Учебная история болезни по хирургии острый панкреатит

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИПО ХИРУРГИИ.

1. Паспортнаячасть
Ф.И.О. ФедоренкоОльга Ильинична
Пол женский
Возраст 75 лет
Профессия медсестра вкостнотуберкулезномсанатории
Дата и часпоступления в клинику 3. 02.97 г в плановомпорядке
2. Жалобы припоступлении: на разлитыеболи в эпигастральнойи пупочнойобластях, среднейинтенсивности, опоясывающегохарактера, атакже тяжестьв левом подреберье, возникающиечерез 1- 2 часапосле приемаострой, соленой, жареной и жирнойпищи, субфебрильнуютемпературу.
Жалобы со сторонысердечно-сосудистойи дыхательнойсистем: сердцебиение, слабость вногах появляющиесяпри физическойнагрузке ( подъемна 3 этаж, ходьбабыстрым шагом).Также предъявляетжалобы на перебоисердцебиенияв покое возникающиеодин два разав неделю.
Жалоб со сторонынервной и мочеполовойсистемы нет.

История болезни.Считает себябольной с начала января 1990 года, когда впервыепоявилисьинтенсивныеопоясывающиеболи в верхнейчасти животасопровождающиесятошнотой, повторнойрвотой не приносящейоблегчения; общая слабость, быстрая утомляемость.В течение несколькихдней состояниене изменялось, в результатечего обратиласьв поликлиникупо месту жительства, где был поставлендиагноз острыйпанкреатити она былагоспитализированав больницуМечникова вотделениехирургии, гдев свою очередьпосле проведенногоисследованиябыла обнаруженакиста головкиподжелудочной железы. В связи, с чем было проведенохирургическоевмешательство, в результате, которого кистабыла удалена.После операционный период протекалбез особенностей, после выпискииз стационарасостояниебольной нормализовалось, постепенноисчезли болив области левогоподреберьяи при условиисоблюдениярекомендацийдиетологическогохарактера данных ей привыписке. Хвораяв течение всегопериода временипосле операциипринимаетферментныепрепараты(фестал, дегистал)Пациентка вплоть до января1997 года чувствоваласебя полноценнымчеловеком. Вконце январяпоявилисьжалобы на разлитыеболи в эпигастральнойи пупочнойобластях, среднейинтенсивности, опоясывающегохарактера, тяжесть в левомподреберье, субфебрильнуютемпературу.Вновь обратиласьк врачу и былагоспитализированав стационарс диагнозомострый панкреатит.

4. История жизнибольного.
Родилась в 1922году под Казаньюв селе Балаково, была третьимребенком всемье. В школупошла в 7 лет, в умственноми физическомразвитии отсверстниковне отставала, после окончаниясредней школыпоступила вмедицинскоеучилище котороеуспешно закончилав 41 году, в качествемедсестрыучаствовалана полях сраженийв ВеликойОтечественнойвойне. ПослеПобеды работалав г. Выборге посвоей специальностив туберкулезномсанатории, довыхода на заслуженныйотдых.
Семейный анамнез: замужем с 1946 года имеет дочь
Наследственность: без особенностей.
Профессиональныйанамнез: трудовуюдеятельностьначала в 23 года, работала вкостнотуберкулезномдиспансеремедсестрой.Рабочий деньнормирован, работа не связанас физическойнагрузкой игиподинамиейоднако имеетсяэмоциональнаяпостояннаянагрузка. Контактас вреднымивеществамии воздействиемнеблагоприятныхфизическихфакторов нет.Отпуск предоставлялсяежегодно, какправило, в летнеевремя.
Бытовой анамнез: проживает вотдельнойквартире совсеми удобствами, материальнообеспеченаудовлетворительно.Питается 3 разав день горячейпищей в достаточномколичестве, дома.
Эпидемиологическийанамнез: инфекционныйгепатит, брюшнойи сыпной тифы, кишечные инфекционныезаболеванияотрицает.Внутримышечных, внутривенных, подкожныхинъекции небыло. За пределыЛенинградскойобласти последние6 месяцев невыезжала
Эмоционально-нервно-психическийанамнез: безособенностей.
Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. В 1985 г. умирает её мать, пациентка тяжело переживает утрату и в результате этого развился гипертонический криз сопровождающийся болями сжимающего характера в области сердца с иридацией в левую руку и левую половину шеи. Несчастная вновь попадает в стационар но на этот раз с другим диагнозом (ИБС стенокардия напряжения 1 ф.к. Г.Б.2., Н.К.1.). После проведённой терапии состояние улучшилось. И больная вновь вернулась к своим повседневным занятиям
Привычныеинтоксикации: отрицает.
Гемотрансфузионныйанамнез: группакрови 2, резусположительная.Гемотрансфузийне было.
Аллергологическийанамнез: непереносимостьлекарственныхсредств и бытовыхвеществ неотмечает.
Страховойанамнез: больничныйлист с 3 февраля1997 года.

5. Объективноеисследование состояниябольного.
Состояниебольногоудовлетворительное.Положениеактивное. Телосложениеправильное, деформацийскелета нет.Рост 167 см, вес62 кг. Подкожно-жироваяклетчаткавыражена умеренно( толщина кожно-подкожно-жировойскладки надпупком 2 см). Кожныепокровы обычной окраски, чистые.Тургор кожисохранен, кожасуховата, эластичностьнесколькоснижена. Ногтевыепластинки неизменены. Видимыеслизистыебледно-розовогоцвета.
Костно-мышечнаясистема. Общееразвитие мышечнойсистемы хорошее, болезненностипри ощупываниимышц нет. Деформацийкостей, болезненностипри ощупываниисуставов нет.Суставы обычнойконфигурации.Активная ипассивнаяподвижностьв суставах вполном объеме.Форма черепамезоцефалическая.Форма груднойклетки правильная.
Лимфатическиеузлы не пальпируются.
Щитовиднаяжелеза не увеличена, мягко эластическойконсистенции.Симптомытиреотоксикозаотсутствуют.
Молочные железыбез патологии
Сердечно-сосудистаясистема. Пульс80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительногонаполнения.Одинаковыйна правой илевой руке.
Пальпацияобласти сердца: верхушечныйтолчок непальпируется.
Перкуссиясердца: границыотносительной сердечнойтупости
Граница местонахождение
правая поправому краю
грудиныв 4 межреберье

верхняя на4 ребре у левогокрая грудины

левая на 2 смкнаружи отсреднеключичной
линиив 5 межреберье.

Перкуторныеграницы абсолютнойсердечнойтупости

правая левогокрая грудиныв 4 межреберье

верхняя улевого краягрудины на 4ребре

левая на 2смкнутри от среднеключичнойлинии в 5
межреберье

Аускультациясердца: тонысердца ясные, ослаблены наверхушке, ритмичныеудовлетворительныххарактеристик.Выслушиваетсясистолическийшум над аортой.При аускультациидругих крупныхартерий шумовне выявлено.Пульс пальпируетсяна крупныхартериях верхнихи нижних конечностей, а также в проекцияхвисочных исонных артерий.

Система органовдыхания. Формагрудной клеткиправильная, обе половиныравномерноучаствуют вдыхании. Дыханиеритмичное небольшойглубины ( присмене положенияиз горизонтальногов вертикальноедыхание становится более поверхностным).Частота дыхания20 в минуту.
Пальпациягрудной клетки: грудная клеткабезболезненная, эластичная, голосовоедрожание обычнойинтенсивности.
Перкуссиялегких: присравнительнойперкуссиилегких над всейповерхностьюлегочных полей определяется ясный легочныйзвук.
Топографическаяперкуссиялегких:
линия справа слева

l.parasternalis 5 ребро -

l.medioclavicularis 6 ребро -

l.axillaris anterior 7 ребро 7

l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapularis 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровнеостистогоотростка
11 грудногопозвонка

Высота стоянияверхушек легких:
слева справа

спереди 3 см 3 см
сзади науровне остистогоотростка 7
шейногопозвонка

Подвижностьлегочных краев
справа 5 см
слева 5см

Аускультациялегких: дыханиевезикулярное.
При бронхофониипроведениеголоса не изменено.

