--PAGE_BREAK--Мимическая мускулатура развита удовлетворительно.
Акт глотания не нарушен. Фонация сохранена.
Читает и пишет хорошо.
Координация движений адекватная. Гиперкинезы: клонические и тонические судороги отсутствуют.д.рожания нет. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено.
Менингеальные симптомы: Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные.
Вегетативные функции: Дермографизм розовый. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение в пределах возрастной нормы. Пролежней нет. Болезненность при пальпации вегетативных узлов и сплетений не определяется. Пароксизмальные вегетативные расстройства не выявлены.
Status localis
Система органов пищеварения
Осмотр.
Полость рта: слизистая бледно-розового цвета, умеренной влажности, состояние сосочкового слоя в норме, налётов, трещин, язв нет. Зубы ровные, санированы, десны, мягкое и твёрдое небо бледно-розовой окраски, безболезненные, налётов, геморрагий, изъязвлений нет.
Живот: симметричен, округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания; окружность живота на уровне пупка – 85 см. Имеется рубец длиной около 8 см в правой подвздошной области (аппендэктомия выполнена по поводу флегмонозного аппендицита (июль 1998 г)), а также рубец длинной около 18 см от нижней срединной лапаротомии, выполненной по поводу cancer сигмовидной кишки (август 2007 г). В левой подвздошной области функционирует колостома.
Перкуссия
Тимпанический перкуторный звук, наличие перемещающейся жидкости в полости живота не обнаружено.
Пальпация
Данные поверхностной пальпации: состояние мышц живота (тонус в норме, напряжение мышц среднее, расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии, пупочная грыжа отсутствуют), болезненности при пальпации нет. Поверхностных опухолевых образований не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Данные глубокой пальпации живота (глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско): В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Поперечная ободочная кишка 2 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная. Нижняя граница желудка пальпируется на 4 см выше пупочного кольца, в виде эластического валика, безболезненна, характер поверхности – гладкая. Привратник расположен на 3,2 см выше пупка цилиндрической формы, диаметром 1,3 см, не подвижен, безболезненный, при пальпации отмечается небольшое урчание.
Аускультация
При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмичный, средней громкости.
Предварительный диагноз и его обоснование
Основное заболевание: Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.
Сопутствующие заболевания: Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления.
Обоснование предварительного диагноза:
Диагноз – Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки поставлен на основании:
Жалоб больного: на наличие стомы, периодические боли в ней, которые чаще всего возникают при дефекации; слабость; повышенную утомляемость.
Данных анамнеза заболевания: болеет с января 2007 года – когда впервые его стали беспокоить стойкие запоры, сопровождающиеся чувством тяжести, урчанием и вздутием кишечника. В августе 2007 года — стали беспокоить схваткообразные боли в животе, которые сопровождались задержкой стула и газов. По данным ректороманоскопии у больного был обнаружен cancer сигмовидной кишки.30 августа 2007 года в ООД больному была выполнена резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана с формированием одноствольной колостомы по поводу cancer сигмовидной кишки, осложнённого обтурационной кишечной непроходимостью. Удалённый фрагмент толстой кишки был отправлен на гистологическое исследование. Гистология № 6191 от 4.09. 2007 г. — Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки в пределах слизистой оболочки.
Данных анамнеза жизни: факторы риска развития онкопроцесса — мужчина старше 60 лет (73 года), отягощённая наследственность по материнской линии, относительно высокий социально-экономический уровень жизни (в связи с проживанием в городе) и соответствующий характер питания (частое употребление пищи богатой животными жирами).
Данных объективного исследования: при общем осмотре обнаружен рубец длинной около 18 см от нижней срединной лапаротомии, выполненной по поводу cancer сигмовидной кишки (август 2007 г). В левой подвздошной области функционирует колостома.
Сопутствующие заболевания
Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления поставлена на основании:
Жалоб: на снижение остроты зрения левым глазом, периодические боли в височной области и в области надбровной дуги слева.
Данных анамнеза жизни: С 2002 года отмечает снижение остроты зрения левым глазом, пульсирующие боли в височной области, в области надбровной дуги слева. С 2003 года состоит на диспансерном учёте у офтальмолога с диагнозом: Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления.
