Процесс ортодонтической диагностики и планирования лечения относится к тому, что сейчас называют проблемно-ориентированным подходом. Диагностика в ортодонтии, как и в других областях стоматологии и медицины, требует достаточного количества информации о пациенте, на базе которой строится диагностический лист. В формировании диагностического листа большое значение имеют как мнение пациента, так и наблюдения врача. После этого главной задачей является определение путей решения обозначенных проблем (обычно имеется несколько возможностей) и составление стратегии лечения, обеспечивающей максимальный эффект у данного конкретного пациента.
Помните, что диагностика и планирование лечения хотя и являются частью одного и того же процесса, это различные этапы с совершенно разными целями. Диагностика должна проводиться на научной основе, планирование лечения же из практических соображений не может быть основано только на науке. При определении очередности решения обозначенных проблем и оценке различных способов лечения необходимо клиническое суждение.
Рекомендуется проводить диагностику и планирование лечения в несколько логических этапов. Первые два этапа составляют процесс диагностики:
1. Составление адекватной диагностической базы данных.
2. Составление на основе базы данных диагностического листа.
В диагностическом листе могут иметь место как патологические состояния, так и аномалии развития. В этом случае следует четко разделить эти проблемы, поскольку в первую очередь следует приступить к лечению патологических состояний, не потому, что они более важны, а потому, что перед тем как приступить к коррекции аномалий развития, патологический процесс следует остановить.
После того как был составлен диагностический лист и определена очередность решения обозначенных проблем, приступают к планированию лечения. Для этого необходимо решить следующие задачи:
1) сроки лечения;
2) сложность лечения;
3) предсказуемость успеха данного лечения;
4) желания и ожидания пациента (и его родителей).
Ортодонтическое лечение может проводиться в любом возрасте. Оно может быть полным или направленным на решение какой-либо одной специфической проблемы. Обычно ортодонтическое лечение является полным (т.е. его задачей является получение наилучшей окклюзии, эстетики и стабильности) и проводится в подростковом возрасте, при прорезывании последнего постоянного зуба. Такой подход является хорошо обоснованным. Во-первых, в этом возрасте еще сохранен потенциал роста, достаточный для нормализации соотношения челюстных костей. Во-вторых, на этом этапе можно выровнять положение всех постоянных зубов, включая вторые моляры. С психологической точки зрения пациенты в этом возрасте часто имеют самостоятельную мотивацию к лечению, что улучшает их кооперацию с врачом, ношение аппарата и гигиену полости рта. Хотя и не все пациенты адекватно реагируют на ортодонтическое лечение в подростковом периоде, этот возраст является «золотым стандартом» сроков лечения.
Сложность требуемого лечения также очень важна в процессе планирования, особенно для определения того, кто будет проводить это лечение. Простые, типичные случаи можно лечить в общих или семейных клиниках, в то время как пациентов с более сложными аномалиями следует направлять в специальные учреждения.
Следующей проблемой является предсказуемость успеха данного конкретного метода лечения. Если существует несколько альтернативных методов лечения (что чаще всего и бывает), какой из них выбрать? Для определения эффективности каждого метода лечения существует статистика, которая основывается на конкретных данных.
И, наконец, процесс планирования лечения должен быть интерактивным. Врач больше не может сам решать, что лучше для пациента. Из этических и практических соображений в процессе принятия решения должен принимать участие и пациент. С этической точки зрения пациент имеет право знать, что будет происходить с ним в процессе лечения, поскольку лечение проводится не ему, а для него.
Принимая во внимание все перечисленные факторы, планирование лечения должно выполняться в приведенной ниже последовательности:
Определение важности и очередности решения проблем диагностического листа.
Разработка возможных путей решения каждой проблемы при рассмотрении и оценке каждой проблемы в отдельности.
Оценка сочетания возможных решений отдельных проблем.
Поиск альтернативных подходов к лечению с учетом их эффективности и рисков, затрат и сложности.
Определение окончательного плана лечения с учетом мнения пациента и его родителей и выбор путей его осуществления (дизайн аппарата, механотерапия).
Этот процесс заканчивается пониманием предложенного плана лечения пациентом/родителями и получением информированного согласия. В конце концов, в большинстве случаев ортодонтическое лечение является элективным, а не обязательным. Отсутствие ортодонтического лечения обычно не представляет серьезной угрозы здоровью, поэтому функциональный и эстетический эффект лечения нужно сопоставить с его стоимостью и рисками.
Ортодонтическая диагностика, составление диагностического листа
Проблемно-ориентированный подход
Анкета/Расспрос
Основные жалобы
Медицинская и стоматологическая карта
Оценка физического развития
Социальная и поведенческая оценка
Клиническая оценка
Оценка состояния полости рта
Оценка функции челюстей и окклюзии
Оценка пропорций лица
Какие диагностические записи необходимы
Анализ диагностических записей
Анализ моделей челюстей: симметрия и размеры
Цефалометрический анализ
Ортодонтическая классификация
Разработка классификационных систем
Классификация по характеристикам аномалий окклюзии
Составление диагностического листа
Проблемно-ориентированный поход
В диагностике ортодонтии или других областей стоматологии и медицины важно не зацикливаться на каком-либо одном аспекте общего состояния пациента. В результате вы можете упустить другие, не менее важные проблемы. В ортодонтическом аспекте неточным диагнозом считается охарактеризовать зубную окклюзию, при этом, не определив несоответствие челюстей, патологию развития, заболевания пародонта или системные заболевания. Систематической ошибкой оценки любого специалиста является характеристика проблем в аспекте лишь его специального интереса. Такие ошибки должны распознаваться и предотвращаться заранее. Диагностика требует широкой оценки состояния пациента.
Основной идеей проблемно-ориентированного подхода является разработка всеобъемлющей базы данных для исключения возможности упущения серьезных проблем. На основе этой базы данных составляется диагностический лист.
База данных для ортодонтических целей составляется из 3 основных источников:
1) расспрос пациента;
2) клинический осмотр пациента;
3) оценка диагностических записей, моделей челюстей, рентгеновских снимков и фотографий.
Анкета/расспрос
Первым шагом в процессе расспроса должно быть выяснение основной жалобы пациента, обычно посредством прямого вопроса пациенту или родителям. В ортодонтической практике может быть полезно иметь анкету, направленную на выяснение причин, почему пациент обратился за лечением, особенно если это связано с эстетикой. Дальнейшая информация должна быть почерпнута из трех основных источников:
1) медицинская и стоматологическая карты;
2) статус физического развития;
3) мотивация, прогнозы и другие социально-поведенческие факторы.
