Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Геморрой- одно из самыхраспространенныхзаболеванийчеловека. Геморроемстрадают более10% взрослогонаселения, аего удельныйвес среди болезнейпрямой кишкисоставляетоколо 40%.
Термингеморрой встречаетсяв рудах Гиппократаи в переводес греческогоозначат «кровотечение», отражая темсамым лишьнаиболее яркийпризнак болезни.С современныхнозологическихпозиций к геморроюследует отнестивсе разнообразиеклиническихпроявленийпатологическихизмененийгеморроидальныхузлов (кровотечение, выпадениевнутренних, тромбоз, и набуханиенаружных узлов, некроз и гнойноерасплавлениеих, мацерацию, сопровождающуюсязудом).
Этиология.
существуетцелый ряд теорийразвития геморроя:
теория врожденной недостаточности венозной системы
застой в венах прямой кишки, нарушение оттока по венозным стволам, проходящим через мышцы сфинктера заднего прохода
влияние механических факторов (запор), малоактивный образ жизни, характера трудовой деятельности, беременности и пр,
теория экзо- и эндогенных интоксикаций (злоупотребление алкоголем, острой пищей и пр), интоксикационных агентов
нейрогенная, эндокринная, аллергическая теории и т.д.
Всеперечисленныетеории пытаютсяобъяснитьразвитие геморрояизменениямивенозной системы.Однако, какизвестно, характернымпризнакомзаболеванияявляется выделениеалой крови, которое с позицийпатологиитолько венознойсистемы объяснитьневозможно.
Следуетобратить вниманиена современноеобъяснениеразвития геморроя, в основе котороголежит нарушениеоттока кровипо венулам откавернозныхтелец, располагающихсяв стенке прямойкишки, которыеявляются субстратамигеморроидальногоузла.
Патологическаяанатомия.
РаботамиКапуллера(1969-1973) доказано, что геморроидальныйузел представляетсобой гиперпластическоеизменениекавернознойткани прямойкишки, обусловленноеусиленнымпритоком артериальнойкрови в кавернозныетельца по улитковымартериям изатрудненнымоттоком ее поотводящимвенулам. Улитковыеартерии, расположенныев стенках кавернозныхвен и трабекулахкавернозныхлакун, впадаютв кавернозныетельца, не распадаясьна капилляры.Наличие кавернознойткани прямойкишки являетсянормальнымсостоянием.Она закладываетсяна 7-8 неделиэмбриональногоразвития вдистальномотделе прямойкишки в подслизистомслое на уровнестолбов Моргании под кожей вобласти заднепроходногоотверстия. В2\3 случаев кавернозныетельца образуютгруппы, локализующиесяна 3, 7 и 11 часов(положение наспине), соответственнорасположениюсосудов. В 1\3случаев онирасполагаютсядиффузно. Внутренниегеморроидальныеузлы связаныс системойверхней прямокишечнойартерии. Наружныегеморроидальныеузлы образуютсяиз артериовенозногосплетениянижних геморроидальныхсосудов, равномернораспределяющихсяпод перианальнойкожей вокругзаднего прохода.В связи с этим, отсутствуетчеткая локализациянаружныхгеморроидальныхузлов. Междувнутреннимии наружнымиузлами находятсяфибрознаяперемычка, разделяющаяих.
этиология
Рассматриваяэтиологиюгеморроя, следуетразличатьпервичное ивторичноерасширениевен прямойкишки.
Квторичномуотносятся:
расширение вследствие недостаточности сердца и застоя
портальная гипертензия (при циррозах печени, тогда это портальный анастомоз)
при опухолях малого таза, когда сдавлены вены, отчасти при беременности
Главное, это лечитьтакой геморрой- бесполезное, а иногда и вредноемероприятие(нарушениепортокавальныханастомозов).
Различаюттри ФОРМЫгеморроя:
наружный
внутренний
смешанный (комбинированный)
Геморройначинаетсяс периодапредвестников(неприятныеощущения вобласти заднегопрохода, легкийзуд, некотороезатрудненияво время дефекации).
Клиническимипроявлениямигеморроя являются:
кровотечение
выпадение или выпячивание геморроидальных узлов (иногда с ущемлением)
боли в области заднего прохода
Кровотечениябывают чащепосле актадефекации, ввиде капельныхбрызг или примесиалой крови.Иногда бывает100-150 мл. Причина- разрыв узлав момент напряженияи прохождениякаловых масс.Алый цвет — наличиеартериовенозныханастомозов.Редко выраженнаяанемия. Исключитьопухоль левойполовины толстойкишки.
Выпадаютчаще внутренниегеморроидальныеузлы, и тогдаможет наступитьих ущемление.Различают тристадии выпадения.
1стадия. Узлыпролабируютиз заднегопрохода вовремя актадефекации исамостоятельновправляются.
2стадия. Необходимовправлятьвыпадающиеузлы
3стадия. Узлывыпадают прималейшей физическойнагрузке.
