Рост числа тромбофилических состояний, отмечаемый в последние годы,открытие новых форм тромбофилии, вкладгиперкоагуляционных нарушений в течение и прогрессирование многих заболеваний определяютважность изучения этой патологии. Сегодня врачу уже не достаточно рутинных коагулологических анализов для уточнения состояния системыгемостаза. Сложные лабораторные исследования, в том числе иммуноферментные,позволяющие обнаружить молекулярные маркеры тромбофилии,и методы ДНК-диагностики, направленные на уточнение ее природы, даютвозможность своевременно диагностировать гиперкоагуляционноесостояние, определить подходы к его лечению.
Тромбофилия – это повышенная склонность организма кразвитию тромбозов или внутрисосудистого свертывания крови, обусловленная нарушениемрегуляторных механизмов системы гемостаза или изменением свойств отдельных еезвеньев. З.С.Баркагани А.П.Момот определяют тромбофилиюкак — нарушения гемостаза и гемореологии, которыехарактеризуются повышенной наклонностью к развитию тромбозов кровеносныхсосудов и ишемией органов, в основе которых лежат нарушения в различных звеньяхсистемы гемостаза и гемореологии.
В настоящее время термин «тромбофилия»применяют для выделения группы людей, у которых венозные тромбозы возникают вмолодом возрасте, имеют тенденцию к повторению, у которых имеется семейнаяпредрасположенность к тромбообразованию и отсутствует какая-либо инаяпатология, способная стимулировать возникновение тромбозов.
В последниедва десятилетия интерес к изучению тромбофилий неуклонно возрастает. Этосвязано, во-первых, с крупными достижениями гемостазиологии (внедрение в этуобласть генетических и иммунологических методов исследования привело к открытиюнаследственных форм тромбофилии и ее молекулярных маркеров) и, во-вторых, с широкойраспространенностью тромбофилических состояний.
Учение отромбофилиях возникло лишь в середине 70-х годов 20 века. В 1965 году норвежскийисследователь Олаф Эгерберг описал семью, у членовкоторой имела место наклонность к возникновению тромбозов в молодом возрасте.Эта тенденция передавалась по наследству, и тромбозами были поражены многиечлены семьи. Исследую кровь страдавших, О.Эгербергобнаружил у них резкое снижение уровня антитромбина ІІІ. В 1968-1970 гг.венгерский исследователь Г.Шаш показал возможностьразвития тромбофилии в результате изменения структурымолекулы антитромбина при нормальном ее количестве в крови. Через 15 лет былаобнаружена вторая причина возможной тромбофилии –дефицит протеина С. Открытие сделал американец Дж.Гриффин,опубликовавший свое сообщение в 1981г. В 1984 г. Ч.Эсмони П.Комп описали наследственное предрасположение ктромбозам в результате дефекта у пациентов протеина S. В 1993 г. шведский ученый Бьерн Дальбек описал семейную тромбофилию,причиной которой являлась неспособность крови реагировать на активированныйпротеин С. Это происходило в результате генетического дефекта, отвечающего заобразование молекулы коагуляционного фактора 5. Данная тромбофилия получила название «Резистентность к активированному протеину С» — АПС-Р. Таккак расшифровку дефектной молекулы фактора 5, которая заключалась в заменеаминокислоты аргинина на глютамин в положении 506, сделали в Лейдене, заболевание стали называть «болезнь фактораV-Лейден». В 1996 г. голландские ученые сообщили об открытии мутации гена,ответственного за формирование молекулы протромбина. Наличие мутированногопротромбина 20210 А, приводящего к увеличению его содержания в крови почти на25%, позволило говорить о новом классе тромбофилий,возникающих за счет избытка в крови содержания прокоагулянтов.Существенным прогрессом в понимании развития повышенной склонности организмачеловека к тромбообразованию стало обнаружение связимежду частотой тромбозов и уровнем гомоцистеина крови. C.Falcon и P.Mannucci,M.denHeijerи H.Blom (1995), а затем идругие показали, что гипергомоцистеинемия повышает склонность к развитиютромбоза в 2,5 раза. О том, как прогрессировала диагностика причин тромбообразования по мере выявления маркеров тромбофилии, говорят следующие факты. Зависимость частотывыявления генетического дефекта при тромбофилии у лицс венозными тромбозами следующая: до 1965 г. –0%, 1965 (открыто значение антитромбина) – менее 5%,1981 (открыто значение протеина С) –менее 10%, 1984 (открыто значение протеинаS) – около 10-12%, 1994(открыто значение АПС-Р) – около 60%,1996 (протромбин 20210А) – около 80%.