Система органовпищеварения.
Осмотр ротовойполости: языквлажный, обложенбеловатымналетом. Деснырозовые, некровоточат, без воспалительныхявлений. Миндалины за небные дужкине выступают.Слизистаяглотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотрживота: животсимметричныйс обеих сторон, брюшная стенкав акте дыхания участвует. Напередней поверхностиживота по белойлинии виденрубец длинною10 см., чуть бледнееобщего фонакожи. При поверхностнойпальпациибрюшная стенкамягкая, безболезненная, ненапряженная, но наблюдаетсягиперстезиякожи выше пупка.
При глубокойпальпации влевой подвздошнойобласти определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластическойконсистенциисигмовиднаякишка. Слепаяи поперечно-ободочнаякишка не пальпируются.В эпигастральнойобласти отмечаетсяболезненностьсредней интенсивности, симптом Чухриенкоположителен.

При ориентировочнойперкуссиисвободный гази жидкость вбрюшной полостине определяются.
Аускультация: перистальтикакишечникаослаблена.
ЖЕЛУДОК. границыне определяются.
КИШЕЧНИК. Ощупываниепо ходу ободочнойкишки безболезненно, шум плеска неопределяется.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙПУЗЫРЬ. Нижнийкрай печенииз под ребернойдуги не выходит.Границ печенипо Курлову 9,8,7.
Желчный пузырьне прощупывается.Симптом Ортнераотрицательный.Френикус симптомотрицательный.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯЖЕЛЕЗА. непрощупывается.
СЕЛЕЗЕНКА.Селезенка непальпируется, перкуторныеграницы селезенки: верхняя в 9 инижняя в 11 межреберьепо среднейподмышечнойлинии.
ПРЯМАЯ КИШКА.Кожа околоануса обычногоцвета, безповреждений. Исследованиена глубину 5см. Болезненностипри прохождениипальца нет.Тонус сфинктера сохранен.Болезненностии нависаниястенок кишкине отмечается.
МОЧЕПОЛОВАЯСИСТЕМА. Почки и область проекциимочеточниковне пальпируются, покалачиваниепо поясничнойобласти безболезненно.Симптом Мейо-Робсонаположителен.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙСТАТУС. Сознаниеясное, речьвнятная. Больнаяориентирована в месте, пространствеи времени. Сон и память сохранены.Со стороныдвигательнойи чувствительныхсфер патологиине выявлено.Походка безособенностей.Сухожильныерефлексы безпатологии.Оболочечныесимптомыотрицательные.Зрачки расширены, живо реагируютна свет.

7.Предварительныйклиническийдиагноз.
На основаниижалоб (на разлитыеболи в эпигастральнойи пупочнойобластях, среднейинтенсивности, опоясывающегохарактера, атакже тяжестьв левом подреберье, возникающиечерез 1- 2 часапосле приемаострой, соленой, жареной и жирнойпищи) на основаниианамнеза болезнии анамнезажизни (перенесеннаяоперация поповоду кистыголовки поджелудочнойжелезы в 90 г.), наоснованииобъективногоисследования( наличие вэпигастральнойобласти приглубокой пальпации, болезненностисредней интенсивности. )

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯБОЛЬНОГО
Лабораторныеисследования
1. клинический и биохимическийанализ крови
2. анализ мочи
3. анализ калана яйца глист, химическоеисследованиекала, реакция Грегерсенана скрытуюкровь.
Инструментальныеисследования
1. фиброгастроскопия
2. ультразвуковоеисследованиеорганов брюшнойполости

8.Данные анализови специальныхисследований.
Клиническийанализ кровиот 3.02.97.
гемоглобин132 г\л
эритроциты4.25 10 в 12 степенина литр
цветной показатель0.94
количестволейкоцитов11 10 в 9 степени налитр
эозинофилы1
сегментоядерные46
лимфоциты 43
моноциты 2
СОЭ 12 мм\ч

Анализ мочи3.02.97.
цвет светло-желтый
реакция кислая
удельный вес1015
белок-0
сахар 11,3
лейкоциты 2-4 вполе зрения
эпителий плоский1-4 в поле зрения
.

Данные инструментальныхисследований

ЭКГ от 4.02.97: синусовыйритм, отклонениеэлектрическойоси влево,
гипертрофиялевого желудочка.

Фиброгастроскопияот 4.02.97:
Заключение: недостаточностькардии. Поверхностныйгастрит.
УЗИ от5.02.97
Поджелудочнаяжелеза уменьшенныхразмеров, повышеннойэхогенности.

9. Дифференциальныйдиагноз.

Дифференциальнуюдиагностикуострого панкреатита необходимопровести острымкатаральнымхолециститом, пенетрацейязвы желудкаили 12 перстнойкишки в поджелудочнуюжелезу и остройкишечнойнепроходимостью.
острый катаральный холецистит сопровождается интенсивными постоянными болями в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку и надплечье, правую половину шеи. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым не приносящая больному облегчения. Температура повышается до субфебрильной, умеренная тахикардия до 100 ударов в минуту, иногда некоторое повышение АД. Язык влажный, может быть обложен белым налетом, живот участвует в акте дыхания при этом отмечается некоторое отставание правой половины в верхних отделах. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышц брюшной стенки нет или выражено незначительно. Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. Иногда можно увеличенный умеренно болезненный желчный пузырь. Чаще всего катаральный холецистит провоцируют погрешности в диете, у нашей больной была похожая клиника, но на основании того, что у нее отрицательные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, а также боли нелокализованы в области желчного пузыря, а носят умеренно выраженный опоясывающий характер, также отсутствует рвота и т.д. данный диагноз можно исключить.
При пенетрирующей язве в поджелудочную железу наблюдается следующая картина: язвенный анамнез чаще свойственен этой категории больных, перед пенетрацией боли усиливаются, при пенетрации боли становятся менее правильными ( теряется их связь с приёмом пищи, чаще это ночные боли ), они имеют опоясывающий характер. На высоте болей возникает рвота в крови повышаются показатели свойственные поражению поджелудочной железы ( амилаза, диастаза мочи, трипсин, липаза и д.р.) Ренгенологически определяется неподвижность желудка в области пенетрации, симптом глубокой ниши выходящей за пределы органа. При ФГС выявляется язвенный дефект с пенетрацией в поджелудочную железу, при физика льном обследовании наблюдается местное напряжение мышц брюшной стенки и локальная болезненность. У нашей пациентки очень похожа клиника, но т.к. боли сохраняют связь с приёмом пищи и самое главное нет подтверждения при ФГС данный диагноз также можно исключить.
При остройкишечнойнепроходимостипоявляютсясхваткообразныеболи без иррадиацииеё в другиеобласти. Этаболь сопровождаетсярезким усилениемкишечныхперистальтическихшумов, определяемыхпри аускультацииживота и дажена расстояниив виде резкогоурчания в животе.(в начальномпериоде заболевания), в дальнейшемперистальтическиешумы затихаюти наблюдаетсясимптом гробовойтишины. Многократнаярвота при кишечнойнепроходимостис течениемвремени приобретаеткаловый характер.Больные принимаютвынужденноеположение, живот у нихвздут. Над раздутойкишечной петлёйпри перкуссииживота устанавливаютзону высокоготимпанита (симптом Валяи Кивуля). Нарентгенограмменаблюдаютсячаши Клойбера.Чего у нашейбольной ненаблюдается.
4. При панкреатитевозникает больв подложечнойобласти частоопоясывающегохарактера, больобычно постоянная.Заболеваниепровоцируетсяпогрешностямидиеты, интенсивностьболи зависитот степенивоспалительныхявлений протекающихв железе (отсредней интенсивностидо очень жестокихболей) Такжечастым признакомпанкреатитаявляется рвотакоторая нередкопредшествуетболям, языкобложен. Убольшинствабольных температурасубфебрильная, ослаблениекишечных шумовпри аускультацииживота и наличиеспецифическихсимптомов: Мейо-Робсона, Махова, Чухриенко.Большинствоиз выше перечисленныхсимптомовнаблюдаетсяу нашей пациенткиза исключениемрвоты, что повидимому можнообъяснитьслабой выраженностьювоспалительногопроцесса. Ванамнезе операцияпо поводу удалениякисты поджелудочнойжелезы.
На основаниивышесказанногонаиболее вероятендиагноз обострениехроническогопанкреатита.
--PAGE_BREAK--
12.Окончательный диагноз:
На основаниижалоб (на разлитыеболи в эпигастральнойи пупочнойобластях, среднейинтенсивности, опоясывающегохарактера, атакже тяжестьв левом подреберье, возникающиечерез 1- 2 часапосле приемаострой, соленой, жареной и жирнойпищи, субфебрильнуютемпературу)на основаниианамнеза болезнии анамнезажизни (перенесеннаяоперация поповоду кистыголовки поджелудочнойжелезы в 90 г.), наоснованииобъективногоисследования( наличие вэпигастральнойобласти приглубокой пальпации, болезненностисредней интенсивности, наличие специфическихсимптомов: Мейо-Робсона, Махова, Чухриенко.)на основанииданных лабораторныхи инструментальныхисследований(количестволейкоцитов11 10 в 9 степени налитр СОЭ 12 мм\чсахар 11,3; УЗИ: поджелудочнаяжелеза уменьшенныхразмеров, повышеннойэхогенности.)ставитсяокончательныйдиагноз обострениехроническогопанкреатита.

