ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Пол — мужской
Дата и час поступления в клинику:
26.02.98, 20 00
Группа крови — А(II) Rh(+) пол.
Вес — 69 кг.
Фамилия,имя, отчество — Петрушкин Петр Иванович.
Возраст — 74 года. Национальность — русский.
Домашнийадрес: г. Днепропетровск, ул. Леваневского, 7/53.
Пенсионер.
Диагноз: а)предварительный — острый холецистит (обострение хронического).
Подписькуратора _________________ .
Клиническийдиагноз:
1) основной- хронический калькулезный холецистит в фазе обострения;
2) сопутствующий- ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхит, эмфиземалегких;
3)осложнения — гепатит.
Дата: 12марта 1998 г.
Подписькуратора __________________ .
ЖАЛОБЫ
Главная жалоба:острая, приступообразная боль“царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаясяобычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве,иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правойлопатки.
1. ОБЩЕЕСОСТОЯНИЕ
Самочувствие- удовлетворительное. Похудание — незначительное. Общей слабости нет.Работоспособность понижена. Температура тела на момент курации нормальная.
2. КОЖА
Жалобысо стороны кожных покровов отсутствуют.
3.ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Пациентжалуется на периодические ноющие боли в костях и суставах конечностей, впозвоночнике, связанные с переменой погоды. Мышечная сила — достаточная.
4. СИСТЕМАДЫХАНИЯ
Дыханиечерез нос свободное. Жалуется на периодический кашель средней интенсивности — обычно сухой, по утрам с отделением небольшого количества слизистой мокроты.Жалуется на одышку, возникающую при физической нагрузке.
5.СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Пациентжалуется на периодически возникающие приступы учащенного сердцебиения. 4 раза(май, июль и сентябрь 1997 г., январь 1998 г.) — с потерей сознания.
Болив грудной клетке — сильные, острые, колющего или сжимающего характера,сопровождающиеся чувством тоски; локализация — в области сердца с иррадиацией влевую руку и в область левой лопатки; возникают очень часто, при физическойнагрузке, а также в покое при эмоциональном напряжении; купируются приемомнитроглицерина.
Отекинижних конечностей, возникающие к вечеру, особенно при длительном пребывании ввертикальном положении.
6. СИСТЕМАПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит- средний, насыщаемость — нормальная. За сутки выпивает около 2000 мл воды.Пища прожевывается и глотается хорошо. На изжогу и отрыжку не жалуется. Иногдавозникает незначительная тошнота, связанная с болями в животе. В то же время,после приступов потери сознания у пациента была сильная тошнота и рвота.
Болив животе — см. главную жалобу.
Стул- регулярный, оформленный, цвет — несколько светлее нормы.
7. СИСТЕМАМОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Мочеиспусканиепроизвольное, учащенное (поллакиурия), затрудненное, небольшими порциями. Моча- прозрачная, желтого цвета.
8. ПОЛОВАЯСИСТЕМА
Потенцияутрачена.
9. НЕРВНАЯСИСТЕМА
Жалуетсяна бессонницу. Настроение спокойное. Память — ослабленная. Часто бываютголовные боли, головокружение. Были обмороки, связанные с приступами тахикардии- 4 раза (май, июль и сентябрь 1997 г., январь 1998 г.). Зрение — понижено, пользуется очками. Слух — ослаблен в обеих ушах. Обоняние и вкус — без изменений.
ANAMNESIS MORBI
Пациентсчитает, что заболел 26 февраля 1998 г., когда он почувствовал острую боль вобласти правого подреберья с иррадиацией в эпигастральную область. Ранее упациента также бывали боли в правом подреберье, но они были незначительными посвоей интенсивности, поэтому он не обращался к врачу. В связи с усилениемболевого синдрома и ухудшением общего состояния обратился в скорую помощь.Машиной скорой медицинской помощи был доставлен в стационар, где был осмотрендежурным врачом и помещен в хирургическое отделение. После поступления убольного наблюдалась лихорадка и выраженный болевой синдром, а также общаяслабость и разбитость. После проведенной инфузионной терапии наступилонекоторое улучшение состояния пациента. Интенсивность и продолжительность болейснизились, температура тела возвратилась к нормальным величинам. Самочувствиепациента улучшилось.
Такимобразом, заболевание:
· по началу — острое;
· по течению — прогрессирующее;
· по патогенезу — обострение хронического.
