ВладиславКОЛОМИЕЦ
Непредвзятыйвзгляд на проблемупенитенциарноготуберкулеза
Проблема«пенитенциарноготуберкулеза»является резонансной, причем не толькодля здравоохранения.В отечественнойврачебной средемало специалистовзанимаютсяподобнымивопросами.Причин несколько, главная — неакцентироватьвнимание напроблеме (понятнопочему — из-зазначения туберкулезакак своеобразногомедицинскогоиндикаторасоциальногоблагополучияобщества). Однаковследствиераспространенияи особенностейтечения заболеванияв пенитенциарныхусловиях полагаемобоснованнымприменятьпонятие «пенитенциарныйтуберкулез».
Проблемы туберкулезав местах лишениясвободы (МЛС)возникли давно, но информациио попытках ихрешения былокрайне мало, иногда ее простоскрывали. Сейчасже ее можноосвещать, иногдаи политизируя(особенно вСМИ). В периодическойпечати и открытойслужебнойинформациишироко представленыданные о распространениизаболевания.Это впечатляет, такое вниманиеотрадно, этосвидетельствуето вниманииобщества кданной проблемездравоохранения.В конечномитоге можноконстатировать- проблематуберкулезакак социальнозначимогозаболеваниястала предметомобсужденияна разных уровняхи в различныхинститутахобщества. Достаточнопривести лишьодин пример.
СОЦИАЛЬНООБУСЛОВЛЕННАЯ...
По Федеральнойцелевой программеборьбы с социальнозначимымизаболеваниямина 20072011 гг. и ееподпрограмме«Защита населенияРоссийскойФедерации оттуберкулеза»всего выделено9791, 1 млн руб., изних на организациюпротивоэпидемическихмероприятийв контингентахФСИН — 2168, 5 млн руб.Очень дорогообходитсяобществу решениеэтой проблемы!
Конечно, следуетотдать должноеадминистрацииФСИН, котораянаряду с решениемцелого узласоциально-правовыхдел уделяетпостоянноевнимание итуберкулезу.Но тем не менеезаболеваемостьпенитенциарнымтуберкулезомпродолжаетоставатьсякак минимумна порядок вышесравнительнос остальнымнаселением- в 2008 г. из 120 835 впервыевыявленныхбольных туберкулезомв РФ 12% выявленыв пенитенциарныхучреждениях.Отметим — резервуаринфекции вконтингентахМЛС настолькоогромен, чтопостоянногрозит выплеснутьсяна вс население.Да что там грозит- выплескивается, есть отдельные«группы» больных, которые постоянноциркулируютмежду МЛС инахождениемв свободномобществе(непостоянно, кратковременно).
Поэтому надеемся, что освещениеотдельныхвопросов попроблемампенитенциарноготуберкулезабудет полезноколлегам ипенитенциарноймедицинскойслужбы, и всейслужбы здравоохранения.
При разработкесистемыпротивоэпидемическихмероприятийв пенитенциарныхконтингентахнеобходиманализ эпидемическойситуации (ЭС).Установить, во-первых, тенденцииее формирования(прогноз, приоритетныемероприятия).Во-вторых, выявитьнаиболее уязвимыезвенья эпидемическогопроцесса. В-третьих- подвестиматериальнуюбазу для реализациипрограммпредупрежденияраспространенияинфекции. Какже обстоит делов настоящеевремя?
При общей оценкеЭС в пенитенциарныхучреждениях, по эпидемиологическимкритериям, — это эпидемия.И отношениек ней должнобыть соответствующим.Однако в отличиеот других (вспомнимэпопею с «птичьим»и «свиным»гриппом!) здесьособых тревогпочему-то невозникает.Представляетсяцелесообразнымс целью постоянноговнимания к ЭСв МЛС рассматриватьее как «контролируемуюэпидемию».
