--PAGE_BREAK--Тривалість перебігу захворювання коливалася від 2 місяців до 10 років. Нами було виділено 3 групи пацієнтів в залежності від тривалості захворювання на момент госпіталізації до нейрохірургічного стаціонару: до 1 року, 1–3 роки, понад 3 роки (табл. 3).
Таблиця 3. Розподіл хворих, з урахуванням статі, за тривалістю захворювання
Стать
Тривалість захворювання
до 1 року
1–3 роки
більше 3 років
Чоловіки
68
28,5
45
18,8
47
19,7
Жінки
31
13
32
13,4
16
6,6
Всього
99
41,4
77
32,2
63
26,4
Найбільшу кількість хворих було віднесено до групи з тривалістю захворювання до 1 року — 99 спостережень та 1–3 роки — 77; дещо менше — понад 3 роки — 63 випадки.
У 92 (38,5%) хворих з ДКС ШВХ мали місце клінічні прояви мієлопатії, у 80 (33,5%) — радикуломієлопатії, у 67 (28%) — радикулопатії.
Виражені клінічні прояви радикулопатії частіше виявлялися у хворих з тривалістю захворювання до 1 року (переважно 3–6 місяців). У пацієнтів з явищами мієлопатії та радикуломієлопатії анамнез захворювання був більш тривалим. В ряді випадків тривалий перебіг захворювання до моменту звернення по нейрохірургічну допомогу пояснюється тим, що хворі багато років поспіль лікувалися консервативно у невропатолога.
Наші спостереження включали загально-клінічні, неврологічні, нейрохірургічні, рентгенологічні, електрофізіологічні методи обстеження.
У всіх хворих оцінювався соматичний статус, виконувалися аускультація легень, серця з обов’язковим проведенням електрокардіографії; загальні аналізи крові та сечі, біохімічні дослідження. Неврологічне обстеження включало вивчення анамнезу захворювання, неврологічного статусу, рухових і чутливих розладів, виявлення патологічних рефлексів, порушень функції тазових органів. Інструментальні методи обстеження включали: оглядову спондилографію у двох проекціях, функціональну спондилографію в положенні максимального згинання і розгинання, рентгенографію в ѕ укладці, мієлографію, КТ, МРТ, ЕНМГ.
Таблиця 4. Обсяг інструментального обстеження хворих
Методики обстеження
Кількість хворих
Оглядова спондилографія
239
Функціональна спондилографія
116
Рентгенографія в ѕ укладці
95
МРТ
199
КТ
32
ЕНМГ
26
Мієлографія
12
Дані табл. 4 свідчать про те, що найчастіше хворим виконувалася спондилографія — оглядова, функціональна та в ѕ проекції, а також КТ і МРТ. Останніми роками частіше застосовується МРТ. У всіх хворих застосовувалися кілька методик обстеження: оглядова і функціональна спондилографія — у 198, спондилографія і МРТ — у 199, спондилографія і КТ — у 32 пацієнтів.
Всім 239 хворим було виконано оперативні втручання, усунуто компресію корінців та/або спинного мозку. Зі стаціонару з покращенням виписано 210 (87,9%) пацієнтів, без змін — 20 (8,4%), з погіршенням — 9 (3,8%). Летальних випадків не було.
Особливості клінічних проявів, діагностики та лікування хворих з радикулопатіями, мієлопатіями, радикуломієлопатіями внаслідок дегенеративних уражень ШВХ наведені у відповідних розділах дисертаційної роботи.
Центральна компресія характеризується стисканням вмісту спинномозкового каналу та проявляється синдромом мієлопатії; її було виявлено у 92 (38,5%) випадках. Латеральна компресія вмісту спинномозкового каналу характеризується стисканням корінців у міжхребцевих отворах, що проявляється синдромом радикулопатії; її було діагностовано у 67 (28%) хворих. Комбінована компресія зумовлена стисканням спинного мозку та його корінців і проявляється синдромом радикуломієлопатії; її було виявлено у 80 (33,5%) пацієнтів.
За тривалістю клінічних проявів захворювання всі хворі були розподілені на 3 групи (табл. 5).
Таблиця 5. Залежність видів клінічних проявів від тривалості захворювання
Тривалість захворювання (роки)
Види клінічних проявів захворювання
радикулопатія
мієлопатія
радикуломієлопатія
абсолютне число
%
абсолютне число
%
абсолютне число
%
Менше 1 року
34
14,2
42
17,6
23
9,6
1–3 роки
16
6,7
35
14,6
26
10,9
Більше 3 років
17
7,1
15
6,3
31
13
Всього
67
28
92
38,5
80
33,5
Переважали групи хворих з тривалістю клінічних проявів від кількох місяців до 1 року — 99 (41,4%) і від 1 до 3 років — 77 (32,2%); менш численною була група пацієнтів з тривалістю захворювання більше 3 років — 63 (26,4%).
Клінічна картина дегенеративних процесів ШВХ проявляється цілою гамою неврологічних розладів і не може бути охарактеризована за допомогою однієї або кількох ознак. Певний інтерес представляє сумарна оцінка неврологічного стану хворого за шкалою Японської ортопедичної асоціації (JOA) (табл. 6), яка широко використовується у сучасних дослідженнях (Fujimura et al., 2002). Ця шкала враховує рухові, чутливі і тазові розлади та дозволяє однією цифрою охарактеризувати стан пацієнта. При цьому оцінка «0 балів» свідчить про цілковите порушення функції спинного мозку та наявність вираженого неврологічного дефіциту, тоді як стан здорової людини, без неврологічних проявів захворювання, відповідає оцінці «17 балів». При сумі балів 0–4 неврологічний дефіцит вважається вираженим, 5–9 балів — помірно вираженим, 10–13 балів — функціональним або слабо вираженим, 14–16 балів — свідчить про наявність легкого функціонального дефіциту.
Оцінюючи стан хворого за цією шкалою в процесі лікування, ми маємо змогу математично визначити наявність або відсутність змін і навіть судити про темпи його покращення (погіршення). Додаючи нараховані бали, можна отримати кількісну характеристику неврологічного статусу пацієнта.
Отриманий результат у відсотках характеризує ступінь відновлення функцій спинного мозку після лікування, зокрема, оперативного. Fujimura і співавтори (1997) запропонували оцінювати результат лікування як відмінний при показниках 75–100%, хороший — при 50–74%, задовільний — при 25–49%, незмінний — при 0–24%, поганий — при від’ємних показниках. Інтегральна оцінка стану хворого зі стенозом хребтового каналу за шкалою JOA, впровадженою у 1976 р., виправдала себе і на сьогоднішній день використовується в багатьох країнах світу з метою прогнозування результатів оперативного втручання.
Аналізуючи причини розвитку ДКС хребтового каналу на шийному рівні, треба відзначити, що у випадках гострого випадіння міжхребцевих дисків характерним був гострий перебіг клінічних проявів, в той час як за наявності шийного спондильозу клінічні прояви захворювання мали хронічний, прогресуючий характер.
Виражений функціональний дефіцит (0–4 бали) було виявлено у 59 хворих, помірно виражений (5–9 балів) — у 118, слабо виражений (10–13 балів) — у 62; пацієнтів з легким функціональним дефіцитом (14–16 балів) не було.
Кореляційний і мультилінійний аналіз виявили залежність клінічних проявів від тривалості захворювання. Ознаки мієлопатії виявлялися переважно у хворих з ДКС хребтового каналу на шийному рівні при тривалості захворювання до 3 років. Пацієнти, у яких домінувала радикулопатія, мали більш короткий анамнез (менше 1 року), хоча досить часто зустрічалися випадки з тривалістю захворювання понад 3 роки. Радикуломієлопатія зазвичай виявлялася в осіб з тривалістю захворювання більше 3 років. Клінічні прояви радикулопатії виявлені у 67 (28%) хворих з ДКС хребтового каналу.