Сопутствующиезаболевания: ишемическаяболезнь сердца, стенокардиянапряжения.1 ф.к. Г.Б.2., Н.К.1
Прогноз в отношениижизни благоприятныйпри условиисоблюдениивсех диетологическихрекомендацийи рекомендацийотносительнообраза жизни.

ПАТОГЕНЕЗ
Основной теориейпатогенезаострого панкреатита является ферментативная.
Основнымдоказательствомэтой теорииявляетсяэкспериментальноеполучениеострого панкреатитавведениемферментовподжелудочнойжелезы как впротоки таки в ткань железы.При этом возникаютизменениясвойственные острому панкреатиту, в виде серозного, а затем геморрагическогоотека меж уточнойткани, некрозапаренхимы, жирового некрозаи лейкоцитарнойинфильтрации.
В зависимостиот места введенияферментов: внутрь протоков, в ткань железы, в за брюшиннуюклетчатку иливнутрибрюшиннопатологическиеиз­менениявозникают нетолько в самойжелезе в видеочаговых илираспро­страненныхизменений, нои в брюшине, взабрюшиннойклетчатке, печени и другихсистемах иорганах. Тяжестьэтих измененийнаходится впрямой зависимостиот характераи количествавведенногосубстрата.
Экспериментальныеисследованияподтверждаютреальностьфермента­тивнойтеории патогенезаострого панкреатита, так как отмечаетсярезкое повышениеактивностиферментовподжелудочнойжелезы в крови, моче, лимфегрудноголимфатическогопротока в ранниесроки заболевания.Источ­никомповышенияактивностипанкреатическихферментов вразличныхжид­костяхорганизмаслужит самапораженнаяподжелудочнаяжелеза. Путямираспространенияактивизированныхферментов вкровяное руслоявляютсялимфатическиепути, воротнаявена и портокавальныеанастомозы.
Активизациясобственныхферментов вподжелудочнойжелезе (трипсин, калликреин, эластаза, липаза, фосфолипазаи др.) начинаетсяс выделения из поврежденныхклеток железыцитокиназы.Под действиемцитокиназытрипсиногенпереходит втрипсин. Подвлиянием трипсина изразличныхклеток освобождаетсясеротонин.Активизированныйтрипсиномпан­креатическийкалликреин, действует на кининоген, создает высокоактивный
пептид, которыйспособен быстропревращатьсяв брадикинин.Брадикининможет образовыватьсяи непосредственноиз кининогена.Таким образом, воз­никаетцелая группабиологическиактивных веществ(трипсин, калликреин,кинины, гистамин, серотонин идр.). При остромпанкреатитесамыми раннимии типичнымиизменениямиявляются повреждениясосудов и нарушениекровотока науровне микроваскулярногорусла, связанныес действиемвазоактивныхвеществ (трипсин, калликреин, кинины, гистамини др.). При этомпроисходятизме­ненияпросвета сосудов, проницаемостисосудистойстенки н характеракровотока, особенно изменениекапиллярногокровотока.
По данным электронноймикроскопиипрежде всегоподвергаетсявоз­действиюэндотелиальнаявыстилка внутреннейоболочки сосудов, а позднее страдаюти другие оболочкисосудов, чтоприводит крезкому повышениюпроницаемостисосудистойстенки и паралитическомусостояниюсосудов.
Существенныенарушениямикрогемоциркуляциивозникают ив других органах(печень, почкии др.), но несколькопозднее.
Повреждениеэндотелия, резкое замедлениекровотока, вплоть до пол­ногостаза, и повышение.свертывающейфункции кровислужат причинойраннего образованиятромбов преждевсего в мелкихвенозных сосудах.По даннымгистологическихисследований, тромбоз мелкихсосудов поджелудоч­нойжелезы обнаруживаетсяу 50,7% больных, погибших впервые 7днейзаболевания.
В условияхнарушенногоместногокровообращения, изменениятканевогометаболизмавозникают очагинекроза паренхимыподжелудочнойжелезы. Этомуспособствуеттромбообразованиев сосудах, котороенаиболее харак­тернодля геморрагическихформ панкреатита.
По мере последующейгибели клетокпаренхимыжелезы появляетсявсе большееколичествоактивных ферментов, которые вызываютеще большеенарушениекровообращенияв железе и появлениеновых очаговомертвенияацинарной тканижелезы. Гибнетне только паренхима(железистаяткань) поджелудочнойжелезы, но ижировая ткань.Возникаетпаренхиматозныйи жировой некроз.
Паренхиматозныйнекроз, т. б. некрозацинозныхклеток, по своемупро­исхождениюявляется ишемическими связан с действием-протеолитических; ферментов(эластаза идр.) и целой группыбиологическиактивных веществ(калликреин, кинин, гистамин, серотонин, плазмин и др.), которые образуютсяпод влияниемих. Этот виднекроза относитсяк разделуколликвационногои сопровождаетсяотносительнослабой перифокальнойлейкоци­тарнойреакцией. Мертвыеткани паренхимыжелезы обладаютсвойствомбыстро расплавляться, образуя гноевиднуюсерую массус большимсодер­жаниемпротеолитическихферментов, рассасыватьсяи вызыватьявления вы­раженнойинтоксикации.
Жировой некрозвызываетсянепосредственнымдействием нажировую тканьжелезы липолитическихферментов(липазы, фосфолипазы)и в наи­большейстепени развиваетсяв условияхлимфостаза, который по мерераз­витияпанкреатитанарастает.Жировой некрозотносится кразделу сухого(коагуляционного).Он вызываетрезко выраженнуюперифокальнуюлейко­цитарнуюреакцию, отчегообъем и плотностьжелезы прираспространенныхочагах стеатонекрозаувеличивается.Ткани, подвергнувшиесяжировому не­крозу, в асептическихусловиях нерасплавляютсяи послужатисточникоминтоксикации, но при наличиибольшой массыпротеолитическихферментов(тканевых имикробных) онилегко секвестрируются.
В клиническойпрактике обычновстречаютсясмешанные видынекроза, ночаще с преобладаниемтого или другого.При выраженныхгеморрагиче­скихпанкреатитахв железе преобладаютпаренхиматозный, а при рецидивирующихформах и липоматозеподжелудочнойжелезы болеевыражен жи­ровойнекроз.
Помимо указанных, можно выделитьнекрозы асептическиеи инфициро­ванные.При остромпанкреатитезначительночаще встречаютсяасептическиевиды некроза, которые относительнолегко инфицируются.
Для острогопанкреатитахарактернофазовое развитиеместногопатологическогопроцесса. Припрогрессирующихформах панкреатитапервоначальнаяфаза серозного, а затем геморрагическогоотека сменяетсяфазой паренхиматозногои жировогонекроза, послечего наступаетфаза расплавленияи секвестрацииомертвевшихучастковподжелудочнойжелезы и забрюшиннойклетчатки.
Таким образом, эти три фазыи создают трипериода развитияболезни. Еслипериоду высокойгиперферментемиисоответствуютвыше представленныераспространенныесосудистыеизменения вподжелудочнойжелезе и дру­гихорганах ианатомическихобразованьях(сальник, брюшина, печень, почки, тонкая и толстаякишка и др.), тово время нормализацияактивностипан­креатическихферментов вкрови характернымдля острогопанкреатита, по данным В. И.Филина, являетсяреактивноевоспаление(второй период), за которымследует репаративныйпроцесс (третийпериод).
Традиционноепредставлениеоб остром панкреатитекак об изолирован­номпораженииподжелудочнойжелезы следуетсчитать глубокоошибочным. Приостром некротическомпанкреатитевыраженныепатологическиеизмене­ниявозникают нетолько в самойподжелудочнойжелезе (собственнопан­креатит), но и в забрюшиннойклетчаткевокруг железы(парапанкреатит), сальниковойсумке (оментобурсит), брюшине (перитонит), сальнике (оментит)и других образованиях(брыжейка тонкойкашки, круглаясвязка пе­ченипеченочно-дуоденальнаясвязка и др.).Такое распространениепатологическогопроцесса вбрюшной полостии забрюшинномпространствеобу­словленодействиемферментовподжелудочнойжелезы и другихбиологи­ческиактивных веществ.
Коротко овоспалительномпроцессе запределамиподжелудочнойже­лезы. Поражениезабрюшиннойклетчаткивокруг железы, т. е. парапанкреатитв первом периодеразвитиянекротическогопанкреатитаявляется посвоему характерусерозно-геморрагическимсо свежимиочагами жировогонекроза тогдакак во второмпериоде — инфильтративно-некротическимили гнойно-некротическим.Причинойвозникновенияинфильтративно-некротическогопарапанкреатитаслужат значительноепропитываниесвернувшейся кровью и массивноепоражениежировым некрозомзабрюшиннойклетчатки железы. Гнойныйпарапанкреатитразвиваетсячаще всего нафоне инфильтративно-некротического в условияхгнойно-гнилостнойинфекции.
При распространениигнойногопарапанкреатитапоражаетсявся левая илипра­вая половиназабрюшинногопространствас захватом дажетазовой забрюшиннойклетчатки.Наиболее характернойчертой гнойногопоражениязабрюшиннойклетчаткиявляется оченьбольшая частотасеквестрациинекротиче­скихочагов.
Под оментобурситомпонимают воспалениебрюшины, выстилающейстенки сальниковойсумки.
У больных острымпанкреатитоммогут развиватьсятри вида различногоперитонита: ферментативный, асцит-перитонит, гнойный перитонит.У тучных людеймассивныежировые некрозыбольшого сальникаприводят квозник­новениюинфильтративно-некротическогои гнойно-некротическогооментита, асальниковыхотростков исвязок — эпиплоитаи лигаментита.
О распространенномхарактерепоражения вбрюшной полостипри ост­ромпанкреатитеговорят данныео частоте обнаруженияочагов жировогонекроза: в брыжейкахтонкой и толстойкишки, сальнике, забрюшиннойклет­чаткебоковых каналов.
При тяжелыхформах геморрагическогопанкреатитав связи с генера-лизованнымвоздействиемна сосудистоерусло биологическиактивных ве­ществочень быстровозникаютзначительныерасстройствакровообращенияна всех уровнях: тканевом, органноми системном.Циркуляторныерасстрой- стваво внутреннихорганах (легкие, сердце, печень, почки и др.) приводятк дистрофическим, некробиотическими даже явнымнекротическимизмене- ниямв них, послечего возникаемвторичноевоспаление.
При остромпанкреатитезначительнаяэкссудацияв ткани и полости, многократнаярвота, глубокиефункциональныеизменения вовнутреннихор­ганах и другиепричины приводятк выраженнымобменным нарушениям.При тяжелыхформах болезнистрадают всевиды обмена: водно-электролитный, углеводный, белковый, жировой.
Нарушениеэлектролитногосостава кровихарактернодля тяжелыхформ панкреатита, выраженностьего определяетсявременем отначала заболева­ния.При геморрагическомпанкреанекрозев первые часызаболеваниявстре­чаетсяили гипокалиемии, или гипонатриемия, или гипокальциемии.Нередко возникаютсочетанныенарушения.
Основнымипричинамигипокалиемиив начальныхпериодах развитияпанкреатитаявляются потерякалия с рвотнымимассами и выделениеего в большомколичествевместе с транссудатомв ткани и полости.Об этом свидетельствуетвысокое содержаниекалия (до 7,5-8 мысль/л)в жидкости, накапливающейсяпри панкреатитев брюшной полостии забрюшиннойклет­чатке, при резкомснижении калияв плазме крови(3,5-3,1 при норме4,5±1),5 ммоль/л).
Причинойгипокальциемиислужат очагижировых некрозов, в которыхконцентрациякальция достигает362,5±37,5 ммоль/л(нормальнаяконцентра­цияв плазме — 2,25-2,75ммоль/л).
Разнообразныеобменные нарушения, сочетающиесяс функциональнойнедостаточностьюжизненно важныхорганов (сердце, легкие, печень, почки), приводятк выраженнымизменениямв кислотно-щелочномравновесии.При отечнойфазе панкреатитачаще наблюдаетсясдвиг в сторонуметаболиче­скогоалкалоза, аметаболическийацидоз встречаетсяпри некрозен секвест­рацииподжелудочнойжелезы.
Изменения вуглеводномобмене, связанныев основном споражениемподжелудочнойжелезы и печени, находят своевыражение вгипс- или гипер-гликемии. Однакоу больных острымпанкреатитомчаше отмечаетсягипер- гликемия, особенно придеструктивныхизмененияхв поджелудочнойжелезе. В связис гипергликемиейу больныхпанкреатитомчасто выявляетсяглюкозурия.
Белковый обмен, как показываютэкспериментальныеисследования, на­чинаетстрадать притяжелых формахпанкреатитауже в ранниесроки, т.е. через2-6 ч от началазаболевания.Наступаетдиспротеинемияв виде гипо-альбуминемиии гиперглобулинемии, а потом развиваетсяи гипопротеинемия.
Белковый обменнарушаетсяв большей мерев фазе некрозаи секвестрации.
При остромпанкреатитенарушаетсяжировой обмен.Изучениефункциональногосостоянияпечени показалоповышенноесодержаниев крови липопротеидови общего холестерина, особенно убольных снекротическимпанкре­атитом- от 10 до 32 г/л (принорме 3-6 г/л).
Топографическаяблизость инекотораяфункциональнаявзаимосвязьнадпочечникови поджелудочнойжелезы, а такжетяжелые измененияв ор­ганизмепри остромпанкреатитеприводят кочень раннемуснижению функ­циинадпочечниковс падением вкрови уровнякета- и кортикостероидовЭто еще в большеймере усугубляетразличныеобменные нарушения(элек­тролитов, углеводов, белков).
Если в оченьраннем периодеразвития острогопанкреатитаосновной причинойтяжелого состояниябольных нарядус обменныминарушениямиявляетсяэнзиматическая(ферментативная)эндогеннаяинтоксикация, то в последующемтяжелые расстройствафункций организмаподдерживаютсявсасываниемв кровяноерусло продуктовнекроза игнойно-гнилостноговос­паленияподжелудочнойжелезы и забрюшиннойклетчатки(тканеваяинток­сикация).При длительномтечениигнойно-некротическогопанкреатитау боль­ныхразвиваетсяиммунологическаядепрессия.
Наличие тканевойэндогеннойинтоксикациипри остромпанкреатитедо­казываетсяположительнымииммунологическимиреакциями.Органоспецифическиепанкреатическиеантитела быливыявлены принекротическомпан­креатитеу 70%, а при отекеподжелудочнойжелезы у 37% больных.
В начальномпериоде болезнив развитиипатологическихрасстройств, помимо гуморальных, имеют значениеи нервно-рефлекторныекомпоненты.Они обусловленыпрежде всегонепосредственнойблизостью кподжелудоч­нойжелезе важныхнервных образований, расположенныхв забрюшинномпространстве(чревное сплетениеи др.), на котороедействуютпатологиче­скиепродукты железы.