До настоящеговремени ЭСоцениваютпреимущественнопо заболеваемостив контингентахМЛС (далее обозначимнаходящихсяв этих контингентахкак социально-дезадаптированныелица — СДЛ). Междутем число случаевактивногопенитенциарноготуберкулезаименно в условияхФСИН, исходяиз которыхпланируютсядальнейшиепротивоэпидемическиемероприятия, характеризуетсяне только впервыевыявленнымибольными. Намив течение длительноговремени отслеживаетсядинамика ситуациив пенитенциарныхусловиях одногоиз УФСИН ЦФО.Для ее характеристикиввели специальныйпоказательпораженности, под которымрассматриваличастоту впервыевыявленныхи повторнозаболевшихбольных (рецидивы).
Таким образом, ЭС во многомформируетсяза счет заболеваемостисреди находящихсяв СИЗО, а не висправительныхколониях. Но, главное, доказано, что ее необходимооценивать попораженностиконтингентов, то есть позаболеваемостии частоте рецидивов.
КЛИНИЧЕСКАЯКАРТИНА
Объемы и качествоспециализированноймедицинскойпомощи, обусловленнойтуберкулезом(СМП ТБ), в пенитенциарныхусловияхпредопределяютсяклиническойструктуройи особенностямитечения заболевания.Хотя до настоящеговремени основноевнимание уделяетсявпервые выявленнымбольным (выявление, материально-техническоеи медикаментозноеобеспечение), однако в СМПТБ нуждаютсяи другие СДЛ.Действительно, в наших наблюденияхвпервые выявленныебольные составилилишь 29, 3%, с рецидивами- 7, 3%, ранее болевшие(РБ) и диагностическиебольные, соответственно,25, 1 и 38, 3%.
В клиническойструктуревпервые выявленныхпреобладалибольные синфильтративным(ИТЛ) и очаговым(ОТЛ) туберкулезомлегких — 46, 9 и 36, 4%.Диссеминированныйтуберкулез(ДТЛ) диагностировану 11, 9%, туберкуломы- у 3, 6%. Наблюдалисьединичныеслучаи внелегочноготуберкулеза, как и ФКТЛ(фиброзно-кавернозный)и КТЛ (кавернозный)- у 1, 3% больных.Последниедиагностируютсяпри поступлениив СИЗО, что связаноне столько сошибками вобследовании, сколько с проведениемследствия исудебныхразбирательств.Бактериовыделениеу впервые заболевшихобнаруженов 39, 7% случаев, деструктивныеизменения — у38, 5% больных. Витоге клиническаяструктуразаболеваемостипенитенциарнымтуберкулезомсущественноотличаетсясравнительнос заболеваемостьюостальногонаселениярегиона.
Структураконтингентовбольных с рецидивомтуберкулезаимеет своиотличия. Так, достовернореже диагностируетсяОТЛ — 24, 6%, преобладаютбольные с ИТЛ- 62, 9% случаев, атакже с ФКТЛи туберкуломами- соответственнов 5, 6 и 6, 9% случаев.Фаза распадаопределяласьв 58, 6% случаев(практическитак же часто, как и при впервыевыявленномпроцессе). Больныес рецидивомв клиническойформе ФКТЛвыявляютсяв СИЗО, у нихотмечаютсявыраженныеклиническиепроявления.У 74, 3% больных срецидивомобнаруженовыделение МБТ.Из особенностейклиническоготечения рецидивовотмечаетсядостоверновысокая частотасопутствующихзаболеваний- у 15, 5% против 2, 6%, особенно сахарныйдиабет, психическиезаболевания, ИБС, а такжеосложнениятуберкулеза.
Самый большойобъем СМП ТБв пенитенциарныхучрежденияхвынуждены былиоказыватьбольным, у которыхв 49, 6% случаевнеобходимоверифицироватьдиагноз туберкулезаи в 50, 4% определитьего активность.Их можно условнообозначитькак диагностические.Практическиу всех (94, 5%) в легкихопределялись, как минимум, остаточныеизмененияразличнойстепени выраженности.