Корінцевий синдром може проявлятися чутливими та руховими розладами внаслідок компресії, а також відображеним проекційним болем, рефлекторно-больовим синдромом. Клінічна симптоматика буде різною і залежатиме від вираженості цих патологічних проявів. Об’єктивізувати неврологічні прояви радикулопатій — складне завдання.
Тяжкість неврологічних проявів оцінювалася за розробленою нами 5-бальною шкалою шийної радикулопатії:
0 — функція кінцівки не порушена;
I — парестезії в ділянці кисті без рухових розладів, біль в області плечового поясу або шиї;
II — гіпестезія в ділянці кисті, легке зниження м’язової сили кисті; біль в області плечового поясу та плеча;
III — гіпестезія в ділянці кисті та передпліччя, біль в області плеча та передпліччя, зниження м’язової сили кисті, обмеження піднімання руки вгору, функціональне використання кінцівки утруднене;
IV — виражена гіпестезія в ділянці кисті та передпліччя, різке зниження сили кисті, біль у передпліччі та зап’ясті, по внутрішній поверхні всієї руки, неможливість піднімання руки вгору;
V — анестезія в ділянці кисті, передпліччя, незначні рухи або плегія кисті, вимушене протибольове положення руки, іноді біль відсутній.
Розподіл хворих в залежності від ступеня вираженості радикулопатії представлений в табл. 6.
Таблиця 6. Ступінь вираженості радикулопатії в доопераційному періоді
Ступінь вираженості радикулопатії
Частота виявлення радикулопатії
абсолютне число
%
0
—
—
I
—
—
II
—
—
III
7
10,5
IV
22
32,8
V
38
56,7
Всього
67
100
Дані табл. 6 свідчать про переважання хворих з вираженими клінічними проявами радикулопатії (IV–V ступеня), всім пацієнтам було виконано оперативні втручання. Хворих з менш вираженою радикулопатією зазвичай лікували консервативно.
Частота радикулопатії у хворих в залежності від рівня ураження наведена у табл. 7.
Таблиця 7. Частота радикулопатії в залежності від рівня ураження
Ураження
Частота виявлення радикулопатії
абсолютне число
%
Поодиноке
С3–С4
3
4,5
С4–С5
14
20,9
С5–С6
9
13,4
С6–С7
35
52,2
С7–Th1
3
4,5
Множинне
2 рівні
3
4,5
3 рівні
—
—
4 рівні
—
—
Всього
67
100
Клінічні прояви мієлопатії при ДКС хребтового каналу на шийному рівні виявлені нами у 92 (38,5%) хворих.
За наявності мієлопатії тяжкість неврологічних проявів оцінювалася за 6-бальною шкалою:
0 — немає порушень у нижніх кінцівках;
I — знижена сила в нижніх кінцівках, однак самостійна ходьба можлива, чутливих розладів немає;
II — сила в нижніх кінцівках знижена, хворі можуть ходити з допоміжними засобами, наявні легкі розлади поверхневої чутливості, глибока чутливість не змінена;
III — грубо знижена сила в нижніх кінцівках, хворі здатні лише стояти, явища провідникової гіпестезії, знижена глибока чутливість;
IV — слабкі рухи в нижніх кінцівках, хворі не здатні протистояти силі гравітації, виражені гіпестезія та порушення глибокої чутливості;
V — параплегія, провідникова анестезія, батіанестезія.
Розподіл хворих в залежності від ступеня вираженості мієлопатії подано в табл. 8.
Таблиця 8
Ступінь вираженості мієлопатії
Частота виявлення мієлопатії
абсолютне число
%
0
—
—
I
—
—
II
12
13
III
42
45,7
IV
34
37
V
4
4,3
Всього
92
100
Частота виявлення мієлопатії в залежності від рівня ураження наведено в табл. 9.
Таблиця 9. Частота виявлення мієлопатії в залежності від рівня ураження
Ураження
Частота виявлення мієлопатії
абсолютне число
%
Поодиноке
С3–С4
3
3,2
С4–С5
—
—
С5–С6
20
21,4
С6–С7
21
22,9
С7–Th1
—
—
Множинне
2 рівні
40
44,1
3 рівні
8
8,4
4 рівні
—
—
Всього
92
100
Проведений кореляційний аналіз виявив залежність глибини неврологічного дефіциту від ступеня компресії та рівня ураження. Переважала група хворих з множинним ураженням (частіше на 2 рівнях, рідше — на 3), випадки поодинокого ураження зустрічалися рідше (частіше — на рівні С5–С6 і С6–С7 сегментів спинного мозку).
Гострий початок захворювання мав місце у 40 пацієнтів, хронічний, прогресуючий — у 52.
Шийна мієлопатія проявлялася руховими розладами у верхніх і нижніх кінцівках (спастичність, гіперрефлексія, патологічні рефлекси Гофмана, Бабінського), слабкістю в кінцівках. У 41 (44,1%) хворого виявлено біль в шиї, плечі, надключичній ділянці. Найбільш характерними були скарги на розлади ходьби, слабкість у кінцівках (переважно нижніх), найбільш загальними ознаками — спастичність і слабкість (також зазвичай у нижніх кінцівках). Хворі скаржилися на слабкість m.iliopsoas, розгиначів ніг і пальців. Мієлопатичні зміни були менш вираженими у верхніх кінцівках.
Клінічні прояви радикуломієлопатії при стенозі хребтового каналу на шийному рівні виявлені у кожного третього хворого — (у 80 (33,5%) пацієнтів).
Вираженість клінічних проявів радикулопатії і мієлопатії сумісно зазвичай корелювали між собою; ми розглядали їх згідно вище наведених шкал оцінки стану хворих при мієло- та радикулопатіях (табл. 10).
Таблиця 10. Ступінь вираженості радикуломієлопатії в доопераційному періоді
Ступінь вираженості радикуломієлопатії
Частота виявлення радикуломієлопатії
абсолютне число
%
0
—
—
I
—
—
II
—
—
III
27
34
IV
36
45,3
V
17
20,7
Всього
80
100
В нашому дослідженні у переважної більшості хворих було діагностовано III–IV ступінь тяжкості радикуломієлопатії; пацієнтів з незначними проявами захворювання лікували консервативно.
Частота виявлення радикуломієлопатії в залежності від рівня ураження наведено в табл. 11.
Таблиця 11. Частота виявлення радикуломієлопатії в залежності від рівня ураження
Ураження
Частота виявлення радикуломієлопатії
абсолютне число
%
Поодиноке
С3–С4
—
—
С4–С5
5
6,6
С5–С6
32
40,1
С6–С7
17
20,9
С7–Th1
—
—
Множинне
2 рівні
9
11,4
3 рівні
9
11,2
4 рівні
8
9,8
Всього
80
100
Переважала група хворих з поодинокими ураженнями (частіше на рівні С5–С6 і С6–С7 сегментів); рідше зустрічалися випадки з ураженням на кількох рівнях.
Інструментальні методи діагностики.
Оглядова та функціональна спондилографія. Незважаючи на те, що популярність МРТ в діагностиці спондилогенної симптоматики зростає, ми не стали нехтувати значенням спондилографії при виявленні дегенеративно-компресійних процесів, всім 239 хворим було виконано рентгенографію шийного відділу хребта в 2 проекціях — передній та бічній на апараті TUR D800-3.
116 пацієнтам виконано функціональну та бічну спондилографію з нахилом голови вперед і назад.
Оглядова спондилографія в 2 проекціях є обов’язковим стандартом обстеження хворих з дегенеративно-компресійними процесами ШВХ. Функціональну спондилографію виконували за наявності нестабільності в сегментах хребта.