Данных объективного исследования: Острота зрения OD = — 0,3,OS = — 0,7. Внутриглазное давление OD = 17 мм. рт. ст., OS = 26 мм. рт. ст.
План обследования больного
Общий анализ крови – общеклинический анализ, назначен с целью определения наличия или отсутствия признаков воспаления, выявления острофазных явлений, сгущения крови.
Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза, АСТ, АЛТ, α — амилаза), для исключения патологий со стороны печени и желчных путей, почек; для установления степени активности воспалительного процесса.
Общий анализ мочи – общеклинический метод исследования, направленный на диагностику сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы и установления степени активности воспалительного процесса.
Анализ крови на RW с целью определения наличия/отсутствия в крови бледной трепонемы – возбудителя сифилиса.
ЭКГ – с целью исключения патологии со стороны сердечно-сосудистой системы.
Рентгенография органов грудной клетки – с целью контроля за органами дыхания, а также с целью исключения отдалённых метастазов.
УЗИ органов брюшной полости, в частности печени, а также органов забрюшинного пространства (в частности почек) – с целью исключения патологии со стороны органов брюшной полости, забрюшинного пространства, а так же с целью исключения отдалённых метастазов.
Ректороманоскопия в recti – с целью исключения нового опухолевого процесса.
Сигмоскопия через колостому – с целью исключения нового опухолевого процесса.
Консультация офтальмолога с целью коррекции остроты зрения.
Определение группы крови и резус-фактора.
Результаты лабораторного и инструментального исследования больного
Общий анализ крови
Заключение: в общем анализе крови отмечается ускорение СОЭ до 17 мм/ч.
2. Биохимический анализ крови.
Компоненты крови
22.01.08.
Нормальные показатели
Единицы измерения
Общий белок
74
65-85
г/л
Мочевина
11,1
2,5-8,3
ммоль/л
Билирубин
13,3
8,5-20,5
мммоль/л
Глюкоза
5,4
3,5-5,5
ммоль/л
АСТ
44,3
до 0,42
ед/л
АЛТ
43,5
до 0,42
ед/л
α — амилаза
71,8
16-32
г/л
ПТИ — 100% (норма 80-105%)
Фибриноген — 6,1% (норма 2-4%)
Заключение: в биохимическом анализе крови выявлено повышение уровня мочевины, АСТ, АЛТ, α — амилазы, фибриногена.
3. Общий анализ мочи
Показатели мочи
22.01.08.
Нормальные показатели
Количество
100 мл
-
Прозрачность
прозрачная
Прозрачная
Реакция
кислая
слабокислая
Цвет
светло-желтая
соломенно-желтый
Плотность
1018
1015-1025
Белок
0,099 г/л
отрицательный
Микроскопический анализ:
Лейкоциты
0-1
1-2 в поле зрения
Эритроциты
0-1
0-1 в поле зрения
Слизь +
Соли +
Бактерии — нет.
Заключение: в общем анализе мочи отмечается протеинурия — белок в моче (0,099 г/л).
4. Анализ крови на RW (22.01.08 г): отриц.
5. Анализ ЭКГ (23.01.08 г)
ФИО: Осипов Александр Сергеевич.
Ритм: синусовый.
Ритм: правильный.
ЧСС – 86 ударов в минуту.
Угол £ = 300 – нормальное расположение электрической оси сердца.
Зубец Р: длительность – 0,1с.
Амплитуда 2мм
в I, II, III, aVF, V2 — V6 — положительный
в aVR, aVL, V1 — отрицательный
Интервал PQ: длительность — 0. 20 с.
Комплекс QRS: длительность — 0.04 с.
Зубец Q: длительность 0.02 с.
Амплитуда не превышает ¼ высоты зубца R
Зубец R.
В отведении II амплитуда 9 мм, в III — 3 мм, в aVF – 6 мм, в V4 — 5 мм, в V5 — 6 мм, в V6 — 4 мм. Продолжительность зубца R во всех отведениях не более 0,3 с.
Зубец S.
В отведении II амплитуда 4 мм, в aVL — 5 мм, в V1 — 2 мм, в V4 — 5 мм, в V5 — 4 мм, в V6 — 5 мм.
Сегмент ST.
На изолинии, ровный во всех отведений. Длительность — 0,14 с.
Зубец Т.
Положительный в отведении I, II, III, aVF, VI, V2,V3,V4,V5,V6.