Дыхательнаянедостаточностьявляется частымранним признакомост­рого панкреатита.Она развиваетсяв 20-50% наблюденийв связи с нали­чиемреактивногоплевральноговыпота, базальныхателектазов, легочныхин­фильтратов, пневмонии, эмпиемы плевры, отека легких, высокого стояниядиафрагмы иограниченияее подвижности, ретроперитонеальногоотека, пан-креатобронхиального, панкреатоплевральногосвищей, тромбоэмболииветвей легочныхартерий и инфарктнойпневмонии, чрезмерногопереливаниярас­творов.Респираторныеосложненияявляются причинойсмерти в 5-72 "/она­блюдений(В. И. Филин). Механизмразвития дыхательнойнедостаточностипри панкреатитеизучен недостаточно.Одни авторыглавную рольотводят прямомувоздействиюпанкреатическихферментов ивазоактивныхпептидов надиафрагму, париетальнуюи висцеральнуюплевру, паренхимуи сосуды легких, другие придаютбольшое значениеизменениямсистемногои легоч­ногокровотока — снижениюартериальногои перфузионногодавления, раз­витиюзастойныхявлений в маломкруге кровообращения, внутрисосудистому" диссеминированномусвертываниюкрови, тромбоэмболииветвей легочнойартерии, быстромуместному выделениюв легких свободныхжирных кислот, способныхповреждатьальвеолокапиллярнуюмембрану споследующейтранссудациейжидкости винтерстициальнуюткань альвеолы, развитиемотека, снижениемгазообмена.
Исследованияпоследних летпоказывают, что основнойпричиной разен-.тая артериальнойгипоксемии, по-видимому, является шунтированиекрови"* справаналево в сосудахмалого кругакровообращения.Нарушениекислородногобаланса играетбольшую рольи в патогенезе'самого заболевания, так как в основепатогенетическогомеханизмаострого панкреатиталежат нарушениясинтеза белкав ацинарныхклетках и энзим-пая токсемия, расстройствовсех звеньевсистемы транспортакислорода.Раз­витиегипоксии втканях разрушаетмеханизмы, предотвращающиеаутопере- вариваниеткани поджелудочнойжелезы и способствуетпереходу отечнойстадии панкреатитав деструктивную, прогрессированиюзаболевания.Это обусловливаетважность борьбыс артериальнойгипоксемиейеще в началь­ныхстадиях заболевания.
Таким образом, при остромпанкреатитевследствиевоздействияфермен­товподжелудочнойжелезы и другихбиологическиактивных веществ(кинины, биологическиеамины и др.) ивызываемогоими нарушенияместной (тканевойи органной) иобщей геодинамикивозникаютпатологическиеиз­мененияв различныхжизненно важныхорганах. Расстройстваобмена ве­ществс накоплениемзначительногоколичестванедоокисленныхпродуктов, являющихсяследствиемместных и общихпатологическихявлений, самистановятсяпричиной дальнейшегоусугубленияфункционально-морфологиче­скихизменений ворганах и системах.Период циркулярныхрасстройствв па­ренхиматозныхорганах (сердце, печень, почки), чему способствуютартери­альнаягипоксемияи дыхательнаянедостаточность, сменяетсяпериодом тя­желыхдистрофическихи даже некротическихпроцессов. Всеэто, а такжевозникающиеосложнения(ателектазлегких, пневмония, ферментативныйили гнойныйплеврит, инфарктмиокарда, ферментативныйперикардит, жи­ровая дистрофияпечени, перитониты, отек и рассеянныекровоизлиянияв го­ловноммозге и др.) вызываютсердечно-сосудистую, дыхательную, печеноч­ную, почечную, мозговую(интоксикационныйпсихоз) и другиевиды тяже­лойфункциональнойнедостаточности.
    продолжение
--PAGE_BREAK--
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативноелечение острогопанкреатитадолжно бытькомплексными включатьследующиекомпоненты:
1. Торможениепанкреатическойсекреции.: а}абсолютныйголод в течение3-7 дней а иногдаи больше; питаниеобеспечиваютвливанием в'вену- белковых, солевых и углеводныхрас­творовс добавлениемвитаминов; б)отсасываниежелудочногои дуоденальногосодержимоготонким зондом, введенным черезнос, и промываниежелудка холоднойщелочной водой; остав­ляютпостоянно зондв желудке дляпредупрежденияпопаданияжелудочногосодержимогов двенадцатиперстнуюкишку и ис­ключениястимуляциисекреторнойфункции поджелудочнойже­лезы;*)) укладываниепузыря со льдомна эпигастральнуюобласть;*) внутрижелудочнаяили толстокишечная.гипотермия.Для болееэффективногоохлажденияподжелудочнойжелезы применяютспециальныеаппараты дляпостоянногопромыванияхолодной водой(4-7°, 16-18°) желудка[ВиноградовВ. В. и соавт., 1965]или поперечнойободочной кишки[Романов А. И.,1970]; д) атропинизацияпо 0,5 мг 2-3 раза вдень или введениеэфедрина, папаверина1-2 мл 20/0 раствора2-3 раза в деньили другихспазмолитическихсредств, которыене только угне­таютфункцию поджелудочнойжелезы, но ирасслабляютсфинктер Одди.Больным спсихическиминарушениямиреко­мендуетсявместо атропинавводить скополамин(по 1 мл 0,050/0 под кожу).Для угнетениявнешней функцииподжелудочнойжелезы можноприменятьбантин, бутилбромид, диамин и др.