Основные жалобы
Существует две логические причины обеспокоенности пациента относительно расположения и окклюзии зубов: нарушение зубно-лицевой эстетики, которая может привести к психосоциальным проблемам, и нарушение функций. Важно объяснить пациенту значимость этих проблем. Несколько вводных вопросов, например: «Скажи мне, что тебя беспокоит в твоих зубах?» — могут потребоваться для выяснения того, что важно для пациента. Позже стоматолог может согласиться или не согласиться с оценкой пациента. На данном этапе основной целью является выяснение того, что наиболее важно для пациента.
Медицинская и стоматологическая карта
Ортодонтические проблемы почти всегда являются кульминацией процесса развития, а не результатом патологического процесса. Точно проследить этиологический процесс часто бывает сложно, но важно по возможности определить причину аномалии или хотя бы сделать предположение. Подробная медицинская и стоматологическая карта необходима для определения общего состояния пациента и оценки специфических ортодонтических жалоб.
Важно определить, проходил ли кто-нибудь из родителей пациента ортодонтическое лечение. Во-первых, это проливает некоторый свет на возможную наследственность проблем ребенка и, во-вторых, это дает понять, каковы познания родителей в области ортодонтии и ортодонтического лечения.
Травмы зубов или челюстей могут играть роль этиологических факторов в некоторых ортодонтических проблемах. Недавно стало ясно, что перелом мыщелкового отростка нижней челюсти в раннем возрасте происходит гораздо чаще, чем это предполагалось. Хотя у большинства детей восстановление мыщелка происходит без последствий, старая травма должна учитываться при оценке состояния пациента с лицевой асимметрией. Следует помнить, что перелом нижней челюсти ребенка часто упускается при изучении общих травм, возникших в результате несчастного случая. Хотя старые переломы имеют определенную значимость, травмы зубов также могут влиять на развитие окклюзии и не должны упускаться при расспросе пациента.
Следует выяснить, проходил ли пациент длительный курс лечения, и если да, то по какой причине. Это поможет узнать о системных болезнях или метаболических проблемах, о которых пациент не сообщил. Хронические медицинские проблемы взрослых или детей обычно не мешают ортодонтическому лечению, если находятся под контролем, однако для проведения ортодонтического лечения могут потребоваться дополнительные предосторожности.
Например, ортодонтическое лечение может быть, возможно, у пациента с контролируемым диабетом, однако здесь может потребоваться очень внимательное наблюдение, поскольку заболевания пародонта, к которым склонны такие пациенты, могут быть обострены под действием ортодонтических сил. У взрослых, проходящих курс лечения от артрита, большие дозы ингибиторов простагландина могут препятствовать ортодонтическому перемещению зубов.
Другой распространенной хронической проблемой у детей и подростков являются ревматические или сердечные заболевания в анамнезе. Таким детям требуется назначать антибиотики перед выполнением любых манипуляций, которые могут вызвать десневое кровотечение (например, припасовка ортодонтических колец). Без этих мер предосторожности может возникнуть острый бактериальный эндокардит, представляющий опасность для жизни. В конце концов, хронические заболевания могут вызвать изменения в статусе развития пациента.
Оценка физического развития
Вторым важным вопросом, задаваемым пациенту и его родителям, должно быть состояние физического развития. Ускоренный рост в подростковом возрасте приводит к перемещению зубов, однако значительные модификации развития могут быть невозможны у ребенка, не достигшего пика роста.
Карты роста. У здоровых детей, приближающихся к половой зрелости, вопросы о том, как быстро ребенок рос в последнее время, как менялся размер одежды, есть ли признаки полового созревания и когда произошло половое созревание старших братьев и сестер, обычно предоставляют достаточно информации о том, в каком месте кривой роста находится ребенок. Во многих случаях данные роста и массы тела, а также развития ребенка согласно стандартным картам роста могут быть получены у педиатра. Очень важно записывать рост и вес пациента в стоматологической практике, поскольку это в случае необходимости поможет определить период роста пациента. Иногда требуется более точная оценка того, достиг ли ребенок подросткового всплеска роста, и здесь может помочь рентгеновский снимок кисти и запястья для оценки уровня окостенения.
Рентгенограмма кисти руки. Рентгеновские снимки кисти и запястья использовались для расчета скелетного возраста многие годы. Окостенение и развитие костей запястья и пястных костей кисти, а также фаланг пальцев формируют хронологию скелетного развития. Удовлетворительная рентгенограмма кисти и запястья может быть сделана с использованием стандартной цефалометрической кассеты и зубного или цефалометрического источника Х-излучения. На практике общая модель на снимке кисти и запястья сравнивается с возрастными стандартами из справочного атласа для определения скелетного возраста пациента.
Снимок кисти и запястья прежде всего делается у ребенка со скелетными аномалиями класса II, если его хронологический возраст свидетельствует о нормальном протекании подросткового периода, но наблюдается небольшое отставание в половом развитии, и если в ходе ортодонтического лечения планируется модификация роста (т.е. если ребенок еще не достиг пика подросткового роста). Если снимок кисти и запястья показывает отставание скелетного развития, возможно, пик роста еще не наступил; если же скелетный возраст свидетельствует о достаточной зрелости, пик роста челюстей, вероятно, уже позади. К сожалению, рентгенограммы кисти и запястья менее эффективны для определения других факторов, которые порой не менее важны: положение пациента на кривой роста до или после полового созревания или достижение взрослого уровня развития челюстей у подростка с передним положением нижней челюсти. Серия цефалограмм позволит более точно определить, продолжается ли рост ребенка.
Социальная и поведенческая оценка
Социальная и поведенческая оценка должна охватывать несколько областей: мотивация лечения пациента, чего пациент ожидает в результате лечения и какова степень сотрудничества пациента в ходе лечения.
Мотивация необходимости лечения может быть классифицирована как внешняя или внутренняя. Внешняя мотивация подразумевает давление со стороны другого лица, когда к ортодонту ребенка приводят родители или когда более взрослый пациент просит выровнять резцы потому, что этого хочет его друг или подруга. Внутренняя мотивация, наоборот, исходит от самого индивидуума или основывается на его собственной оценке состояния и желании пройти курс лечения. Даже довольно маленькие дети могут испытывать сложности в общении с другими из-за внешнего вида зубов и лица, в то время как другие дети с похожими аномалиями никаких проблем не испытывают. Взрослые пациенты обычно сознают функциональные или психосоциальные сложности, связанные с их аномалиями окклюзии, так что у них тоже присутствует некоторый компонент внутренней мотивации.
Внутреннюю мотивацию в чистом виде встретить довольно сложно, особенно у детей, которые делают многие вещи под влиянием взрослых. Несмотря на это, крайне важно, чтобы дети также имели элемент внутренней мотивации. Сотрудничество со стороны пациента будет лучше, если ребенок сам хочет пройти лечение, а не когда он делает это только чтобы задобрить родителей. Ребенок или взрослый, чувствующий, что лечение проводится для его пользы, будет более ответственным пациентом, чем тот, кто считает лечение лишь формальностью.