Таблица.Маркеры тромбофилии и вероятность тромбоза (по M. Alhenc-Gelasи соавт., 2001)
Маркер
Тип
наследования
Степень возрастания опасности тромбоза
Протромбин 20210А
Фактор V-Лейден
Дефицит:
протеина С
протеина S
антитромбина
Фактор V-Лейден + другой генетический фактор риска
Фактор V-Лейден
Дефицит протеина С/S
Фактор V ІІІ более 150%
Гипергомоцистеинемия более 18 мкмоль/л
гетерозиготный
гетерозиготный
гетерозиготный
гетерозиготный
гетерозиготный
двойной гетерозиготный
гомозиготный
гомозиготный
3-5
5-10
5-10
5-10
10-40
10-40
50-80
более 100
5-6
2-3
Исследования,позволяющие выявить наличие тромбофилии, далеко невсегда широко доступны в связи с их относительно высокой стоимостью. В связи сэтим для проведения данных тестов необходимы веские основания. После точногоустановления наличия венозного тромбоза с помощью объективных методик –ультразвука, венографии, сцинтиграфии– следует исключить наличие заболеваний, которые могут быть причиной развитиятромбозов. В первую очередь такими являются опухоли, болезни соединительнойткани – коллагенозы, иные аутоиммунные заболевания, инфекции, травмы. Послеэтого следует рассматривать вопрос об исключении тромбофилий.
Об их наличииследует думать в следующих ситуациях:
1.
2.
3.
4.
5.
6. локализации (вен мозга, мезентериальных вен).
7.
8.
После этогоследует принимать решение о том, какие тромбофилииследует исключать в первую очередь. Наиболее часто встречаются следующие: 1)фактор V-Лейден, 2) мутация протромбина 20210А, 3) антитромбинІІІ, 4) дефект протеина С, 5) дефект протеина S, 6) гипергомоцистеинемия;
В здоровоморганизме система гемостаза поддерживает кровь в жидком состоянии. Свертываниекрови происходит в результате взаимодействия сосудисто-клеточного и плазменногозвеньев этой системы. В ответ на повреждение сосудистой стенки активируютсятромбоциты, фосфолипидные мембраны которых представляют собой каталитическуюповерхность для сборки ферментативных комплексов каскада коагуляции. Внешнийпуть свертывания инициируется взаимодействием крови с тканевым фактором, освобождающимсяпри повреждении тканей. Он связывает активированный фактор VІІ, а образующийся энзиматический комплекс активирует факторы ІΧ и Χвнутреннего и общего путей свертывания, соответствнно.Фактор ІΧ, в свою очередь, также активирует Χ фактор в реакции, кофактором которой служит VІІІ фактор. АктивированныйΧ фактор (Ха) превращает протромбин в тромбин (фактор ІІа),катализирующего эту реакцию. На заключительном этапе коагуляции тромбинрасщепляет фибриноген с образованием мономеров фибрина, которые полимеризуются и связываются друг с другом, формируюстабильный сгусток. По механизму обратной связи тромбин также активирует кофакторы VІІІ и V, чем значительно усиливает механизмсвертывания.
