НОВОСИБИРСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
ФАКУЛЬТЕТУСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
РЕФЕРАТ
ХРОНИЧЕСКИЙ КАТАРАЛЬНЫЙ ОТИТ У ДЕТЕЙ
РУКОВОДИТЕЛЬ:
К.М.Н. ПАНТЮХИН И.В.
ИСПОЛНИТЕЛЬ:
КОВАЛЕВ А.Н.
НОВОСИБИРСК 1998
Хронический катаральныйотит, как часто встречающаяся патология в детском возрасте, не имеющаятенденции к уменьшению, продолжает вызывать интерес у оториноларингологов.
Исход острого воспаления в среднем ухе возможен в трех вариантах. Убольшинства больных острое воспаление в среднем ухе завершается выздоровлениемс полным восстановлением слуховой функции. Второй вариант – это развитиеантрита или антромастоидита с применением интенсивных терапевтических илихирургических приемов. Исход может быть двояким: выздоровление или формированиехронического процесса. И третью значительную группу составляют дети с часторецидивирующим средним отитом, преимущественно катаральной формы.Заболевание продолжительностью до 3недель считается острым, от 3 до 8 недель – подострыми более 8 недель – хроническим катаральным отитом.
При выздоровлении после однократно перенесенного острого отита наблюдениеза ребенком не требуется. В случае развития осложнения – антрита илиантромастоидита, за ребенком продолжается наблюдение и интенсивное лечение встационаре. Совершенно в иных условиях находятся дети с рецидивирующим,хроническим катаральным отитом. Эта группа, из-за недооценки врачом иродителями потенциальной возможности развития адгезивногоили экссудативного процессов вбарабанной полости, остается вне поля зрения врача после улучшения, кажущегосявыздоровления. При часто повторяющихся острых средних отитах родители нередкопроводят лечение самостоятельно, уже известными им лекарственными средствами,не прибегая каждый раз к консультациям и рекомендациям оториноларинголога.Постепенно организация воспалительного секрета — транссудата ведет к образованию рубцов в барабаннойполости, фиксирующих барабанную перепонку и цепь слуховых косточек. Следствиеэтого – нарушение слуховой функции, то есть поражение звукопроводящего аппаратаи развитие кондуктивной тугоухости. А рубцевание в окнах предверияи улитки ведет к сенсоневральной тугоухости.
Анализируя и сравнивая ряд показателей работы в детском отделенииполиклиники № 27 с данными многих авторов, сделан ряд выводов:
-
-
-
-
-
- выздоровление, улучшение.
-
-
При отоскопии у детей обнаруживаются типичные изменения, характерныедля тубоотита – мутность или утолщенность,втянутость барабанной перепонки, укороченный световой конус, нечеткостьконтуров слуховых косточек. В литературе отмечаются случаи мелового(известкового) отложения и нередко рубцовые изменения барабанной перепонки.
В патогенезе хронического катарального отита особое место принадлежитнарушению функции слуховой трубы. Изменение аэрации барабанной полости,развитие в ней отрицательного давления влечет за собой транссудацию из сосудовслизистой оболочки. В то же время, нарушение проходимости слуховой трубыпрепятствует эвакуации как транссудата, так и воспалительного экссудата избарабанной полости. Кроме того, в нарушении функции слуховой трубы следуетучитывать и факт рефлекторной регуляции ее просвета. Нервнорефлекторныеэлементы барабанной перепонки и мукопереоста среднегоуха сигнализируют в центральную нервную систему об изменениях давления вбарабанной полости. При воспалительных процессах в среднем ухе механизмрефлекторной регуляции просвета слуховой трубы нарушается. Это обстоятельствовесьма существенно для эвакуации экссудата из среднего уха, для замещенияудаленного экссудата воздухом, для аэрации барабанной полости, что чрезвычайноважно для восстановления звукопроведения.