Сотрудничество может быть более проблематичным с ребенком, чем со взрослым. Это определяется двумя важными факторами:
1) степень, до которой ребенок видит выгоду лечения, а не то, что ему требуется пережить;
2) степень контроля родителей.
Непослушный и капризный подросток, особенно не поддающийся влиянию родителей, весьма вероятно, создаст проблемы при лечении. Очень важным является время для понимания проблем, на исправлении которых настаивают родители, а также необходимость помощи пациенту в понимании реальности ситуации.
Клиническая оценка
Целью ортодонтического клинического осмотра является оценка лицевых, окклюзионных и функциональных характеристик, а также определение того, какие дополнительные методы диагностики необходимы.
Оценка состояния полости рта
Оценка состояния твердых и мягких тканей ротовой полости должна проводиться как у потенциальных ортодонтических, так и у любых других пациентов. Основной идеей является то, что все заболевания или патологии должны быть взяты под контроль до начала ортодонтического лечения. Это включает общие заболевания, кариес или патологии пульпы, а также заболевания пародонта.
На каком-либо этапе оценки стоматолог должен пересчитать зубы, чтобы убедиться, что все они на месте. В оценке состояния пародонта особый интерес представляют потенциальные или имеющиеся проблемы слизистой оболочки десны. Недостаточное прилегание десны в области скученных резцов может привести к обнажению тканей в ходе выравнивания зубов, особенно при неэкстракционном лечении, а при расширении дуги.
Оценка функции челюстей и окклюзии
Следует оценить три аспекта функции: жевание (в том числе и глотание), речь и наличие или отсутствие патологии ВНЧС. Важно также установить, имеет ли пациент нормальную координацию движений. Если нет, как у индивидуумов с церебральным параличом или другими типами общего расстройства координации, то нормальной адаптации к изменениям положения зубов в результате ортодонтического лечения может не произойти, и эффекты равновесия могут привести к рецидивам.
У пациентов с аномалиями окклюзии часто наблюдаются и функциональные проблемы. Нередко имеет место нарушение жевательной функции, и часто такие пациенты стараются исключать из рациона те виды пищи, которую сложно откусить и прожевать. При жевании пациенты нередко прикусывают губы и щеки. После ортодонтического лечения функция нормализуется. К сожалению, не существует других диагностических тестов для оценки функции такого рода кроме тщательных наблюдений и опроса пациента. Некоторые клинические тесты были предложены сторонниками миофункциональной терапии, которые считают, что функции языка и губ являются причиной аномалий окклюзии. Такое утверждение неверно. Измерение силы губ или языка едва ли может быть полезным для диагностической оценки.
Проблемы с речью могут быть связаны с аномалиями окклюзии, однако нормальная речь возможна и при серьезных анатомических нарушениях. Проблемы с речью у детей, скорее всего, не удастся решить с помощью только ортодонтического лечения. Здесь также потребуется помощь логопеда.
Нарушение речи и аномалии окклюзии
Звук
Проблема
Аномалия окклюзии
/з/, /с/ (свистящие)
Шепелявость
Открытый прикус, большая щель между резцами
/т/, /д/ (альвеолярные)
Сложность произношения
Неровное расположение резцов, особенно небное положение верхних резцов
/ф/, /в/ (губно-зубные фрикативные звуки)
Нарушение произношения
Скелетная аномалия окклюзии класса III
ш, ч (язычно-зубные фрикативные звуки)
Нарушение произношения
Открытый прикус
Выраженное недоразвитие нижней челюсти может привести к нарушению сна, что иногда является причиной обращения пациентов за ортодонтической помощью.Диагностика и лечение нарушений сна требуют мультидисциплинарного подхода, и врач-стоматолог не должен пытаться решить эту проблему самостоятельно.
Челюстная функция — это нечто большее, чем функция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), однако оценка ВНЧС является важным аспектом диагностики. Основной идеей исследования является то, что если нижняя челюсть двигается нормально, то и функции ее не повреждены, и наоборот, ограниченные движения обычно свидетельствуют о функциональных проблемах. По этой причине наиболее важным индикатором функционирования сустава является степень максимального открывания рта. Обычной процедурой любого стоматологического осмотра является пальпация жевательных мышц и ВНЧС, в ходе которой следует обращать внимание на признаки суставных аномалий, таких как боль, шум или ограничение открывания рта.
С ортодонтической точки зрения особый интерес представляют боковой и передний сдвиги нижней челюсти при закрывании рта. Поскольку суставные бугорки у детей развиты недостаточно, положение «центрального соотношения», которое может быть определено у взрослых, у детей найти довольно сложно. Тем не менее, важно обращать внимание на боковой или передний сдвиги нижней челюсти при закрывании рта у ребенка. У ребенка с односторонней перекрестной окклюзией обычно наблюдается двустороннее сужение нижнечелюстной дуги со сдвигом к односторонней перекрестной окклюзии. Очень важно установить это в ходе клинического обследования и констатировать смещение нижней челюсти и односторонний перекрестный прикус. Похожим образом многие дети и взрослые со скелетным соотношением класса 11 будут смещать нижнюю челюсть вперед («воскресная окклюзия»), пытаясь сделать свое лицо лучше, чем оно выглядит на самом деле. Иногда в результате переднего сдвига во избежание резцовых несоответствий получается очевидное соотношение класса III, а именно соотношение «край в край». О таких пациентах можно сказать, что они имеют псевдоаномалию класса III.
Хотя окклюзионные нарушения функциональных перемещений нижней челюсти и представляют интерес, все же они не так важны, если изменения окклюзии не планируется. Нарушения баланса, наличие или отсутствие защиты клыков при боковых смещениях, а также другие факторы приобретают большую значимость, если они все еще присутствуют, когда окклюзионные изменения в результате ортодонтического лечения близятся к своему завершению.
Оценка пропорций лица
Для начала необходимо просто посмотреть на пациента и получить общее впечатление. Здесь, так же как и в любом другом деле, при тщательном рассмотрении деталей мы нередко рискуем упустить целостную картину.
Оценка этапа развития: использование снимков кисти и запястья. В ходе исследования лица необходимо произвести оценку возрастного этапа пациента, что весьма важно, когда проводится большая часть ортодонтического лечения. У подростков важно определение физической зрелости. Эта информация представляет ценность при планировании ортодонтического лечения, поскольку стадия физической зрелости соотносится с тем, сколько еще осталось расти челюстям. До полового созревания может ожидаться постоянный рост; после полового созревания степень роста гораздо ниже.
