МинистерствоздравоохраненияУкраины
КрымскийгосударственныймедицинскийУниверситетим. С.И.Георгиевского
Кафедраобщей хирургии
Реферат
Натему:
Трансплантацияорганов и тканей.Определениепонятия пластическойхирургии. Современнаятерминологияв трансплантологии.Основные видыпересадки кожи.Причины отторжениятрансплантантов.Профилактикаосложнений.Реплантация.Имплантация.
/>
ВыполнилКоновалов К.Б.
Студентгруппы 307-1м
Г.Симферополь
2003г.
Пластическаяхирургия-областьхирургии, котораязанимаетсявосстановлениемформы и функциитканей и органов.
Трансплантацияорганов итканей-относительноновый разделхирургии, которыйзаключаетсяв изъятиежизнеспособногооргана илитканей у однойособи (донора)с перенесениемего другой(реципиенту).Виды:
Аутогенная — донор и реципиентявляются одними тем же лицом.
Изогенная-донор и реципиентоднояйцевыеблизнецы.
Сингенная-донори реципиентродственникипервой степени.
Аллогенная-донори реципиентпринадлежатк одному виду(от чел-ка к чел-ку)
Ксеногенная-донори реципиентпринадлежатк разным видам.
Протезированиеорганов итканей-используютсясинтетическиематериалы, металлы илидругие неорганичесике вещ-ва.
Ксено-и аллотрансплантаты, в отличие отизотрансплантатов, подвергаютсяотторжению.Механизм отторжения– несомненноиммунологический, сходный с реакциейорганизма навведение чужеродныхвеществ. Изотрансплантаты, взятые у генетическиродственныхособей, обычноне отторгаются.
Вэкспериментахна животныхпроизводиласьпересадкапрактическивсех жизненноважных органов, однако далеконе всегда суспехом. Жизненноважные органы– те, без которыхсохранениежизни практическиневозможно.Примером такихорганов могутслужить сердцеи почки. Однакоряд органов, скажем поджелудочнуюжелезу и надпочечники, обычно не считаютжизненнонеобходимыми, так как утратуих функцииможно компенсироватьзаместительнойтерапией, вчастностивведениеминсулина илистероидныхгормонов.
Местноанестезирующиесредства
Традиционнов пластическойхирургии использовалималые объемыместноанестезирующихсредств (в основном1% или 2% растворлидокаина сдобавлениемадреналинагидрохлоридав концентрации1:100 000) для внутрикожнойинфильтрациив зоне манипуляции или проводниковойанестезии.
Лидокаинсправедливоназывают идеальныманестезирующимсредством длярегионарнойи местной анестезии.Он отличаетсякоротким скрытымвременем действия, хорошей проницаемостью, вызываетпродолжительнуюи глубокуюанестезию, редко возникаюталлергическиереакции. Относительнаясила действияпрепарата –2,5, а в комбинациис адреналинагидрохлоридом– 5. Анестетическийиндекс при егоиспользовании– около 4. Этисвойства препаратаделают егоиспользованиев эстетическойхирургии наиболеепредпочтительным.Однако в некоторыхслучаях, напримердля блокадынервов, можноприменитьнебольшие дозыместноанестезирующихсредств амиднойгруппы длительногодействия: бупивакаина (маркаина), этидокаина.
Сравнительнонедавно вэстетическойхирургии появиласьметодикаиспользованиябольших объемовнизкоконцентрированыхрастворовлидокаина (от0,05 до 0,25%) и адреналинагидрохлоридав концентрацииот 1:500 000 до 1:1 500 000, обеспечивающихтак называемуюгидравлическуюпрепаровкутканей. В англоязычнойлитературеее называют«tumescent technique». Преимуществаиспользованиятехники гидропрепаровкисостоит в следующем:
1)замедленнаярезорбциялидокаинапролонгируетанестезию;
2)уменьшениемаксимальнойконцентрации анестетика в плазме крови;
3)гарантированный местный гемостаз;
4)возможностьинфильтрациибольших объемов.что облегчаетхирургическоеотслоениетканей, в частностикожи от нижележащих нервов и сосудов.
Однакоследует помнитьоб осложненияхместной инфильтрационнойанестезии испецифическихпротивопоказанияхк использованиюее в эстетической хирургии.
К осложнениямотносятся:
передозировка анестетика;
повышенная чувствительность к местному анестетику или добавляемым вспомогательным средствам;
инфекционные осложнения;
местная реакция при введении анестетика;
механические осложнения (повреждение нервов или сосудов);
ошибочное внутрисосудистое введение раствора анестетика.
Частота осложнений при использовании техники гидропрепаровки минимальна, если учтены особенности предстоящей операции, правильно подобраны концентрация местноанестезирующего вещества и его объем на основе максимально допустимой дозы. Противопоказаниями являются:
эмоциональная лабильность пациента;
инфицированность тканей в зоне предполагаемой анестезии;
геморрагический синдром, в том числе возникающий после антикоагулянтной терапии;
повышенная чувствительность к анестетику.
Чтокасаетсявспомогательныхсредств, добавляемыхк растворуанестетика, то сосудосуживающиепрепараты(адреналинагидрохлорид, эпинефрин)следует применятьв концентрации, не превышающейоптимальной.В противномслучае существуетопасностьвозникновениякровотеченияи боли вследствиевторичногопареза сосудов.Адреналинагидрохлоридввиду возможногоокислениядобавляют краствору анестетиканепосредственноперед употреблением.Избежать дискомфорта(чувства жжения)при введениилидокаинаможно, нейтрализоваврН среды препаратапутем добавленияраствора натриягидрокарбоната.
Специфические системные анестетики и анальгетики
Какправило, применяютвнутривенныйнаркоз. Внедрениев современнуюпрактику препаратовультракороткогодействия, обеспечивающихуправляемостьнаркотическимэффектом, позволилооптимизироватьанестезиологическоепособие приэстетическихоперациях, большинствоиз которыхвыполняют вамбулаторныхусловиях.