Амплитуда в отведении II — 3 мм, длительность — 0,12 с.
Интервал Q-T: продолжительность — 0,2 с.
Интервал R-R: продолжительность — 1,0 с.
Заключение: признаки очаговой патологии не выявлены.
6. Рентгенография ОГК (23.01.08 г) — без патологии.
7. УЗИ брюшной полости (23.01.08 г)
Печень не увеличена, контуры ровные. Эхогенность паренхимы усилена.
Желчный пузырь – средних размеров, ближе к шейке изогнут; стенки – уплотнены.
Холедох – 4 мм, свободен.
V. portaе – 9 мм.
Поджелудочная железа: головка около 20 мм, тело 13 мм, хвост 23 мм. Эхогенность паренхимы средняя. Структура однородная, контуры чёткие.
Селезёнка – размер 110×51 мм, контуры ровные, эхогенность средняя, структура не изменена.
Левая почка 116×50 мм, правая — 109×50 мм, расположены правильно, контуры ровные. Паренхима приблизительно 20 мм толщиной. Почки подвижны.
Надпочечники не увеличены.
Абдоминальные и забрюшинные лимфатические узлы в норме.
Заключение: Диффузные изменения в печени.
8. Ректороманоскопия в recti (24.01.08 г) — без органической патологии.
9. Сигмоскопия (24.01.08 г)
Аппаратом сигмовидная кишка осмотрена на 35 см, визуально ещё дополнительно около 10-12 см, стенки слизистой оболочки кишки не изменены, место кисетного шва не визуализируется.
Заключение: Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.
10. Консультация офтальмолога: не производилась по неизвестным причинам.
11. Группа крови и резус-фактор: АВ (IV) четвертая, резус-фактор положительный.
Клинический диагноз и его обоснование
Основное заболевание: Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.
Сопутствующие заболевания: Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления.
Обоснование клинического диагноза
Диагноз — Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки поставлен на основании:
Жалоб больного: на наличие стомы, периодические боли в ней, которые чаще всего возникают при дефекации; слабость; повышенную утомляемость.
Данных анамнеза заболевания: болеет с января 2007 года – когда впервые его стали беспокоить стойкие запоры, сопровождающиеся чувством тяжести, урчанием и вздутием кишечника. В августе 2007 года — стали беспокоить схваткообразные боли в животе, которые сопровождались задержкой стула и газов. По данным ректороманоскопии у больного был обнаружен cancer сигмовидной кишки.30 августа 2007 года в ООД больному была выполнена резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана с формированием одноствольной колостомы по поводу cancer сигмовидной кишки, осложнённого обтурационной кишечной непроходимостью. Удалённый фрагмент толстой кишки был отправлен на гистологическое исследование. Гистология № 6191 от 4.09. 2007 г. — Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки в пределах слизистой оболочки.
Данных анамнеза жизни: факторы риска развития онкопроцесса — мужчина старше 60 лет (73 года), отягощённая наследственность по материнской линии, относительно высокий социально-экономический уровень жизни (в связи с проживанием в городе) и соответствующий характер питания (частое употребление пищи богатой животными жирами).
Данных объективного исследования: при общем осмотре обнаружен рубец длинной около 18 см от нижней срединной лапаротомии, выполненной по поводу cancer сигмовидной кишки (август 2007 г). В левой подвздошной области функционирует колостома.
Данных лабораторного и инструментального обследования: Общий анализ крови — увеличение СОЭ (17 мм/ч); Биохимический анализ крови — повышение уровня мочевины (11,1 ммоль/л), АСТ (44,3 ед/л), АЛТ (43,5 ед/л), α – амилазы (71,8 г/л), фибриногена (6,1%); Общий анализ мочи — белок в моче (0,099 г/л); Сигмоскопия — состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.
Сопутствующие заболевания:
Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления поставлена на основании:
Жалоб: на снижение остроты зрения левым глазом, периодические боли в височной области и в области надбровной дуги слева.
Данных анамнеза жизни: С 2002 года отмечает снижение остроты зрения левым глазом, пульсирующие боли в височной области, в области надбровной дуги слева. С 2003 года состоит на диспансерном учёте у офтальмолога с диагнозом: Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления.