У некоторых детей очевидна разница между хронологическим возрастом и степенью созревания, однако не ясно, в какой точке шкалы развития находится ребенок. Помните, что зубной возраст иногда отличается от других возрастов развития, таким образом, может случиться, что стадия зубного развития отличается от хронологического возраста. В этих случаях для более точного определения скелетного возраста ребенка используется рентгенограмма кисти и запястья, что было описано выше.
Эстетика лица и лицевые пропорции. Поскольку основной причиной ортодонтического лечения является преодоление психосоциальных сложностей, связанных с внешним видом лица и зубов, оценка эстетики является важной частью клинического осмотра. Эстетика, к сожалению, зависит от субъективного мнения наблюдателя. Можно охарактеризовать цель данной части клинической оценки как оценку лицевых пропорции, а не эстетику саму по себе. Неэстетичный внешний вид непропорционален, или, иными словами, непропорциональные и асимметричные черты лица являются основной причиной проблем лицевой эстетики, а пропорциональные черты приемлемы, даже если и не всегда красивы. Таким образом, целью осмотра лица является выявление диспропорций.
Фронтальный анализ. Во фронтальной плоскости важно исследовать пропорциональность ширины глаз/носа/ртаи двустороннюю симметрию. Небольшая степень двусторонней лицевой асимметрии присутствует практически у всех нормальных индивидуумов. Это можно легко выяснить, сравнивая обычную фотографию всего лица с составными фотографиями двух правых или двух левых половин лица. Такая «нормальная асимметрия», которая обычно получается в результате небольшой разницы в размерах обеих сторон, должна определяться по подбородку или носу, которые отклоняются в одну или в другую сторону. Такие же легкие отклонения часто наблюдаются в вертикальных пропорциях и должны различаться по непропорционально коротким или длинным средним и нижним третям лица.
Для определения лицевых пропорций до развития цефалометрической рентгенографии стоматологи и ортодонты пользовались антропометрическими измерениями (т.е. измерениями, сделанными непосредственно во время клинического осмотра). Хотя данный метод был практически вытеснен цефалометрическим анализом, он все же еще может быть полезен.
Лицевые антропометрические измерения (молодые, взрослые)
Параметр, мм
Мужчины
Женщины
1. Скуловая ширина (zy-zy)
137(4,3)
130(5,3)
2. Нижнечелюстная ширина (go-go)
97(5,8)
91 (5,9)
3. Межугловое расстояние
33(2,7)
32 (2,4)
4. Зрачково-среднелицевое расстояние
33(2,0)
31 (1,8)
5. Ширина основания носа
35(2,6)
31 (1,9)
6. Ширина рта
53 (3,3)
50(3,2)
7. Высота лица (N-gn)
121 (6,8)
112(5,2)
8. Высота нижнего отдела лица (subnasale-gn)
72(6,0)
66(4,5)
9. Расстояние между краями верхней губы
8,9(1,5)
8,4(1,3)
10. Расстояние между краями нижней губы
10,4(1,9)
9,7(1,6)
11. Носолабиальный угол (градусы)
99(8,0)
99(8,7)
12. Нософронтальный угол (градусы)
131 (8,1)
134(1,8)
Отметим, что некоторые измерения из таблицымогли быть сделаны по цефалометрической пленке, а большинство — нет. Если существуют вопросы относительно лицевых пропорций, то лучше провести клинические измерения, чем ждать цефалометрического анализа, поскольку эти данные могут быть важны.
Лицевые индексы (молодые взрослые)
--PAGE_BREAK--
Индекс
Измерения
Мужчины
Женщины
Лицевой
n-ng/zy-zy
88,5(5,1)
86,2(4,6)
Нижняя челюсть — ширина лица
go-go/zy-zy
70,8(3,8)
70,1 (4,2)
Верхний отдел лица
n-sto/zy-zy
54,0(3,1)
52,4(3,1)
Ширина нижней челюсти — высота лица
go-go/n-ng
80,3(6,8)
81,7(6,0)
Нижнечелюстной
sto-gn/go-go
51,8(6,2)
49,8(4,8)
Ротолицевая ширина
ch-ch ×100/zy-zy
38,9(2,5)
38,4(2,5)
Нижний отдел лица – высота лица
sn-gn/n-gn
59,2(2,7)
58,6 (2,9)
Нижняя челюсть — высота лица
sto-gn/n-gn
41,2(2,3)
40,4(2,1)
Нижняя челюсть — высота верхнего отдела лица
sto-ng/n-sto
67,7(5,3)
66,5(4,5)
Нижняя челюсть – высота нижнего отдела лица
sto-ng/sn-gn
69,6(2,7)
69,1 (2,8)
Подбородок — высота лица
sl-gn ×100/sn-gn
25,0(2,4)
25,4(1,9)
В скобках указано стандартное отклонение.
Пропорциональное соотношение высоты и ширины лица (лицевой индекс) определяет общий тип лица в большей степени, чем абсолютные значения высоты и ширины. Пациент с вертикальной резцовой дизокклюзией и большой высотой нижней части лица может иметь или не иметь непропорционально длинную нижнюю треть лица в зависимости от лицевой ширины. Различия типов лица и типов фигуры, очевидно, могут приниматься в расчет при оценке лицевых пропорций, и отклонения от средних значении могут совмещаться с хорошей лицевой эстетикой. Важным пунктом, однако, является необходимость избежать лечения, которое изменит это соотношение в неправильном направлении — например, при лечении с применением межчелюстных эластиков нижняя челюсть может быть ротирована книзу у пациента, длина лица которого и без того слишком велика по отношению к ширине.
Другим важным моментом обследования всего лица является соотношение зубной средней линии верхнего и нижнего зубных рядов и скелетной средней линии данной челюсти (т.е. средняя линия нижних резцов относительно средней линии нижней челюсти и средняя линия верхних резцов относительно средней линии верхней челюсти). Соотношение средних линий может быть видно на моделях челюстей, если они обрезаны для демонстрации окклюзии, но они не дают информации о зубо-скелетных средних линиях. Это должно быть записано в ходе клинических осмотров.
Анализ профиля лица. Тщательное изучение профиля предоставляет такую же, но менее детализированную информацию, что и при анализе боковых цефалометрических снимков. В диагностических целях, особенно для отделения пациентов с более серьезными проблемами от пациентов с относительно хорошими лицевыми пропорциями, проводится тщательная клиническая оценка лицевых пропорций. По этой причине техника анализа лицевого профиля иногда называется «цефалометрическим анализом для бедных». Это одна из важнейших диагностических техник для всех стоматологов. Ею должны владеть все, кто проводит осмотр пациента перед первичным стоматологическим лечением, а не только ортодонты.
