Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
РОССИЙСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра госпитальной хирургии
Зав. кафедрой профессорНестеренко Ю. П.
Преподаватель Андрейцева О. И.
Реферат
Тема: «Хронический холецистит, осложненый желчекаменной болезнью».
Выполнил студент V курса
лечебного факультета
511а гр. Крат В.Б.
Москва
1998
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Существует два вида желчных камней: холестериновыеи пигментные.
Считается, что образованиюкамней способствуютследующие факторы:
— богатаяжирами пища;
— обменные заболевания;
— наследственность;
— беременность;
— застойжелчи;
— инфекцияв полости желчногопузыря.
Холестериновыекамни в желчном пузыре образуютсяза счет нарушениявзаимоотношенийосновных липидовжелчи, которымиявляются холестерин, фосфолипидыи желчные кислоты.За счет холестеринаобразуютсяхолестериновыекамни, а за счетбилирубина- пигментные.
Холестеринв состояниивыделится вжелчь исключительнов виде мицеллобразуемыхфосфолипидамии желчными кислотами, поэтому его количествозависит отколичествасекретируемыхжелчных кислот, которые такжеувеличиваютего всасываниев кишечнике, регулируя такимобразом егоуровень в желчи.
Молекулывсех трех основныхлипидов являютсяамфифильнымии, находясь вводной средепри температуре37С, они самопроизвольноформируют сложные мицеллы, образованные снаружи желчными кислотами, расположеннымитак, что возникаютцилиндроподобныеструктуры, сторцов которыхк водной средеобращены гидрофильные группы лецитина(фосфолипида).Внутри мицеллырасполагаютсямолекулы холестерина, которые со всехсторон изолированыот водной Среды.В водной жесреде при температуре37С холестеринпрактическинерастворими образует кристаллы ввиде моногидратов.Если количествожелчных кислоти лецитинанедостаточно для образованиямицелл, то такаяжелчь считаетсяпересыщенной.Такая желчьсчитаетсяфактором, предрасполагающимк образованиюкамней, вследствиечего она получила название литогенной.
Теоретическиможно представитьследующие причины возникновенияперенасыщенностижелчи холестерином:
1)избыточнаяего секреция в желчь;
2)уменьшеннаясекреция вжелчь желчных кислот и фосфолипидов;
3)комбинацияэтих причин.
Недостаточность фосфолипидовпрактически не встречается.Синтез их всегдаоказываетсядостаточным.Поэтому первыедве причиныи определяютчастоту возникновениюлитогенной желчи. При этомбольшинствохолестериновыхкамней имеютпигментныйцентр, хотяпигмент неявляется центроминициации, таккак проникаетв камень вторичночерез трещиныи поры.
Пигментныекамни могут образовыватьсяпри поражениипечени, когдаона выделяетненормальныепо строениюпигменты, которыетут же в желчи выпадают в осадок, или под влияниемпатологических процессов вжелчных путях, превращающихнормальныепигменты внерастворимые соединения.Чаще этопроисходитпод влиянием микрофлоры.Жирные кислоты, попадающиев камень, являютсяпродуктамирасщеплениялецитина подвлиянием лецитиназмикроорганизмов.
При изучениипроцессовинициации былоустановлено, что для образованиякамней необходимоналичие воспалительногопроцесса встенке желчного пузыря. Причем, он может бытьобусловленне толькомикроорганизмом, но и определеннымсоставом пищи, аллергологическимии аутоиммуннымипроцессами.При этом покровныйэпителийперестраиваетсяв бокаловидныеи слизистые, которые вырабатываютбольшое количествослизи, уплощаетсяцилиндрическийэпителий, имтеряютсямикроворсинки, нарушаютсяпроцессы всасывания.В нишах слизистойпроисходит всасываниеводы и электролитов, а коллоидные растворы слизи превращаютсяв гель. Комочки геля при сокращениипузыря выскальзываютиз ниш и слипаются, образуя зачаткижелчных камней.Затем камнинарастают ипропитываютцентр пигментом.В зависимостиот степени искорости пропитыванияполучаютсяхолестериновыеили пигментныекамни.
Главными причинами развития воспалительного процесса встенке желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи.
Основное значение придается инфекции. Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре обнаруживают следующие организмы: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.
Второй причиной развития воспалительного процесса в желчном пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. При этом играют роль механические факторы — камнив желчном пузыре или его протоках, перегибы удлиненного и извитого пузырного протока, его сужение. На фоне желчекаменной болезни, по данным статистики, происходит до 85-90% случаев острого холецистита. Если в стенкепузыря развивается склероз илиатрофия, то страдают сократительная и дренажные функции желчного пузыря, что приводит к более тяжелому течению холецистита с глубокими морфологическими нарушениями.
Безусловное значение в развитии холецистита играют сосудистые изменения в стенке пузыря. От степени нарушения кровообращения зависят темпы развития воспаления, а также морфологические нарушения в стенке.