Данных объективного исследования: Острота зрения OD = — 0,3,OS = — 0,7. Внутриглазное давление OD = 17 мм. рт. ст., OS = 26 мм. рт. ст.
Дифференциальный диагноз
Рак ободочной кишки необходимо дифференцировать с хроническим язвенным колитом, дивертикулёзом, туберкулёзом, проявлениями амёбной дизентерии, полипами, ворсинчатой опухолью, лимфосаркомой, метастазами рака и т.д.
При нарушениях функции кишечника, запорах и поносах, примеси крови и слизи в кале рак следует дифференцировать с хронической дизентерией, колитом, полипозом кишечника. На мысль о злокачественной опухоли наводит отсутствие острого начала, сравнительно быстрое, в течение нескольких месяцев, развитие заболевания, стойкость и постепенное прогрессирование симптомов, отсутствие ремиссий и обострений. Предположение о раке становится еще более обоснованным, если указанные признаки возникли у человека старше 45 лет или если изменились симптомы имевшихся у больного заболеваний кишечника. Правильный диагноз устанавливают с помощью рентгенологического или эндоскопического обследования.
Большие затруднения при дифференциальной диагностике возникают у больных, у которых новообразование проявляется функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта: снижением аппетита, тошнотой, неопределенными болевыми ощущениями, рвотой. При таких симптомах возникает предположение о хроническом холецистите или аппендиците, заболевании желудка или поджелудочной железы. Поскольку жалобы больных весьма неопределенны, то клинические признаки, имеющие дифференциально — диагностическое значение, могут отсутствовать.
Такая же тактика должна быть избрана при наличии у больного токсико-анемического синдрома, выражающегося в недомогании, слабости, повышенной утомляемости, бледности, потере массы тела, лихорадке, анемии. При подобных жалобах рак правой половины ободочной кишки принимают за болезнь крови, хрониосепсис, эндокардит, хронический тонзиллит, ревматизм. Для исключения ошибок при перечисленных заболеваниях, лихорадочных состояниях или анемии у больных с неясной клинической картиной должна быть выполнена ирригоскопия.
продолжение
--PAGE_BREAK--При наличии пальпируемой опухоли дифференциальный диагноз проводят с воспалительными аппендикулярными и специфическими инфильтратами (туберкулез, актиномикоз, сифилис), с опухолями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В отличие от туберкулёза, опухоль возникает чаще у людей старше 40 лет, нередко сопровождается запорами, невысоким лейкоцитозом. Туберкулёз чаще наблюдается у лиц молодого возраста, сочетается с поражением лёгких, стул имеет наклонность к поносам, в анализе крови обнаруживают лейкопению и лимфоцитоз.
План лечения
Лечение основного заболевания — Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.
Оперативное лечение: Лапаротомия. Внутрибрюшное закрытие колостомы. Дренирование брюшной полости.
Консервативная послеоперационная терапия:
Стол 0 (до операции Стол 0)
Режим постельный (до операции режим палатный)
ЛФК
Массаж грудной клетки
Анальгин 50% — 2,0 в/м 2 раза в день
Димедрол 1% — 1,0 в/м 3 раза в день
Гепарин 25 тыс. ED п/к 4 раза в день
Прозерин 1,0 в/м 3 раза в день
Гентамицин 80 мг в/м 3 раза в день
Глюкоза 5% — 400,0 + Инсулин 6 ЕД + витамины В1, В6 2,0 + витамин С 3,0 + KCl 4% -30,0 + раствор Рингера 400,0 в/в – капельно 2 раза в день
Строфантин 0,025% — 5,0 в/в 2 раза в день
Эуфиллин 2,4% — 5,0 в/в 2 раза в день
Лечение сопутствующего заболевания — Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления:
Пилокарпин 1% — 5,0 по 2 капли 2 раза в день
Изоглаукон 0,25% — 10,0 по 2 капли 2 раза в день.
Диакарб 0,25 г. по 1 таблетке 1 раз в день.
При неэффективности – хирургическое лечение.
Предоперационный эпикриз от 25.01. 2008
На операцию 25.01.08 подготовлен больной Осипов А.С., 73 лет с клиническим диагнозом:
Основное заболевание: Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.
Сопутствующие заболевания: Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления.
Больной был планово госпитализирован 21.01.08 г. во 2 хирургическое отделение ООД из приёмного отделения, куда обратился самостоятельно.