Барбитураты(тиопентал-натрий, метогекситалнатрия) – средствадля наркозаультракороткогодействия, используемыев основном длявведения внаркоз.
Небарбитуровыепрепараты.Исходя изособенностейфармакологическихсвойств, мыотдаем предпочтениедвум препаратам– кетамину ипропофолу(диприван Zеnеса), которые используемдля обеспеченияосновногобазис-наркоза.
Этомидат(гипномидат)практическине применяетсяв связи с тем, что он имеетсущественный, на наш взгляд, недостаток.Этомидат –сильнодействующийантиадренергическийпрепарат дажев субанестезиологическихдозах. Он угнетаетвыброс альдостеронаи кортизона.Этот эффектдлится не менее24 ч после индукционнойдозы и можетухудшать заживлениеран и сопротивляемостьинфекции.
Кетамин(калипсол, кетанест)хорошо известныйпрепарат, хотядо сих пор онявляется предметомвсестороннегоэкспериментальногои клиническогоизучения. Онявляется дериватомфенциклидина, вызываетдиссоциативнуюанестезию.Обеспечиваетнадежную анальгезиюпри нормальнойактивностизащитных гортанныхи глазных рефлексов.Помимо примененияв качествесамостоятельногоанестетика(1,5 – 2 мг /кг внутривенно), мы активновключаем препаратв различныесхемы внутривеннойанестезии.Установлено, что минимальнаядоза при внутривенномвведении, обеспечивающаяанальгетическийэффект, равна0,5 мг/кг. Кетаминявляется корректоромвегетативных(вагусных) проявлений опиатов, а также пропофола.
Подробноописанные влитературепобочные явлениякетамина (повышениедвигательнойактивностипри введениив наркоз и привыходе из него, галлюцинации, повышение АД, тризм) корригируютсявведениембензодиазепинови созданиемспокойнойобстановкив период пробуждения.
Пропофол– средство длянаркоза, оказывающеекратковременноедействие. Вызываетбыстрое наступлениесна без возбуждения(в среднем, через30 с от началавведения препаратав дозе 2 – 2,5 мг/кг).Его используюткак для вводногонаркоза, таки для поддержанияанестезии, втом числе и каккомпонент припроведениитотальнойвнутривеннойанестезии приоперациях любойпродолжительности.
Особоследует отметитьтечение восстановительногопериода: сознаниеясное, быстроактивизируютсямоторные функции, что делаетприменениепропофолаособенно выигрышнымв эстетической хирургии.
В соответствиис рекомендациями, пропофол вводитсясо скоростьюпримерно 4 мл(40 мг) каждые 10 сдо появленияпризнаковнаступлениянаркоза. Дляподдержаниянаркоза показановведение препратав виде либоболюса (25 –50мг), либо в видеинфузии с различнойскоростью –от 1 до 10 мг кг/ч).Способ введенияпропофолазависит отмногих факторов, включая эффектпремедикации, характервмешательства, потенцирующеевлияние другихпрепаратов, используемых для анестезии.
В видедлительнойвнутривеннойинфузии пропофолможно использоватькак препаратвыбора для такназываемоймониторнойседации, которая оптимизируетместную инфильтрационнуюанестезию вовремя липосакции.Доза его приэтом составляетприблизительно25% той, которуюиспользуютдля наркоза.
Бензодиазепиныпо клиническомуэффекту относятсяк транквилизаторам, хотя в болеевысоких дозахдают наркотическийэффект. В нашейпрактике онинаходят широкоеприменениев схемах премедикациидля уменьшениячувства тревоги, индукции, атакже как компонентсбалансированнойанестезии.
Диазепам(валиум, седуксен, сибазон, реланиум)– наиболееизвестноепроизводноебензодиазепина.Для предоперационнойподготовкиназначают по5 мг внутрь или2 мл 0,5% растворавнутримышечно.Для введенияв наркоз рекомендуютразличные дозыдиазепама –от 0,2 до 0,6 мг/кг.
Какпрепарат-корректордиазепам нивелируетпобочные эффектыопиатов и кетамина (снижает частотутошноты и рвоты).
Мидазолам(дормикум, флормидал)в клиническуюпрактику введенв начале 80-х гг.Водорастворимостьмидазолама, его совместимостьс солевымиинфузионнымирастворами, безболезненностьпри внутривенномвведении икратковременностьдействия составляютопределенныепреимуществаперед диазепамом.Мидазоламшироко применяютдля премедикации(0,05 – 0,1 мг/ кг) и вводногонаркоза (0,15 – 0,2мг/кг) в комбинациис анальгетиками.Начальная дозадля внутривенноговведения должнабыть не менее1 мг и не превышать2,5 мг. При этомвведение препаратапродолжается1 – 2 мин. После2-минутной паузыможно вводитьследующую дозу.Использованиюбольших дозмидазоламаследует предпочестьдополнениеего действиянебольшимидозами средствдля наркоза(например, 30 –50 мг диприванаили 100 мг тиопентал-натрия).При этом быстродостигаетсяполная анестезия.
Выход измоноанестезиимидазоламомобычно гладкий, не наблюдаетсялишней мышечнойактивности.Однако сохранениедлительногопосленаркозногоугнетениясознания ограничиваетприменениепрепарата дляподдержаниясбалансированнойанестезии. Хотядля обеспечениянеобходимогоседативногоэффекта привмешательствахна фоне местнойанестезиимидазолам внастоящее времяустойчивозанимает местопрепаратапервого выбора.Это местоопределяетсяеще и тем, чтов распоряжениианестезиологовсейчас находитсяспецифическийантинаркотикк диазепинам- флумазенил(анексат Roche).