Причинойболейможет бытьущемление узла, воспалениеего, тромбоз.Местно: большихразмеров, напряженный, покрытый слизистойболезненныйузел — при ущемлении.Плотный, синюшный, болезненныйпри тромбозе.Гиперемия, иногда гнойноеотделяемое, резкая болезненность, напряжение- при воспалении.Могут бытьизъязвления.
Диагнозпри наружномгеморрое сравнительнопрост. При внутреннем- важно пальцевоеисследование(определяютболезненностьего стенок, ихпатологическуюподвижность, наличие каких-либопатологическихизменений вобласти зубчатойлинии, где обычнолокализуютсявнутренниеотверстияпараректальныхсвещей, анальныетрещины), осмотрректо- и аноскопом.При тромбозегеморроидальныхузлов ректороманоскопиювыполняют послеликвидацииострого процесса.
Геморройследует дифференцироватьотанальной трещины, полипа, парапроктита, ворсинчатойопухоли, ракапрямой кишки.
Следуетобратить особоевнимание, чтопрежде чемлечить больногоот кровоточащегогеморроя нужноисключить ракпрямой и толстойкишки.
Консервативноелечениепри мягкихнетромбированныхузлах:
диетотерапия, предупреждающая запоры, исключающие острые, соленые продукты и алкоголь. Важен режим питания, особенно его ритм.
очистительные и лекарственные клизмы
лечебная физкультура (велосипед, плавание, бег)
физиотерапия (теплые сидячие ванны с KMnO4 2-3 раза в день)
Притромбозе ивоспалениипоказаны:
постельныйрежим, диетотерапия, вяжущие, охлаждающиепротивовоспалительныепримочки (свинцовая, буровская, сриванолем, марганцовая), свечи с белладонной, ихтиолом, анестезином, антибиотиками, микроклизмыс рыбьим жиром, вазелином, облепиховыммаслом, масломшиповника.
Притромбозе — назначениеантикоагулян-тов.
Прикровотечении- свечи с тромбином, адреналином.
Склерозирующаятерапия — прихроническомгеморрое, проявляющемсятолько кровотечения-мибез выпаденияузлов (противопоказания: заболеванияпредстательнойжелезы, гипер-тоническаяболезнь, инфекционныеи воспалительныезаболеванияпрямой кишки):
введение новокаина этиловым спиртом в каждый узел по 5мл и 0,5% новокаина +1мл 70% спирта, за сеанс не больше трех узлов
ментол с карболовой кислотой, раствором новокаина или подсолнечным маслом.
Хирургическиеметоды.
Абсолютныепоказания:
упорные кровотечения, не поддающиеся консервативному лечению
наличие больших узлов, нарушающих дефекацию, осложненных кровотечением, воспалением, ущемлением
изъязвление
Противопоказания:
гипертоническая болезнь
портальная гипертензия
Впоследнее времяпоявилисьрекомендацииоперироватьи в остром периоде(после 5-6 днейв стационаре).Особенностямиоперации являютсятщательноевыделениетромбиро- ванногоузла послеобязательногопрошиванияи перевязкиножки и не полное, а частичноеушивание перианальныхран после удаленияузлов. В послеоперационномпериоде дву-кратныеежедневныеперевязки сприменениемсидячих ванночеки наложением повязок с мазьюВишневского.
Еслине считатьотжиганиягемор-роидальныхузлов, известногоеще со временГиппократа, все способыхирургическоголеченияможно разделитьна 3 группы:
перевязка узлов
иссечение их
пластические операции (метод Уайтхеда), которые, однако, не получили широкого распространения из-за сложности техники выполнения.
ПЕРЕВЯЗКАгеморроидальныхузлов, впервыепредложеннаяв 1829 году, получилаширокое распространениесреди зарубежныххирургов истала однойиз самых распространенныхопераций пригеморрое вРоссии. Методне являетсярадикальным, т.к. при немкавернознаяткань, из которойразвиваетсягеморроидальныйузел, удаляетсяне полностью.Рецидивы — у20-30% больных, атакже отекперианальныхтканей и у 30%больных — задержкамочи (из-за боли- спазм гладкоймускулатурыуретры).
ИССЕЧЕНИЕгеморроидальныхузлов — болеепрогрессивныйметод оперативноголечения геморроя.Наиболеераспространеннаямодификацияиссечения узлову нас — по Н, А, Рыжих, в основе которойлежит методика, предложеннаяМартыновым(1907). Техника операции: узел оттягиваетсязажимом Люэра, вокруг егошейки надсекаетсяслизистая, узелпрошиваютшелком, перевязываюти отсекают. Подкультю каждогоузла — 1 мл 2% растворановокаина(профилактикапослеоперационныхболей и отека).
Геморроидэктомияпо Милигану- Моргану.
Вхирургии частобывает, чтоврачи имперически, намного раньшетеоретиков, разрабатываюти применяютоперации, которыевпоследствиинаходят патогенетическоеобосноване.Так произошлои с геморроем.Еще в 1919 году W.Milesписал о трехгеморроидальныхузлах, а позжев 30-х годахE. Miligan иC.Morganразработали«геморроидэктомиюснаружи внутрь», направленнуюна иссечениеэтих трех узлов, расположенныхна 3, 7 и 11 часах поциферблату(при положениитела на спине).Свое обоснованиеэта операциянашла болеечем через полвекапосле ее эмпирическойразработки.Эта операцияМиллигана-Морганапродолжаетмодифицироваться.