Расширениепроцесса коагуляции ограничивается действием белков-антикоагулянтов. Антитромбин ІІІ –плазменный протеин, ингибирующий активность сериновыхпротеаз внутреннего и общего путей свертывания. В присутствии эндогенного гепаран-сульфата скорость их инактивацииувеличивается в сотни раз. Плазменные кофакторысвертывания — VІІІ и V факторы – инактивируются в результате расщепления ихпротеином С, активация которого тромбином в присутствии тромбомодулина,связанного с эндотелиальными клетками, значительно ускоряется протеином S, действующим как кофактор. Ингибитор внешнего пути свертывания – липопротеин-ассоциированный плазменный протеин – формируеткомплекс с тканевым фактором и активированными факторами VІІ и Χ, приводяк их инактивации. На сформировавшийся тромб действуетплазмин – сериновая протеаза, образующаяся врезультате энзиматических реакций из плазминогена. Резистентность к активированному протеину С
АРС-резистентность – наиболее частая генетическая форма тромбофилии, ассоциированная с венозными тромбозами.Впервые описана в 1993 г. Обнаруживается в популяции у 20% больных с первым эпизодомтромбоза, у 50% — с наследственными тромбофилиями и у60% — с тромбозами при нормальных уровнях протеинов C,S, АТІІІ и антикардиолипиновых антител.У пациентов с АРС-резистентностью имеется точковая мутация гена V фактора (Лейденская мутация), врезультате которой происходит замена аргинина на глутаминв 506 позиции последовательности аминокислот V фактора. Вследствие этой мутациипоследний приобретает устойчивость к протеолитическому действию активированногопротеина С. Гетерозиготная Лейденская мутация встречается у 5% представителейевропейской расы и сопряжена с 3-7 кратным увеличением риска тромбообразования. Гомозиготная форма мутации повышает этотриск в 80 раз. Риск развития тромбоза возрастает также при сочетании Лейденскоймутации с другими причинами тромбофилии: дефицитомпротеина S, гипергомоцистеинемией, использованием оральных контрацептивов, беременностью.МутациюV фактора устанавливают с помощью ДНК-диагностики с помощью ПЦР. Диагностика АСР-резистентности осуществляется с помощью коагулологических проб.
Рисунок. Система протеина С
Протеин С Тромбин
Тромбомодулин Протеин S Фактор Vа Фактор V неактивный Фактор VІІІ а Фактор VІІІ
неактивный
Активный протеин С
Дефицит протеина С
Дефицитпротеина С встречается с частотой не более 0,5% в общей популяции. У больных спервым эпизодом тромбоза его обнаруживают в 3% случаев. При гетерозиготнойформе дефицита протеина С риск развития венозный тромбозов увеличивается в 7раз. Частота их в семьях с этим генетическим дефектом составляет 50%. Уровеньпротеина С при такой форме колеблется от 35 до 65% от нормы. Первый тромботическийэпизод регистрируется в возрасте 10-50 лет. У пациентов с дефицитом протеина Сотмечается повышенный риск развития кожных некрозов при лечении оральнымиантикоагулянтами кумаринового ряда. У новорожденных сгомозиготным дефицитом протеина С, имеющих крайне низкий его уровень, возможноразвитие фульминантной пурпуры или диссеминированноговнутрисосудистого свертывания крови, что было несовместимо с жизнью до началаприменения в таких ситуациях инфузий свежезамороженнойплазмы, являющейся источником протеина С, или его концентрата.
В отличие от АРС-резистентности, связанной с единственной мутацией,причинами наследственного дефицита протеина С могут быть более 160 мутаций.Поэтому ДНК-диагностика этой формы тромбофилиипрактически не возможна в обычных медицинских учреждениях.
Дефицитпротеина С чаще бывает количественным (тип 1) и реже – качественным (тип 2).Первый тип характеризуется присутствием в плазме небольших количествнормального протеина С. При втором типе, напротив, циркулирует достаточное количествоаномального протеина С с низкой функциональной активностью. Функциональнуюактивность протеина С определяют с помощью коагулологическихметодов, а его уровень (независимо от функциональной активности) –иммуноферментным методом. Использование обеих методов позволяет заключить, что1 тип характеризуется снижением содержания антигена протеина С в сочетании вего низкой активностью, а 2 – нормальным уровнем антигена при низкой функциональнойактивности.Дефицит протеина S
Протеин S служит кофакторомв реакции инактивации факторов Vаи VІІІа активированным протеином С. У взрослых людейпул протеина S состоитиз свободного протеина S,обладающего функциональной активностью (40% от общего количества), и связанногобелка (60%) в составе комплекса с С4b-связывающим протеином. Наследственный дефицит протеина S встречается у 0,7% людей вобщей популяции и 3% пациентов с венозными тромбозами. В семьях с наследственнымдефицитом этого антикоагулянта частота тромбозов составляет 19-47%. Связьдефицита протеина S сартериальными тромбозами не установлена. Как и при наличии дефицита протеина Спервый тромботический эпизод развивается в возрасте 10-50 лет. Принаследственном дефиците протеина S возможно развитие кумарин-индуцированныхкожных некрозов, а также фульминантной пурпуры и ДВС-синдрома новорожденных (гомозиготная форма дефицита).Риск тромбозов возрастает при комбинации дефицита протеина S с другими наследственными илиприобретенными тромбофилиями. Наследственный дефицитпротеина S могутвызвать более 70 мутаций гена, кодирующего синтез этого белка.