Диагноз — Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки — поставлен на основании:
Жалоб: на наличие стомы, периодические боли в ней, которые чаще всего возникают при дефекации; слабость; повышенную утомляемость. Данных анамнеза заболевания: болеет с января 2007 года – когда впервые его стали беспокоить стойкие запоры, сопровождающиеся чувством тяжести, урчанием и вздутием кишечника. В августе 2007 года — стали беспокоить схваткообразные боли в животе, которые сопровождались задержкой стула и газов. По данным ректороманоскопии у больного был обнаружен cancer сигмовидной кишки.30 августа 2007 года в ООД больному была выполнена резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана с формированием одноствольной колостомы по поводу cancer сигмовидной кишки, осложнённого обтурационной кишечной непроходимостью. Удалённый фрагмент толстой кишки был отправлен на гистологическое исследование. Гистология № 6191 от 4.09. 2007 г. — Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки в пределах слизистой оболочки. Данных анамнеза жизни: факторы риска развития онкопроцесса — мужчина старше 60 лет (73 года), отягощённая наследственность по материнской линии, относительно высокий социально-экономический уровень жизни (в связи с проживанием в городе) и соответствующий характер питания (частое употребление пищи богатой животными жирами). Данных объективного исследования: при общем осмотре обнаружен рубец длинной около 18 см от нижней срединной лапаротомии, выполненной по поводу cancer сигмовидной кишки (август 2007 г). В левой подвздошной области функционирует колостома.
При проведении 22.01. 2008 г. лабораторных исследований: в крови выявлено увеличение СОЭ (до 17 мм/ч), повышение уровня мочевины (11,1 ммоль/л), АСТ (44,3 ед/л), АЛТ (43,5 ед/л), α – амилазы (71,8 г/л), фибриногена (6,1%); в моче — белок (0,099 г/л).
При проведении инструментальных исследований: ЭКГ (23.01.08 г) — признаки очаговой патологии не выявлены; рентгенография органов грудной клетки (23.01.08 г) – без патологии; УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (23.01.08 г) – диффузные изменения в печени; ректороманоскопия в recti (24.01.08 г) — без органической патологии; сигмоскопия через стому (24.01.08 г) — состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки (на 50 см без органической патологии).
Поставленный диагноз является показанием к плановой операции.
В клинике проведен курс предоперационной подготовки, включающий механическую очистку кишечника и премедикацию: р-ры 1мл 1% промедола,1 мл 1% димедрола – в/м (без атропина!).
Планируется под комбинированным наркозом произвести: Лапаротомию. Внутрибрюшинное закрытие колостомы. Дренирование брюшной полости. Степень риска операции II. Группа крови: АВ (IV), резус-фактор – положительный. Предполагаемый объём кровопотери – минимальный, поэтому не требуется интраоперационной гемотрансфузии. Больной предупреждён о возможных осложнениях и изменениях объёма оперативного вмешательства в процессе операции. Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено. Согласие больного на операцию получено. Риск развития тромбоэмболических осложнений минимальный.
Протокол операции
25.01.08.11: 00 — 13: 00 – Операция: Лапаротомия. Внутрибрюшинное закрытие колостомы. Дренирование брюшной полости.
Описание операции: положение пациента — лёжа на спине. После обработки операционного поля раствором йодопиридона и спиртом дважды, под комбинированным наркозом, произведена нижняя срединная лапаротомия по старому рубцу с иссечением последнего. При ревизии брюшной полости метастазов не обнаружено. Приводящий и отводящий участки толстой кишки – достаточной длины. Решено выполнить реконструктивно-восстановительную операцию с закрытием колостомы.
Приводящий участок толстой кишки мобилизован, отсечён от колостомы, прошит и погружён в кисетный шов. Дистальный и проксимальный отрезки кишки мобилизованы от спаек. Наложен толстокишечный анастомоз “бок в бок” двухрядным капроновым швом, натяжения нет. Окно в брыжейке толстой кишки ушито.
По левому флангу установлено два дренажа. Обеспечен гемостаз. Брюшная полость осушена. Выполнено послойное ушивание брюшной полости, ушивание кожи. На рану наложена асептическая повязка. В ходе операции взят материал для планового цитологического исследования.