В преобладающембольшинствеслучаев (89, 5%)«диагностические»больные ранеебыли известнымедицинскимработникамкак «рентгенположительные»по результатампроверочныхосмотров. Неисключено, чтоотдельные изних, по различнымпричинам, моглиаггравироватьсоответствующиеклиническиепроявления, тем более известныеим в связи сперенесеннымв прошломтуберкулезомили по другимисточникам.С учетом наличияостаточныхтуберкулезныхизменений исопутствующихзаболеванийпроводилосьдообследование, в 79, 3% случаев втечение менеемесяца.
Первичныепневмонииразличнойэтиологии, втом числеабс-цедирующие, диагностировалиу 3, 5% и опухолилегких — у 1, 8%, уостальных 3, 2%больных обнаруженысахарный диабет, обостренияХОБЛ и патологияхирургическогопрофиля. У отдельныхСДЛСМП этойгруппы выявленынаркозависимость, алкоголизм, психическиезаболевания, у 85, 4% табакокурениес частымиобострениямихроническогообструктивногобронхита. Врезультатеобследованияу 13, 7% больныхдиагностированыактивные формы, у 5, 1% выявленысопутствующиезаболеванияна фоне неактивногопроцесса и востальных 81,2% случаев исключенактивный туберкулезлегких.
Среди диагностическихбольных имеютместо и весьмаспецифическиеслучаи верификациидиагноза. Ониобусловленытем, что негативнаясоциальнаяустановка котбываниюнаказания вМЛС стимулируетотклоняющеесяповедение ввиде симулятивныхпроявлений(симуляции, аггравации, диссимуляции)и аутоагрес-сивныхпоступков(самоповреждение, членовредительствоили самокалечение).И именно туберкулез, с учетом егораспространенияи значения длястатуса СДЛ, может бытьиспользованкак объектсимулятивныхпроявлений.
Фтизиатру, каки любому врачупенитенциарнойсистемы, необходиморазличать каксимуляцию(ложно изображаемоеболезненноесостояние), таки аггравацию(преувеличениеотдельныхсимптомовострой фазы, в данном случаетуберкулеза).Целью симуляциии аггравацииявляется получениельгот притрудоустройстве, направлениев больницу ИУ, освобождениеот наказанияв ШИЗО и ПКТ ит.д. Случаидиссимуляции(отрицаниеболезни илиее отдельныхсиндромов/симптомов)при заболеваниитуберкулезомкрайне редки.
В целом обследованиедиагностическихбольных показанопри:
1) наличии у СДЛс ОТИ в легкихпосле клиническогоили спонтанногоизлеченияпризнаков, свидетельствующихпо данным лучевогои лабораторногообследованияо возможнойреактивациитуберкулеза;
2) выявлении уСДЛ клиническихпризнаковзаболеваний, которые необходимодифференцироватьс туберкулезоморганов дыхания;
3) случаях симуляцииили аггравациитуберкулеза.
Как клиническуюособенностьу диагностическихбольных следуетрассматриватьнеобходимостьиспользованияопределенногодиагностическогоалгоритмавыявленияактивноготуберкулеза- обязательноеуглубленноеклиническоеобследованиес использованиемразличныхиндикаторовактивностипроцесса, различныепровокационныепробы и пробнуютерапию.
Очевидно, чтопровокационныепробы в пенитенциарныхусловиях вследствиекак недостаточногооснащения, таки особенностейличности больных, малоинформативны.Так, у больныхс подтвержденнойактивностьюпроцессапротеинотуберкулиноваяпроба былаположительнойв 69, 2%, гемотуберкулиновая- у 73, 1%, проба Михайлова- 30, 7%, а местная, общая и очаговаяреакции навведение 20 ТЕотмечалисьлишь в 9, 6% случаев.
Возможностейиспользованиядля оценкисостоянияклеточногои гуморальногоиммунитетадругих иммунологическихиндикаторовактивностипроцесса, например, содержаниеотдельныхцитокинов, также крайнемало по тем жепричинам. Поэтомунаиболеецелесообразнодля определенияактивностипроцесса применятьтест-терапиюс использованием3-4 антибактериальныхпрепаратов, наблюдая больныхпо 0А- или 0Б-группедиспансерногоучета.