Учитывая огромную роль дисфункции слуховой (евстахиевой) трубы в развитиии течении любого отита большое внимание уделяется состоянию носоглотки.Аденоидные вегетации нередко прикрывают глоточное отверстие слуховой трубы, ахронический аденоидит способствует воспалению евстахиевой трубы, что приводит кнарушению ее дренажной и вентиляционной функций. Поэтому детей с гиперплазиейносоглоточной миндалины следует отнести группе повышенного «риска» развитиякондуктивной тугоухости.
Большое внимание при подготовке ребенка к плановой аденотомии уделяетсябеседам с родителями о необходимости и эффективности операции. Конечно неследует ограничиваться одной операцией, так как она результативна в 50 % и,несмотря на устранение механической обструкции слуховой трубы в носоглотке, невсегда решает проблему тубарной дисфункции у детей.
Дальнейшая тактика заключается в медикаментозной санации носоглотки исреднего уха, улучшение и восстановление проходимости евстахиевой трубы.
Один из методов широко используемых в поликлинической практике –продувание по методу Политцера. Оливу ушного баллонавводят в преддверие носа справа и придерживают ее вторым пальцем левой руки, апервым прижимают левое крыло носа к носовой перегородке. Вводят оливу отоскопав наружный слуховой проход обследуемого, а другую – в свое ухо и просятбольного произнести слово «пароход». В момент произнесения гласного звукасжимают баллон. В момент продувания, когда произносится гласный звук, мягкоенебо отклоняется кзади и отделяет носоглотку, воздух входит в закрытую полостьносоглотки и равномерно давит на все стенки. Часть воздуха с силой проходит вустья слуховых труб, что определяется характерным звуком в отоскопе. Аналогичнопроизводится продувание левой половины носа.
Определение проходимости евстахиевых труб проводится способом Вальсальвы. Ребенок делает глубокий вдох, а затем просятпроизвести усиленное надувание при плотно закрытом рте и зажатом носе. Поддавлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются и воздух с силойвходит в барабанную полость, что сопровождается легким треском в ушах,ощущаемом больным ребенком. Ограничение подвижности перепонки можно увидеть спомощью воронки Зигля.
В некоторых случаях, у детей старше 7 лет, проводится катетеризацияслуховых труб с введением смесей муколитиков,сосудосуживающих и кортикостероидных средств. Пропись одной из наиболее частоприменяемой смеси: 1 мл химотрипсина, 5 капель 0,1 %раствора адреналина и 5 капель дексаметазона.
Из физиотерапевтических процедур предпочтение отдается эндоуральному электрофорезу с лидазойили фонофорезу с химотрипсиномдо 10 раз.
При неэффективности проведенного лечения ребенка направляют нагоспитализацию в ЛОР-отделение, где проводят тимпанопункцию или шунтированиебарабанной перепонки, с введением перечисленных препаратов и смесей в полостьдля купирования воспалительного процесса и 0,1 % раствор атропина дляблокирования секреции слизистых желез барабанной полости.
В лечении хронического отита сталиприменять новый антибиотик - амоксиклав. В основе его действия лежитпринцип комбинации антибиотика амоксициллина (из пенициллинового ряда) спрепаратом, препятствующим появлению резистентных форм бактерий – клавулановойкислотой. Эта кислота является мощным необратимым ингибитором В-лактамазы, фермента продуцируемогомикроорганизмами и вызывающего разрушение антибиотика.
Препарат выпускается в Югославии в различных формах и, в частности, ввиде приятного на вкус сиропа, что особенно привлекает его применение в детскойпрактике. Препарат обладает хорошим спектром действия и назначается приотсутствии аллергии к пенициллину. Курс лечения рассчитан на 7, максимум 10дней (один ребенок), а улучшение слуховой функции и тенденция к нормализациибарабанной перепонки оценивались как клиническое выздоровление.
Важным этапомв профилактике кондуктивной тугоухости у детей является осмотр сурдолога ипроведение аудиологического исследования с импедансометрией. В поликлиническойпрактике метод динамической импедансометрии используется в диагностикесостояния структур среднего уха и в качестве объективного контроля заадекватностью лечения тубарной дисфункции.