Анальгетики.В большинствесхем вводногонаркоза и поддержанияанестезии вкомбинациис другими препаратамииспользуютнаркотическиеанальгетики.Механизм ихдействия связансо специфическимвзаимодействиемс опиоиднымирецепторамиЦНС и спинногомозга. Известныепобочные эффектынаркотическиханальгетиковпривели к поискуновых опиатныханальгетиков.
В пластической хирургии накоплендостаточнобольшой опытпримененияв качествекомпонентасбалансированнойанестезииопиоидногоанальгетикас агонист-антагонистическиммеханизмомдействиябуторфанола-тартрата(стадол Bristol-Myers Squibb, морадол, бефарол).Стадол действуеткак агонисткаппа-опиоидныхрецепторови как смешанныйагонист-антагонист-опиоидныхрецепторов, изменяя науровне ЦНСвосприятиеболевых ощущений.В связи с этимон оказываетвыраженноеанальгетическоедействие.
Времянаступленияобезболивающегоэффекта зависитот способавведения стадола: в пределахнесколькихминут послевнутривенноговведения и втечение 10 – 15 минутпосле внутримышечнойиньекции.Максимальноеобезболивающеепродолжаетсяв пределах 1 –2 ч. Продолжительность обезболивания зависит отхарактера болии от пути введенияпрепарата, обычно онасоставляет3 – 4 ч.
Ввидуотчетливогоседативногодействия стадолприменяют дляпремедикации.Доза его приэтом обычносоставляет2 мг (препаратвводят внутримышечноза 60 – 90 мин дооперации). Этадоза приблизительноэквивалентна10 мг морфинагидрохлорида.
При использованиив качествекомпонентасбалансированнойанестезиистадол обычновводят внутривеннов дозе 2 мг незадолгодо начала наркозаи (или) по 0,5 – 1 мгпо ходу операции.Общая доза стадола составляетот 2 до 6 мг в зависимостиот вида операции, ее продолжительности, использованиядругих препаратовдля анестезии.
Следуетподчеркнуть, что значительноеколичествоэстетическихопераций выполняютпод общей анестезиейс сохранениемспонтанногодыхания. А всеопиоидныеагонисты -рецептороввызываютдозозависимоеугнетениедыхания, чтообусловленоснижениемчувствительностидыхательногоцентра стволамозга к СО2.Опиоиды медленновыводятся изорганизма; после окончаниявнутривеннойинфузии рискугнетениядыхания можетсохранятьсяв течение несколькочасов. Угнетениедыхания привведении агонистовкаппа-рецепторов, к которым относитсяи стадол, минимальное.Это свойствопрепаратаспособствуетболее безопасномупроведениюанестезии приэстетическихоперациях.
Стадол, обладая выраженнойанальгетическойактивностью, не вызываетнаркозависимостии поэтому невходит в официальныйсписок наркотическихсредств.
Анестезияпри различныхвидах эстетических
пластическихопераций
Липосакцияпредставляетсобой типичныйпример операции, когда преимуществоместной анестезииперед наркозомявляется очевидным.Техника гидропрепаровкитканей позволяетобойтись безсильнодействующихнаркотическихи обезхболивающихсредств. Этовозможно припроведенииадекватнойпремедикации.Мы отдаемпредпочтениетаблетированнойформе мидазолама(дормикум), дозапрепаратасоставляет 7,5 мг. При плохойпереносимостипациентомотдельныхэтапов липосакциииспользуемметодику мониторнойседации наоснове пропофола, вводя его соскоростью 1 –4 мг/(кгч).
Составраствора дляинфильтрациижировой ткани: на 1 л изотоническогораствора натрияхлорида 0,5 мгадреналинагидрохлорида(не более З мгна операцию),200 мг лидокаина,12,5 мл 8,4% растворанатрия гидрокарбоната.
Блефаропластика.Использования1% раствора лидокаинас адреналинагидрохлоридомв концентрации1:100 000 на фоне премедикациимидазоламом(5 – 7,5 мг) обычнодостаточнопри выполненииоперации наверхних и нижнихвеках, включаятрансконъюнктивальнуюблефаропластикунижних век.Чувство жженияпри введениианестетикаможно нивелировать, добавляя накаждые 10 мл растворалидокаина 1 мл8,4% раствора натрия гидрокарбоната.
Добавление0,1 мг клонидинапозволяетуменьшитьинтра- и послеоперационнуюгипертензиюи связанныйс ней рискпослеоперационнойкровоточивости.
Отопластику,как правило, выполняют подместной анестезиейс использованием0,5 – 1% растворалидокаина. Всхемах премедикацииприменяютмидазолам (по5 – 7,5 мг внутрь) или стадол (по 2 мг внутримышечно).
Субментальнуюпластику слипосакциейпроизводятс использованиемтехники гидропрепаровкитканей. Раствордля анестезии:500 мг лидокаина,1 мг адреналинагидрохлоридаи 12,5 мл 8,4% натриягидрокарбонатана 500 мл изотоническогораствора натрияхлорида. Количествоинфильтрируемогораствора зависитот объема операции, но, как правило, не превышает150 мл.
Омолаживающиеоперации налице (техникахирургическогоотслоенияповерхностноймышечно-апоневротическойсистемы – SМАS, ритидэктомия).Для выполненияэтих операцийиспользуюттехнику гидропрепаровкитканей на фонепримененияседативныхсредств и наркоз.Раствор дляанестезии: 500мг лидокаина,1 мг адреналинагидрохлорида,12,5 мл 8,4% растворанатрия гидрокарбонатана 500 мл изотоническогораствора натрияхлорида.
Седативныйэффект обеспечиваетсявнутримышечнымвведением 2,5мг мидазоламакаждые 1,5 ч втечение 4 – 5часового интервала.