Группу ранееболевших составляютбольные, выявленныес различнымиформами туберкулезадо поступленияили ранее вучрежденияхФСИН и продолжающихосновной курслечения в интенсивнойили поддерживающейфазе. У них в57, 8% случаевдиагностировалифазу распада, преобладалибольные ДТЛ- 18, 9% и ИТЛ — 33, 1% (фазараспада у 63, 5% и64, 5% больных), ОТЛдиагностированлишь у 9%. Средиостальныхбольных, у которыхпроцесс былвыявлен значительнораньше, и неоднократнолечившихся, и в условияхУФСИН, диагностироваликавернозныйтуберкулезв 1, 2%, плеврит(эмпиема) — 0, 6%, цирротический- 3, 3%, туберкуломы- 12, 9% (в т.ч. в фазераспада 25, 5%) иФКТЛ в 20, 5% случаев.
Хроническийтуберкулезв пенитенциарныхусловиях, какправило, распространенныйи в большинствес деструктивнымиизменениямив виде сформированныхполостей. Так, у 22, 7% ранее болевшихбыли поражены6 и более сегментов.Из всех РБ допоступленияв УФСИН лишьв 1, 5% случаев ранееприменялисьхирургическиеметоды лечения, еще в 13, 1% больныхс ФКТЛ, туберкуломамии ЦТЛ возможнобыло использоватьхирургическиеметоды, включаяколлапсотерапию(в том числе иторакопластику), но согласилисьи оперированытолько не болеечем 50% больныхс такими формами.
УСПЕХ ЛЕЧЕНИЯ- В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ
Несомненно, из противоэпидемическихмероприятийв пенитенциарныхусловиях приоритетноезначение имеетсвоевременноевыявлениебольного. Активноевыявлениебольных осуществляетсяпутем проверочныхосмотровфлюорографическимметодом припоступлениив учрежденияУФСИН, а затемдважды в годдо конца наблюдения.При качественномпроведениипроверочныхосмотров, сдвойным чтениемфлюорограмми соблюдениемсроков дообследования, СДЛ активновыявляетсяежегодно всреднем у 85%больных. Здесьже необходимоотметить, чтоболее чем у 40%из них такоеобследованиебыло проведенов интервалемежду плановымиосмотрами, тоесть по назначениюмедицинскихработниковпри появлениипризнаков, подозрительныхна туберкулез.И лишь до 15% больныхежегодно выявлялисьпассивно, послеобращениясамостоятельноза медицинскойпомощью иобследованиисогласно выполнениюклиническогоминимума. Такимобразом, проведениепроверочныхосмотров впринятом режимене гарантируетсвоевременностьдиагностикиво всех случаях.Следовательно, именно в учрежденияхФСИН необходимостимулироватьсвоевременноеобращение СДЛпри появленииподозрительныхна туберкулезсимптомов.
Наиболее частаяпричина несвоевременнойдиагностики- запоздалоедообследование- 85, 756, 6%. Результатыанализа постоянноучитывалисьпри разработкепротивоэпидемическихмероприятий, и хотя качествои время дообследованияпостоянноулучшаются, тем не менеевследствиеадминистративно-режимныхусловий УФСИНэта причинаостается главнойв случаяхнесвоевременнойдиагностикипроцесса.
По результатамдлительныхнаблюденийдоказано, чтодля планированияи проведенияпротивоэпидемическихмероприятийнеобходимовыделять отдельныегруппы рискасреди контингентовпенитенциарныхучреждений, такие какВИЧ-инфицированные, пребывающиев экстремальныхситуация, вотдельныхпсихофункциональныхсостоянияхпо даннымпсихометрическихисследований.В целом же группариска (СДЛ ссочетаниемнесколькихфакторов — различныезаболевания, спонтанноеили клиническоеизлечение, контакт, пребываниев экстремальныхусловиях) составляетне более 7% контингентаподследственныхи осужденных, и именно в нейдолжны приоритетнопроводитьсяпротивоэпидемическиемероприятия.Переболевшиетуберкулезом, как рассматриваемаядо настоящеговремени основнаягруппа, составляютдо 17% всего контингентаУФСИН, у большинстваиз них (90%) выявляютсявыраженныеостаточныеизменения влегких, и онинуждаются впостоянномнаблюдении(как минимумна условияхбывшей 7-А ГДУ).