Выпуклость или вогнутость профиля обусловлена диспропорцией размера челюстей, но сама по себе не указывает на то, какая челюсть изменена. Выпуклый лицевой профиль свидетельствует о челюстном соотношении класса II, которое может появиться в результате слишком сильного выдвижения верхней челюсти вперед или смещения нижней челюсти назад. Вогнутый профиль, указывает на соотношение класса III, которое может возникнуть в результате заднего положения верхней челюсти или переднего положения нижней.
Существует три задачи анализа лицевого профиля и три различных этапа их достижения:
1. Определение пропорционального положения челюстей в сагиттальной плоскости. Для этого этапа требуется естественное положение головы пациента — сидя или стоя, но не в стоматологическом кресле — и со взглядом на отдаленный объект. В данном положении головы обратите внимание на соотношение двух линий: одна опущена от переносицы к основанию верхней губы, а вторая проведена из этой точки вниз к подбородку.Эти две линии должны образовывать почти прямую. Угол между ними указывает на выпуклость (верхняя челюсть выдается вперед относительно подбородка) или вогнутость профиля (верхняя челюсть не доходит до уровня подбородка). Таким образом, выпуклый профиль свидетельствует о челюстном соотношении класса II, а вогнутый профиль — о челюстном соотношении класса III.
Если профиль довольно прямой, то наклон вперед (передняя дивергенция) или наклон назад (задняя дивергенция) особой роли не играют. Лицевая дивергенция (этот термин был введен известным ортодонтом-антропологом Milo Hellman1) обусловлена расовым и этническим происхождением пациента. Например, американские индейцы и азиаты имеют тенденцию к передней лицевой дивергенции, а у белых или северных европейцев наблюдается задняя дивергенция. Прямая линия профиля, с какой бы ни было дивергенцией, не является признаком аномалии, а выпуклость или вогнутость является.
2. Оценка положения губ и выступания резцов. Выявление чрезмерной резцовой протрузии (которая встречается довольно часто) или ретрузии (которая встречается редко) важно из-за воздействия этих параметров на количество места в зубном ряду. Если резцы выступают вперед, то они располагаются по дуге большего радиуса, что высвобождает больше пространства для размещения зубов и уменьшает скученность. Наоборот, если резцы расположены более лингвально, то пространства меньше и скученность усиливается. По этой причине скученность и протрузия резцов должны рассматриваться как два аспекта одной проблемы: величина скученности и наклона резцов отражается на количестве свободного пространства и месторасположении резцов относительно базиса соответствующей челюсти.
Так, протрузия резцов может компенсировать их скученность, однако при этом наблюдается выступание и несмыкание губ. Такая ситуация называется бимаксиллярная зубно-альвеолярная протрузия, что означает выступание зубов вперед на обеих челюстях. Эта ситуация часто называется просто бимаксиллярной протрузией, но этот упрощенный термин неточен, поскольку налицо протрузия зубов, а не челюстей.
Определить избыточную степень выступания резцов бывает довольно сложно, но здесь может помочь соотношение положения губ и резцов. Чрезмерная протрузия зубов наблюдается, если (и только если) выполняются два условия:
1) губы выступают и вывернуты;
2) губы разомкнуты в состоянии покоя на расстояние более 3—4 мм (несмыкание губ, «некомпетентность» губ).
Иначе говоря, чрезмерная протрузия резцов характеризуется выступающими вперед губами, которые разомкнуты в расслабленном состоянии, так что пациенту приходится прилагать усилие для их смыкания. У таких пациентов за счет ретракции зубов можно улучшить как функционирование губ, так и лицевую эстетику. С другой стороны, если губы выступают, но смыкаются без натяжения, положение губ не зависит от положения зубов. У такого пациента ретракция резцов окажет лишь небольшое воздействие на функционирование губ и не повлияет на их выпуклость.
Как и лицевая дивергенция, выпуклость губ подвержена сильному влиянию расовых и этнических характеристик. Белые северные европейцы часто имеют относительно тонкие губы с минимальной выпуклостью губ и резцов. У белых людей южноевропейского и среднеазиатского происхождения выпуклость губ и резцов больше, чем у их северных сородичей. Большая степень выпуклости губ и резцов обычно наблюдается у темнокожих и азиатов. Эта разница просто означает, что нормальная степень выпуклости губ и резцов у белых для большинства азиатов и негров будет расцениваться как ретрузия, в то время как положение губ и зубов у темнокожих будет протрузионным для большинства белых.
Оценка положения губ и выступания резцов производится по профилю пациента с расслабленными губами. Положение верхней губы оценивается относительно вертикали, проходящей по основанию вогнутости у основания верхней губы (точка мягкой ткани А), а положение нижней — относительно такой же вертикальной линии, проходящей по впадине между нижней губой и подбородком (мягкотканная точка В). Если губа значительно отклонена вперед от этой линии, то она может считаться выступающей; если губа располагается позади линии, то наблюдается ее ретрузия. Если обе губы выступают и разомкнуты более чем на 3—4 мм, имеет место протрузия резцов.
/>
3. Оценка вертикальных лицевых пропорций и угла плоскости нижней челюсти. Лицо с нормальными пропорциями может быть разделено на вертикальные трети. При клиническом осмотре необходимо отмечать отклонение нижнечелюстной плоскости от горизонтали. Это имеет большое значение, поскольку увеличение угла нижнечелюстной плоскости свидетельствует об увеличении вертикальных лицевых параметров и наличии открытого прикуса, а пологий угол нижнечелюстной плоскости свидетельствует о малой высоте лица и аномалии глубокого прикуса.
Документация окклюзии. Регистрация окклюзии требует снятия слепков для изготовления моделей челюстей или внесения информации в память компьютера с воспроизведением окклюзии в нем. Для ортодонтической диагностики требуются точные слепки и модели. Важно установить не только местонахождение коронки, но и наклон зубов. Если слепок и модель недостаточно точные, важная диагностическая информация может быть потеряна.
Также может потребоваться восковой прикусной шаблон. Необходимо проверить, что нет существенных отличий от ретрузионного положения. Передний сдвиг 1—2 мм от ретрузионной позиции большого значения не имеет, однако боковые сдвиги или передние сдвиги большего размера должны четко отслеживаться, и у таких пациентов прикусной шаблон необходимо делать в приблизительном центральном соотношении. После отливки моделей прикусной шаблон используется для сохранения нормальной окклюзии зубов на моделях после их распиливания и обратного соединения.
Надо ли устанавливать модели в артикулятор в ходе диагностической оценки — вопрос довольно спорный. Существуют две причины установки моделей в артикулятор. Во-первых, это делается для фиксации и документирования любых несоответствий в окклюзионных соотношениях при начальном контакте зубов (центральное соотношение, ЦС) и соотношений полной или привычной окклюзии пациента (центральная окклюзия, ЦО). Во-вторых, это позволяет зафиксировать боковые сдвиги нижней челюсти и сделать соотношения зубов в ходе отклонений более приемлемыми для изучения.
