, отравления (метиловым и этиловым спиртом, экстрактом мужского папоротника, хинином, другими лекарственными препаратами, никотином, свинцом), нарушение кровообращения во внутренней сонной артерии. Возможна истерическая амблиопия. Причиной острого нарушения зрения могут быть непосредственно заболевания глаз - отслойка сетчатки, вывих и подвывих хрусталика, острая непроходимость центральной артерии сетчатки; травматическое поражение глаза и зрительного нерва, кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм) и др.

Неврит зрительного нерва может развиться в результате любого инфекционного заболевания - гриппа, ангины, тифа, туберкулеза, сифилиса и т.д. Частой причиной неврита зрительного нерва является воспаление пазух носа, пансинусит. Неврит может быть одонтогенного происхождения, а также развиваться при арахноидитах и энцефалитах.

Больные жалуются на резкое снижение зрения, болезненность при движении глаз, реже первоначально появляется затуманивание зрения с постепенным значительным падением остроты его. При обследовании выявляется падение остроты зрения до сотых долей, изменения поля зрения, иногда секторальное выпадение. Выявляются относительные или абсолютные скотомы, изменения (сужение) поля зрения на цветные объекты, изменение электроретинограммы при электрофизиологических исследованиях сетчатки. При офтальмоскопии выявляется стушеванность границ диска зрительного нерва, гиперемия его, сосуды расширены. Заболевание может быть односторонним и двусторонним.

Неотложная помощь и госпитализация. Больных направляют в офтальмологический стационар, где производят тщательное обследование с целью выявления причин заболевания. Проводят общую противовоспалительную терапию, назначают антибиотики.

Неврит зрительного нерва ретробульбарный вызывается теми же причинами, что и неврит зрительного нерва.

Больные жалуются на болезненность при движении глазного яблока, внезапное или постепенное снижение зрения, иногда появление темного пятна перед глазом. При обследовании выявляется абсолютная или относительная центральная скотома в поле зрения. В первое время изменения на глазном дне практически отсутствуют, иногда отмечается некоторое полнокровие вен. В дальнейшем появляется побледнение диска зрительного нерва, иногда с темпоральной стороны.

Неотложная помощь та же, что и при неврите зрительного нерва. Обязательны ретробульбарные инъекции антибиотиков, дексаметазона.

Госпитализация в глазное отделение.

Отслойка сетчатки - заболевание глаз, при котором сетчатая оболочка отслаивается от пигментного эпителия. Причинами отслойки могут быть близорукость, дегенерация сетчатки, чаще в периферических ее отделах, у зубчатой линии, или травма глаза (послетравматическая отслойка сетчатки). Патогенетическим фактором возникновения отслойки сетчатки является разрыв ее, через который внутриглазная жидкость проникает под сетчатку. Чаще всего ведущим фактором в возникновении разрыва являются сотрясение тела, удар по глазу, удары по голове и т.д.

Больные отмечают или резкое снижение зрения, или появление «завесы» перед глазом с той или иной стороны в результате выпадения поля зрения. В ряде случаев предвестниками отслойки являются фотопсии, появление перед глазом искрящихся точек, блестящих кругов, искр.

При офтальмоскопии выявляется серый пузырь отслоившейся ceтчатки в различных квадрантах глазного дна, различной распространенности и различного выстояния. При послетравматической отслойки сетчатки нередко определяются изменения в стекловидном теле в виде тяжей, помутнений. Первичную отслойку сетчатки следует дифференцировать от вторичной отслойки, вызываемой воспалительными процессами в глазу или опухолью глаза.

Неотложная помощь и госпитализация. Неотложная помощь оказывается в специализированном глазном учреждении (лечение хирургическое), куда следует госпитализировать больного.

Вывих и подвывих хрусталика. Вывих хрусталика в переднюю камеру или стекловидное тело или подвывих хрусталика могут развиться в результате врожденной слабости цинновых связок (врожденный вывих) или контузии глазного яблока (приобретенный вывих).

Больные отмечают резкое снижение остроты зрения, искажение формы или двоение предметов в результате изменения расположения фокуса хрусталика. Клинически выявляется изменение положения хрусталика - подвывих или вывих его в переднюю камеру или стекловидное тело. Нередко отмечается повышение внутриглазного давления, развитие иридоциклита, хрусталик постепенно мутнеет.

Неотложная помощь и госпитализация. Больные с вывихом и подвывихом хрусталика подлежат направлению в офтальмологические учреждения. При вывихе хрусталика в переднюю камеру показано удаление его. При подвывихе и вывихе хрусталика в стекловидное тело тактика избирательная, в ряде случаев производится факофрагментация.

Истерическая амблиопия. Истерическая амблиопия появляется в результате тяжелой психической травмы у очень возбудимых субъектов. В основе заболевания лежит торможение зрительного восприятия в коре головного мозга. Изменения глаз отсутствуют.

Больные отмечают резкое снижение остроты зрения, практически полную потерю зрения, в ряде случаев появление скотом, выпадения в поле зрения, гемианопсии. Отмечается спазм аккомодации и конвергенции, зрачки широкие. В ряде случаев появляется гиперчувствительность кожи век, светобоязнь. В тяжелых случаях, несмотря на отсутствие патологических изменений глазного яблока, наступает полная истерическая слепота. Процесс может длиться от нескольких часов до нескольких месяцев.

Диагноз затруднителен. Следует дифференцировать от ретробульбарного неврита, симуляции. Показано тщательное обследование больного невропатологом, психоневрологом, офтальмологом.

Неотложная помощь - препараты седативного действия (3% раствор бромида натрия или калия по 1-2 столовые ложки, настойка валерианы, транквилизаторы (тазепам по 0,01 г. 3 раза в день и др.).

Госпитализации срочной не требуется.

Литература

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра В.И. Кандрора, М.В. Неверовой, А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; В.Т. Ивашкина, П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Елисеев О.М. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, «Лейла», СПБ, 1996 год