ANAMNESIS VITAE
Родилсяв Пензенской области. Развивался в детстве нормально. Был здоровым ребенком.Учиться начал в 7 лет. Учился легко.
Жилищныеусловия в настоящее время — удовлетворительные. Материальное обеспечение — неудовлетворительное. Питание — регулярное. Трудовая жизнь: пенсионер; ванамнезе профессиональные вредности не обнаружены.
Перенесенныезаболевания — язвенная болезнь, малярия, инфаркт миокарда, аденомапредстательной железы, острый аппендицит. На протяжении длительного периодавремени (более 10 лет) страдает стойким повышением артериального давления.Туберкулез, венерические заболевания, СПИД отрицает.
Травмы- ранение правой голени, полученное во время Великой отечественной войны.Операции: аппендэктомия.
Плановыепрививки переносил нормально, без реакции на них. Переливания крови в анамнезене было. Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам не наблюдается.
Вредныепривычки: курение отрицает, алкоголь принимает спорадически в малыхколичествах. Употребление наркотиков отрицает. Контакт с инфекционными больнымиза последний месяц отрицает.
Заболевания родственников: дочь прооперирована поповоду желчекаменной болезни; внук имеет патологию клапанного аппарата сердца.
Женат,имеет двоих детей.
STATUS PRAESENS COMMUNIS
1. ОБЩЕЕСОСТОЯНИЕ
Намомент курации общее состояние пациента — удовлетворительное. Сознание ясное.Положение больного — активное. В контакт вступает легко. Температура тела — 36,7 0С. Вес — 69 кг. Рост — 166 см. Выражение лица — обычное.
2. ПОКРОВЫТЕЛА
Цветкожи — нормальный, видимые слизистые имеют розовый цвет. Наблюдаетсяиктеричность склер. В правой паховой области имеется послеоперационный рубецдлиной 9 см (после аппендэктомии). На коже правой голени также имеются рубцывследствие ранения.
Кожа- обычной влажности, эластичность — в пределах возрастной нормы. Волосы седые,редкие
Ногтиимеют нормальную форму и толщину.
Подкожнаяклетчатка развита умеренно.
Отеки- местные, в обеих нижних конечностях.
Лимфоузлыне увеличены, подвижны, имеют эластичную консистенцию, безболезненны.
3.ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Мускулатураразвита удовлетворительно. Мышечная сила — удовлетворительная. Тонус мышц — нормальный.
Выраженныхпатологических изменений в костно-суставной системе не выявлено. Объем активныхи пассивных движений в суставах удовлетворительный.
Голова- обычная, овальной формы, соотношение мозгового и лицевого черепа — 2:1. Носпрямой, без дефектов и деформаций, глазные щели нормальные. Симптомы Горнера,Штельвага, Мебиуса, Дельримпля отрицательные.
Шея- короткая, нормальной толщины, симметричная. Симптом глотка отрицательный.
4. СИСТЕМАОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Формагрудной клетки — нормостеническая; бочкообразная. Тип дыхания — смешанный спреобладанием нижне-реберного (брюшного). Частота дыхательных движений — 16 в 1минуту. Дыхание достаточно глубокое. Незначительная экспираторная одышка.
Припальпации определяется ригидность грудной клетки в продольном и поперечномнаправлениях. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании — 99 см, приглубоком вдохе — 101 см, при полном выдохе — 97 см.
Перкуссиялегких:
1).Топографическая перкуссия:
· высота стояния верхушек легких спереди — 5 см отсередины ключицы;
· высота стояния верхушек легких сзади — на 1 см вышеостистого отростка VII шейного позвонка;
· ширина полей Кренига — 7 см;
· нижние границы легких — см. табл. 1.
Таблица 1.Нижниеграницы легких пациента по топографическим линиям.
Топографические линии
Правое легкое
Левоелегкое
Linea paravertebralis
VII межреберье
--
Linea medioclavicularis
VII ребро
--
Linea axillaris anterior
VIII ребро
VIII ребро
Linea axillaris media
IX ребро
IX ребро
Linea axillaris posterior
X ребро
X ребро
Linea scapularis
XI ребро
XI ребро
Linea paravertebralis
остистый отросток
XII грудного позвонка
остистый отросток
XII грудного позвонка
2).Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностьюлегких.
Голосовоедрожание равномерно ослаблено над всей поверхностью легких.
Аускультациялегких: дыхание жесткое, ослабленное над всей поверхностью легких.