2. Борьба с больюа) новокаиноваяблокада. Хорошийобез­боливающийэффект оказываетпоясничнаяновокаиноваябло­када поА. В. Вишневскомуили в любойдругой модификации, обеспечивающейподведениетеплового0,25..% раствораново­каинав забрюшинноепространство.Новокаинизацияне только снимаетболь, но оказываетмощное противовоспалительное, ан- тиферментное, антигистаминноедействие иповышает функциюнадпочечников.Н. С. Макоха исоавт. (1976) припроведениизабрюшиннойновокаиновойблокады добавляютк новокаинуингибиторы; б) новокаиноваятерапия. Введение0,25%. рас­творановокаина вбольших дозах, до 600-800 мл, медленно- 20-30 капель в 1 мин.Внутривенноевливание раствораново­каинаоказывает иугнетающеевлияние нафункцию поджелу­дочнойжелезы, таккак, включаясосудистыерецепторы, взна­чительнойстепени нейтрализуютстимулирующеедействие сек­ретина; в) применениепромедола, анальгина; приотсутствиидостаточногообезболивающегоэффекта делаютподкожныеинъекции 2% растворапромедола по1-2 мл через 3-4 ч(в первые сутки)или 50% растворанальгина по1 мл 3-4 инъ­екцияв сутки. Нельзяприменятьморфин из-заего способностивызывать длительныйспазм сфинктераОдди; г) нитроглицеринпод язык, спазмолитики(папаверин, но-шпа 2% растворпо 2 мл; галидор2,5% раствор по2 мл, 2-3 раза).
2. Антиферментнаятерапия. Однойиз самых важныхзадач являетсянейтрализацияферментов, устранениеферментативнойтерапии токсиемиидает хорошийэффект оказываютвнутривенныевливания ингибиторов.
Раньше широкоприменялисьтразилол, цапал, инипрол иотечественныйпрепарат пантрипин.В настоящеевремя исполь­зуетсяконтрикал, гордокс. Контрикал- суточная дозаот 80000 до 1200ПЭБДвфизиологическомрастворе. Вначалеследует ввестиодномоментно10000-20000 ЕД препарата, а затем пе­рейтина медленноекапельноевливание контрикала.Гордокс вначалелечения вводитсявнутривенномедленно вбольшой дозе500000 ЕД, а затем по50000 ЕД в час в видедлительнойка­пельнойинфузии. Впоследующиедни после улучшенияклини­ческойкартины илабораторныхданных постепенноуменьшаютсуточную дозудо 300000-500000 ЕД.
К ингибирующимсредствамотноситсяэпсилонкапроноваякислота.. Онаобладает выраженнымкровоостанавливающимдействием, чтохорошо дополняетее действиепри геморрагическихпанкреатитахи выраженномснижении свертываниякрови. Препаратвводят внутривеннокапельно в 5%растворепоЗОО-400мл.
Антитрипсиновымдействиемобладает советскийсинтетиче­скийпрепарат пентоксил.Он угнетаетразвитиевоспалительногоотека и предупреждаетобразованиенекрозов, атакже повы­шаетиммунологическуюреактивностьорганизма.Препарат даетсяпо 0,2 г 3-4 раза вдень в течение10-14 дней и редковызывает побочныеявления. Применяетсяон и при тяжелыхформах острогопанкреатита.
Сходен по действиюс пентоксиломпрепарат метилурацил[который можноприменятьвнутрь (по 0,25-0,5 3раза в день.после еды), вводитьвнутримышечно(по 100-150 мл 0,8% раствора, приготовленногона 0,250/0 раствореновокаина) ивну­тривенно(по 100-200 мл 0,5% растворакапельно 2разав сутки). Обапрепаратаобладают ингибирующиммеханизмомчерез своиосновные свойстванепосредственнооказыватьпроти­вовоспалительныедействия, анаболизирующееи т. д. Метилурацилугнетает альтерациюи экссудацию, стимулируетпроцессы пролиферациии повышаетантитоксическуюфункцию печени[Русаков В. И.,1971]. Комплексноеприменениеконтрикалаи метилурацилаповышаетэффективностьлечения острогопан­креатитаи сокращаетпоказания кхирургическомувмешатель­ству.Своевременноначатое комплексноелечение больных
в большинствеслучаев предупреждаетпереход отекав некроз.
Кроме того, вводится 4% растворамидопиринапо 10 мл внутримышечно.
Антиферментноедействие оказываютплазма, альбумин, ко­торые вводятвнутривеннопо 200-250 мл.
Противопоказаниемк применениюингибиторовпротеиназявляются тромбозы, эмболии, тромбофлебиты.Необходимоантиферментнуютерапию проводитьпод контролемкоагулограммы.
4. Коррекцияводно-электролитногобаланса. Объеминфу- зионно'Э"*тераг1Яйт1роводитейпод контролемопределенияОЦК и ее компонентов, а введениежидкости — ЦВД, диуреза и со­держанияэлектролитова).растворРингера.-Локкадо 2000мл в сутки; б) 5% раствор глюкозы1500 мл + инсулиниз расчета 1 ЕДна 3 г сахара; в) 10 мл 10% растворахлористогокальция напротяжении5-6 суток болезни; г) сухая плазмаили 10% альбумин100 мл; д) гемодез-400мл медленно, капельно, вну­тривенно.
Противошоковая терапия и повышение защитных реак­ций организма
основаны навведении: а)реополиглючоинаили полиглюкинадо 1000 мл внутривенно; б)200-300 мл 10% рас­твораальбумина* в)125 мл гидрокортизонаструйно в вену(су­точная дозаЗ00-бОО мг); г) 2-Змгнорадреналинав сутки; переливаниикрови, лучшесвеже цитратной(тяжелым больнымжелательноналадить прямоепереливаниекрови 200-500мл).
6. Антиаллергическаятерапия сводитсяк применениюдесенсибилизирующихсредств, которыеобладают иантигистаминнымдействием: а)2%.растворадимедрола по1-2 мл 2 раза в суткивнутримышечно; б) 2,5% растворапипольфенапо 1-2 мл внутримышечно; в)25°/о растворасернокислоймаг­незии по10 мл 1 раз в сутки; г) 10% растворахлористогокаль­ция 10 мл; д) 2% растворасупрастинапо 1 мл в мышцуили вену.
7. Противовоспалительнаятерапия и борьбас хирургической.инфекцией.Проводимоекомплексноелечение острогопанкреа­титаявляется мощнымфактором вборьбе с инфекцией.С на­чала заболеванияв течение 3-4 днейнеобходимоназначениенебольших дозантибиотиковтетрациклиновогоряда (не болееЮОООО ЕД в суткипенициллинаи стрептомицина).При при­знакахинфекции этипрепаратыназначаютсяв больших дозах(до 10-15 млн. ЕДпенициллина).
8. Неспецифическаядезинтаксионнаятерапия. Привы­раженнойинтоксикациихороший эффектдает методфорсиро­ванногодиуреза [КовальчукВ. И., 1972]: а) предварительнаяводная нагрузкарастворомРингера- Локкаот 750 до 1500 мл и 500мл 370 растворабикарбонатанатрия; б) введениеман- нитола израсчета 1,0 на1 кг массы больногоструйно иличас­тыми, каплями; если позволяетдавление, сочетатьс 20 мл 2,4.% раствораэуфиллина.
В).коррекцияэлектролитногои белковогобаланса: 1000 мл5% раствораглюкозы+50 мл10% растворахлористогонатрия-1-20 мл 10%раствора хлористогокалия плюс 200мл 1 о/о растворахлористогокальция.
9. В последнеевремя во Всесоюзномнаучном центрехирур­гии вМоскве (директор- академик Б.В. Петровский)разра­ботанспособ леченияострого панкреатитас применениемгипербарическойоксигенации(ГКО). При этомпосле внутривенногопереливания1,5-2 л растворов, улучшающихреологическиесвойства крови(реополиглюкина, полиглюкина, альбумина, желатиноля), и водно-электролитныхрастворовпроводитсясеанс ГБО. Послесеанса продолжаютсяинфузионнаятерапия име­дикаментозноелечение. СеансыГБО проводятсяежедневно докупированияболевого синдрома, ликвидацииэнзимной токсе­мии, абдоминальныхи других осложнений.Число сеансовза­висит оттяжести течениязаболевания.При легкомтечении процессаэффект наступаетпосле 4-5 сеансов, при тяжелом- после 5-8. В случаяхшока в первые2-3 дня проводитсяпо 2 сеанса вдень с интервалом6-8 ч, длительностькурса 8-11 сеансови более.
Анализ полученныхрезультатовпоказал, чтоприменениеГБО в комплексномлечении способствуетоблегчениютечения острогопанкреатита, улучшает функциисердечно-сосудистой, дыхательнойсистем, печени, почек и др. органови сокращаетсроки лечения, способствуетнормализациигазообмена, ликви­дациии профилактикеосложнений, снижает послеоперацион­нуюлетальность.Абсолютныхпротивопоказанийк применениюГБО нет.
10. Проводитсясимптоматическаякардиальнаятерапия.
11. Диетотерапияпри остромпанкреатитеразработанаГ. Н. Акжигитовыми Е. В. Олейниковой(1971). Авторы на­значалибольным белково-углеводнуюдиету. Диетотерапияпро­водиласьв два периода.В первые днипосле голоданияназна­чалсящадящий панкреатическийстол (стол 1-п), который затемзаменялсястолом 2-п. Стол1-п содержит 50г белков, 25 г жи­рови 200 г углеводов(1225 кал.). Стол 2-псостоит из 100г белков, 50 г жирови 400 г углеводов(2450 кал.).
Схема питания: голод 3-4 дня отначала заболева­ния, при этом разрешаетсяпить боржоми.На 4-7-й день на­значаетсястол 1-п при легкомтечении заболевания; на б -ой деньпри среднейтяжести и тяжеломтечении. Стол2-п на­значаетсяна 8-11-й день прилегком течениии на 11-20-й день притяжелом течениизаболевания.
МЕНЮ. 1. Супывегетарианские, овсяная, манная, гречне­ваякаши, рисоваязапеканка, макароны стертым сыром, пудинг творожный.Гарниры: картофельное пюре, тушенаясвекла, морковь, цветная капуста.
2. Отварные мясои птица (илив виде паровыхкотлет), докторскаяколбаса, рыба: треска, судак), яичный белок, омлет, суфле, творог, простокваша.
«2. Фрукты ягодынекислых сортов, соки, кисели, желе, чай с молоком,.щелочные минеральныеводы (боржоми, ессенту­ки).Хлеб вчерашнейвыпечки, изделияиз не сдобноготеста. Исключаютсяпродукты, вызывающиеброже­ние иповышеннуюсекрецию (капуста, клюква, соленья, мари­нады, сметана, блюдаиз бобовых, жирные и жареныеблюда).
Опыт большинствахирургов показывает, что интенсивное, комплексноеконсервативноелечение острогопанкреатитадает быстрыйположительныйэффект, задерживаетразвитие бо­лезни, исключаетпереход отечнойформы панкреатитав де­структивнуюи только небольшоеколичествобольных нуж­даетсяв раннем оперативномлечении (80/0).
В тех случаях, когда проводимаяв течение 12-24 чконсер­вативнаятерапия безуспешна, В. С. Савельевс соавт. (1973), 0. С.Кочнев, И. А. Ким, Ф. А. Давлеткильдеев(1978) рекомен­дуютлапароскопическоедренированиебрюшной полостис про­ведениемфракционногоперитонеальногодиализа. Дляэтой цели применяетсяраствор, в составкоторого входят: раствор Рингера- Локка (1000-1500 мл),0,25% раствор новокаина(500 мл), сульфатканамицина(2,0), гепарин (1000 ЕД), контрикал(20000 ЕД), гидрокортизон(50 мг). За суткиосущест­вляется2-3 сеанса напротяжении3-4 сут. Желательнола- пароскопическоедренированиебрюшной полостидополнятьканюляциейи пролонгированнойблокадой круглойсвязки печени.