За наявності клінічних ознак компресії корінця обов’язково проводилася спондилографія в косій проекції або ѕ, коли добре стають помітні всі стінки міжхребцевого отвору, в тому числі, кісткові розростання, які деформують цей отвір як з боку унко-вертебральних зчленувань, так і ззаду — з боку суглобових відростків. Дослідження виконано у 95 хворих.
продолжение
--PAGE_BREAK--При вивченні рентгенограм шийного відділу хребта пацієнтів молодого віку у 90 з 92 обстежених були виявлені ознаки функціональних змін фізіологічних вигинів: тотальне або сегментарне випрямлення лордозу з тенденцією до формування кіфозу; різні види нестабільності, в поодиноких випадках — S-подібне викривлення. Особливістю рентгенологічної картини дегенеративно-дистрофічних змін у хворих молодого віку є переважне ураження суглобів — розвиток артозу в дуговідросткових суглобах — у 88 випадках, поєднання деформуючого спондилоартрозу з унко-вертебральним артозом — у 40, зміни тільки в унко-вертебральних зчленуваннях, які розглядаються як початкові прояви остеохондрозу — у 18, початкові прояви патології — у 19. При проведенні у хворих з деформуючим спондилоартрозом і унко-вертебральним артозом функціональної спондилографії виявлена велика питома вага (у 52 спостереженнях) сегментарної нестабільності, що свідчить про слабкість м’язово-зв’язкового апарату. У переважної кількості хворих на остеохондроз явища нестабільності мали локальний характер і досить часто (у 42 випадках) виявлялися на звичайних спондилограмах у бічній проекції.
Позитивну мієлографію, яка базується на контрастуванні субарахноїдального простору препаратами позитивної контрастності, виконано 12 хворим. В якості водорозчинної контрастної речовини ми використовували Омніопак-300.
На мієлограмах при стенозі хребтового каналу в шийному відділі виявлявся відносно широкий мозок в обмеженому просторі каналу. Спостерігалися тонкі обриси контрастної речовини в бічних просторах на рівні від С6–С7 до С2–С3 та уповільнене проходження контрастної речовини. Спинний мозок був немовби розширений; виявлена картина імітувала інтрамедулярний об’ємний процес. Знімок у бічній проекції дозволяв встановити зменшення передньо-заднього (сагітального) розміру хребтового каналу.
При шийних стенозах бічні простори хребтового каналу залишалися відносно широкими, основний тиск створювався в сагітальному напрямку.
За наявності стенозу хребтового каналу на шийному рівні одним з основним чинників формування стенозу були грижі шийних дисків. Грижа шийного диска мала чітку типову мієлографічну картину: повне або часткове припинення просування контрастної речовини, поява лакунарних зображень і радикулярні «ампутації» контрастної речовини. В наших спостереженнях при грижах диску зустрічалась лакунарна мієлографічна картина — контрастна речовина наче огинала дискову грижу, визначаючи її локалізацію: латеральна — у 5 випадках, серединна — у 4, множинна — у 3. При бічних грижах дефект заповнення чітко окреслював грижу збоку. Серединні грижі спричиняли часткову зупинку контрастної речовини по середній лінії. При множинних бічних грижах на мієлограмах визначалися множинні лакунарні зображення. Множинні серединні грижі проявлялися картиною «чоток» або «перетяжок» на рівні кількох дисків.
Комп’ютерна томографія. На сьогоднішній день даний метод обстеження не є основним для діагностики гриж міжхребцевих дисків, однак у ряді випадків допомагає виробити показання до хірургічного лікування. 32 хворим було виконано КТ-дослідження на апараті фірми Siemens.
Сканування на комп’ютерному томографі виконувалося при товщині зрізу 5 мм і величині кроку 2 мм; подальша реконструкція зображення здійснювалася в сагітальній і фронтальній площинах. За необхідності КТ доповнювалася позитивною мієлографією.
Комп’ютерні томограми дозволяли чітко підтвердити діагноз стенозу хребтового каналу шляхом вимірювання його розмірів у сагітальній та фронтальній площинах, а також обчислення його площі. За допомогою КТ визначалися абсолютні кількісні критерії стенозу (сагітальний розмір менше 11,5 мм, площа — менше 2,5 см2). Звуження вважалося незначним, якщо площа хребтового каналу становила 2,5–1,7 см2 (8 хворих); помірним — 1,7–1 см2 (15 спостережень), значним — менше 1 см2 (8 пацієнтів). Аксіальні скани давали змогу уточнити причини розвитку стенозу хребтового каналу.
Основними недоліками КТ є: обмежені можливості характеристики тканини (лише за рентгенівською щільністю), променеве навантаження, переважно поперечна площина дослідження (реконструкція зображення в сагітальну, фронтальну або косу площини потребує великої кількості тонких зрізів, повної нерухомості пацієнта під час дослідження і має низьку роздільну здатність).
Магнітно-резонансна томографія на апаратах різних фірм(General Electric, Philips, Siemens) проведена 199 хворим.
Дегенеративні зміни в міжхребцевих дисках індукували розвиток супутніх дегенеративних змін у прилеглих відділах тіл хребців, що проявлялося зміною сигналу на Т1 — і Т2-зважених зображеннях. В одних випадках мало місце зниження інтенсивності сигналу на Т1 — і Т2-зважених МРТ-зображеннях, в інших — підвищення. У першому випадку наявність зони гіпоінтенсивності в субкортикальних відділах тіл хребців можна пояснити розвитком склеротичного процесу кісткової тканини та зникненням жирового компоненту кісткового мозку; в другому — процеси жирової дегенерації кісткового мозку переважали над склерозом.
При ДКС хребтового каналу на Т1-зважених МРТ-зображеннях і сагітальній та аксіальній проекціях виявлялися стискання дуального мішка та зникнення епідуральної жирової клітковини на рівні звуження. За допомогою томограм також можна було виявити потовщення жовтої зв’язки, спричинене її хронічною травматизацією, дегенеративні зміни міжсуглобової поверхні міжхребцевих суглобів, наявність остеофітів.
Ступінь ДКС хребтового каналу краще за все було оцінювати за Т2-зваженими магнітно-резонансними томограмами в сагітальній площині, що зумовлене кращою візуалізацією в цьому режимі цереброспінальної рідини. Аксіальні томограми застосовуються для оцінки ступеня звуження каналу і міжхребцевих отворів.
Електронейроміографія. Одним з необхідних методів обстеження хворих з компресійним ураженням ШВХ є ЕНМГ — комплексний метод, оснований на застосуванні електричної стимуляції периферичних нервів з наступним вивченням викликаних потенціалів м’язів, які ними знервуються, (стимуляційна електроміографія) і нервів (стимуляційна електронейрографія). Цей метод діагностики використовувався нами у пацієнтів з підтвердженим неврологічним дефіцитом, а також з метою об’єктивної оцінки результатів оперативного лікування. Електроміографія з використанням концентричних електродів виконана у 26 оперованих хворих. Спастико-атрофічний тетрапарез був діагностований у 20 випадках, спатичний — у 6. Нас цікавили ступінь та розповсюдженість ураження мотонейронів передніх рогів спинного мозку.
ЕНМГ-зміни у 90% випадків корелювали з неврологічними проявами захворювання, у 75% — з даними МРТ. У 82% хворих було відзначене покращення ЕНМГ-показників в післяопераційному періоді.
Таким чином, ЕНМГ є високоінформативним методом функціональної діагностики і разом з МРТ допомагає уточнити показання до застосування того чи іншого виду хірургічного втручання, а також об’єктивно оцінити функціональні зміни в післяопераційному періоді.
Особливості хірургічного лікування хворих з ДКС хребтового каналу на шийному рівні. Хірургічні доступи до тіл шийних хребців і вмісту хребтового каналу доцільно розподілити на такі групи:
А. задні доступи (ламінектомія, геміламінектомія, інтерламінектомія, ламінопластика);
Б. задньо-бічні доступи з резекцією суглобових виростків;
В. бічні доступи:
· міжм’язовий (між mm. scaleni);
· ключично-сосцеподібний (до проекції заднього краю кивального м’язу, між mm. scalene та судинно-нервовим пучком);
· черезпоперечновідростковий.