5.СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Артериине извитые, мягкие. Пульс — 72 удара в минуту, симметричный, умеренногонаполнения, напряженный, ритмичный. Пульс на лучевой, плечевой, тыльной артериистопы, задней берцовой, подколенной, бедренной артериях не изменен.
Артериальноедавление — 190 / 110 мм рт. столба. Повышенное артериальное давлениесохранялось на протяжении всего периода курации, что говорит о стойкомповышении артериального давления.
Заметнонекоторое расширение вен нижних конечностей.
Приосмотре области сердца сердечный толчок визуально не определяется. Пальпаторноверхушечный толчок расположен в V межреберье на уровне левой среднеключичнойлинии, толчок усиленный.
Приперкуссии сердца определяются границы его абсолютной и относительной тупости(табл. 2).
Таблица 2.Границыабсолютной и относительной тупости сердца пациента.
Граница
Относительная тупость
Абсолютная тупость
Правая
По правому краю грудины
На 1 см левее левого краю грудины
Левая
По левой среднеключичной линии
На 2 см кнутри от левой среднеключичной линии
Верхняя
На уровне III ребра
На уровне IV межреберья
Аускультациясердца: тоны сердца равномерно ослаблены во всех точках аускультации. Ритм — правильный.
Функциональныепробы: Штанге — 18 с., Собразе — 20 с.
6. СИСТЕМАОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Губыимеют обычный цвет. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щек,твердого и мягкого неба — влажная, розового цвета.
Зубы:
8 7 6 5 4+ 3 2 (1)
1 2 3 (4) 5 (6) 7 8
8 7 6 5 (4) 3 (2) 1
1 2 3 (4) 5 6+ 7о 8
Условныеобозначения:
“х”- зуб отсутствует;
“4о”- кариозный зуб;
“7+”- зуб пломбированный;
(3)- коронка;
(3,4,5)- мост.
Язык- умеренно обложен белым налетом; сосочки выражены. Зев — обычной окраски,миндалины — обычной величины.
Формаживота — обычная. Окраска кожи — обычная. В правой паховой области расположенрубец. Эпигастральный угол близок к прямому. Живот симметричен, участвует вакте дыхания, хотя наблюдается некоторое щажение области правого подреберья.
Приповерхностной пальпации живота определяется болезненность и некотороенапряжение передней брюшной стенки в области правого подреберья, особенно вточке Кера (точка желчного пузыря).
СимптомЩеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокаяпальпация:
· сигмовидная кишка — в виде гладкого, слегка плотногоподвижного цилиндра, безболезненная;
· слепая кишка — в виде эластичного безболезненногомалоподвижного цилиндра, при глубокой пальпации наблюдается некоторое урчание;
· нисходящая ободочная кишка — в виде безболезненногоцилиндра;
· восходящая ободочная кишка — в виде безболезненногоцилиндра;
· поперечно-ободочная кишка: в виде эластичногобезболезненного цилиндра;
· желудок: нижняя граница — на 4 см выше пупка; большаякривизна пальпируется в виде гладкого эластичного валика;
· печень: нижний край печени на 1,5-2 см выступаетиз-под правой реберной дуги, гладкий, болезненный;
· селезенка не пальпируется;
· желчный пузырь пальпируется, несколько увеличен вразмерах и незначительно уплотнен; при глубокой пальпации в области желчногопузыря определяется точка наибольшей болезненности живота.
Перкуссияживота.
Границыпечени по Курлову:
· верхняя (по правой среднеключичной линии) — VI ребро;
· нижняя по правой среднеключичной линии — на 2 см нижекрая реберной дуги;
· нижняя по передней срединной линии — на 1 см нижеграницы верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;
· нижняя по левой реберной дуге — на 1,5 см левее левойпарастернальной линии.
Размерыпечени по Курлову:
· по правой среднеключичной линии — 11 см;
· по передней срединной линии — 10 см;
· по левой реберной дуге — 8 см.
Аускультацияживота: кишечные шумы — обычные.
Исследованиепрямой кишки: патологических образований в области заднего прохода не выявлено.
7.МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Приосмотре поясничная область симметричная.
Почкипальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеихсторон. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется (ввиду егоопорожненного состояния).
Кожамошонки — обычная, ткани мошонки без патологических образований. Яичкирасположены в мошонке, симметричны, имеют гладкую поверхность, безболезненны.Придатки яичка мягкоэластической консистенции, симметричные, безболезненные.
8. НЕРВНАЯСИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Речьобычная, коленные рефлексы — симметричны, обычные. Глоточные и роговичныерефлексы — обычные. Дермографизм — красный, появляется через 10 сек., держитсяоколо 100 сек.
STATUS LOCALIS
Исследуетсяправое подреберье (печень и желчный пузырь).
1.ОСМОТР. При осмотре области правого подреберья определяется ослабленное участиебрюшной стенки в этой области в акте дыхания.
2.ПАЛЬПАЦИЯ. При поверхностной пальпации в правом подреберье наблюдаетсянапряженность и болезненность передней брюшной стенки с эпицентром боли в точкежелчного пузыря. При топографической пальпации определяется увеличение печени — нижний край на 2 см ниже реберной дуги, болезненный. Желчный пузырьпальпируется, несколько увеличен, незначительно уплотнен. При глубокой пальпациижелчного пузыря наблюдается его резкая болезненность, наибольшая среди органовбрюшной полости.
СимптомыЗахарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене — положительные, симптомМюсси (правосторонний френикус-симптом) — отрицательный.
3.ПЕРКУССИЯ. При топографической перкуссии наблюдается смещение нижних границпечени по Курлову по всем топографическим линиям вниз (по правойсреднеключичной — на 2 см, по передней срединной — на 1 см, по левой ребернойдуге — на 1,5 см влево и вниз), увеличение размеров печени по Курлову (поправой среднеключичной линии — на 2 см, по передней срединной — на 2 см, полевой реберной дуге — на 1 см).
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Укурируемого больного патологический процесс локализуется в желчном пузыре ипечени, так как главная жалоба курируемого больного — острая, приступообразнаяболь “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся илиусиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большомколичестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнегоугла правой лопатки;
а приобъективном обследовании обнаружено: при поверхностной пальпации в областижелчного пузыря наблюдается напряженность мышц передней брюшной стенки иэпицентр болезненности; при глубокой пальпации желчного пузыря определяется егонекоторое увеличение, незначительное уплотнение и резкая болезненность;симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене — положительные;нижний край печени выступает из-под правой реберной дуги на 2 см, болезненный;размеры печени по Курлову увеличены; при осмотре склер обнаружена ихиктеричность.
Заболевание,послужившее причиной поступления больного в стационар, началось у неговнезапно, однако, на основании данных анамнеза, учитывая наличие у больногожалоб на незначительные боли в правом подреберье задолго до поступления, естьвсе основания считать, что патологический процесс у больного по началу — острый, а по патогенезу — обострение хронического.
Заболеваниеможно считать прогрессирующим, так как, несмотря на успешно проводимуюинфузионную терапию в стационаре, при рассмотрении динамики болезни на болеепродолжительном отрезке времени (от момента появления первых жалоб, которые непослужили причиной обращения к врачу, до момента курации) основные симптомыпрогрессируют. Общее состояние больного за период лечения в стационареулучшилось.
Похарактеру патологического процесса заболевание курируемого больноговоспалительное, так как наблюдаются следующие местные и общие признакивоспаления:
· локальная напряженность мышц передней брюшной стенки вправом подреберье, болезненность при поверхностной пальпации;
· болезненность желчного пузыря и печени при глубокойпальпации;
· четкая локализация боли при пальпации указывает навоспалительное поражение висцерального листка брюшины и раздражениепариетального листка;
· наличие у больного в начале заболевания общихпроявлений в виде лихорадки, общей слабости и разбитости.
Такимобразом, патологический процесс, локализующийся желчном пузыре,
· по началу — острый;
· по течению — прогрессирующий;
· по патогенезу — обострение хронического;
· по характеру — воспалительный
даетоснование поставить предварительный диагноз: острый холецистит, возникший какобострение хронического.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Ввидутого, что у больного установлен предварительный диагноз “острый холецистит”,необходимо провести следующие дополнительные исследования:
а) общие:
1.Общий анализ крови.
2.Общий анализ мочи.
3.Анализ крови на реакцию Вассермана и ВИЧ.
4.Обзорное рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полости.
5.Анализ кала на яйца глистов.
б)специальные:
1.Фиброгастроскопия.
2.Пероральная или внутривенная холецистография.
3.Если необходимо — эндоскопическая ретроградная холедохопанкреатография.
4.УЗИ желчного пузыря.
5.Дуоденальное зондирование.
6.Биохимический анализ крови с учетом изоферментных спектров, количественноеопределение фракций билирубина в крови.
7.Радиоизотопное сканирование печени и желчного пузыря.