Оперативноелечение Определениепоказаний кхирургиче­скомулечению донастоящеговремени остаетсясложной и недо конца решеннойпроблемой.Многие клиницистыпоказаниямик экстреннойоперации считают:1) безуспешностьконсервативной.терапии припрогрессированииперитонитаи интоксикации;
2) неуверенностьв диагнозе иподозрениена остроезаболева­ние'органов брюшной полости, отличитькоторое отпанкреатитане представляетсявозможным; 3)случаи, когдаострый пан­креатитосложнен холециститоми гнойным острымпроцессом(абсцесс, флегмона).
Больных оперируютс применениеминкубационногонаркоза. Обычноприменяетсяверхняя срединнаялапаротомия.После новокаиновойблокады выполняюттщательнуюревизию брюш­нойполости. Обостром панкреатитесвидетельствуетсерозный илигеморрагическийвыпот, жировыенекрозы набольшом саль­нике, брюшине, резкийотек или геморрагическоепропитыва­ниекорня брыжейкипоперечнойободочнойкишки, забрюшинногопространства.Доступ к железеосуществляетсячерез желудочно-ободочнуюсвязку иличерез малыйсальник. Приэтом осматриваетсяподжелудочнаяжелеза, черныйцвет ее под­тверждаетдиагноз панкреонекроза.Оперативноевмешатель­стводолжно бытьминимальнымпо объему ималотравматичным.
Если обнаруживаетсяотечная илигеморрагическаяформа панкреатита, под железувводят 100-150 млсмеси растворовновокаина, метилурацилаи ингибитора, подводят дренажи.В настоящеевремя все хирургидополнительно- накладываютхолецистостомию.Брюшная полостьзашиваетсядо дренажей.
При некротическомпанкреатитеи гнойном расплавлениижелезы удаляютгнойно-некротическиемассы, дренируютдвой­ным толстымдренажом безтампонов собеспечениемпостоян­нойаспирациисодержимого.Края желудочно-ободочнойсвязки подшиваютсяк брюшине переднейбрюшной стенки.Швы на рану додренажей.
При остромпанкреатите, осложненномдеструктивнымхо­лециститом, производятхолецистэктомиюс наружнымдрениро­ваниемхоледоха дляразгрузки егои вирсунговапротока. Придеструктивномпанкреатите, осложненномперитонитом, желту­хой, показано дренированиегрудноголимфатическогопротока [КочневО. С., 1978; Трунил, М. А., 1978]. Проводятсяи другие, болеесложные операции.
Хирургическаятактика припсевдокистахзависит отстадии формированиякисты. Марсупиализациякисты (т. е. вскрытиеи вшиваниестенки кистыв брюшнуюрану-операцияГуссен- Бауера)в настоящеевремя применяетсяредко, в основномпри тяжеломсостояниибольного илинагноениикисты. Простоедренированиепроводитсявскрытием кистыпо возможностив самой нижнейее точке, т. е.лучше черезбрыжейку попереч­нойободочнойкишки. Наиболеечасто производитсявнутрен­неедренирование, которое заключаетсяв анастомозированиикисты с каким-либополым органом(желудком, двенадцати­перстнойкишкой, тощейкишкой). Придлительномсуществова­ниикисты, когдаона становитсяподвижной, можно произвестииссечение ее, если киста несообщаетсяс крупнымпанкреатическимпротоком. Прирасположениикисты в хвостовомотделе поджелудочнойжелезы прибегаютк резекциичасти органавместе с кистой.
Результатылечения. Результатыконсервативногои хирургическоголечения острогопанкреатитана сегодня невполне удовлетворительны.По данным литературыобщая летальность* при остромпанкреатитесоставляетот 4 до 15 */о [АлексеевА. А., *1974; ГуляевА. В., Крылов Л.Б., 1974; ВиноградовВ. В. и соавт., 1974; Шалимов А. А. исоавт., 1978], придеструктивныхформах панкреатитанезависимоот метода лечения- 50-85.Савельев В.С., 1978; Филин В. И.и соавт., 1978; МаятВ. С. соавт.1979].Своевременнаягоспитализациябольных и строгоевыполнениепрограммыкомплексноголечения должныпривестикснижению общейлетальности.
Профилактика.Предупреждениеразвития остроговоспаленияподжелудочнойжелезы должностроиться научете полиэтиологичностифакторов, которыеприводят кразвитию данногозаболевания.
С улучшениемблагосостояниясоветскихлюдей, с появле­ниемизобилия различныхпродуктовпитания и алкогольныхна­питковнекоторая частьнаселениязлоупотребляеталкоголем иизбыточнымпитанием. Этоспособствуетразвитию панкреатита.
Регулярноепитание сограничениемжирной пищи: жирного мяса, рыбы, сметаны, кремов, сдобы, копченостейи т. д. яв­ляетсяодним из основныхусловий предупрежденияне только острогопанкреатита, но и другихжелудочно-кишечныхзаболе­ваний.Алкоголь, особеннопри систематическомупотребленииего, пагубновоздействуетна поджелудочнуюжелезу, вызываяв ней необратимыепатологическиеизменения. Вотпочему еще вдалекие временаврачам хорошобыла известна«поджелудоч­наяжелеза алкоголиков».Борьба с алкоголизмом- не только борьбаза здоровыйбыт, но и борьбаза здоровьетрудящихся.
Таким образом, отказ от обильнойпищи и алкогольныхна­питков, усиливающихпанкреатическуюсекрецию ивоздейству­ющихнеблагоприятнона паренхимуподжелудочнойжелезы, необходимосчитать основнымпрофилактическиммероприятиемострого панкреатита.
В этиологииострого панкреатитабольшое значениеимеют заболеванияжелчного пузыряи желчных путей, желудка идве­надцатиперстнойкишки и т. д.следовательно, предупреждениеэтих заболеванийприведет кпрофилактикеострого панкреа­тита.
В целях профилактикиострого панкреатитанеобходимостремитьсясоздаватьнаиболееблагоприятныеусловия нара­боте и дома, исключающиенервно-психическиепере возбуждения.Разумное отношениек окружающему, оптимизм вжизни, желаниеправильнопонять сотрудникаи близкогочеловека иоказать им всложной ситуациинеобходимуюпомощь — залогпредупреждениямногих болезнейи, в частности, панкреатита.
Населениедолжно знать, что внезапноепоявление болейв животе с быстрымнарастаниемтяжелого состояния(коллапс, шок)требует немедленногообращения запомощью и врачу
Рекомендуетсядля профилактикиболезней вообщеи ост­рогопанкреатитав частностиведение разумногообраза жизни, чередованиеработы с отдыхом, использованиеотпуска всана­торно-курортныхусловиях, атакже занятияспортом.
13. План лечения курируемогобольного.
Планируется: консервативноелечение больного, при его неэффективностирекомендуетсяоперация.