Хирургическаяпроцедурапредставляетсобой подкожнуюинфильтрацию120 мл растворав подбородочнуюобласть, послечего производятлипосакцию.Следующие 120мл растворавводят подкожнов правую щеку, шею, заушнуюобласть. Производятхирургическоеотслоение SМАS, иссечениеизбытков кожи, установкупозадиушногодренажа, ушиваниекосметическимишвами. Аналогичнуюпроцедурувыполняют слевой стороны.Продолжительностьоперации можетдостигать 5 ч; при этом следуетпомнить, чтоконцентрациялидокаина вплазме кровисохраняетсяв течение 8 ч смомента первойинфильтрации.
Общаядоза лидокаинасоставляетот 350 до 470 мг взависимостиот объема введенногораствора.
Быстроепослеоперационноевосстановлениес минимальнымколичествомвнутритканевыхкровоизлиянийявляется однимиз самых важныхпреимуществиспользованиятехники гидропрепаровкитканей.
Существеннымнедостаткомявляется увеличениепродолжительностиоперации засчет дополнительноговремени (около1 ч) для осторожноговведенияанестезирующегораствора.
Наркозпоказан прикомбинацииритидэктомиис лазернойдермабразией, а также в техслучаях, когдапациент настаиваетна его применении, не желая «присутствоватьна собственнойоперации».
Наиболееоптимальнымв этих случаяхявляетсяобезболиваниев условияхмиоплегии иИВЛ на основесредств дляингаляционного, внутривенногонаркоза и примененияанальгетика.
Используютследующуюметодику.
Схемавводного наркоза:
Последовательновнутривенно вводят:
атропина сульфат 0,1% раствор в дозе 0,5 мл для уменьшения саливации и предупреждения вагусных рефлексов при интубации трахеи;
стадол в дозе 2 мг;
ардуан в дозе 1 мг;
тиопентал-натрий в дозе 4 – 6 мг/кг в виде приготовленного ех tempоrе 1% раствора;
листенон в дозе 2 мг/кг;
интубируют трахею.
Последостиженияадекватногоуровня наркозаего поддерживаюткомбинациейфлюотана (0,5 –1 об.%), пропофола(4 мг/(кгч)), повторноговведения стадолав дозе 2 мг. Релаксацияобеспечиваетсядополнительнымвведениемардуана в убывающейдозировке.
Экстубацию, как правило, производятв условияхлегкого медикаментозногосна, убедившисьв полном восстановлениинейромышечнойпроводимостии стабильностигемодинамики.
Учитываягепатотоксическоедействие флюотана, его использованиеабсолютноисключаетсяу пациентовс подозрениемна заболеваниепечени. Принимаяво вниманиедлительностьэстетическойоперации налице (особеннов комбинациис лазернойдермабразией), продолжительностьингаляциифлюотана недолжна превышать2 ч. При этомбазис-наркозв дальнейшемможет обеспечиватьсяили увеличениемдозы пропфола, или сочетанием пропофола с закисью азота.
Особенностью ринопластических операций является их травматичностьи потенциальнаяопасностьаспирациикрови, что можетстать причинойларингоспазмав условияхповерхностнойанестезии.Поэтому ринопластикувыполняют подкомбинированнымэндотрахеальнымнаркозом, используяфлюотан, дипривани анальгетикстадол. Уменьшениекровопотериобеспечиваетсярегионарнойанестезиейи управляемойгипотензиейна фоне ингаляциифлюотана.
В концеоперации ротоглоткуочищают отсекрета и инородныхтел посредствомотсасывания.Пациента экстубируютв процессенеглубокогосна на фоневосстановившихся защитных рефлексов.
Приоперацияхна молочнойжелезе, абдоминопластике, симультантныхоперацияхпредпочтениеотдаем многокомпонентномуэндотрахеальномунаркозу сиспользованиемингаляционногосредства длянаркоза, пропофола, бензодиазепиновв сочетаниис анальгетиками.
Анестезиологическоеобеспечениеэстетическихопераций подразумеваеттакже борьбус послеоперационнымболевым синдромом.Шаблонныйподход к анальгезиив эстетическойхирургии, неучитывающийиндивидуальныххарактеристикпациента и видаоперативноговмешательстваи предусматривающийназначениенаркотическиханальгетиковдаже посленебольших пообъему операций, зачастую недает ожидаемыхрезультатови приводит кувеличениюколичествапобочных эффектов.Перспективнымметодом послеоперационногообезболиванияявляетсяиспользованиенестероидныхпротивовоспалительныхпрепаратовс удачным сочетаниемобезболивающего, противовоспалительногои жаропонижающегосвойств. Способностьнеестероидныхпротивовоспалительныхпрепаратовблокироватьметаболитыарахидоновойкислоты, участвующиев патогенезеболи и гипералгезиивоспалительногогенеза, наличиеу препаратовэтой группыкак периферических, так и центральныхмеханизмов действия, делаютих незаменимымив эстетической хирургии.
Предупреждающаяанальгезияпредусматриваетвнутримышечноевведение растворадиклофенаканатрия в дозе75 мг непосредственноперед операциейи сразу же послеее окончанияс последующимпереходом напероральныйприем солпадеина(парацетамол+ кофеина бензоатнария + кодеин)в рекомендуемойфирмой-производителемдозе (по 2 таблетки4 раза в суткис интерваломмежду приемамине менее 4 ч иночным перерывом8 ч).
Виды тканевойпластики
Трансплантацияорганов итканей-премещениес одного участкатела на другойили с одногоорганизмадругому.
Реплантация-поражённыеучастки пересаживаютобратно напрежнее место.
Имплантация-тканиили клеткипереносят вблизлежащуюобласть.
Несвободная(связанная)или пластикана питающейножке-связьвыкроенноготканевоголоскута с исходнемложем до техпор, пока премещаемаячасть полностьюне врастёт вновое место.