Если наблюдается серьезная разница ЦС—ЦО, то для ортодонтического диагноза важно знать окклюзионное соотношение в ЦС, когда мыщелки установлены «правильно». К сожалению, не существует такого текущего соотношения, как «правильное» положение ЦС, кроме «мышечно обусловленной» позиции (наиболее выступающее положение, в которое пациент может установить нижнюю челюсть при помощи мышц), которая является наиболее приемлемой для ортодонтических целей. У большинства пациентов в норме такое нейромышечное положение находится несколько кпереди от наиболее заднего положения мыщелков. Боковые сдвиги или большие передние сдвиги не являются нормой. Одним, но не единственным способом демонстрации этого являются модели челюстей, установленные в артикулятор.
Второй причиной установки моделей в артикулятор является регистрация направлений смещения челюсти, что очень важно при планировании реставрации, когда контуры восстановленных зубов должны соответствовать направлению смещения. Это менее важно для тех пациентов, положение зубов и соотношение челюстей которых будут меняться в ходе лечения.
В настоящее время большинство врачей сошлись во мнении, что артикуляторная установка не требуется для детей и пациентов раннего подросткового возраста, т.е. для тех, у кого еще не прошел всплеск подросткового роста. У таких пациентов контуры сустава развиты не полностью, так что мыщелки выступают меньше, чему взрослых. Форма височной ямки претерпевает функциональные изменения в ходе роста. До полного созревания функции клыков и развития нормальной взрослой модели жевания не следует ожидать окончательного формирования суставных бугорков и медиальных контуров сустава. Кроме того, соотношение окклюзии и сустава, записанное по результатам изучения моделей в артикуляторе, быстро изменяется в ходе скелетного роста и может представлять только исторический интерес после ортодонтического лечения.
По-другому дела обстоят у пациентов, рост которых завершен или почти завершен. У взрослых установка моделей в артикуляторе должна производиться при обнаружении симптомов височно-нижнечелюстной дисфункции (щелканье, ограниченность движений, боль). Такие исследования служат для документирования значительных расхождений между положениями нижней челюсти в покое и в центральной окклюзии (значительной является любая степень бокового сдвига). Пациенты с височно-нижнечелюстной дисфункцией могут нуждаться в дополнительном лечении для уменьшения мышечных спазмов и ригидности перед установкой моделей в артикулятор. Артикуляторная установка может также потребоваться при планировании хирургического лечения.
Документация лицевых пропорций. Для каждого ортодонтического пациента необходимо производить оценку не только зубных окклюзионных соотношений, но и лицевых и челюстных пропорций. Это может быть осуществлено при помощи тщательного клинического осмотра лица пациента или телерентгенографии головы (цефалометрической рентгенографии).
Описанный выше клинический осмотр предполагает запись лицевых пропорций в форме характеристик соотношений фронтальной плоскости и профиля. Фотографии лица отражают эти характеристики и должны использоваться при планировании общего ортодонтического лечения. Необходимы как минимум фотографии трех видов: лицо в фас с расслабленными губами, лицо в фас с улыбкой и в профиль с расслабленными губами. Дополнительные фотографии лица с сомкнутыми губами и вид три четверти с улыбкой желательны, но не обязательны. Пациенты с серьезными проблемами асимметрии должны иметь фотографии в профиль справа и слева.
При планировании ортодонтического лечения пациента со значительной лицевой асимметрией требуется фронтальный (заднепередний, а не переднезадний) цефалометрический снимок. При наличии значительных сагиттальных или вертикальных челюстных несоответствий или если передние зубы будут перемещаться в ходе лечения, требуется цефалометрическая рентгенография в боковой проекции. Для пациентов со значительной височно-нижнечелюстной дисфункцией и с подозрением на внутреннюю суставную патологию требуется исследование ВНЧС.
Как и все рентгенологические снимки, цефалометрические снимки должны выполняться только по показаниям. Для общего ортодонтического лечения почти всегда требуется боковой цефалометрический снимок, поскольку лишь в редких случаях челюстные соотношения и положение резцов остаются неизменными в ходе лечения. Начинать лечение с модификации роста у ребенка без предварительного цефалометрического снимка безответственно. Для лечения небольших отклонений у детей или для дополнительных процедур у взрослых цефалометрические рентгенограммы обычно не требуются, поскольку не предусматривается значительного изменения челюстных соотношений и положения резцов.
Минимальные диагностические записи любого ортодонтического пациента состоят из моделей челюстей, подрезанных для демонстрации окклюзионного соотношения, ортопантомограммы с дополнительными периапикальными снимками и данных лицевого анализа. Боковой цефалометрический снимок необходим для всех пациентов, кроме тех, у кого отклонения минимальны.
Анализ моделей челюстей: симметрия и размеры
Симметрия. Асимметричное положение всей дуги должно было быть определено уже при исследовании лицевой эстетики. Однако асимметрия формы дуги может наблюдаться даже если лицо выглядит симметричным. Миллиметровая сетка, наложенная на верхнюю зубную дугу и ориентированная относительно срединного небного шва, может облегчить выявление отклонений формы зубного ряда.Миллиметровая сетка также позволяет обнаружить смещение зубов. Асимметрия внутри зубной дуги при симметричной форме обычно возникает в результате одностороннего смещения резцов или боковой группы зубов. Боковое смещение резцов часто происходит у пациентов с серьезной скученностью, особенно если молочный клык был потерян сначала только с одной стороны. Это часто выражается в вытеснении постоянного клыка из зубного ряда, в то время как второй клык находится почти в нормальном положении, а все резцы сдвинуты вбок. Смещение боковых зубов обычно возникает в результате ранней потери молочного моляра, однако также может развиться и других случаях.
Анализ количества места в зубном ряду.
Поскольку неправильное расположение и скученность зачастую обусловлены недостатком пространства, этот анализ в первую очередь касается пространства внутри зубного ряда. Анализ пространства требует сравнения количества имеющегося места для размещения зубов и количества места, требуемого для их правильной постановки.
Как при компьютерном, так и при ручном анализе первым этапом является расчет имеющегося пространства. Это осуществляется посредством измерения периметра дуги от одного первого моляра до другого по контактным точкам боковых зубов и режущим краям передних. Существует два основных способа измерения:
1) посредством разделения зубной дуги на отрезки, из которых может быть впоследствии составлена приблизительная длина развернутой дуги;
2) посредством прикладывания проволоки по ходу окклюзионной линии с последующим измерением выпрямленного проволочного отрезка.
Первый метод используется при компьютерном анализе и является более предпочтительным, поскольку обеспечивает большую точность.