Для оценкиосновных параметров гомеостаза больному необходимо провести следующиедополнительные исследования:
1.ЭКГ с нагрузочными пробами.
2.Спирография с функциональными пробами или интегральная плетизмография.
4.Коагулограмма.
5.Анализ мочи по Зимницкому.
6.Биохимический анализ крови — определение почечного и печеночного комплексов.
РЕЗУЛЬТАТЫДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Общий анализ крови.
Эр.- 4,4 Т/л
Hb- 130 г/л
ЦП- 0,88
СОЭ- 10 мм/ч
Лейк.- 8,1 Г/л
Эозин.- 7 % (абс. — 0,57 Г/л)
Сегм.- 39 % (абс. — 3,16 Г/л)
Лимф.- 48 % (абс. — 3,89 Г/л)
Моноц.- 6 % (абс. — 0,49 Г/л)
Заключение:на гемограмме наблюдается относительная и абсолютная эозинофилия, абсолютный иотносительный лимфоцитоз, относительная нейтропения с нормальным абсолютнымколичеством нейтрофилов; имеется резкий сдвиг лейкоцитарной формулы вправо;индекс сдвига ядра нейтрофилов = 0.
Сдвигформулы вправо на фоне нормального абсолютного числа лейкоцитов вообще инейтрофилов в частности свидетельствует о наличии вялотекущего хроническоговоспалительного процесса. Эозинофилия и лимфоцитоз могут свидетельствовать обаллергическом либо аутоиммунном компоненте заболевания.
2. Общий анализ мочи:
Количество- 100 мл
Цвет- желтый; прозрачная.
pH= 6,0
Отн.плотн. = 1011
Белок- нет.
Глюкоза- нет.
Лейкоциты- 2-4 в поле зр.
Плоскийэпит. — 0-1 в поле зр.
Заключение:основные показатели общего анализа мочи в пределах нормы.
3.Фиброгастроскопия.
Пищеводпроходим, кардия смыкается. Желудок правильной формы. Слизистая розовая.Складчатость обычная, перистость умеренная, привратник проходим, недеформирован. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистаяобычная, просвет не уменьшен. Воспаление не выражено. Желчь не поступает.
4.УЗИ желчного пузыря.
Заключение:острый калькулезный холецистит.
5.ЭКГ: признаки хронической коронарной недостаточности.
ЭПИКРИЗ
БольнойПетрушкин Петр Иванович 26 февраля 1998 г. поступил в хирургическое отделениеКОСМП с жалобами на острую, приступообразную боль “царапающего” характера вправом подреберье, появляющуюся или усиливающуюся обычно в связи с приемомпищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующую в эпигастральнуюобласть, левое подреберье, в спину в области нижнего угла правой лопатки.Объективно при обследовании по поводу главной жалобы обнаружено: болезненностьи напряженность передней брюшной стенки в правом подреберье с эпицентром впроекции желчного пузыря при поверхностной пальпации; болезненность приглубокой пальпации желчного пузыря, его увеличение и незначительное уплотнение;увеличение печени, выступание нижнего края на 2 см ниже правой реберной дуги,его болезненность при пальпации; положительные симптомы Захарьина, Василенко,Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене; при выполнении УЗИ желчного пузыря обнаруженыкамни в его полости; общий анализ крови указывает на наличие хроническоговоспалительного процесса.
Приобследовании системы органов дыхания обнаружено расширение границ легких,эмфизематозная грудная клетка, коробочный звук при перкуссии легких, жесткоедыхание.
Исследованиесердечно-сосудистой системы показало ослабление тонов сердца, наличие отеков наногах, появляющихся вечером, признаки хронической коронарной недостаточности наЭКГ, стойкое повышение артериального давления.
Такимобразом, на основании классического физикального обследования больного,дополнительных исследований и данных анамнеза был поставлен диагноз:хронический калькулезный холецистит в стадии обострения; сопутствующиезаболевания — ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхит,эмфизема легких; осложнения — гепатит. В результате проведенной терапиинаступило клиническое улучшение и больной выбыл из стационара 16.03.98. длядальнейшего амбулаторного лечения.
ПРОГНОЗ
Дляжизни — благоприятный.
Дляполного выздоровления — неблагоприятный.
СОВЕТЫ БОЛЬНОМУПРИ ВЫПИСКЕ
1.Соблюдать рациональный режим дня и питания (дробное питание 5-6 раз в день,минеральные воды).