Известныколичественный (І) и качественный (ІІ)типы дефицита протеина S.І тип характеризуется снижением и общего количества, и функциональной активностиантикоагулянта, выявляемых иммуноферментным и коагулологическимметодом, соответственно. Качественный дефицит протеина S существует в двух формах: ІІb и ІІа. При ІІbтипе имеется нормальное количество общего и свободного протеина S, определяемого понормальным уровням общего и свободного (несвязанного) антигенов, при его низкойфункциональной активности. ІІа типдефицита характеризуется снижениемфункциональной активности протеина S и его свободного количества, тогда как общий уровень белкаостается нормальным.Дефицит антитромбина ІІІ
Дефицит АТ ІІІ был первой формойнаследственной тромбофилии, описанной Egerbergв 1965 г. АТ ІІІ – самый мощный естественный антикоагулянт, ингибирующий,наряду с тромбином, еще несколько факторов свертывания – активированные факторыІХ, Х, ХІ и ХІІ. Дефицит АТ ІІІ в общей популяции выявляют в 0,17% случаев,среди больных тромбозами и ТЭЛА – в 1,1%. В семьях с наследственным дефицитомАТ ІІІ тромботические осложнения возникают у 50% родственников. У лиц,гетерозиготных по дефициту АТ ІІІ, его уровень составляет 45-75%. Пик тромбозовпри этой форме тромбофилии приходится на возраст15-35 лет. В целом риск тромбозов, обусловленных дефицитом АТ ІІІ, превышаеттаковой при дефиците протеинов С, S и АРС-резистентности. Гомозиготныйдефицит АТ ІІІ не совместим с жизнью, за исключением дефицита, связанного сдефектом гепаринсвязывающего домена молекулы АТ ІІІ врезультате соответствующей мутации. Больные с таким типом дефицита имеютвысокий риск не только венозных, но и артериальных тромбозов. Описано около 130мутаций гена АТ ІІІ, что делает практически невозможной ДНК-диагностику этогосостояния вне специализированных исследовательских лабораторий.
Как и придефиците других белков-антикоагулянтов, описаны количественный (І) и качественный(ІІ) типы дефицита АТ ІІІ. І тип характеризуется снижением общего количества ифункциональной активности АТ ІІІ, ІІ тип – нормальным уровнем антигена АТ ІІІпри сниженной функциональной активности. Для их диагностики проводят не толькоиммуноферментный, но и коагулологический анализ, которыйпозволяет выявить функциональный дефицит антикоагулянта, который встречается напорядок чаще количественного (0,015% и 0,02% наблюдений, соответственно).Мутация генапротромбина 20210А
Мутация былаописана в 1996г.Клинически ее можно заподозрить по постоянно высокому уровнюпротромбина в плазме крови (у 87% носителей превышает 115%). Мутациянаследуется по аутосомно-доминантному типу, гетерозиготная ее форма встречаетсяу 2,3% людей в общей популяции и 6,2% больных с венозными тромбозами. Мутация G20210A сопряжена с высоким риском тромбозовне только в периферических венах и венах головного мозга, но и в артериях сразвитием ишемических инсультов и ИБС у молодых пациентов. Мутация генапротромбина диагностируется методом ПЦР.Гипергомоцистеинемия
Аминокислота гомоцистеин образуется из метионина. Существует двавнутриклеточных пути метаболизма гомоцистеина: реметилированиев метионин и транссульфирование в цистеин. Кофакторами первого пути являются витамин В12 и фолиевая кислота, второго – витамин В6. Гипергомоцистеинемиявстречается в популяции с частотой 5-10% и классифицируется как слабая приуровне гомоцистеина в плазме крови 15-30 мкмоль/л,умеренная – при уровне 30-100 мкмоль/л и выраженная –при уровне более 100 мкмоль/л. Частота выраженнойгипергомоцистеинемии в популяции составляет 0,4%. Гипергомоцистеинемиювыявляют у 10-25% пациентов с венозными тромбозами. Она также являетсянезависимым фактором риска атеросклероза, не уступающим по силе курению и гиперлипидемии.