Вторым этапом является расчет количества пространства, требуемого для размещения зубов. Это осуществляется посредством измерения мезиодистальной ширины между контактными точками каждого зуба и последующего суммирования полученных данных. Если сумма размеров постоянных зубов больше имеющегося пространства, то будет наблюдаться недостаточность дугового периметра и скученность. Если имеющееся пространство больше требуемого, между некоторыми зубами могут появиться промежутки.
Проведенный таким образом анализ пространства основан на двух важных заключениях:
1) переднезаднее положение резцов является правильным (т.е. нет ни чрезмерной протрузии, ни чрезмерной ретрузии зубов);
2) имеющееся пространство не будет меняться в ходе роста.
Ни одно из этих заключений нельзя принимать как само собой разумеющееся.
Протрузия резцов встречается довольно часто, а ретрузия — реже. Существует взаимосвязь между скученностью зубов и протрузией или ретрузией: если резцы наклонены лингвально (ретрузия), то это усугубляет скученность; но при протрузии резцов потенциальная скученность хотя бы частично ослабляется. Скученность и протрузия являются разными аспектами одного и того же феномена (т.е. если недостаточно места для нормального размещения зубов, то результатом может быть скученность, протрузия или (что более вероятно) некоторая их комбинация). По этой причине при пространственном анализе также необходимо учитывать и степень вестибулоорального наклона резцов. Эти данные могут быть получены при анализе лица в профиль или цефалометрическом анализе (если это возможно).
Второе утверждение — о том, что имеющееся пространство не подлежит изменению в ходе развития, — верно для взрослых, но может быть неверно для детей. У детей с хорошими пропорциями лица почти не наблюдается тенденции к сдвигу зубных рядов относительно базисов челюстей в ходе роста, но у детей с челюстными несоответствиями зубы часто смещаются вперед или назад. Поэтому пространственный анализ менее точен и менее полезен у детей со скелетными аномалиями окклюзии (класс II, класс III продолжение
--PAGE_BREAK--, длинный и короткий типы лица), чем у детей с хорошими лицевыми пропорциями.
Даже у детей с хорошими лицевыми пропорциями происходят изменения положения постоянных моляров, когда молочные моляры сменяются премолярами. Если пространственный анализ производится в период смешанного прикуса, требуется перерасчет имеющегося пространства с учетом возможного сдвига моляров.
Пространственный анализ в период смешанного прикуса: оценка размеров непрорезавшихся постоянных зубов. Для расчета требуемого места в зубном ряду в рамках пространственного анализа также необходимо производить оценку размеров непрорезавшихся постоянных зубов. Здесь существует три основных метода:
1. Измерение зубов на рентгеновских снимках. Здесь требуется неискаженное рентгенографическое изображение, которое легче получить на индивидуальных периапикальных снимках, чем на ортопантомограмме. Даже при наличии индивидуальных снимков часто довольно сложно избежать искажений изображения клыков, а это значительно вредит точности анализа. На любых рентгенограммах следует компенсировать искажение изображения. Это можно осуществить при помощи измерения объекта, который виден как на рентгенограмме, так и на моделях, обычно это молочный моляр. Затем может быть выведена простая пропорция:
/>
2. Оценка с помощью таблиц и пропорций. Наблюдается довольно четкое соотношение между размерами прорезавшихся постоянных резцов и непрорезавшихся клыков и премоляров. Такие данные были сведены Moyers в таблицу размеров зубов.
Прогнозируемые значения по Moyers(уровень 75%)
Суммарная ширина нижних резцов
19,5
20,0
20,5
21,0
21,5
22,0
22,5
23,0
23,5
24,0
24,5
Прогнозируемая ширина Верхний зубной ряд
клыков и премоляров Нижний зубной ряд
20,6
20,9
21,2
21,3
21,8
22,0
22,3
22,6
22,9
23,1
23,4
20,1
20,4
20,7
21,0
21,3
21,6
21,9
22,2
22,5
22,8
23,1
Суммарная ширина нижних резцов
24,5
25,0
25,5
26,0
26,5
27,0
27,5
28,0
28,5
29,0
Прогнозируемая ширина Верхний зубной ряд
клыков и премоляров Нижний зубной ряд
23,4
23,7
24,0
24,2
24,5
24,8
25,0
25,3
25,6
25,9
23,1
23,4
23,7
24,0
24,3
24,6
24,8
25,1
25,4
25,7
В таблице Moyers для прогнозирования размеров как верхних, так и нижних непрорезавшихся клыков и премоляров используется суммарная ширина нижних резцов. Размер нижних резцов соотносится с размером верхних клыков и премоляров лучше, чем размер верхних резцов, потому что размер верхних резцов крайне вариабелен. При этом не требуется рентгеновских снимков, и данный метод может использоваться как для верхнего, так и для нижнего зубного ряда.
Tanaka и Johnston разработали другой способ использования ширины нижних резцов для прогнозирования размеров непрорезавшихся клыков и премоляров. Половина мезиодистальной ширины 4 нижних резцов + 10,5 мм = расчетная ширина нижнего клыка и премоляра в одном квадранте. Половина мезиодистальной ширины 4 нижних резцов + 11 мм = расчетная ширина верхнего клыка и премоляра в одном квадранте. Данный метод обладает высокой точностью, несмотря на небольшую систематическую ошибку в сторону переоценки размеров непрорезавшихся зубов. Здесь не требуется ни рентгенограмм, ни сводных таблиц (достаточно запомнить формулу), что делает данный метод очень удобным.
3/>. Комбинация рентгенографии и метода сводных таблиц.
Поскольку основная проблема использования рентгенографических изображений состоит в оценке клыков, то для предсказания размеров непрорезавшихся клыков разумно определять размеры постоянных резцов на моделях, а непрорезавшихся премоляров — на снимках. График, разработанный Staley и Kerber, позволяет вычислять ширину клыков непосредственно по сумме ширины резцов и премоляров. Такой метод используется только для нижнечелюстной дуги и, безусловно, требует периапикальных рентгенограмм.
График соотношения между размером нижних резцов, определенном на модели, плюс нижний первый и второй премоляры, измеренные на рентгенограмме (ось X), и размером клыка плюс премоляры (ось Y). (Цит. по: Staley RN, Kerber RE: Am J Orthod 78:296-302, 1980.)
Какой из этих методов наиболее подходит для пациента, зависит от обстоятельств. Сводные таблицы показывают прекрасные результаты при использовании для группы населения, на основе данных которой они были сделаны. Прогностические таблицы Moyers, Tanaka—Johnston и Staley—Kerber основаны на данных, взятых у школьников североевропейского происхождения. Если пациент относится к данной группе населения, то наиболее точен метод Staley и Kerber, за ним следует метод Tanaka—Johnston и Moyers. Эти методы превосходят рентгенографические измерения. Метод Tanaka—Johnston, пожалуй, наиболее практичен, поскольку не требует рентгенограмм и простые расчеты могут быть распечатаны на бланке пространственного анализа, так что нет необходимости обращаться к таблицам.