В ЧЕМ ПРИЧИНЫЗАБОЛЕВАЕМОСТИ?
При выяснениифакторов рискаразвития туберкулезаисходили изследующихпредпосылок.Во-первых, влияниефакторов рискасамого разнообразногогенеза в условияхконтингентовФСИН сравнительнос остальнымнаселениемболее продолжительноеи интенсивное.Во-вторых, приоритетнымявляется влияниесоциальнообусловленныхфакторов, аименно условийвнешней среды(полноценностьпитания, бытовыеусловия, характертрудовойдеятельности)и пребыванияв условиях ФСИН(пенитенциарныйстаж, пребываниев экстремальныхусловиях, психологическоесостояние).
Установлено, что имеют значениефакторы рискакак в пенитенциарныхусловиях, итакие, какповеденческиеособенностиСДЛ, вредныепривычки (курение, алкоголизм, наркомания, токсикомания), кастовостьи клановостьвзаимоотношений, определяющиеагрессивностьповедения, интенсивноестрессовоедавление и др.В наших исследованияхвлияние такихфакторовинтегрированнооценивалоськак влияниепсихологическогосостояния иособенностейпсихическогоздоровья СДЛ.Учтено и возможноевлияние факторов, обусловленныхинфекцией, — характеринфицированияи излеченияв прошлом, остаточныхизменений влегких и контактыс больнымтуберкулезом, а также характеризующихсам организмчеловека(сопутствующиезаболевания, пол и возраст, не исключено- другие факторыгенетическогоплана).
Влияние социальнозначимых факторовриска как условийвнешней средыв пенитенциарнойсистеме изученопутем оценкиусловий труда(по величинезаработка СДЛ), качества питанияСДЛ (по стоимостисуточногорациона) и такогофактора, каксоблюдениережима учреждения.Частота случаевего нарушенияхарактеризуеттребованияадминистрации, что сказываетсяна психологическомсостоянии СДЛ.
Установленавыраженнаяобратнаякорреляционнаясвязь междурассматриваемымифакторами изаболеваемостьютуберкулезом, а также частотойвозникновениярецидивов.Частота возникновенияактивноготуберкулезаснижалась приросте затратна питание СДЛ, их заработка(занятости), количествафиксируемыхнарушений, тоесть степенисоблюдениярежима, — коэффициентыкорреляцииуказанныхфакторов составилисоответственно- 0, 97, — 0, 82 и — 0, 89.
В проводимыхисследованияхбыло впервыеизучено влияние, как факторариска психофункциональногосостояния СДЛ, определяемогопутем психологическоготестированияи психометрическогообследования.Как дополнительныйфактор рискарассматривалипребываниеСДЛ в экстремальныхситуациях(наказание занарушениережима с дополнительнымиограничениямисвободы, например, помещение вШИЗО), ведь приэтом ухудшаютсяпсихофункциональноесостояние, условия бытаи режима питания, повышаетсявозможностьвлияния суперинфекции.Выявлена выраженнаяпрямая корреляционнаясвязь (зависимость,r=1, 0) между заболеваемостьюи частотойпребыванияСДЛ в такихпсихофункциональныхсостояниях, как раздражение, напряжениеи агрессия, атакже надеждына лучшее будущее(r=0, 90).
Инфицированность(по результатамопределениячувствительностик туберкулинурепрезентативнойгруппы) установленау 96, 2% СДЛ, ранееклиническиизлеченныеот туберкулезасоставили 17,5% и у них в 90, 1% случаевбыли выявленыостаточныеизменения влегких. С учетомэтого влияниеинфицированиякак факторариска возникновениятуберкулезанивелируется, и необходимоучитыватьзначениесуперинфекциидля возникновениязаболеванияили же его рецидива.