Г. передньо-бічні доступи:
· підщелепний — для підходу до верхніх шийних хребців;
· для підходу до С2–Th2-хребців;
· паратрахеально (грудино-під’язиковий доступ);
· по передньому краю кивального м’язу;
· поперечний розріз від заднього краю кивального м’язу до середньої лінії шиї.
Д. Передні черезпорожнинні доступи до верхніх шийних хребців:
· трансоральний;
· трансфарингеальний — над-під’язиковий;
· трансфарингеальний під-під’язиковий.
Нами виділено дві окремі групи показань до оперативного лікування хворих з радикулопатією та мієлопатією. За наявності ознак радикулопатії показаннями до хірургічного втручання були:
- корінцевий біль, який не піддавався комплексному повноцінному консервативному лікуванню впродовж 2 місяців і призводив до інвалідизації хворого; верифікований компремуючий субстрат;
- гіперальгічна форма компресійного корінцевого синдрому (стійкий больовий синдром), резистентний до терапевтичної корекції протягом 1 місяця;
- синдром повного або майже повного порушення провідності корінця, небезпека незворотних змін в грубо стиснутому корінці;
- поєднання корінцевого синдрому з більш вираженим іншим компресійним або рефлекторним синдромом часто призводить до інвалідизації хворого.
Розроблено алгоритм хірургічного лікування пацієнтів з радикулопатією при ДКС ШВХ.
Хірургічне лікування мієлопатії було спрямоване на усунення всього комплексу патологічних факторів, які зумовлювали дисфункцію нервово-судинних утворень хребтового каналу. Тільки після з’ясування патогенезу мієлопатії в кожному конкретному випадку вирішувалося питання про показання до операції та обирався оптимальний метод лікування.
У хворих з ДКС хребтового каналу на шийному рівні за наявності ознак мієлопатії оперативне втручання було показане у таких випадках:
- виражені провідникові порушення, особливо при блокаді ліквор них шляхів;
- клінічні прояви мієлопатії у вигляді порушення ходи, наростання парезу і слабкості у нижніх і верхніх кінцівках, розлади функції тазових органів;
- прогредієнтний перебіг захворювання;
- груба деформація хребтового каналу навіть при незначному ступені дисфункції спинного мозку, оскільки хронічна травматизація нервово-судинних утворень хребтового каналу поглиблює вираженість спінальних розладів;
- динамічне стискання спинного мозку і особливо його судин внаслідок патологічної рухомості хребців, що загрожує розвитком грубих незворотних спінальних розладів;
- поєднання навіть легкої спінальної недостатності з вираженим корінцевим синдромом або іншими проявами шийного остеохондрозу, які виявляються при ДКС хребтового каналу і призводять до інвалідизації хворого.
Нами розроблено алгоритм хірургічного лікування хворих з мієлопатією, зумовленою дегенеративно-компресійними процесами ШВХ; вибір хірургічної тактики залежав від виду та вираженості компресії, збереженості нормального лордозу, поширеності ДКС.
Ламінектомія показана хворим з ДКС хребтового каналу на шийному рівні і вираженою задньою компресією мозку за наявності прогресуючої мієлопатії середнього або тяжкого ступеня вираженості, дегенеративного компресійного ураження кількох сегментів ШВХ; при поєднанні ознак мієлопатії та радикулопатії (за такої ситуації форамінотомія на кількох рівнях поєднується з ламінектомією). Ламінектомія застосовується з метою попередження прогресування неврологічної симптоматики; за сприятливих умов — спостерігається її регрес. При задній декомпресивній ламінектомії у хворих з ДКС хребтового каналу на шийному рівні виконувалося видалення задніх елементів (остистих відростки, дуг, потовщеної жовтої зв’язки, гіпертрофованих суглобових відростків), які компремували дуальний мішок і його вміст. Такий доступ може комбінуватися з переднім доступом, коли проводиться передня декомпресія тіл хребців, міжхребцевих дисків, задньо-медіанних і задньо-латеральних остеофітів.
Задній доступ може спричинити виникнення нестабільності, хоча нам вдавалося її попередити шляхом збереження суглобових відростків.
Ламінектомія була виконана у 21 хворого з ДКС ШВХ, у 9 — вона була доповнена стабілізацією хребта за допомогою систем різних видів. В післяопераційному періоді покращення стану відзначалося у 16 пацієнтів, змін не спостерігалося — у 4, погіршення у вигляді поглиблення рухового дефіциту — у 1 хворого.
На відміну від ламінектомії, ламінопластика не супроводжувалася розвитком післяопераційної нестабільності. Існує кілька методик виконання ламінопластики. Ми використовували методику Nakano (open-door laminoplasty — ламінопластика за типом «відкритих дверей») у всіх хворих. За період з 2001 по 2006 рр. ламінопластика була застосована в 11 пацієнтів, за наявності гриж шийних дисків, розташованих форамінально, ламінопластика поєднувалася з мікрофорамінотомією. В ранньому післяопераційному періоді зменшення інтенсивності або зникнення болю відзначене у 10 хворих, покращення провідникової чутливості — у 9, функції тазових органів — у 8; зменшення провідникових рухових порушень — у 9, сегментарних і корінцевих розладів — у 7. У 4 пацієнтів спостерігалося перманентне поглиблення неврологічних розладів, у 2 з них — швидкоминуче, погіршення відзначене в 1 хворого.
Беручи до уваги те, що при ДКС ШВХ часто мають місце прояви радикулопатії, у 67 оперованих нами хворих поєднання ламінопластики з мікрофорамінотомією на рівні найбільш ураженого нервового корінця або кількох корінців значно покращило результати хірургічного втручання; у 10 з 11 пацієнтів, яким виконувалася ламінопластика, відзначене покращення.
Іншим варіантом підвищення стабільності ШВХ поряд з ламінопластикою, є використання конструкцій для металоостеосинтезу, які встановлюються з заднього доступу після ламінектомії або при застосуванні трансоральних доступів, які порушують стабільність хребта.
Задній дротовий ректангел, або систему прямокутної рамки, встановлюють в ШВХ після скелетизації остистих відростків і дуг хребців як мінімум на одному рівні вище і нижче місця ламінектомії. Даний вид фіксації було використано у 3 хворих. На дуги укладали прямокутну рамку, довжина якою визначалася кількістю сегментів, які потребували стабілізації. Для того, щоб конструкція щільно прилягала до дуг зверху і знизу, перетинаються між остисті зв’язки, і між ними укладаються короткі сторони прямокутної рамки. Міждужкові простори розширювали за допомогою кусачок Керрісона. Під дугами проводили дріт, яким фіксували довгі сторони рамки до дуг. Застосовували як мінімум дві дротові фіксації з одного боку — вище і нижче рівня ламінектомії. За необхідності стабілізації голови використовували модифікацію цієї системи для краніоцервікальної стабілізації. В такій системі рамка згинається, моделюючи шийно-потиличний лордоз. На рівні потиличної кістки рамка фіксується до неї дротом через фрезьові отвори.
При встановленні гачків зменшується ризик пенетрацї дуального мішка, яка може виникнути при проведення дроту під дугами за методикою стабілізації ректангелом. Велика площа контакту гачка з кісткою зводить нанівець ризик пересічення кістки дротом внаслідок остолізу. Основним недоліком системи є її мала міцність до ротаційних навантажень: гачки вигинаються і викручуються. Система Halifax легко збирається та встановлюється, однак її можна встановити лише при ламінектомії однієї дуги на сусідні хребці. При більшій кількості рівнів фіксації система не забезпечує стабільності. Систему Apofix можна встановити при ламінектомії 2 дуг. Подібні системи використані у 2 хворих.