--PAGE_BREAK--
Основныепринципы
Разрезыкожи
Разрезыпроводятсяпараллельнокожным линиям.Для профилактики«собачьих ушей»эллиптическиеразрезы наслизистыхоболочкахделаются попродольнойоси в 3-4 разадлиннее, чемпо поперечной.
Закрытиеран
Включаетпервичнуюхирургическуюобработку краевкожи. Используютсяинструменты, не вызывающиераздавливаниятканей. Избыточноенатяжение даетпри заживленииширокий рубец.Внутрикожныеи подкожныерассасывающиесяшвы уменьшаютнатяжение, араннее удалениешвов — размерырубца. Для улучшениякосметическогорезультаташвы на лицеудаляют на3-5-е сутки.
Трансплантациякожи
Расщепленныекожные лоскутысостоят изэпидермисаи части дермы.Кожные лоскутыво всю толщинупредставленыэпидермисоми всей дермой.«Взятие» кожноголоскута требуетадекватногокровообращенияучастка-реципиента.Кожные лоскутыберут с рыхлойтканью, окружающейсухожилие инадкостницу, но никогдасухожилие иликость не обнажают.
Кожныелоскуты хранятсяв течение 21 сутв стерильномфизиологическомрастворе притемпературе+4 °С. Ячеистыекожные лоскутыпозволяютзакрыть большийучасток; областьс неровнымиконтурамизакрыть легче.Выделяющаясяжидкость скапливаетсяпод трансплантатоми способствуетего приживлению.На лице и кистяхячеистыетрансплантатыне применяются.При скоплениижидкости подсплошным лоскутомнеобходимоудалять ееотсасываниемшприцем.
Областьтела с пересаженнымучастком кожидолжна бытьиммобилизована, так как придвижении возможенразрыв трансплантата.Конечностипосле трансплантациине должны бытьна вытяжении.Лоскуты пропитываютсяплазмой (48 ч), затемпроисходитврастаниекапилляров(2-5 сут). Трансплантатне приживется, если количествобактерий в ранепревышает 105на 1 г ткани.
Комбинированныелоскуты содержатнесколько видовтканей, напримерушные раковиныи хрящи носа.С одного участкане берут лоскутболее 1 см.
Лоскуты
Свободныелоскуты.Для закрытияприлежащихдефектов используютсяZ-образные, смещенные, ротационные, перемещенныеи интерполированныелоскуты скожно-подкожнымисосудистымисплетениями.
Осевыелоскуты.Их примеры: лобные, дельтовидно-грудныеи сальниковые.В основе такихлоскутов лежатспецифическиесосуды, за счетчего они лучшеваскуляризованыи более пригодны.
Фасциально-кожныелоскуты.Используютсяподлежащаяфасция и подкожныеткани. Хорошеекровоснабжениепозволяет братьболее длинныелоскуты.
Мышечныеили мышечно-кожныелоскуты.Представленымышцами (с ихкровоснабжением)и лежащей сверхукожей.
Свободноеперемещениетканей.Многие мышечно-кожныеи фасциально-кожныелоскуты имеютсосудистуюножку, котораяможет бытьрассечена иповторно сшитас сосудамиучастка-реципиента.
Увеличениетканей в объеме
Увеличениетканей достигаетсявведениемстерильногофизиологическогораствора подкожу в течениенесколькихнедель. Затемувеличенныеткани удаляют, а дефект закрываютперемещениемувеличеннойв объеме кожи.
Реконструктивнаяхирургия
Молочнаяжелеза
Макромастия.Аномальноеувеличениемолочной железы.Уменьшениеразмеров достигаетсяза счет резекциичасти тканижелезы, сосоксохраняетсяна ножке илитрансплантатсоска и околососковогокружка перемещаютна всю толщинукожи.
Птозмолочной железы.Возникает, когда сосокопущен нижескладки подмолочной железой.Перемещениесоска на прежнееместо или замещениеимплантатомзависит отпричины птоза.
Гипомастия.Недостаточныйобъем однойили обеих желез.Увеличениевозможно засчет протеза, расположенногопод мышцамиили под молочнойжелезой.
Реконструкцияс мастэктомией.Может бытьосуществленоувеличениетканей в объемеи последующеепротезированиеили использованмышечно-кожныйлоскут (широчайшаямышца спиныили прямыемышцы живота).Восстановлениепроводитсянемедленноили с отсрочкойпосле лучевойи химиотерапии.По неизвестнымпричинам послереконструктивныхопераций существуетповышенныйриск рецидиваили его недостаточнойидентификации.Реконструкцияиспользуетсядля соблюдениясимметрии.
Гинекомастия.Вторичноеувеличениегрудных железу мужчин из-заувеличениятканей протока.Самая частаяформа — идиопатическаяили у подростков.Лечение:у подростковобычно проходитспонтанно втечение двухлет, поэтомунеобходимотолько наблюдение.При избыточномувеличенииили на протяженииболее двух летметод выбора— разрез попериферииоколососковогокружка. \
Брюшнаястенка и груднаяклетка
Дефектымогут бытьвторичнымипосле травмы, резекции опухоли, некроза в результатеоблучения, инфекции иливрожденногопорока. Длявосстановлениятребуется одинили несколькомышечно-кожныхлоскутов (широчайшаямышца спиныили дельтовидно-грудная).Пролежни появляютсяна местах костныхвыступов. Ихналичие говорито большом натяженииподлежащихподкожныхтканей, фасцийи мышц.
Лимфангиэктатическийотек
Можетбыть вторичнымпри рассечениирегиональныхлимфоузловили врожденнымпороком развитиялимфатическихсосудов. Консервативноелечениесостоитв приподниманииконечностии компрессии.Хирургическоелечение показанопри неэффективностиконсервативного, включает разрезкожи и тканипод кожей, трансплантатыво всю толщинукожи или расщепленные.Микрососудистыеанастомозымежду лимфатическимии венознымисосудами невсегда возможны.