КоличествоСДЛ СМП, страдающихразличнымизаболеваниямии переболевшихтуберкулезом, общавшихсяв условияхсодержанияих в учрежденияхФСИН с больнымии переболевшимитуберкулезоми пребывавшихв экстремальныхусловиях, тоесть подверженныхвлиянию несколькихфакторов риска, составило лишь10, 1%. КоличествоСДЛ СМП, неподверженныхвлиянию хотябы одного изуказанныхфакторов риска, было в 2 разабольше — 19, 9%. Такимобразом, нафоне влиянияразличныхсоциальнообусловленныхфакторов внешнейсреды (пребываниев МЛС) у 70% больныхСДЛ имеет местовлияние и другихфакторов рискавозникновениятуберкулеза.
Комплексныйанализ влиянияэтих факторовв пенитенциарныхусловиях подтвердил, что риск развитиярецидива достоверновыше рискавозникновениявпервые выявленноготуберкулеза- 2, 6% против 1, 6% (P
«СЕКРЕТЫ»ЭФФЕКТИВНОСТИ
Эффективностьреабилитациибольных СДЛв условиях ФСИНявляется однимиз важнейшихпоказателейформированияЭС в пенитенциарныхучреждениях.В основе лежитповышениеэффективностиклинической(медицинской)реабилитации.Однако учитыватьдостижениетолько клиническогоизлечения, поаналогии состальнымнаселением, малопродуктивно, так как внеанализа остаетсяоказание СМПзначительнымконтингентамСДЛ в условияхФСИН.
Отметим, чтов условиях ЛПУУФСИН в преобладающембольшинствеслучаев лечениевсех категорийбольных проводитсяпо индивидуализированнымрежимам (разумеется, вначале исходяиз положенийизвестныхприказов Ж 109и Ж 50, которыев чистом видезачастую простоневозможновыполнитьименно в условияхУФСИН). На нашвзгляд, приоценке эффективностилечения целесообразноучитыватьдостижениене толькоклиническогоизлечения.ЭффективностьСМП характеризуюттакже достижениеклиническогоулучшения, стабилизацияпроцесса, прогрессированиеили смерть.
При когортноманализе частотаклиническогоизлеченияповышаласьв течение 5 летнаблюденияс 34 до 60, 3%, закрытиеполостей распада- с 63, 5 до 71, 8%, а прекращениебактериовыделенияс 74, 1 до 75, 5% больных.В условияхздравоохраненияудалось достичьпоказателей, аналогичныхприведенным, не более чему 22-27%, 59, 9-63, 4% и 64, 8-71, 2% случаев.Анализ жеэффективностиоказания СМПпо группамбольных позволилустановить, что в итогеклиническиэффективнымпроводимоеобследованиеи лечение можносчитать у 60, 3%впервые выявленныхСДЛ, 35, 1% больныхс рецидивамии лишь у 34, 3% ранеезаболевшихСДЛ СМП. Верификациядиагноза последополнительногообследованияи превентивноеили пробноелечение былиэффективнымиу 88% диагностическихСДЛ СМП.
У 33, 2% наблюдаемыхудалось достичьстабилизациипроцесса врезультателечения. Такиерезультаты, с учетом другихусловий, могутбыть обнадеживающими.Несомненно, отсутствиеэффекта приобследованиии лечении всехактивных больныхлишь в 7, 6% случаевявляетсядоказательствомдостаточноэффективнойклиническойреабилитацииСДЛ СМП в условияхФСИН.
Установлено, что эффективностьреабилитациинеодинаковапри различномхарактерепроцесса идлительностиосновного курсалечения. Так, если эффективностьсреди всехактивных больныхс деструктивнымиформами достигнутав 18, 8% случаев, тосреди болевшихразличнымиклиническимиформами бездеструкции- в 48, 8%. Влияниепродолжительностилечения былотакже неоднозначным.Если из 376 СДЛс активнымпроцессом, принимавшихлечение неболее 3 месяцев, эффективнымоно было у 14, 9%, топри основномкурсе в течение4-6 месяцев — 54, 8%, 7-9 — 76% и при продолжительностив 10-12 месяцев — у76, 8%.