Результат цитологического исследования от 26.01.08 г.
Цитологическое исследование № 852:
Фрагмент сальника размером 4×4 см жёлтого цвета имеет плотное образование размером 2×1 см. На разрезе данное образование жёлтого цвета с тонкими белыми прослойками.
Цитологический диагноз: Фиброзная и жировая ткань с признаками воспаления, наличием грануляций.
Заключительный диагноз 26.01.08 г.
Основное заболевание: Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.
Сопутствующие заболевания: Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления.
Стадия I
Система (р) Т1N0М0
Клиническая группа диспансеризации
При поступлении II
При выписке III
Обоснование заключительного диагноза:
Диагноз — Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки поставлен на основании:
Жалоб больного: на наличие стомы, периодические боли в ней, которые чаще всего возникают при дефекации; слабость; повышенную утомляемость.
Данных анамнеза заболевания: болеет с января 2007 года – когда впервые его стали беспокоить стойкие запоры, сопровождающиеся чувством тяжести, урчанием и вздутием кишечника. В августе 2007 года — стали беспокоить схваткообразные боли в животе, которые сопровождались задержкой стула и газов. По данным ректороманоскопии у больного был обнаружен cancer сигмовидной кишки.30 августа 2007 года в ООД больному была выполнена резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана с формированием одноствольной колостомы по поводу cancer сигмовидной кишки, осложнённого обтурационной кишечной непроходимостью. Удалённый фрагмент толстой кишки был отправлен на гистологическое исследование. Гистология № 6191 от 4.09. 2007 г. — Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки в пределах слизистой оболочки.
Данных анамнеза жизни: факторы риска развития онкопроцесса — мужчина старше 60 лет (73 года), отягощённая наследственность по материнской линии, относительно высокий социально-экономический уровень жизни (в связи с проживанием в городе) и соответствующий характер питания (частое употребление пищи богатой животными жирами).
Данных объективного исследования: при общем осмотре обнаружен рубец длинной около 18 см от нижней срединной лапаротомии, выполненной по поводу cancer сигмовидной кишки (август 2007 г). В левой подвздошной области функционирует колостома.
Данных лабораторного и инструментального обследования: Общий анализ крови — увеличение СОЭ (17 мм/ч); Биохимический анализ крови — повышение уровня мочевины (11,1 ммоль/л), АСТ (44,3 ед/л), АЛТ (43,5 ед/л), α – амилазы (71,8 г/л), фибриногена (6,1%); Общий анализ мочи — белок в моче (0,099 г/л); Сигмоскопия — состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.
Интраоперационный диагноз:
Умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки рТ1N0М0. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки.
Цитологический диагноз (цитологическое исследование № 852 от 26.01.08 г): Фиброзная и жировая ткань с признаками воспаления, наличием грануляций.
Сопутствующие заболевания:
Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления поставлена на основании:
Жалоб: на снижение остроты зрения левым глазом, периодические боли в височной области и в области надбровной дуги слева.
Данных анамнеза жизни: С 2002 года отмечает снижение остроты зрения левым глазом, пульсирующие боли в височной области, в области надбровной дуги слева. С 2003 года состоит на диспансерном учёте у офтальмолога с диагнозом: Открытоугольная развитая глаукома левого глаза с умеренным повышением внутриглазного давления.
Данных объективного исследования: Острота зрения OD = — 0,3,OS = — 0,7. Внутриглазное давление OD = 17 мм. рт. ст., OS = 26 мм. рт. ст.
Дневники наблюдения
Предоперационные дневники наблюдения
21.01.08 г.
Режим — палатный.
Стол №.0.
Больной предъявляет жалобы на наличие стомы, периодические боли в ней, которые чаще всего возникают при дефекации, слабость, повышенную утомляемость.
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени. Положение активное. Температура тела 36.6 0С, кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые, дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких, ЧД = 17 в мин., пульс определяется на обеих конечностях, частота 80 уд/мин., ритмичен, полный, напряженный, равномерный и высокий. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке приглушён. II тон на лёгочной артерии и на аорте не изменён. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет. Артериальное давление на правой руке 120 и 70 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 80 мм. рт. ст.