Дефектынижних конечностей
Небольшиедефекты тканей(менее 1 см) закрываютсясамостоятельнои требуют тольконаблюдения.Трофическиеязвы при заболеванияхвен реэпите-лизируютсяили используетсярасщепленныйкожный лоскут.Большие дефекты, как оскольчатыйперелом большеберцовойкости с повреждениеммягких тканей, закрываютфасциально-кожными, мышечными илимышечно-кожнымилоскутами.Локальноеперемещениемышц предпочтительнее, кроме ран вдистальнойтрети большеберцовойкости, где'чащеприменяютсвободнуюпересадку мышц.
Современныешовные материалы
Качествошовного материалаявляется однимиз факторов, имеющих большоезначение длязаживленияпослеоперационнойраны. В последнеевремя требованияк хирургическимнитям, используемымдля закрытияраны, возросли.Особенно этокасается эстетическихпластическихопераций.
Основныетребования, предъявляемыек шовным материалам- это биосовместимость, биодеградацияи атравматичность.
Биосовместимость– отсутствиетоксического, аллергенногои терратогенногодействия наорганизм.
Биодеградация– способностьматериалараспадатьсяи выводитьсяиз организма(не должна превышатьскорости образованиярубца).
Атравматичность– поверхностныесвойства нити(отсутствие«распиливающего»эффекта), ееэластичностьи гибкость, способ соединенияс иглой.
Прочностьнити и ее сохранениедо образованиярубца. Учитываетсяне только прочностьсамой нити, нои прочностьее в узле.
Всешовные материалыможно разделитьна две большиегруппы рассасывающиесяи нерассасывающиеся:
Рассасывающиесяшовные материалы:
• кетгут(обычный, полированный, хромированный), коллаген;
• материалына основе целлюлозы(окцелон, кацелон);
• материалына основеполигликолидов: викрил (Vicryl), монокрил(Monocryl), дексон (Dexon Plus,Dexon «S»), максон(Махоn), полисорб(Polisorb), ПГА;
• полидиоксан(PDS, PDS-2);
• полиуретан.
Впоследнее времяк медленнорассасывающимсяшовным материаламотносят и шелк(рассасываетсяв течение 6 мес– 1 года).
Нерассасывающиесяшовные материалы:
• полиамиды(капрон, нейлон);
• полиэфиры: лавсан, фторэст, мерсилен (Mersilene), этибонд (Ethibond), М-дек(М-Deck);
• полиолефины: пролен (Prolene), полипропелен(Polypropylene), суржилен(Surgilene);
• фотополимеры;
• металлическаяпроволока, металлическиескрепки.
Поструктурешовные материалыразделяют намоно- и полинити.
Мононить(монофиламентная)на разрезепредставляетсобой однороднуюструктуру сгладкой поверхностью, что позволяетлегко проводитьих через тканис минимальнымповреждениемпоследних.
Полинить(полифиламентная)состоит изнесколькихволокон. Различаюткрученые (полученныепутем скручиваниянитей по оси), плетеные (полученныепутем плетениямножества нитейпо типу каната), комплексные(пропитанныеили покрытыеполимернымиматериалами).
Свойстванаиболеераспространенныхрассасывающихсяшовных материалов.В настоящеевремя в хирургиииспользуетсябольшое количестворазнообразныхшовных материалов, выпускаемыхразличнымиотечественнымии зарубежнымифирмами.
Кетгутбыл донедавнеговремени самымраспространеннымв нашей странерассасывающимсяматериалом.Вместе с тем, он имеет целыйряд недостатков: один из самыхреактогенныхматериалов, обладает большойабсорбционнойспособностью.Теряет 50% своейпрочностив течение 2 –10 сут послеоперации, полностьюрассасываетсячерез 60 сут. Нитималого диаметранепрочны ирассасываютсябыстрее. Лучшимисвойствамиобладаетхромированныйкетгут. Он утрачиваетсвою прочностьчерез 30 сут ирассасываетсяполностью втечение 90 сут.В то же времяв ряде случаев, например дляналожения швана кожу заднейповерхностиушной раковиныпосле отопластикиили закрытияран на волосистойчасти головы, целесообразноиспользоватьбыстро рассасывающийсякетгут.
Викрили дексон– рассасывающиесяполифиламентныенити с покрытием.Имеют достаточнобыстрые срокирассасывания.Гораздо прочнеекетгута, вызываютнезначительнуюреакцию тканей, дольше сохраняютпрочность узла.Викрил утрачиваетпрочность втечение 30 сут, полностьюрассасываетсячерез 70 сут. Длядексона этипоказателисоставляютсоответственно32 и 90 сут. Фирма«Этикон» выпускаеттакже быстрорассасывающийсявикрил (Vicryl rapide), сохраняющий35% своей прочностичерез 7 сут иполностьюабсорбирующийсяза 42 сут. Этотматериал вызываетминимальнуютканевую реакциюи теряет своюпрочность также быстро, каккетгут.
Полисорб– абсорбирующийсяполифиламентныйплетеный материалс покрытием.Этот материалв 1,5 раза прочнее, чем викрил идексон не оказывает«пилящее»действие, дольшесохраняетпрочность втканях, обеспечиваетповышеннуюпрочность узлав течение 18 сутпосле операции, минимальнаяабсорбцияпроисходитв первые 42 сут, полное рассасывание– через 70 сут.