Разная эффективностьи при различнойустойчивостиМБТ: при моноустойчивостилечение былоэффективныму 29, 8% больных, устойчивостик двум АБП(преимущественноS+H или S/H+АБП основнойгруппы) — 25%, увыделителейполирезистентныхМБТ — 26, 7% и при наличииМЛУ — 25%.
В то же времясреди бактериовыделителейлекарственно-чувствительныхМБТ эффективностьдостигнутау 51, 6% СДЛ (P
Таким образом, эффективностьклиническойреабилитациибольных пенитенциарнымтуберкулезомдостовернопредопределяласьтремя факторами- характеромпроцесса, продолжительностьюосновного курсалечения и характеромчувствительностиМБТ к антибактериальнымпрепаратам.Эти полученныевпервые данныео качествереабилитациии объемах оказанияСМП труднооценить в сравнении, так как в целомпо ФСИН приводятсязачастую результатылишь выборочныхисследованийпо эффективностивпервые выявленныхбольных. Болеетого, отсутствуютаналогичныеданных прилечении и вусловияхздравоохранения.
Отметим ещеодно обстоятельство.В период внедрениястандартныхрежимов антибактериальнойтерапии и мониторингалечения какосновной курс, так и превентивноелечение в группедиагностическихбольных начинали(или продолжали)в соответствиис рекомендуемымирежимами этиотропнойтерапии. Однаков процессе еепроведенияу 71, 3% впервыевыявленныхСДЛ, 84, 5% больныхс рецидивоми у 94, 3% принимавшихосновной курсранее заболевшихбыли использованы, если точнее- вынужденыбыли использовать, индивидуальныережимы антибактериальнойтерапии. Основнымипричинами былидефицит показанныхантибактериальныхпрепаратов, плохая переносимость, лекарственнаяустойчивостьМБТ и режимныеусловия содержаниябольных. Особенностииндивидуализированныхрежимов этиотропнойтерапии у СДЛзаключалисьв примененииАБП не в соответствиисо спектромустойчивостиМБТ, сокращенииили удлиненииинтенсивнойфазы, применении3 препаратовв течение всейподдерживающейфазы основногокурса лечения.В связи с этимпринципиальноезначение имеетцентрализованноеобеспечениеучрежденийФСИН препаратамидля этиотропнойи патогенетическойтерапии. Особенноречь идет опоследней, таккак опять-такиименно в условияхФСИН во многихслучаях нельзяограничитьсятолько антибактериальнойтерапией.
КАК ОСТАВИТЬВРАЧА «ЗА КОЛЮЧКОЙ»?
Следует остановитьсяеще на однойпроблемепенитенциарноготуберкулеза- подготовкекадров фтизиатровдля ведомственноймедицинскойслужбы и ихпоследипломномобразовании.Она далеко непростая. Насколькоизвестно, еерешение в настоящеевремя становитсяне толькозлободневным, но для некоторыхрегионов страныпросто угрожающим.Так, по даннымА.Ко-нонца, тольков 2006-2007 гг. из учрежденийуголовно-исполнительнойсистемы уволилосьоколо 300 фтизиатров.Престиж профессиипадает, в интернатуретрудно подготовитькачественнуюзамену уходящимспециалистам.В ЛПУ пенитенциарныхучреждений, обслуживающихмалое количествоСДЛ, по штатномурасписаниюнет ставокфтизиатров.В какой-то степениэто оправданно, если исходитьиз требованийи норм функциональнойнагрузки врачав настоящеевремя. Но ведьбольные туберкулезоместь, и противоэпидемическиемероприятияпроводитьнеобходимо.В этих случаяхможно интегрироватьработу фтизиатрас работой врачейдругих специальностей, прежде всегопульмонолога, ведь и самафтизиатрияявляется вбольшей степенифтизиопульмо-нологией.Но тогда опять-такинеобходимаспециализацияэтих врачей.