У данной больной возможнопредположить, что ведущими факторами развития холециститаявляются наличие камней в полости желчного пузыря, которые закупоривают просвет протока, а также хронического воспалительного процесса в организме(хронический бронхит), которые мог метастазироватьгематогенно или лимфогенно в желчный пузырь.Таким образом имеются первопричины для развития острого холецистита. Помимо этого, нельзя не учитывать возраст больной, то есть не учитывать наличие атеросклероза артерий и склероза в стенке пузыря.
Все эти факторы вкупе привели к развитию острого воспалительного процесса, приведшемук появлениюкамней.
Дифференциальный диагноз
Основныеклинические проявленияжелчекаменной болезни, калькулезного холецистита: резкие болив правом подреберье, связанные с приемом жирной и острой пищи, тошнота, отрыжкагоречью. Таккак конкрементыв желчном пузыреобычно субъективноне проявляются, то следует проводитьдифференциальнуюдиагностикукалькулезногохолецистита.Его дифференцируютсо следующимизаболеваниями:
1)Острый аппендицит.При остром аппендицитеболь не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиируетв правое плечо, правую лопаткуи пр. Также для острого аппендицитахарактерна миграция болииз эпигастрияв правую подвздошнуюобласть или по всему животу, при холециститеболь точно локализуетсяв правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно припальпацииобнаруживаетсяуплотнениеконсистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастуюположительнысимптомы Ортнераи Мерфи.
2) Острыйпанкреатит.Для этого заболеванияхарактеренопоясывающий характер боли, резкая болезненностьв эпигастрии.Отмечаетсяположительный симптом Мейо-Робсона.Характернотяжелое состояниебольного, онпринимает вынужденноеположение.Решающее значениепри диагностике имеет уровень диастазы в моче и сывороткекрови, доказательны цифры свыше512 ед. (в моче).
При камняхв панкреатическом протоке больобычно локализуется в левом подреберье.
3)Остраякишечная непроходимость.При острой кишечной непроходимостиболи схваткообразные, нелокализованные.Не бывает повышения температуры.Усиленнаяперистальтика, звуковые феномены(“шум плеска”), рентгенологическиепризнакинепроходимости(чаши Клойбера, аркады, симптомперистости)отсутствуютпри остромхолецистите.
4)Остраянепроходимостьартерий брыжейки.При этой патологиивозникаютжестокие болипостоянного характера, но обычно с отчетливымиусилениями, носят менееразлитой характер, чем при холецистите(более диффузный).Обязательнов анамнезеналичие патологиисо сторонысердечно-сосудистой системы. Животхорошо доступендля пальпации, без выраженныхсимптомов раздражениябрюшины. Решающимявляется рентгеноскопияи ангиография.
5)Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чащеэтим страдаютмужчины, в товремя какхолециститомчаще страдаютженщины. Прихолециститехарактернанепереносимостьжирных продуктов, часты тошнотаи недомогание, чего не бываетпри прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуютсяв правом подреберье и иррадиируютв правую лопаткуи т.п., при язвеболь иррадиируетв основном вспину. Ускоренооседание эритроцитов(при язве — наоборот).Проясняюткартину наличиеязвенного анамнеза идегтеобразногостула. Рентгенологическив брюшной полости обнаруживаемсвободный газ.
6)Почечнаяколика. Обращаютвнимание на урологический анамнез. Тщательно исследуютобласть почки, симптом Пастернацкогоположительный, проводят анализмочи, экскреторнуюурографию, хромоцистографиюдля уточнениядиагноза, таккак почечная колика нередкопровоцируетжелчную.
IКонсервативноелечение.
Показания:
— одиночныекамни;
— объем камня не болееполовины желчногопузыря;
— акальцифицированныекамни;
— функционирующийжелчный пузырь.
Консервативнаятерапия заключаетсяв следующем:
а)Диета. Необходимоисключить израциона пряности, соления, копчености, острую, жареную, жирную пищу.Пищу приниматьнебольшимипорциями 5-6 раз в день. Употребление поваренной соли рекомендуетсяограничитьдо 4г в сутки.Алкоголь исключаетсякатегорически.Антибиотикив период ремиссиине показаны.
б)Применяютминеральныеводы.
в)УВЧ — терапия, диатермия ииндуктотермияобласти желчногопузыря, а такжегрязелечение.
г)При наличиитупых периодическиповторяющихсяили постоянныхболей в правом подреберьев межприступном периоде целесообразнопровести курстерапии атропином, но-шпой, папаверином.Проводитьблокаду круглойсвязки печени.
д)Литолитическийметод основанна растворении камней в желчномпузыре. В качествелитолитикаиспользуютхенодезоксихолевуюкислоту. Воздействиюподдаются лишьжелчные камни.Курс лечения1-1,5 года. Послеотмены препаратав некоторыхслучаях возможноповторноеобразованиекамней.
Остальныесредства(фенобарбитал, глицерфосфати др.) в состоянииснизить литогенностьжелчи, но никакне растворитькамни. Однакопоказано употреблениеэтих препаратовдля профилактикирецидивов ЖКБпосле холецистэктомии.