ВмодификацииНИИ проктологии: после ревизиистенок заднепроходногоканала, котораяможет бытьпроведена спомощью ректальногозеркала, внутреннийузел на 3 часахпо циферблатузахватываютза верхушкуокончатымзажимом Люэра.Геморроидальныйузел подтягиваюткнаружи. Обнажаетсяножка (шейка)узла, располагающаясянесколько вышезубчатой линиизаднепроходногоканала. На шейкуузла накладываютзажим Бильротатаким образом, чтобы концыбраншей зажимадоходили дососудистойножки (рис 1). Затемскальпелем, непосредственнонад зажимом, геморроидальныйузел отсекаютдо сосудистойножки (рис 2).Последнююпрошиваюткетгутом 5 изавязываютвначале состороны зажима, а затем с противоположнойстороны так, чтобы узеллигатуры располагалсяна противоположнойстороне от раны(рис3). Обычноэтого бываетдостаточнодля обеспечениянадежногогемостазасосудистойножки геморроидальногоузла. Однакодля дополнительногогемостазанепосредственноу верхнего краяраны под основанииузла накладываютшов кетгутом00, дважды прошиваяслизистуюоболочку сподслизистымслоем стенкипрямой кошки(рис3). Затемотдельнымиузловыми кетгутовымишвами ушиваютобразовавшуюсярану. В шовзахватываюткрая слизистойоболочки и днораны (рис 4). Посленаложения швовна всю ранулигатуры срезают.Выше местаперевязки ножкигеморроидальногоузла его отсекают(рис 5), оставляякультю толщинойне более 0,5 см.Аналогичноудаляют внутренниегеморроидальныеузлы на 7 и 11 часахпо циферблату.После удалениятрех внутреннихгеморроидальныхузлов в заднепроходномканале остаетсяпри культи, отоснованиякоторых в радиальномнаправлениирасполагаютсяушитые ранылинейной формы(рис 6). Такимобразом сутьоперации виссечение узловна 3, 7 и 11 часах свосстановлениемслизистойоболочкизаднепроходногоканала (ложеузлов и кожнуючасть раныушивают отдельнокетгутовымишвами) — что даетменьший процентпослеоперационныхкровотечений, но техническиоперация сложнее.После обработкиушитых ран 1%спиртовойнастойкой йодав просвет прямойкишки вводятгазоотводнуютрубку с внутреннимдиаметром 0,5см, обернутуюсалфеткой смазью Вишневского.
Послеоперационныйпериод.
Послеоперации наповязку накладываютрезиновыйпузырь со льдом.Обезболивающиесредства — первыедва дня. Ходитьна следующийдень послеперевязки.Придерживаютсяболее активногоповедениябольных впослеоперационномпериоде. Палатныйрежим назначаетсяна следующийдень послеоперации.
Перевязка: туалет, обработкаперианальнойобласти растворомйодоната, черезгазоотводнуютрубку вводят10 мл мази Вишневскогои извлекаюттрубку вместес салфеткой.В анус вводятсвечу с обезболивающимипрепаратами.Перевязки — ежедневно. На4-5 день и 7-й день- пальцевоеисследованиедля контроляза состояниемстенок заднегопрохода. Стулвызывают на3 день, назначают30 мл вазелиновогомасла накануневечером и утром3-го дня. Приотсутствиисамостоятельногостула на 4-й деньставят очистительнуюклизму ( врачебнаяманипуляция).После первогостула передперевязкойи в дальнейшемежедневнобольным назначаютобщие ванны.В 1-й и 2-й день — бульон, яйца, каши, с 3 дня — отварное мясо, рыба, курица.В течение 1 месяцаисключаютострое, соленое, алкоголь. Наблюдениеу в врача в течении1 месяца послеоперации, вэтот период2-3 раза пальцевоеисследование.Трудоспособностьвосстанавливаетсячерез 20-30 днейпосле операции.
Послеоперационныеосложнения.
Ранние:
кровотечение (прорезывание или соскальзывание лигатуры)
перианальный отек (следствие неполного удаления наружных геморроидальных узлов отток от кавернозных образований, оставленных в перианальной области практически прекращается — стойкий отек, который может держаться до 1.5-2 месяцев)
острый воспалительный процесс в зоне операции в результате инфицирования ран.
Поздние:
рубцовые изменения в заднепроходном канале
сужение заднего прохода
недостаточность сфинктера
неполные внутренние свищи
Такимобразом, в этиологиии патогенезегеморроя основноезначение имеютгиперплазированныекавернозныетельца прямойкишки, которыеподлежат удалению.Именно в этомзаключаетсярадикализмгеморроидэктомии.После иссеченияузлов наиболееоптимальныеусловия заживленияран создаютсяпри полномушивании раневыхповерхностей.С паллиативнойцелью у больныхвысокогооперационногориска можноприбегать клигированиювыпадающихузлов латекснымишайбами.