Наследственныеформы гипергомоцистеинемии обусловлены дефицитом ферментов, которые принимаюучастие в метаболизме гомоцистеина. Наиболее часто встречается дефицит цистатион-β-синтазы, принимающей участие в транссульфировании гомоцистеина, и5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы – фермента процесса реметилирования.
Основнойпричиной выраженной гипергомоцистеинемии является дефицит цистатион-β-синтазывследствие мутации гена, кодирующего синтез этого фермента. Гомозиготная формадефицита цистатион-β-синтазы (наследственная гомоцистеинурия) встречается редко – 1 на 200000новорожденных. Характеризуется крайне высоким уровнем гомоцистеина в крови,нередко превышающим 400 мкмоль/л, клиническипроявляется ранним развитием венозных и артериальных тромбозов, а такжеатеросклероза у лиц с патологией скелета и задержкой умственного развития.Гетерозиготный дефицит цистатион-β-синтазыхарактеризуется умеренной гипергомоцистеинемией, какправило, не превышающей 20-40 ммоль/л, и никак себяне проявляет до первого эпизода венозного или артериального тромбоза в молодомвозрасте. Частота этой формы гипергомоцистеинемии в популяции составляет0,3-1,4%.
Существенночаще встречается дефицит 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы — у 5% людей в общей популяции (у 15% — в СШАи Канаде). У пациентов с атеросклерозом эта форма гипергомоцистеинемиивстречается в 19% случаев. К настоящему времени установлены 9 мутаций гена метилентетрагидрофолатредуктазы.Наиболее растпространенной является точковая мутация С677Т, связанная с заменой аланина на валин, в результатечего образуется термолабильная форма фермента. Эта мутация является причиной умереннойгипергомоцистеинемии и, как полагают, может иметь значение только у людей сприобретенным дефицитом фолатов.
Механизмы протромбогенного и антиатеросклеротическогодействия гомоцистеина многообразны и включают в себя повреждение эндотелиальныхклеток с последующей активацией тромбоцитов и экспрессией тканевого фактора,активирующего каскад коагуляции, перекисное окисление липидов, окислительнуюмодификацию липопротеидов низкой плотности, усиливающие повреждение сосудистойстенки. Сочетание гипергомоцистеинемии сдругими формами фромбофилии повышает риск развитиятромбозов.
Уровеньгомоцистеина в крови определяют разнымиметодами, в том числе и иммуноферментным. Точность диагностики повышается приисследовании уровня гомоцистеина через 6 часов после нагрузки метионином,приводящей к увеличению концентрации гомоцистеина в 3-4 раза. С помощью ПЦРвыявляют соответствующие мутации генов, лежащие в основе гипергомоцистеинемии.
Повышение уровня гомоцистеина легкоустраняется приемом витаминов В12, В6 и фолиевой кислоты.Однако до настоящего времени не ясно, приводит ли его нормализация к уменьшениюриска развития венозных и артериальных тромбозов, хотя работы, демонстрирующиетакую связь появились.Лечение
Основнымспособом борьбы с тромбозами, обусловленными тромбофилиями,является их предупреждение. Тромбозы, уже возникшие при наличии тромбофилий, следуетлечить в соответствии с общими правилами лечения тромбозов, как артериальных,так и венозных. По сути дела, на сегодняшний день единственным способомосуществления профилактики тромбозов являются антикоагулянты – геперины и антивитамины К. Роль антиагрегантовизучается.