14. Дневник
3.02.94 Температуравечером 37.3, температураутром 36,8
Жалобы на разлитыеболи в эпигастральнойи пупочнойобластях, среднейинтенсивности, опоясывающегохарактера, атакже тяжестьв левом подреберье, возникающиечерез 1- 2 часапосле приемаострой, соленой, жареной и жирнойпищи, субфебрильнуютемпературу.
Физиологическиеотправленияв норме. АД 130\ 80мм.рт.ст.
Общее состояниеотносительноудовлетворительное.Пульс 80 ударовв минуту, ненапряжен, удовлетворительногонаполнения.Дыхание ослабленное, хрипов нет, тоны сердцаясные, ослабленына верхушке, ритмичныеудовлетворительныххарактеристик.Выслушиваетсясистолическийшум над аортойПри поверхностнойпальпациибрюшная стенкамягкая, безболезненная, ненапряженная, но наблюдаетсягиперстезиякожи выше пупка.
При глубокойпальпации влевой подвздошнойобласти определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластическойконсистенциисигмовиднаякишка. Слепаяи поперечно-ободочнаякишка не пальпируются.В эпигастральнойобласти отмечаетсяболезненностьсредней интенсивности, симптом Чухриенкоположителен.Других измененийво внутреннихорганах и вобласти заболеваниянет.
Назначения: режим 3, диета10. Исследования: клиническийи биохимическиханализ крови, анализ мочи, анализ кала, анализ кровина RW, определениегруппы крови.

4.02.97 Температуравечером 37.5, утром36.9.
Жалобы: безизменений.Физиологическиеотправленияв норме. АД 130\90.
Общее состояниеотносительноудовлетворительное.Пульс 87 ударовв минуту, удовлетворительногонаполнения, ненапряжен, одинаковыйна левой и правойруках, частотадыхания 23 в минуту, дыхание ослабленное, хрипов неттоны сердцаясные, ослабленына верхушке, ритмичныеудовлетворительныххарактеристик.Выслушиваетсясистолическийшум над аортойПри поверхностнойпальпациибрюшная стенкамягкая, безболезненная, ненапряженная, но наблюдаетсягиперстезиякожи выше пупка.
При глубокойпальпации влевой подвздошнойобласти определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластическойконсистенциисигмовиднаякишка. Слепаяи поперечно-ободочнаякишка не пальпируются.В эпигастральнойобласти отмечаетсяболезненностьсредней интенсивности, симптом Чухриенкоположителен.
Назначения: УЗИ остальноебез изменений.