PDS, максон и монокрил– рассасывающиесямонофиламентныенити, болееэластичные, чем полифиламентныематериалы, ивызывающиеминимальнуювоспалительнуюреакцию. Монокрилсохраняетнеобходимуюпрочность втечение 21 сути рассасываетсячерез 90 – 119 сут.PDS и максон в первыймесяц утрачиваютлишь 30 – 50% своейпрочности, аполностьюрассасываютсячерез 180 сут. Шовныйматериал PDS–2отличаетсяеще большейпрочностьюи эластичностью, обеспечиваетсоединениекраев раны насрок до 8 нед.Основным недостаткомэтих нитейявляетсянеобходимостьзавязыванияузла сложнойконфигурациидля обеспеченияего надежности.Реакцииотторжения
Согласносовременнымпредставлениям, совокупностьиммунологическихреакций, участвующихв процессеотторжения, возникает вусловиях, когдакакие-то веществана поверхностиили внутриклеток пересаженногооргана воспринимаютсяиммунным надзоромкак чужеродные, т.е. отличающиесяот тех, чтоприсутствуютна поверхностиили внутрисобственныхклеток организма.Эти веществаназывают антигенамитканевойсовместимости(гистосовместимости).Антигеном вшироком смыслеслова является«не свое», чужеродное, вещество, способноестимулироватьорганизм квыработкеантител. Антитело– вырабатываемаяорганизмомв процессеиммунной (защитной)реакции белковаямолекула, предназначеннаядля нейтрализациипопавшего ворганизм чужеродноговещества.
Структурныеособенностиантигеновгистосовместимостиопределяютсягенами почтитак же, как цветволос индивида.Каждый организмнаследует отобоих родителейразные наборыэтих генов исоответственноразные антигены.У потомка работаюти отцовские, и материнскиегены гистосовместимости, т.е. у него проявляютсяантигены тканевойсовместимостиобоих родителей.Таким образом, родительскиегены гистосовместимостиведут себя каккодоминантные, т.е. одинаковоактивные, аллели(варианты генов).Ткань донора, несущая своисобственныеантигеныгистосовместимости, распознаетсяорганизмомреципиентакак чужеродная.Присущие каждомучеловеку характерныеантигены тканевойсовместимостилегко определитьна поверхностилимфоцитов, поэтому ихобычно называютантигенамилимфоцитовчеловека (HLA, отангл. humanlymphocyte antigens).
Длявозникновенияреакции отторжениятребуется рядусловий. Во-первых, пересаженныйорган долженбыть антигеннымдля реципиента, т.е. обладатьчужероднымидля него антигенамиHLA, стимулирующимииммунный ответ.Во-вторых, иммуннаясистема реципиентадолжна бытьспособна распознатьпересаженныйорган как чужеродныйи обеспечитьсоответствующийиммунный ответ.Наконец, в-третьих, иммунный ответдолжен бытьэффективным, т.е. достигатьпересаженногооргана и каким-либообразом нарушатьего структуруили функцию.Способыборьбы с отторжением
Существуетнесколькоспособов преодолениятрудностей, возникающихна пути пересадкиорганов: 1) лишениетрансплантатаантигенностипутем уменьшенияколичества(или полнойликвидации)чужеродныхантигеновгистосовместимости(HLA), определяющихразличия междутканями донораи реципиента;2) ограничениедоступностиHLA-антигеновтрансплантатадля распознающихклеток реципиента;3) подавлениеспособностиорганизмареципиентараспознаватьпересаженнуюткань как чужеродную;4) ослаблениеили блокированиеиммунногоответа реципиентана HLA-антигенытрансплантата;5) снижениеактивноститех факторовиммунногоответа, которыевызывают повреждениетканей трансплантата.Ниже мы рассмотримте из возможныхподходов, которыеполучили наибольшеераспространение.
Типированиетканей.Каки при переливаниикрови (котороетоже можнорассматриватькак пересадкуоргана), чемболее «совместимы»донор и реципиент, тем выше вероятностьуспеха, посколькутрансплантатбудет для реципиентаменее «чужим».В оценке такойсовместимостисделаны большиеуспехи, и в настоящеевремя удаетсяопределятьразличныегруппы HLA-антигенов.Так, классифицируя, или «типируя», антигенныйнабор лимфоцитовдонора и реципиента, можно получитьсведения осовместимостиих тканей.
Известносемь разныхгенов гистосовместимости.Все они расположеныблизко другк другу на одномучастке ДНКи образуют т.н.главный комплексгистосовместимости(MHC, от англ. – majorhistocompatibility complex)одной (6-й) хромосомы.Местоположение, или локус, каждогоиз этих геновобозначаютбуквами (соответственноA, B, C и D; локус D несет4 гена). Хотя уиндивида каждыйген может бытьпредставлентолько двумяразными аллелями, в популяциитаких аллелей(и соответственноHLA-антигенов)множество. Так, в локусе A выявлено23 аллеля, в локусеB – 47, в локусе C –8 и т.д. АнтигеныHLA, кодируемыегенами локусовA, В и C, называютантигенамикласса I, а кодируемыегенами локусаD – антигенамикласса II (см.диаграмму).Антигены классаI химическисходны, носущественноотличаютсяот антигеновкласса II. ВсеHLA-антигеныпредставленына поверхностиразных клетокв разных концентрациях.При типированиитканей основноевнимание уделяетсяидентификацииантигенов, кодируемыхлокусами A, B иDR.
Посколькугены гистосовместимостирасположеныблизко другк другу на однойи той же хромосоме, участок МНСкаждого человекапочти всегдапередаетсяпо наследствуцеликом. Хромосомныйматериал каждогоиз родителей(половина всегоматериала, наследуемогопотомком) называетсягаплотипом.Согласно законамМенделя, 25% потомковдолжны бытьидентичнымипо обоим гаплотипам,50% – по одномуиз них и у 25% – недолжен совпадатьни один гаплотип.Сиблинги (братьяи сестры), идентичныепо обоим гаплотипам, не имеют различийв системегистосовместимости, поэтому пересадкаорганов отодного из нихдругому недолжна вызыватьникаких осложнений.И наоборот, посколькувероятностьобладанияобоими идентичнымигаплотипамиу лиц, не являющихсяродственниками, чрезвычайномала, при пересадкеорганов отодного из такихлиц другомупочти всегдаследует ожидатьреакции отторжения.