е)Экстракорпоральнаялитотрипсия- дистанционноедроблениекамня. При этомкамень фрагментируетсяили превращаетсяв песок и таквыводится изжелчного пузыря.
II Оперативное лечение.
а)Лапароскопическиеоперации. Проводятпод местнойанестезией.Разрез длиной 4-6 см проводятнад дном желчногопузыря, параллельнореберной дуге.Послойно расслаиваюти раздвигаютткани брюшнойстенки. Выводятв рану стенкужелчного пузыря, осуществляютпункцию содержимого. Стенку рассекают, камни удаляют.Проводят ревизиюполости пузыря.Эта операциявыполняетсятолько в холодномпериоде. Еслидля выполненияхолецистолитотомиинет, производятхолецистостомию.
Приэтом послеокончаниярентгенологическихи эндоскопическихисследованийвставляютпластиковыедренажи, накладываюткисетные швы.Рана ушивается.
б)Операции, требующиевыполнениястандартнойлапаротомии: холецистотомия, холецистостомия, холедохотомия, холедоходуоденостомия.
Доступы:1)по Кохеру;
2)по Федорову;
3)трансректальныйминидоступдлиной 4 см.
Холецистотомия- наложениенаружного свища на желчный пузырь. Приэтой операциидно желчногопузыря вшиваютв рану так, чтобыоно было изолированоот брюшнойполости, и вскрываюттотчас же илина другой день, когда образуютсяспайки стенокпузыря с краями разреза. Этаоперация проводитсякак первыймомент операцииу пожилых людей по поводу острогохолецистита.В последующемтребуетсяпроизводствохолецистэктомиидля устраненияжелчного свища.
Холецистостомия- вскрытие желчного пузыря, удалениежелчного пузыряи зашиваниеего наглухо. Эта операцияпроизводитсяу ослабленныхпациентов, снарушениямисердечной идыхательной деятельности, которым болеесложная операцияможет угрожатьопасностьюдля жизни. Этаоперация может давать в последующем рецидивы, таккак остаетсяпатологическиизмененныйжелчный пузырь, служащий местомразвития инфекциии образования новых камней.Для предупрежденияосложненийпосле операциивыгоднее ввестии укрепитьгерметичнов пузыре тонкий резиновыйдренаж.
Холецистэктомия- удаление желчногопузыря, наиболеечасто производитсяоперация втипичных случаяхдвумя путями:1)от шейки; 2) отдна.
Холецистэктомия от дна техническипроще, но используетсяреже из-за возможностивытеканиягнойного содержимогов холедох. Привыделении отдна пузырьзахватывают окончатым зажимом, надсекаютпо бокам егобрюшину и тупым или острымпутем отделяютпузырь от печени, захватываяи перевязываяотдельные ветвиa. cystica. По отделениипузыря от ложапечени перевязываютосновную ветвь пузырной артериии пузырныйпроток. Приналичии мощныхспаек методвыделения отдна проще, нокровотечениеиз ветвей пузырнойартерии несколько усложняет операцию, таккак при захватываниив глубине раныкровоточащихсосудов можетбыть перевязанпроходящий вблизи пузырнойартерии правыйпеченочныйпроток.
Холецистэктомияот шейки сложнее.Сперва в треугольникеКало перевязываютпузырный протоки пузырную артерию. Затемначинают отделениедна желчногопузыря, стараясьсохранитьбрюшину печеночнойповерхностипузыря, чтобыпотом перитонироватьего ложе. Допустимооставлениечастей слизистойпузыря в еголоже.
Вслучаях обнаруженияво время операциисклерозированногои окруженногомощными спайкамижелчного пузыря, когда отысканиешейки и протокавстречаетнепреодолимыетрудности, применяютвскрытие пузыряна всем егопротяжениии выжиганиеслизистой путемэлектрокоагуляции.После выжиганияслизистой оставшуюсястенку пузырявворачиваютвнутрь и сшиваюткетгутовымишвами над струпом.Выжиганиеслизистойпредставляетв тяжелых случаяхпреимуществоперед удалением пузыря острым путем. Эта операцияносит названиеmucoclasis (по Примбау).
В послеоперационномпериоде проводяткоррекциюсвертывающейи фибринолитическойсистем, водно-солевогои белковогообмена, проводятпрофилактикутромбоэмболическихи сердечно-легочныхосложнений.
Со второгодня начинаютпитание жидкой пищей черезрот. На 5-й деньизвлекают изаменяют другими узкий тампон, обращенныйк ложу пузыря, оставив на месте широкийотграничивающийтампон, которыйна 5-6-й день подтягиваюти извлекаютпри гладком течении на 8-10-й день. К 14 днюобычно отделяемое из раны прекращается, и рана самостоятельнозакрывается.После удаленияжелчного пузыря больным рекомендуетсясоблюдениедиеты.
Наиболее частыми осложнениями после холецистэктомии по поводу острого холецистита являются недостаточность культи пузырного протока, острый панкреатит, недостаточность функции печени и почек, осумкованные гнойники брюшной полости, сосудистые и легочные осложнения.