6.02.97. Температуравечером 37.2, утром36.4
Жалобы: безизменений.Физиологическиеотправленияв норме. АД 120\ 90мм.рт.ст.
Общее состояниеотносительноудовлетворительно.Пульс 90 ударовв минуту, ненапряженныйудовлетворительногонаполнения.Дыхание 20 разв минуту, приаускультации дыхание ослабленное, хрипов нет.тоны сердцаясные, ослабленына верхушке, ритмичныеудовлетворительныххарактеристик.Выслушиваетсясистолическийшум над аортойПри поверхностнойпальпациибрюшная стенкамягкая, безболезненная, ненапряженная, но наблюдаетсягиперстезиякожи выше пупка.
При глубокойпальпации влевой подвздошнойобласти определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластическойконсистенциисигмовиднаякишка. Слепаяи поперечно-ободочнаякишка не пальпируются.В эпигастральнойобласти отмечаетсяболезненностьсредней интенсивности, симптом Чухриенкоположителен.
Назначения: анализ кровина сахар.

7.02.97. Температуравечером 36.8, утром36.5
Жалобы: безизменений.Физиологическиеотправленияв норме. АД 120\ 90мм.рт.ст.
Общее состояниеотносительноудовлетворительно.Пульс 90 ударовв минуту, ненапряженныйудовлетворительногонаполнения.Дыхание 20 разв минуту, приаускультации дыхание ослабленное, хрипов нет.тоны сердцаясные, ослабленына верхушке, ритмичныеудовлетворительныххарактеристик.Выслушиваетсясистолическийшум над аортойПри поверхностнойпальпациибрюшная стенкамягкая, безболезненная, ненапряженная, но наблюдаетсягиперстезиякожи выше пупка.
При глубокойпальпации влевой подвздошнойобласти определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластическойконсистенциисигмовиднаякишка. Слепаяи поперечно-ободочнаякишка не пальпируются.В эпигастральнойобласти отмечаетсяболезненностьсредней интенсивности, симптом Чухриенкоположителен.

8.02.97. Температуравечером 37.4 Утром36.8
Физиологическиеотправленияв норме. АД 130\ 80мм.рт.ст.
Общее состояниеотносительноудовлетворительное.Пульс 80 ударовв минуту, ненапряжен, удовлетворительногонаполнения.Дыхание ослабленное, хрипов нет, тоны сердцаясные, ослабленына верхушке, ритмичныеудовлетворительныххарактеристик.Выслушиваетсясистолическийшум над аортойПри поверхностнойпальпациибрюшная стенкамягкая, безболезненная, ненапряженная, но наблюдаетсягиперстезиякожи выше пупка.
При глубокойпальпации влевой подвздошнойобласти определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластическойконсистенциисигмовиднаякишка. Слепаяи поперечно-ободочнаякишка не пальпируются.В эпигастральнойобласти отмечаетсяболезненностьсредней интенсивности, симптом Чухриенкоположителен.Других измененийво внутреннихорганах и вобласти заболеваниянет.

10.0297
Жалобы: безизменений.Физиологическиеотправленияв норме. АД 130\90.
Общее состояниеотносительноудовлетворительное.Пульс 87 ударовв минуту, удовлетворительногонаполнения, ненапряжен, одинаковыйна левой и правойруках, частотадыхания 23 в минуту, дыхание ослабленное, хрипов неттоны сердцаясные, ослабленына верхушке, ритмичныеудовлетворительныххарактеристик.Выслушиваетсясистолическийшум над аортойПри поверхностнойпальпациибрюшная стенкамягкая, безболезненная, ненапряженная, но наблюдаетсягиперстезиякожи выше пупка.
При глубокойпальпации влевой подвздошнойобласти определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластическойконсистенциисигмовиднаякишка. Слепаяи поперечно-ободочнаякишка не пальпируются.В эпигастральнойобласти отмечаетсяболезненностьсредней интенсивности, симптом Чухриенкоположителен.
Назначения: рекомендуетсяконсультацияу эндокринолога.

11.02.97. Температуравечером 37.3 Утром36.8
Физиологическиеотправленияв норме. АД 130\ 80мм.рт.ст.
Общее состояниеотносительноудовлетворительное.Пульс 80 ударовв минуту, ненапряжен, удовлетворительногонаполнения.Дыхание ослабленное, хрипов нет, тоны сердцаясные, ослабленына верхушке, ритмичныеудовлетворительныххарактеристик.Выслушиваетсясистолическийшум над аортойПри поверхностнойпальпациибрюшная стенкамягкая, безболезненная, ненапряженная, но наблюдаетсягиперстезиякожи выше пупка.
При глубокойпальпации влевой подвздошнойобласти определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластическойконсистенциисигмовиднаякишка. Слепаяи поперечно-ободочнаякишка не пальпируются.В эпигастральнойобласти отмечаетсяболезненностьсредней интенсивности, симптом Чухриенкоположителен.Других измененийво внутреннихорганах и вобласти заболеваниянет.

15. Эпикриз пациентФедоренко ОльгаИльинична
поступила вклинику факультетской хирургии имениВ.А. Оппеля 3 февраля1997 года с жалобамина разлитыеболи в эпигастральнойи пупочнойобластях, среднейинтенсивности, опоясывающегохарактера, атакже тяжестьв левом подреберье, возникающиечерез 1- 2 часапосле приемаострой, соленой, жареной и жирнойпищи, субфебрильнуютемпературу.
Считает себябольной с начала января 1990 года, когда впервыепоявилисьинтенсивныеопоясывающиеболи в верхнейчасти животасопровождающиесятошнотой, повторнойрвотой не приносящейоблегчения; общая слабость, быстрая утомляемость.В течении несколькихдней состояниене изменялось, в результатечего обратиласьв поликлиникупо месту жительства, где был поставлендиагноз острыйпанкреатити она былагоспитализированав больницуМечникова вотделениехирургии, гдев свою очередьпосле проведенногоисследованиябыла обнаруженакиста головкиподжелудочной железы. В связис чем было проведенохирургическоевмешательствов результатекоторого кистабыла удалена.После операционный период протекалбез особенностей, после выпискииз стационарасостояниебольной нормализовалось, постепенноисчезли болив области левогоподреберьяи при условиисоблюдениярекомендацийдиетологическогохарактера данных ей привыписке. Хвораяв течении всегопериода временипосле операциипринимаетферментныепрепараты(фестал, дегистал)Пациентка вплоть до января1997 года чувствоваласебя полноценнымчеловеком. Вконце январяпоявилисьжалобы на разлитыеболи в эпигастральнойи пупочнойобластях, среднейинтенсивности, опоясывающегохарактера, тяжесть в левомподреберье, субфебрильнуютемпературу.Вновь обратиласьк врачу и былагоспитализированав стационарс диагнозомострый панкреатит.
В клинике наосновании клиническихданных: на разлитыеболи в эпигастральнойи пупочнойобластях, среднейинтенсивности, опоясывающегохарактера, атакже тяжестьв левом подреберье, возникающиечерез 1- 2 часапосле приемаострой, соленой, жареной и жирнойпищи, субфебрильнуютемпературуна основаниианамнеза болезнии анамнезажизни (перенесеннаяоперация поповоду кистыголовки поджелудочнойжелезы в 90 г.), наоснованииобъективногоисследования( наличие вэпигастральнойобласти приглубокой пальпации, болезненностисредней интенсивности, наличие специфическихсимптомов: Мейо-Робсона, Махова, Чухриенко.)на основанииданных лабораторныхи инструментальныхисследований(количестволейкоцитов11 10 в 9 степени налитр СОЭ 12 мм\чсахар 11,3; УЗИ: поджелудочнаяжелеза уменьшенныхразмеров, повышеннойэхогенности.)ставитсяокончательныйдиагноз обострениехроническогопанкреатита.
Было решеновести больнуюконсервативно.т.к. абсолютныхпоказаний кхирургическомувмешательствуу данной пациенткинет. Больнаяготовитьсяк выписке изстационара.

Диагноз: обострениехроническогопанкреатита.
Сопутствующиезаболевания: ишемическаяболезнь сердца, стенокардиянапряжения.1 ф.к. Г.Б.2., Н.К.1