КромеHLA антигенов, при типированииопределяюти антитела всыворотке кровиреципиентак этим антигенамдонора. Такиеантитела могутпоявлятьсявследствиепредыдущейбеременности(под влияниемHLA-антигеновмужа), перенесенныхпереливанийкрови илипроизведенныхранее трансплантаций.Выявление этихантител имеетбольшое значение, так как некоторыеиз них могутобусловливатьнемедленноеотторжениетрансплантата.
Иммунодепрессиязаключаетсяв снижении илиподавлении(депрессии)иммунологическойреакции реципиентана чужеродныеантигены. Этогоможно добиться, например, воспрепятствовавдействию т.н.интерлейкина-2– вещества, выделяемогоТ-хелпернымиклетками(клетками-помощниками), когда ониактивируютсяв ходе встречис чужероднымиантигенами.Интерлейкин-2действует каксигнал к размножению(пролиферации)самих Т-хелперныхклеток, а они, в свою очередь, стимулируютвыработкуантител В-клеткамииммунной системы.
Средимногих химическихсоединений, обладающихмощным иммунодепрессивнымдействием, особенно широкоеприменениепри пересадкеорганов нашлиазатиоприн, циклоспорини глюкокортикоиды.Азатиоприн, по-видимому, блокирует обменвеществ в клетках, участвующихв реакции отторжения, равно как и вомногих другихделящихсяклетках (в томчисле в клеткахкостного мозга), действуя, повсей вероятности, на клеточноеядро и содержащуюсяв нем ДНК. ВрезультатеснижаетсяспособностьТ-хелперныхи других лимфоидныхклеток к пролиферации.Глюкокортикоиды– стероидныегормоны надпочечниковили сходныес ними синтетическиевещества –оказываютмощное, нонеспецифичекоепротивовоспалительноедействие и тожеугнетаютопосредованныеклетками(Т-клеточные)иммунные реакции.
Сильнымиммунодепрессивнымсредствомявляется циклоспорин, который довольноизбирательновоздействуетна Т-хелперныеклетки, препятствуяих реакции наинтерлейкин-2.В отличие отазатиопринаон не оказываеттоксическогоэффекта накостный мозг, т.е. не нарушаеткроветворения, однако повреждаетпочки.
Подавляютпроцесс отторженияи биологическиефакторы, влияющиена Т-клетки; кним относятсяантилимфоцитарныйглобулин ианти-Т-клеточныемоноклональныеантитела.
Ввидувыраженноготоксическогопобочногодействияиммунодепрессантових обычно применяютв том или иномсочетании, чтопозволяетснизить дозукаждого изпрепаратов, а тем самым иего нежелательныйэффект.
Ксожалению, прямое действиемногих иммунодепрессивныхсредств недостаточноспецифично: они не толькоугнетают реакциюотторжения, но и нарушаютзащитные реакцииорганизмапротив другихчужеродныхантигенов, бактериальныхи вирусных.Поэтому человек, получающийподобные препараты, оказываетсябеззащитнымперед различнымиинфекциями.
Другиеметодыподавленияреакции отторжения– это рентгеновскоеоблучение всеготела реципиента, его крови илиместа пересадкиоргана; удалениеселезенки илитимуса; вымываниелимфоцитовиз главноголимфатическогопротока. Из-занеэффективностиили вызываемыхосложненийэти методыпрактическине применяются.Однако избирательноерентгеновскоеоблучениелимфоидныхорганов доказалосвою эффективностьна лабораторныхживотных и внекоторыхслучаях используетсяпри пересадкеорганов у человека.Вероятностьотторженияаллотрансплантатауменьшает такжепереливаниекрови, особеннопри использованиицельной кровитого же донора, от которогоберется орган.
Посколькуоднояйцовыеблизнецы –точное подобиедруг друга, ониобладают природной(генетической)толерантностью, и при пересадкеорганов одногоиз них другомуотторжениеотсутствует.Поэтому одиниз подходовк подавлениюреакции отторжениязаключаетсяв создании уреципиентаприобретеннойтолерантности, т.е. длительногосостоянияареактивностипо отношениюк трансплантируемомуоргану. Известно, что искусственнуютолерантностьу животныхможно создатьпутем подсадкичужероднойткани на раннихстадиях ихэмбриональногоразвития. Когдапозднее такомуживотномупересаживаютту же ткань, она уже невоспринимаетсякак чужая иотторженияне возникает.Искусственнаятолерантностьоказываетсяспецифичнойпо отношениюк той тканидонора, котораяиспользоваласьдля воспроизведенияэтого состояния.В настоящеевремя выяснилосьтакже, чтоприобретеннуютолерантностьможно создатьдаже у взрослыхживотных. Неисключено, чтотакого родаподходы удастсяприменить ик человеку.
Списокиспользованнойлитературы
1. ГлузманА.М., Матяш И.М…Справочникхирургическихопераций. Киев“Здоровье”1979 – 312с.
2. КирилловВ. Трансплантацияглаза // АиФ Здоровье2000 – №7 январьс.6-7
3. КовановВ.В… Экспериментв хирургии.Москва “Молодаягвардия” 1989 –240с.
4. МурФ… История пересадокорганов. Москва“Мир” 1987 – 310с.
5. ПарнихинЕ. Медицина XXIвека // Независимаягазета. – 1997 ноябрь– №11 с.5
6. ЧесноковД. XXI век // Химияи жизнь 1998 – №8с.40-43
7. ЯнгсонР.-М… Хирургия.Что и зачемделает хирург? Минск “Попурри”1997 – 592с.