Найбільш оптимальною є фіксація ШВХ двома тонкими пластинами, які встановлюються на суглобові відростки з двох боків.
Така стабілізація може використовуватися при різних обсягах ламінектомії, витримує ротаційні навантаження, досить стабільна, не потребує встановлення додаткових кісткових імплантатів. До суглобовим відростків платини фіксуються шурупами. При встановлення такої системи шурупи можуть пошкодити хребтову артерію та спінальні корінці. Для запобігання цьому довжина шурупів не повинна перевищувати 6–16 мм, діаметр — 3,5 мм. Отвори на пластині розташовані на відстані 8, 12, 15 мм один від одного — різні варіанти в залежності від відстані між суглобовими відростками.
Ця система не потребує збереження дуг хребців. Бажано здійснювати фіксацію на один хребець вище і нижче рівня ламінектомії. Система легко модифікується для потилично-шийної стабілізації. При цьому пластини переходять на луску потиличної кістки, моделюються по формі потилично-шийного вигину та луски. До луски платини фіксуються шурупами (5–8 мм) в залежності від її товщини. Пластини для фіксації ми використали у 19 хворих, в жодному випадку після їх встановлення ускладнень не було.
У 24 хворих з ДКС, у яких було встановлено стабілізуючі системи з використанням заднього або задньо-бокового доступів, значне покращення спостерігалося у 4, помірне — у 18, без мін — у 1, погіршення стану відзначене у 1 пацієнта.
продолжение
--PAGE_BREAK--Ми модифікували задньо-боковий доступ, виділивши три ступеня мікрофорамінотомії, і застосовували його за наявності гриж шийних дисків, розташованих форамінально. Таке оперативне втручання ми починали з інтерламінектомії, яку розширювали вбік і проводили повну або часткову мікрофорамінотомію. При цьому виділяли латеральну частину дуального мішка, місце виходу з нього корінця до ганглія або за його межі в залежності від топографо-анатомічних особливостей компресії корінця. Після відведення корінця у бік з’являлася можливість для видалення гриж, розташованих латерально. Таку операцію можна виконати, зберігши більшу частину мускулатури, яка кріпиться до остистих відростків і дуг шийних хребців. Задню мікрофорамінотомію нами було використано у 10 хворих, покращення стану відзначене у 8 хворих, у 2 — неврологічні прояви не змінилися.
Показаннями до передньої мікродискектомії без стабілізації були серединні та парамедіанні грижі дисків. Дискектомія без стабілізації виконана у 19 пацієнтів. Серед оперованих хворих переважали особи з поодиноким ураженнях ШВХ (С5–С6), явищами мієлопатії, радикуломієлопатії. Останнім часом дискектомія без відновлення диску через погані результати не проводиться. Ми виконували оперативні втручання з обов’язковою стабілізацією ШВХ.
У більшості хворих, яким виконувалася передня мікродискектомія, оперативне втручання завершувалося стабілізацією. В цій групі переважали пацієнти з поодинокими ураженнями ШВХ і клінічними проявами радикулопатії, мієлопатії та радикуломієлопатії. Показання до хірургічного лікування були такі самі, як у пацієнтів попередньої групи.
У 25 (10,4%) хворих, яким була виконана дискектомія, стабілізація здійснювалася за допомогою кісткового ауто трансплантату. Оперативні втручання здійснені за стандартною методикою мікродискектомії.
У 82 (34,3%) хворих для стабілізації після мікродискектомії використовувався порожній титановий імплантат з різьбою (cage), який вкручується. Ми переважно застосовували cage діаметром 14 мм і довжиною 15 мм. Використовувалася методика тунельної мікродискектомії за допомогою фрези. Диск видалявся, замикальні пластинки видалялися швидкісним дрилем, завершальний тунель формувався фрезою. В процесі видалення диску між тілами хребців висвердлювався отвір по діаметру імплантату, таким чином простір диску знаходився посередині зробленого отвору. Обов’язково видалялася задня повздовжня зв’язка. При латералізації грижі проводилася вентральна форамінотомія за допомогою кусачок Керрісона на рівні компремованого корінця. Після цього при тракції голови між тілами хребців вкручувався порожній титановий імплантат. Для цього використовували розроблені нами кейджі та ключі до них діаметром 12, 14 і 16 мм. Кейдж не повинен був доходити до задньої поверхні тіл хребців і бути урівень з передньою поверхнею тіл хребців. Порожнина імплантату заповнювалася кісткою, збереженою від моменту висвердлювання отвору в тілах хребців.
У випадках множинного ураження ШВХ з грубими явищами спондильозу з остеофітними розростаннями ми застосовували передню корпоректомію. Операцію закінчували встановленням кісткового аутотрансплантату у 12 (5%) хворих, кісткового аутотрансплантату, фіксованого пластиною — у 16 (6,7%), титанового імплантату (Mesh-імплантат), фіксованого пластиною — у 27 (11,3%).
На рівні С1–С2 хребців дегенеративно-компресійні процеси виникають рідко. В молодому віці артрит С1–С2 суглобів може спричинити утворення ретроодонтоїдної грануляційної тканини або вивих зубоподібного відростка другого шийного хребця назад з компресією спинного мозку. В похилому віці артрит С1–С2 хребців нез’ясованої етіології може призвести до їх вивиху з компресією мозку зубовидним відростком. В наших спостереженнях за період з 2000 по 2006 рр. оперативне втручання було здійснене у 16 хворих з патологією верхньо-шийного відділу хребта, у 10 пацієнтів похилого віку з артритом і підвивихом С1–С2 хребців, у 6 осіб з аномалією верхньо-шийного відділу хребта, яка спричинила компресію спинного мозку. В усіх випадках виникала потреба в проведенні трансоральної резекції передньої півдуги С1 хребця, зубовидного відростка С2 хребця, декомпресії спинного мозку. У всіх 16 хворих згодом були виконані оперативні втручання з використанням заднього доступу та стабілізацією С1–С2 хребців. В ранньому післяопераційному періоді зменшення інтенсивності або припинення болю відзначене у 14 хворих, зменшення провідникових і рухових розладів — у 11, покращення провідникової чутливості — у 14, функції тазових органів — у 8; у 4 пацієнтів спостерігалося перманентне поглиблення неврологічного дефіциту, у 2 — погіршення стану.
Нижній шийний доступ є простим продовженням вниз стандартного доступу Сміс-Робінсона; аналогічного тому, який виконується на середньо шийному рівні; винятком є те, що під час доступу перев’язуються нижньощитоподібна артерія та вена. При правобічному доступі необхідно ідентифікувати зворотній гортанний нерв; при лівобічному — ідентифікувати та зберегти грудний проток. Зазвичай з використанням цього доступу можна оголити С7–Th1 хребці. Небажано його застосовувати у огрядних і мускулистих хворих, пацієнтів з короткою шиєю.
Такий доступ використано нами у 6 хворих з ДКС на рівні С7–Th1 хребців; у 5 випадках відзначене покращення стану хворих, в 1 — змін не було.
На підставі отриманих результатів нами визначено преваги та недоліки використання різних хірургічних доступів (табл. 12).