В основе метода лежит регистрация акустическогоимпеданса, то есть сопротивления, которое встречает звуковая волна на путираспространения по акустической системе наружного, среднего и внутреннего уха.Акустический импедансометр позволяет зарегистрировать давление в среднем ухе,состояние функции слуховой трубы, степень подвижности барабанной перепонки,целостность и степень подвижности цепи слуховых косточек, порог акустическогорефлекса и некоторые виды неорганического поражения слуха.
Принцип работы прибора основан на факте того, чтоуровень объема звукового давления является функцией объема замкнутой полости.Наружный слуховой проход герметически закрывается обтуратором импеданса, гдеизменения уровня объема звукового давления связаны с изменением объемазамкнутой полости. В замкнутую полость подается звук частотой 220 ГЦ –низкочастотный «зондирующий» тон, а микрофон регистрирует уровень объемазвукового давления, отраженного барабанной перепонкой и стенками слухового прохода.
Обследование при акустической импедансометриивключает проведение трех тестов.
1.
2.
Изменение давления воздуха в наружном слуховомпроходе +_ 200 мм водного столбасоздается прибором, а обусловленное этим изменение комплианса записываетсяграфически в виде тимпанограммы.
Регистрациясимметричной кривой, пик которой соответствует давлению в обтурированной частинаружного слухового прохода, равному атмосферному – обозначают тип А.
мОм,
сопротивлениев звукопроводящей системе
1,5
1,0
0,5
-200 -100 0 100 200
мм водногостолба
Тип В, когдамаксимальная величена комплианса проявляется при отрицательном давлении. Такаяуплощенная кривая имеет место при экссудативном и адгезивном отитах, врожденныханомалиях развития среднего уха, то есть при нарушении вентиляционной идренажной функции слуховой трубы, в следствии организовавшегося экссудата вбарабанной полости. Для перфорацииперепонки характерна кривая типа В, расположенная на более высоком уровне акустическойпроводимости.
1,0
0,5
-200 -100 0 100 200
Тип С: принарушении вентиляции среднего уха и возникновении в нем отрицательного давленияпик смещается в сторону отрицательного давления. Это объясняется тем, чтоминимальная жесткость барабанной перепонки, которой соответствует максимальноезначение акустической проводимости, отмечается в том случае, когдаотрицательное давление в обтурированной части наружного слухового проходасоответствует отрицательному давлению в полостях среднего уха. При отоскопиибарабанная перепонка втянута, в следствии нарушения вентиляционной функции.
1,0
0,5
-200 -100 0 100
Тимпанограммытипа С имеют три разновидности:
·
·
·
В некоторыхконструкциях акустических импедансометров предусмотрено измерение акустическойпроводимости при более высоких частотах «зондирующего» тона и тогда могутрегистрироваться кривые типа Д – говорящие о рубцовых изменениях барабаннойперепонки.
1,0
0,5
-200 -100 0 100 200
3.
Больные хроническим катаральным отитом послепроведенного лечения нуждаются в длительном, тщательном и правильномдиспансерном наблюдении оториноляринголога и сурдолога, так как заболеваниесклонно к рецидивированию.
Толькоприменяя передовые методы обследования, новые лекарственные препараты, относяськ пациенту чутко и внимательно можно добиваться длительных, а порой и стойкихремиссий, предупреждать нарушение слуховой функции у детей.
Списоклитературы:
- Детская сурдоаудиология. М.Медицина 1989.
- Флюктуирующая тугоухость у детей. Актуальные вопросы клинической отиатрии. 1985.
- Применение амоксиклава у детей. ;
- Меркулова Е. П. Реабилитация слуха у детейпосле аденотомии. Сборник: Нарушение слуховой и вестибулярной функции. Санкт-Петербург.1993.
— Шеврыгин Б.В. Детская амбулаторная оториноларингология.