Язык чистый, влажный, живот мягкий, при пальпации безболезненный. Имеется рубец длиной около 8 см в правой подвздошной области (аппендэктомия выполнена по поводу флегмонозного аппендицита (июль 1998 г)), а также рубец длинной около 18 см от нижней срединной лапаротомии, выполненной по поводу cancer сигмовидной кишки (август 2007 г). В левой подвздошной области функционирует колостома.
Стул через колостому регулярный, мочеотделение безболезненное, суточный диурез – 1000 мл.
Больной поступил для закрытия стомы, которая была сформирована после первой операции — резекции сигмовидной кишки по типу операции Гартмана с формированием одноствольной колостомы по поводу cancer сигмовидной кишки, осложнённого обтурационной кишечной непроходимостью (август 2007 г). Проводится контрольное обследование больного и лечение согласно листу назначений.
23.01.08 г.
Режим — палатный.
Стол №.0.
Больной предъявляет жалобы на наличие стомы, периодические боли в ней, которые чаще всего возникают при дефекации, слабость, повышенную утомляемость.
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени. Положение активное. Температура тела 36.7 0С, кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые, дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких, ЧД = 16 в мин., пульс определяется на обеих конечностях, частота 70 уд/мин., ритмичен, полный, напряженный, равномерный и высокий. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке приглушён. II тон на лёгочной артерии и на аорте не изменён. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет. Артериальное давление на правой руке 130 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 80 мм. рт. ст.
Язык чистый, влажный, живот мягкий, при пальпации безболезненный. В левой подвздошной области функционирует колостома.
Стул через колостому регулярный, мочеотделение безболезненное, суточный диурез – 1200 мл.
Планируется на операцию на 25.01.08 г. Лечение согласно листу назначений.
Послеоперационные дневники наблюдения
Больной в отделении реанимации и интенсивной терапии
25.01.08 г.
Больной в ОРИТ доставлен из операционной в 13: 05 после операции по закрытию колостомы. Находится в состоянии медикаментозного сна. Дыхание ручное мешком Амбу – переведён на ИВЛ. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке приглушён. II тон на лёгочной артерии и на аорте не изменён. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет. Артериальное давление на правой руке 140 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 140 и 80 мм. рт. ст. PS = 90 ударов в мин.
Язык чистый, влажный, живот мягкий. Повязки чистые.
В плане ведения:
Продлённая ИВЛ
Инфузионная терапия (Глюкоза 5% — 400,0 + Инсулин 6 ЕД + витамины В1, В6 2,0 + витамин С 3,0 + KCl 4% -30,0 + раствор Рингера 400,0 в/в – капельно 2 раза в день);
Антибактериальная терапия (Гентамицин 80 мг в/м 3 раза в день);
Обезболивание (Промедол 2% — 1,0 в/м 3 раза в день);
Улучшение реологии крови (Гепарин 25 тыс. ED п/к 4 раза в день);
Симптоматическая терапия.
Назначение:
Холод местно;
Диета № 0;
Постельный режим;
Анализы: общий анализ крови и мочи;
Промедол 2% — 1 мл в/м в 15: 00; 19: 00; 22: 00.
25.01.08 г. С целью обезболивания введён Промедол 2% — 1 мл в/м
15: 00
19: 00
22: 00
20: 00 – у больного замечено спонтанное дыхание;
20: 40 – экстубация.
28.01.08 г.
Режим — постельный.
Стол №.0.
Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени. Положение пассивное. Температура тела 36.7 0С, кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые, дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких, ЧД = 18 в мин., пульс определяется на обеих конечностях, частота 90 уд/мин., ритмичен, полный, напряженный, равномерный и высокий. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке приглушён. II тон на лёгочной артерии и на аорте не изменён. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет. Артериальное давление на правой руке 130 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 80 мм. рт. ст.
Язык чистый, влажный, живот мягкий, не вздут, перистальтика выслушивается.
Стула не было, мочеотделение безболезненное, суточный диурез – 1100 мл.
Перевязка: отмечается небольшая гиперемия и инфильтрация краёв раны. Отделяемого из раны нет. Кожа вокруг раны обработана йодом. Наложена асептическая повязка.
Назначение:
Диета № 0;
Постельный режим;
Дыхательная гимнастика.
Анализы: от 25.01.08 г.
Общий анализ крови
продолжение
--PAGE_BREAK--