Таблиця 12. Оцінка застосування хірургічних доступів
Хірургічний доступ
Переваги
Недоліки
Передній
Дискектомія без стабілізації
— напряму усуває патологію, спричинену випадінням диску та остеофітами;
— виключається можливість зміщення кісткового трансплантату;
— хороші результати у хворих з псевдоартрозами
— не відновлюється нормальна висота міжхребцевого диску;
— не можна прогнозувати стабільність рухомих сегментів;
— погані результати у хворих зі спондильозом;
— ризик розвитку колапсу дискового простору та кіфозу;
— може спричинити біль у шиї
Дискектомія зі стабілізацією
— напряму усуває патологію, спричинену випадінням диску;
— декомпресія форамінальних отворів і хребтового каналу при дистракції;
— стабілізація рухомого сегменту зменшує біль в шиї;
— мінімізація маніпуляцій на спинному мозку та його корінцях;
— використання кейджів зменшує травматичність операції
— складність хірургічного доступу в порівнянні з заднім доступом;
— ризик зміщення кісткового трансплантату;
— ризик «не зростання», особливо при операції на кількох рівнях та у курців;
— більш тривала імобілізація при використанні аутотрансплантату
Корпоректомія зі стабілізацією
— напряму усуває патологію, спричинену випадінням диску;
— декомпресія форамінальних отворів і хребтового каналу при дистракції;
— стабілізація рухомого сегменту зменшує біль в шиї;
— більш адекватна декомпресія при стенозі на кількох рівнях
— складність хірургічного доступу в порівнянні з заднім доступом;
— ризик зміщення кісткового трансплантату;
— ризик «не зростання»,
— посилення дегенеративних процесів в суміжних хребтово-рухових сегментах
Задній
Без стабілізації
— можна виконати одномоментно задню декомпресію та напряму усунути латеральну грижу міжхребцевого диску;
— доступ є простішим для виконання
— складно видалити центральну грижу диску, потрібно застосовувати трансдуральний доступ;
— можливість травмування нервових корінців і спинного мозку;
— відсутня стабілізація рухомого сегменту;
— ризик виникнення ятрогенної нестабільності
Зі стабілізацією
— можна виконати одномоментно задню декомпресію та напряму усунути латеральну грижу міжхребцевого диску;
— виключена можливість пошкодження переднього судинно-нервового пучка;
— виключена можливість виникнення ятрогенної нестабільності
— складно видалити центральну грижу диску, потрібно застосовувати трансдуральний доступ;
— можливість травмування нервових корінців і спинного мозку
Найближчі результати хірургічного лікування. Результати оперативного втручання оцінювалися як значне покращення, якщо вираженість радикуло- або мієлопатії зменшувалася на 3–4 пункти, як помірне — при зменшенні вираженості неврологічної симптоматики на 1–2 пункти.
У 197 хворих використовувався передній доступ, у 42 — задній. Особливості використання хірургічних доступів та результати оперативних втручань подано в табл. 13–16.
Таблиця 13. Результати хірургічного лікування
Доступ
Обсяг операції
Значне покращення
Покращення
Без змін
Погіршення
Всього
Р
М
РМ
Р
М
РМ
Р
М
РМ
Р
М
РМ
абсолютне число
%
Передній
Трансоральний доступ + задній вид стабілізації
—
2
1
—
5
6
—
—
—
—
1
1
16
6,7
Дискектомія без стабілізації
5
—
1
5
1
4
—
1
2
—
—
—
19
7,9
Дискектомія + кістка
—
1
1
12
2
7
1
1
—
—
—
—
25
10,5
Дискектомія + кейдж
11
7
15
22
13
10
—
1
2
—
—
1
82
34,3
Корпоректомія + аутотрансплантат
—
—
—
2
1
6
—
—
1
—
2
—
12
5,02
Корпоректомія + аутотрансплантат + пластина
—
—
1
2
5
5
—
1
1
—
1
—
16
6,7
Корпоректомія + титановий імплантат + пластина
—
—
2
6
8
8
—
1
1
—
—
1
27
11,3
Задній
Ламінектомія
—
—
—
—
6
3
—
1
1
—
1
—
12
5,02
Ламінектомія + стабілізація
—
—
—
—
3
4
—
1
1
—
—
—
9
3,8
Форамінотомія
3
—
—
5
—
—
—
—
1
1
—
—
10
4,2
Ламінопластика
—
1
—
—
4
5
—
—
1
—
—
—
11
4,6
Примітка: Р — радикулопатія, М — мієлопатія, РМ — радикуломієлопатія.
Таблиця 14. Результати хірургічного лікування в залежності від рівня ураження
Ураження
Значне покращення
Покращення
Без змін
Погіршення
Всього
Р
М
РМ
Р
М
РМ
Р
М
РМ
Р
М
РМ
абсолютне число
%
Поодиноке
С1–С2
—
2
1
—
5
6
—
—
—
—
1
1
16
6,7
С3–С4
4
1
2
2
3
1
—
1
—
—
—
—
14
5,9
С4–С5
6
4
6
26
5
9
2
1
1
1
—
—
61
25,5
С5–С6
8
2
8
13
7
7
—
1
2
—
—
1
49
20,5
С6–С7
1
1
—
1
1
2
—
—
—
—
—
—
6
2,5
С7–Th1
—
—
1
2
—
2
—
1
—
—
—
6
2,5
Множинне
2 рівні
—
1
1
10
17
16
—
3
4
—
1
1
54
22,6
3 рівні
—
—
1
3
7
10
—
1
3
1
1
—
27
11,3
4 рівні
—
—
1
—
1
3
—
—
—
—
1
—
6
2,5
Примітка: Р — радикулопатія, М — мієлопатія, РМ — радикуломієлопатія.
Серед наших спостережень у більшості хворих тривалість захворювання становила менше 1 року — у 41,4% випадків, від й року до 3 — у 32,2%, більше 3 років — у 26,4%.
Таблиця 15. Результати хірургічного лікування хворих з ДКС хребтового каналу на шийному рівні в залежності від тривалості захворювання
Тривалість захворювання
Значне покращення
Покращення
Без змін
Погіршення
Всього
Р
М
РМ
Р
М
РМ
Р
М
РМ
Р
М
РМ
абсолютне число
%
Менше 1 року
10
6
13
22
18
25
1
1
2
—
1
—
99
41,4
1–3 роки
4
3
5
18
16
19
—
1
6
1
2
2
77
32,2
Більше 3 років
5
2
3
17
12
12
1
5
3
1
1
1
63
26,4
Примітка: Р — радикулопатія, М — мієлопатія, РМ — радикуломієлопатія.
Таблиця 16. Результати хірургічного лікування хворих з ДКС хребтового каналу на шийному рівні в залежності від їх віку
Вік (років)
Значне покращення
Покращення
Без змін
Погіршення
Всього
Р
М
РМ
Р
М
РМ
Р
М
РМ
Р
М
РМ
абсолютне число
%
20–44
9
7
9
21
19
23
—
1
2
—
1
—
92
38,5
45–59
8
4
12
29
22
28
1
4
6
2
3
2
121
50,6
60–74
2
—
—
7
5
5
1
2
3
—
—
1
26
10,9
Примітка: Р — радикулопатія, М — мієлопатія, РМ — радикуломієлопатія.
Як зазначалося вище, післяопераційні результати оцінювалися за допомогою сумарної оцінки неврологічного стану хворого за шкалою Японської ортопедичної асоціації (JOA), яка є досить поширеною і широко використовується в сучасних дослідженнях. Після операції виражений функціональний дефіцит (0–4 бали) спостерігався у 9 хворих, помірно виражений (5–9 балів) — у 52, слабо виражений (10–13 балів) — у 127, легкий (14–16 балів) — у 51 (табл. 17).
Таблиця 17. Вираженість функціонального дефіциту до та після операції
Вираженість функціонального дефіциту
Кількість хворих
до операції
після операції
абсолютне число
%
абсолютне число
%
Виражений
59
24,7
9
3,8
Помірно виражений
118
49,4
52
21,8
Слабо виражений
62
25,9
127
53,1
Легкий
—
—
51
21,3
Всього
239
100
239
100
продолжение
--PAGE_BREAK--Результат був оцінений як відмінний (при показниках 75–100%) — у 51 хворого, хороший (50–74%) — у 101, задовільний (25–49%) — у 58, незмінний — (0–24%) — у 20, поганий (від’ємний результат) — у 9.