2.Воздерживаться от приема больших количеств жирной и острой пищи, пряностей,копченостей.
3.Воздерживаться от чрезмерных физических нагрузок, стрессов, нервно-психическогоперенапряжения. Вести подвижный образ жизни, чаще бывать на свежем воздухе.
4.Продолжать лечение в амбулаторных условиях, выполняя все предписания ирекомендации лечащего врача. Особое внимание следует обратить на нормализациюмоторной функции желчного пузыря, борьбу с отложением камней в желчном пузыре(например, прием уродезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот). Проводитьпатогенетическое (антисклеротическая терапия) и симптоматическое (купированиеприступов боли в области сердца) лечение ИБС, а также активнуюантигипертензивную терапию. Для нормализации функции внешнего дыхания показанприем отхаркивающих препаратов, ЛФК с элементами дыхательной гимнастики.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Калькулезныйхолецистит (синоним — желчекаменная болезнь, cholelithiasis) — заболевание,обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках.Различают холестериновые, пигментные и смешанные камни (конкременты).
Этиология
Выделяютследующие основные группы этиологических факторов, приводящих к развитиюкалькулезного холецистита:
1.Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря бактериальной, вирусной (вирусгепатита), токсической или аллергической этиологии.
2.Холестаз.
3.Нарушения липидного, электролитного или пигментного обмена в организме.
4.Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, которая часто бывает вызвананарушениями нейроэндокринной регуляции моторики желчевыводящих путей и желчногопузыря, гиподинамией.
5.Алиментарный фактор (несбалансированное питание с преобладанием в рационегрубодисперсных животных жиров в ущерб растительным).
6.Врожденные анатомические особенности структуры желчного пузыря и желчевыводящихпутей, аномалии их развития.
7.Паренхиматозные заболевания печени.
Патогенез
Выделяютдве основные концепции патогенеза калькулезного холецистита:
1) концепцияметаболический нарушений;
2) воспалительнаяконцепция.
Насегодняшний день эти две концепции рассматриваются как возможныепатогенетические варианты (механизмы) развития калькулезного холецистита — печеночно-обменный (концепция метаболических нарушений) ипузырно-воспалительный (воспалительная концепция).
Согласноконцепции метаболических нарушений, основной механизм образования желчныхкамней связан со снижением холато-холестеринового коэффициента (желчные кислоты/ холестерин), т.е. при снижении содержания в желчи желчных кислот и нарастаниихолестерина. К снижению холато-холестеринового коэффициента могут приводитьнарушения липидного обмена (общее ожирение, гиперхолестеринемия), алиментарныефакторы (избыток животных жиров в пище), поражения печеночной паренхимытоксического и инфекционного генеза. Снижение холато-холестериновогокоэффициента приводит к нарушению коллоидных свойств желчи и к образованиюхолестериновых или смешанных камней.
Согласновоспалительной концепции, желчные камни формируются под влияниемвоспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физико-химическимсдвигам в составе желчи. Изменение pH желчи в кислую сторону, характерное длялюбого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, вчастности — белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенногосостояния в кристаллическое. При этом образуется первичный центркристаллизации, на который наслаиваются слущенные клетки эпителия, микроорганизмы,слизь, другие компоненты желчи.
Посовременным представлениям, в начальной стадии развития калькулезногохолецистита может доминировать один из этих механизмов. Однако, на позднихстадиях болезни функционируют оба механизма. Образование камней инициируетзастой желчи, воспалительный процесс, камни служат центрами кристаллизациижелчи. Таким образом, порочный круг замыкается и болезнь прогрессирует.
СПИСОКИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Малаямедицинская энциклопедия: в 6-ти т. АМН СССР. Гл. ред. В.И.Покровский. — М.:Советская энциклопедия, 1991.
2. Общаяхирургия. В.И.Стручков — М.: Медицина,1978.
3. Основысемиотики заболеваний внутренних органов. Атлас /Учебное пособие /А.В.Струтынский, А.П.Баранов, Г.Е.Ройтберг, Ю.П.Гапоненков. — М.: Изд-во РГМУ,1997.
4. Патологическаяфизиология / Под ред. А.Д.Адо, В.В.Новицкого. — Томск: Издательство Томскогоуниверситета, 1994.
5. Пропедевтикавнутренних болезней. Под ред.В.Х.Василенко, А.Л.Гребенева — М.: Медицина, 1983.
6. Терапия:пер. с англ. доп. // гл. ред. А.Г.Чучалин — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.