На кафедрефтизиопульмонологииКурскогогосударственногомедицинскогоуниверситетанакоплен достаточныйопыт разрешенияэтой проблемы.Мы сотрудничаемс медицинскимиработникамислужбы ФСИНобласти с конца70-х годов XX векаи первыми воткрытой печатиопубликовалив 1991 г. результатыисследованийпо пенитенциарномутуберкулезуи реализуемыхпредложений.В последние4 года туберкулезноеотделениеобластнойбольницы УФСИНстало филиаломклиническойбазы кафедры, здесь с учетомособенностейрежима УФСИНпроводятсяотдельныепрактическиезанятия студентов.Отметим, чтостуденты нарядус профессиональнойподготовкойполучаютпредставлениене только опенитенциарноймедицине, нои по вопросам, скажем так, воспитательного, правовогохарактера.
В этой интегрированнойработе важнейшимразделом являетсяподготовкакадров. Используетсясвоеобразнаяформа неклиническойинтернатуры, когда интернысразу зачисляютсяв кадровыйсостав, а затемв течение годапроходят очно-заочнуюподготовкуна кафедре сэлементамидистанционногообучения. Болеетого, нередкоуже на этапедодипломногообучения приходитсявести профессиональнуюориентациювыпускниковк работе в системеФСИН. Именнотаким путемподготовленобольшинствофтизиатровУФСИН области.Последипломноеобразованиепроводитсяпутем проведенияпри кафедресертификационныхциклов тематическогоусовершенствования, с последующейаттестациейна врачебныекатегории.
Оказываетсяи конкретнаялечебно-диагностическаяпомощь больным, так как фтизиатрыучрежденийФСИН запредельнозагружены, очень частонуждаются вквалифицированнойконсультативнойпомощи. Всесложные случаиверификациидиагноза, обоснованияплана леченияи реабилитациирассматриваютсяна заседанияхЦВКК, сотрудникикафедры поприказу являютсяее членами. Вплановом порядке, в фиксированныедни, проводятсяконсилиумыи клиническиеразборы спривлечениемфтизиатровМСЧ другихподразделенийсистемы УФСИН.Консультациив других учрежденияхУФСИН осуществляютсяпо вызову, атакже во времяплановых выездовдля курацииэтих ИК. В среднемв течение годаконсультируетсяболее 350 больных.
В организационно-методическойработе приоритетнымявляется внедрениеметодов диагностики, лечения, профилактикии реабилитациибольных ипереболевшихсреди подследственныхи осужденныхприменительнок условиямработы ведомственноймедицинскойслужбы и с учетомнормативныхположений ФСИН.При этом зачастуюосуществляетсясвоеобразныйарбитраж свыбором наиболееприемлемыхвариантовмедицинскойтактики и учетоминструкций, приказов, указанийи просто бюрократическойпереписки.Конечно же, важнейшимразделом длясотрудниковкафедры являетсянаучно-исследовательскаяработа, выполняемаяинтегрированнос работникамиЛПУ ФСИН инаправленнаяна предупреждениераспространениятуберкулеза.
Внедрениерезультатовпроводимыхисследованийс предлагаемымирешениямипроблем в целомимеет положительныепоследствия.Эпидемическаяситуация продолжаетоставатьсяна уровнеконтролируемойэпидемии, однакозаболеваемостьхотя и превышаеттаковую средивсего населенияобласти почтив 5 раз, но значительнониже сравнительнос федеральнымипоказателями.Так, в учрежденияхУФСИН областиона снизиласьза последние7 лет на 64, 1%, в товремя как поФСИН — на 29, 4%.
В заключениенеобходимоотметить, чтовопросы попроблеме туберкулезав пенитенциарныхучрежденияхзначительношире рассматриваемыхв статье.
ВладиславКОЛОМИЕЦ, заведующийкафедройфтизиопульмонологииКурскогогосударственногомедицинскогоуниверситета, профессор.
Список литературы
Медицинскаягазета Ж 72 (7002) 22сентября 2010