При проведенні кореляційного та мультилінійного аналізу доопераційних неврологічних проявів, структурних особливостей ДКС ШВХ, локалізації, радикальності втручання з післяопераційним неврологічним станом найбільшу кореляцію відзначено між доопераційними та післяопераційними показниками неврологічного дефіциту. Більшість важливих післяопераційних неврологічних показників (вираженість центрального парапарезу, глибока та поверхнева чутливість, тазові розлади) корелювали з часом проведення оперативного втручання, тривалістю неврологічних проявів дегенеративно-компресійного ураження. Майже всі вагомі післяопераційні неврологічні показники корелювали зі ступенем і типом компресії, віком хворих. Це свідчить про те, що результати лікування пацієнтів з ДКС різного типу та ступеня вираженості статистично мають суттєві відмінності. Післяопераційні неврологічні показники слабо корелюють з рівнем локалізації ДКС. Певна кількість післяопераційних неврологічних розладів має залежність від порушення обміну речовин.
Таким чином, результати оперативного втручання залежать від багатьох факторів, з яких статистично найбільш значущими є неврологічні розлади до операції, тип ДКС, ступінь компресії спинного мозку, строки виконання оперативного втручання.
Віддалені результати хірургічного лікування. Віддалені результати було простежено у 192 хворих: у більшості відзначено стійкий позитивний ефект, рецидивів неврологічної симптоматики та компресії не спостерігалося. Це стосується груп пацієнтів, у яких виконувалися дискектомія, корпоротомія зі стабілізацією, форамінотомія, ламінопластика. У частини хворих, яким проводилися передня мікродискектомія без стабілізації, ламінектомія, мав місце рецидив неврологічної симптоматики та компресії ШВХ або виявлялися прогресуючі рентгенологічні зміни на оперованому рівні.
У віддаленому періоді у 44% хворих, оперованих без проведення стабілізації, рецидивував корінцевий больовий синдром або спостерігалися явища радикулопатії; у 27% — відзначалася кіфотична деформація на рівні видаленого диску. У пацієнтів, яким виконувалася стабілізація за допомогою кісткового аутотрансплантату, рецидив радикулопатії відмічений у 11% випадків, міграція кісткового імплантату вперед — у 7%, явища псевдоартрозу – у 14%. В групі хворих, у яких операція мікродискектомії завершувалася встановленням титанових порожніх імплантатів, патологічних неврологічних симптомів не виявлено, у 9,6% спостережень відзначалася резорбція кістки навколо імплантату (псевдоартроз).
Висновки
В дисертаційній роботі проведено теоретичне узагальнення і зроблено практичний внесок у рішення наукової задачі сучасної нейрохірургії — удосконалити діагностику та лікування дегенеративних компресійних синдромів шийного відділу хребта шляхом розробки алгоритмів діагностики та хірургічного лікування з диференційованим використанням сучасних методик.
1. Дегенеративні зміни міжхребцевих дисків і суглобів шийного відділу хребта є частою патологією в осіб різного віку та спричиняють компресію спинного мозку та його корінців з формуванням клінічних синдромів: радикулопатії, мієлопатії, радикуломієлопатії. При дегенеративно-компресійних процесах латеральних відділів хребтового каналу переважають явища радикулопатії; центральної частини — мієлопатії; одночасне ураження центральної і латеральної ділянок хребтового каналу проявляється радикуломієлопатією.
2. Найбільш інформативними інструментальними методами діагностики дегенеративних уражень шийного відділу хребта, які викликають компресію спинного мозку та його корінців, є спондилографія у двох проекціях і функціональна спондилографія. Спондилограми в ѕ проекції є інформативними за наявності у хворого радикулопатії. Клінічні та спондилографічні дані, доповнені даними МРТ-, КТ-, електронейроміографічного досліджень, дозволяють не лише діагностувати характер ураження спинного мозку та його корінців, а і визначити характер оперативного втручання.
3. Показаннями до хірургічного лікування дегенеративних компресійних уражень шийного відділу хребта є радикулопатія, мієлопатія, радикломієлопатія, які прогресують або не піддаються медикаментозному лікуванню. Оперативні втручання при радикулопатії, мієлопатії, радикуломієлопатії спрямовані на декомпресію спинного мозку та його корінців з подальшою стабілізацією хребтово-рухового сегменту у випадку його нестабільності. Вони мають виконуватися в найбільш короткі строки після виникнення неврологічної симптоматики за неефективності консервативного лікування; за нашими спостереженнями цей термін становить 2–3 місяці.
4. При радикулопатіях і латерально розташованих грижах доцільно виконувати декомпресію, як один з видів оперативних втручань такого типу — мікрофорамінотомію. При ураженні на кількох рівнях необхідно здійснювати корпоректомію з подальшим міжхребцевим корпородезом або проводити задню декомпресію шляхом ламінектомії, особливо в осіб похилого віку. При передніх доступах варто робити поперечні і косі розрізи шкіри з виходом на рівень, на якому проводиться декомпресія спинного мозку та його корінців. При патології верхньо-шийного відділу доцільно використовувати трансоральні доступи з подальшою задньою стабілізацією прооперованого сегменту. Стабілізація хребта має бути диференційованою та проводитися з урахуванням клінічних проявів і рівнів ураження.
5. Серед методів передньої дискектомії на шийному рівні хребта розроблено і вперше впроваджено в клінічну практику мікродискектомію з подальшим корпоросинтезом за допомогою титанового порожнього імплантату, яка є більш ефективним і щадним методом, супроводжується найменшою кількістю ускладнень.
6. Декомпресія спинного мозку та його корінців при дегенеративно-компресійних процесах дає позитивний результат як у ранньому, так і віддаленому післяопераційному періоді. Ефект хірургічного лікування суттєво залежить від тривалості захворювання, характеру та ступеня стискання спинного мозку та його корінців, радикальності декомпресії.
7. Проведений кореляційний і мультилінійний аналізи доопераційних неврологічних проявів, структурних особливостей дегенеративно-компресійних уражень шийного відділу хребта, локалізації, радикальності оперативного втручання з післяопераційною неврологічною симптоматикою показали, що найбільша позитивна кореляція була відзначена між доопераційними та післяопераційними неврологічними показниками. Більшість післяопераційних неврологічних показників (вираженість центрального парапарезу, глибока та провідникова поверхнева чутливість, тазові розлади) корелювали зі строками проведення оперативного втручання, тривалістю неврологічної симптоматики дегенеративно-компресійних уражень. Майже всі післяопераційні неврологічні показники корелювали зі ступенем і типом компресії спинного мозку та його корінців, віком хворих. Це свідчить про те, що результати лікування хворих з дегенеративно-компресійними синдромами шийного відділу хребта різного типу і ступеня вираженості статистично суттєво відрізняються. За рівнем локалізації дегенеративно-компресійних уражень післяопераційні неврологічні показники корелюють слабо. Частина післяопераційних неврологічних розладів корелює з обсягом оперативного втручання.
8. Результати оперативного лікування залежать від багатьох чинників, з яких статистично найбільш значущими є тип дегенеративно-компресійного синдрому, ступінь стискання спинного мозку, строки проведення оперативного втручання. При хірургічному лікуванні хворих з радикулопатією, мієлопатією, радикуломієлопатією, зумовленими дегенеративно-компресійними ураженнями шийного відділу хребта прогностично несприятливими є тривалий період захворювання та вік хворих. Наслідки хірургічного лікування у пацієнтів похилого віку вдвічі гірші, ніж молодого.
Практичні рекомендації
1. Показаннями до оперативного лікування дегенеративно-компресійних процесів шийного відділу хребта є радикуло-, мієло- і радикуломієлопатія, які прогресують або є резистентними до медикаментозного лікування.