Момент началаантикоагулянтной терапии является оченьответственным. При принятии решения о целесообразности назначения оральныхантикоагулянтов (ОАК) исходят из предположительной степени опасности, котораягрозит пациенту как от самого заболевания, так и от предполагаемого лечения.Достаточно точно подсчитано, что частота геморрагий на фоне антикоагулятнойтерапии антивитаминами К колеблется от 2 до 10%, при этом фатальные геморрагиисоставляют примерно 0,5%. Для того чтобы эта терапия помогла больному, в расчетследует принять как пользу от данного лечения, так и степень угрозы кровотечения.При принятии решения необходимо основываться на фактах доказанного в прошломтромботического эпизода, наличии наследуемого фактора, а также характеревыраженности наследования – является оно гомозиготным или гетерозиготным. Кромеэтих данных, обязательно следует принимать во внимание конкретную степень риска, имеющуюся у пациента в моментназначения лекарств. При этом рассматривают несколько вариантов. Первыйпредусматривает выявление тромботической симптоматики в прошлом или ееотсутствие. Второй определяет степень выраженности риска – сильную или слабую.При сильном риске тромбообразования, который имеетместо при наличии травмы или во время проведения хирургической операции, вовремя беременности ли в процессе родов, антикоагулянтнаятерапия, по имеющимся подсчетам, предупреждает половину возможных тромбозов.При планировании профилактических мероприятий необходимо учитывать, что частота тромбоэмболий при дефиците антитромбина, протеина С и S составляет около 30%. У пациентов сносительством фактора Лейдена риск тромботических осложнений составляетоколо 4%. В связи с этим пациентам с дефектами протеина С и S, а также антитромбинаІІІ назначают ОАК или малые дозы гепарина при хирургическом вмешательстве илииммобилизации пациента даже при отсутствии клинической симптоматики. Больным сдефектом АПС-Р рекомендуется лечение профилактическими дозами гепаринанизкомолекулярного веса (ГНМВ) приоперации и создании строгой иммобилизации пациента
Таблица.ПрофилактикаВТЭ при бессимптомных тромбофилиях
Тип тромбофилии
Травма, хирургия
Эстрогены
Антитромбин, протеин С и S
Фактор V — Лейден, протромбин 20210А
Гипергомоцистеинемия
Продолжительное лечение гепаринами (ГНМВ)
Рутинная профилактика
Клиническое наблюдение, витамины
Воздерфаниеот лечения
То же
Неизвестно
Таблица. Длительностьантикоагулянтной терапии после 1-го эпизода ВТЭ убольного тромбофилией
Тип тромбофилии, повод для возникновения тромбоза
Продолжительность лечения, мес.
Антитромбин:
-спонтанно
-был повод
Протеин С:
-спонтанно
-был повод
Протеин S:
— спонтанно
-был повод
Фактор V — Лейден
-спонтанно
-был повод
Протромбин 20210А:
— спонтанно
-был повод
Гомозиготная тромбофилия (любая)
Гипергомоцистеинемия
12
6
12
6
12
6
6
3
6
3
От12 до неопределенного срока
От 3 до 6 в сочетании с витаминами
Таблица. Профилактикатромбоэмболии при беременности и в раннем
послеродовомпериоде
Тромбофилия
Беременость
Послеродовый период
Дефицит антитромбина
Дефицит протеина С и S
Фактор V — Лейден, протромбин 20210А
Гипергомоцистеинемия
Профилактика в течение всей беременности
Наблюдение
Наблюдение
Наблюдение, витамины
ОАК 4-6 нед, следить за уровнем антиромбина
ОАК 4-6 недель
ОАК 4-6 месяцев
Неизвестно
Изучение проблемы тромбофилии активно продолжается. Можно полагать, чтоутверждения о том, что семейная тромбофилия – олигогенная патология, будут не такими категоричными, таккак возможности человеческого организма практически безграничны. В то же времяследует считать, что генетический подход поможет идентифицировать тегенетические дефекты, которые сегодня только предполагаются. Клинический опыт,который медицина приобретает по мере наблюдения больных с наследуемой тромбофилией, будет обобщаться, и это, несомненно, поможетулучшить показатели в лечении больных.