2. Оперативні втручання повинні виконуватися в найбільш короткі строки після розвитку неврологічної симптоматики за неефективності консервативної терапії — через 2–3 місяці.
3. Хірургічна тактика має бути диференційованою: при радикулопатії і латеральних грижах доцільно використовувати один з видів задньої декомпресії — мікрофорамінотомію; при мієлопатії та радикуломієлопатії оптимальним методом оперативного лікування є передня дискектомія на шийному рівні хребта з подальшим корпородезом за допомогою титанового порожнього імплантату. При ураженні кількох рівнів необхідно застосовувати корпоректомію з подальшим міжтіловим корпородезом або задню декомпресію за допомогою ламінектомії, особливо у хворих похилого віку.
При передніх доступах доцільніше робити поперечні та косі розрізи шкіри з виходом на рівні декомпресії спинного мозку та його корінців. При ураженні верхньо-шийного відділу треба використовувати трансоральні доступи з подальшою задньою стабілізацією прооперованого сегменту. Стабілізація хребта має бути диференційованою та виконуватися з урахуванням клінічних проявів і рівнів ураження.
Список робіт, опублікованих за темою дисертації
1. Бабаев Э.Х. Хирургическое лечение шейного стеноза передним доступом с последующей стабилизацией / Бабаев Э.Х. // Зб. наук. праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. — К., 2006. — Вип. 15, кн. 1. — С. 119–128.
2. Бабаев Э.Х. Сравнительный анализ эффективности различных методов шейной дискэктомии при стенозах шейного отдела позвоночника / Бабаев Э.Х. // Зб. наук. праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. — К., 2006. — Вип. 15, кн. 2. — С. 553—563.
3. Бабаев Э.Х. Анализ хирургического лечения шейного стеноза передним доступом с последующей стабилизацией / Бабаев Э.Х. // Вестн. мед. центра Управления делами Президента Республики Казахстан (Астана). — 2006. — №3. — С. 173-179.
4. Полищук Н.Е. Передние декомпрессирующие операции при стенозах верхне-шейного отдела позвоночника / Полищук Н.Е., Бабаев Э.Х. // Вестн. мед. центра Управления делами Президента Республики Казахстан (Астана). — 2006. — №4. — С. 43-47.
(Особистий внесок диссертанта полягає у визначенні мети і задач роботи, обробці клінічного матеріалу, аналізі ефективності використання передніх декомпресійних операцій при стенозах верхньо-шийного відділу хребта).
5. Бабаев Э.Х. Анализ эффективности хирургического лечения стеноза шейного отдела позвоночника / Бабаев Э.Х. // Здоровье (Баку). — 2006. — №8. — С. 32-39.
6. Полищук Н.Е. Ламинопластика в сочетании с задней фораминотомией, как один из методов оперативного лечения стеноза шейного отдела позвоночника / Полищук Н.Е., Бабаев Э.Х. // Здоровье (Баку). — 2006. — №7. — С. 42-47.
(Особистий внесок дисертанта полягає у визначенні мети і задач роботи, обробці клінічного матеріалу, аналізі ефективності застосування ламінопластики в поєднанні з задньою форамінотомією при оперативному лікуванні стенозу шийного відділу хребта).
7. Полищук Н.Е. Ламинопластика и задняя фораминотомия, как комплексный метод оперативного лечения при шейной миелорадикулопатии / Полищук Н.Е., Бабаев Э.Х. // Ліки України. — 2006/2007. — №106/107. — С. 50-53.
(Особистий внесок дисертанта полягає у визначенні мети і задач роботи, обробці клінічного матеріалу, аналізі ефективності застосування ламінопластики і задньої форамінотомії при оперативному лікуванні стенозу шийного відділу хребта).
8. Бабаев Э.Х. Задняя микрофораминотомия как метод оперативного лечения шейной радикулопатии / Э.Х. Бабаев, Е.И. Слынько, А.М. Золотоверх // Ліки України. — 2007. — №4. — С. 40-42.
(Особистий внесок дисертанта полягає у визначенні мети і задач роботи, обробці клінічного матеріалу, аналізі ефективності задньої мікрофорамінотомії при оперативному лікуванні шийної радикулопатії).
9. Слынько Е.И. Применение трансорального доступа при хирургическом лечении стенозов верхне-шейного отдела позвоночника / Е.И. Слынько, А.М. Золотоверх, Э.Х. Бабаев // Зб. наук. праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. — К., 2007. — Вип. 16, кн. 1. — С. 221-228.
(Особистий внесок дисертанта полягає у визначенні мети і задач роботи, обробці клінічного матеріалу, аналізі ефективності трансорального доступу при хірургічному лікуванні стенозів верхньо-шийного відділу хребта).
10. Слынько Е.И. Задняя микрофораминотомия как метод оперативного лечения шейной радикулопатии / Е.И. Слынько, А.М. Золотоверх, Э.Х. Бабаев // Зб. наук. праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. — К., 2007. — Вип. 16, кн. 2. — С. 697-703.
(Особистий внесок дисертанта полягає у визначенні мети і задач роботи, обробці клінічного матеріалу, аналізі ефективності задньої мікрофорамінотомії при оперативному лікуванні шийної радикулопатії).
11. Бабаев Э.Х. Применение стабилизирующих систем для фиксации шейного отдела позвоночника после устранения компрессии вызванной стенозом позвоночного канала / Э.Х. Бабаев, Е.И. Слынько, А.М. Золотоверх // Здоровье (Баку). — 2007. — №7. — С. 41-48.
(Особистий внесок дисертанта полягає у визначенні мети і задач роботи, обробці клінічного матеріалу, аналізі ефективності використання стабілізуючих систем для фіксації шийного відділу хребта після усунення компресії, спричиненої стенозом хребтового каналу).
12. Бабаев Э.Х. Передний претрахеальный доступ в хирургическом лечении стенозов шейного отдела позвоночника / Бабаев Э.Х. // Эксперим. и клин. мед. (Тбилиси). — 2007. — №1. — С. 25-30.
13. Бабаев Э.Х. Задняя микрофораминотомия как метод оперативного лечения шейной радикулопатии / Бабаев Э.Х., Слынько Е.И., Золотоверх А.М. // Эксперим. и клин. мед. (Тбилиси). — 2007. — №4. — С. 31-34.
(Особистий внесок дисертанта полягає у визначенні мети і задач роботи, обробці клінічного матеріалу, аналізі ефективності задньої мікрофорамінотомії при оперативному лікуванні шийної радикулопатії)
14. Бабаев Э.Х. Высокий переднелатеральный подход при хирургическом лечении стенозов верхне-шейного отдела позвоночника / Э.Х. Бабаев, Е.И. Слынько, А.М. Золотоверх // Ліки України. — 2008. — №1 (117). — С. 77-81.
(Особистий внесок дисертанта полягає у визначенні мети і задач роботи, обробці клінічного матеріалу, аналізі ефективності використання високого передньо-латерального підходу при хірургічному лікуванні стенозів верхньо-шйиного відділу хребта).
15. Бабаев Э.Х. Частота, выраженность и клиника радикулопатии как основного симптома при дегенеративном компрессионном синдроме шейного отдела позвоночника / Бабаев Э.Х. // Здоровье (Баку). — 2008. — №1. — С. 43-49.
16. Бабаев Э.Х. Проявление миелопатии у больных с дегенеративным компрессионным синдромом шейного отдела позвоночника / Э.Х. Бабаев, Е.И. Слынько, А.М. Золотоверх // Ліки України. — 2008. — №2 (118), додаток. — С. 31-34.
(Особистий внесок дисертанта полягає у визначенні мети і задач роботи, обробці клінічного матеріалу, аналізі проявів мієлопатії у хворих з дегенеративним компресійним синдромом шийного відділу хребта).
продолжение
--PAGE_BREAK--