Анализ размеров зубов. Для хорошей окклюзии зубы должны быть пропорциональны в размерах. Если верхние зубы большего размера, а нижние меньшего, то наблюдается несоответствие, и идеальная окклюзия не может быть достигнута. Хотя зубы от природы подходят друг другу у большинства индивидуумов, около 5% населения страдают от разной степени диспропорций размеров отдельных зубов. Самой распространенной причиной является аномалия размеров верхних боковых резцов, но встречаются также и отклонения премоляров и других зубов. Иногда все верхние зубы могут быть слишком большого или слишком малого размера для нормального соответствия нижним зубам.
Анализ размеров зубов, иногда называемый в честь автора анализом Bolton, производится посредством измерения мезиодистальной ширины каждого постоянного зуба. Затем для сравнениясуммарной ширины передних зубов верхнего и нижнего зубных рядов и общей ширины всех верхних и нижних зубов (включая вторые и третьи моляры) используется стандартная таблица размеров.
Соотношение размеров зубов
Сумма мезио-дистальных размеров верхних фронтальных зубов 3-3
Сумма мезио-дистальных размеров нижних фронтальных зубов 3-3
Сумма мезио-дистальных размеров всех верхних зубов 6-6
Сумма мезио-дистальных размеров всех нижних зубов 6-6
40
30,9
86
78,5
41
31,7
88
80,3
42
32,4
90
82,1
43
33,2
92
84,0
44
34,0
94
85,8
45
34,7
96
87,6
46
35,5
98
89,5
47
36,3
100
91,3
48
37,1
102
93,1
49
37,8
104
95,0
50
38,6
106
96,8
51
39,4
108
98,6
52
40,1
110
100,4
53
40,9
54
41,7
55
42,5
продолжение
--PAGE_BREAK--
Путем сравнения размеров верхних и нижних боковых резцов может быть произведена быстрая проверка несоответствия размеров фронтальных зубов. Если верхние боковые резцы небольшого размера, то несоответствие практически гарантировано. Несоответствие размеров менее 1,5 мм редко учитывается, но более значительные расхождения уже могут создать проблемы прилечении и должны быть включены в ортодонтический диагностический лист.
Цефалометрический анализ
С введением в 1934 г. Hofrath в Германии и Broadbent в США рентгенологической цефалометрии в руках ученых появился клинический инструмент для исследования аномалий окклюзии и скелетных диспропорций. Основной целью цефалометрии было исследование модели роста черепно-лицевого комплекса.
Целью цефалометрического анализа является определение соотношения функциональных компонентов (черепная коробка и основание черепа, скелетный верхнечелюстной и носоверхнечелюстной комплекс, зубы нижней и верхней челюсти и альвеолярные отростки) в сагиттальной и вертикальной плоскостях. Любая аномалия является результатом взаимодействия положения челюсти и положения зубов после прорезывания, на которое оказывает влияние челюстное соотношение. По этой причине одинаковые на моделях аномалии окклюзии могут оказаться довольно разными после более полной оценки с использованием цефалометрического анализа для выявления различий в зубно-лицевых пропорциях. С другой стороны, цефалометрия может быть использована в клинических условиях для распознавания и оценки изменений, производимых ортодонтическим лечением. Для ретроспективного изучения изменений положения челюстей и зубов цефалометрические снимки, сделанные до, во время и после лечения можно сопоставлять друг с другом. Изменения могут быть обусловлены комбинацией естественного роста и эффектом лечения (у растущих пациентов). Без сопоставления цефалометрических снимков практически невозможно узнать, что в действительности происходит в процессе лечения растущего пациента, поэтому цефалометрические рентгенограммы необходимы при ортодонтическом лечении детей и подростков.
Ц/>ефалометрические снимки не являются инструментом демонстрации патологий, однако не следует упускать возможность обнаружения патологических изменений на этих снимках.
Определение цефалометрических ориентиров на срезе черепа: точка А, самая глубокая точка на переднем контуре верхней челюсти между передней носовой остью и резцом. ANS (передняя носовая ость), кончик передней носовой ости (иногда модифицированный в точку верхнего или нижнего контура ости, где толщина составляет 3 мм); точка В, самая глубокая точка на контуре нижней челюсти между резцом и костной массой подбородка; Ba(базион), самая нижняя точка переднего края большого затылочного отверстия у основания ската мозжечка; Gn(гнатион), центр внешнего контура подбородка; Go(гонион), центр внешнего контура нижнечелюстного угла; Me(ментон), самая внешняя точка нижнечелюстного симфиза (нижняя краниометрическая точка подбородка); Na(назион), передняя точка носолобного шва; PNS(задняя носовая ость), кончик задней ости небной кости в месте соединения твердого и мягкого неба; Pog (погонион), самая передняя точка контура подбородка.
В/>диагностических целях рентгенографическая цефалометрия широко используется для характеристики зубных и скелетных соотношений пациента. В данном разделе мы уделяем основное внимание использованию цефалометрического анализа для сравнения лицевых и зубных параметров пациента с общими стандартами данной группы населения.
Разработка цефалометрического анализа. Цефалометрический анализ в основном проводится не на основе самих рентгенограмм, а на основе полученных по ним параметров, характеризующих соотношение выбранных точек.
Определение цефалометрических ориентиров (как показано на боковой цефалометрической схеме): 1. Во (точка Болтона), самая высокая точка верхнего изгиба заднемыщелковой ямки затылочной кости; 2. Ba(базион), самая нижняя точка переднего края большого затылочного отверстия у основания ската мозжечка; 3. Ar(артикуляре), точка пересечения тени скуловой дуги и задней границы ветви нижней челюсти; 4. Po(порион), средняя точка верхнего контура наружного слухового канала (анатомический порион), или средняя точка верхнего контура металлического ушного стержня цефалометра (аппаратный порион); 5. SO(клиновидно-затылочный синхондроз), соединение затылочной и клиновидной костей (при большой ширине верхняя граница); 6. S(селле), средняя точка углубления турецкого седла; 7. Ptm(крыловидно-верхнечелюстная щель), точка у основания крыловидно-верхнечелюстной щели; 8. Or(орбитале), нижняя точка внешней границы глазницы; 9. ANS (передняя носовая ость), кончик передней носовой ости (иногда модифицированный в точку верхнего или нижнего контура ости, где толщина составляет 3 мм: см. анализ Harvold); 10. Точка А, самая глубокая точка на переднем контуре верхней челюсти между передней носовой остью и резцом; 11. Точка В, самая глубокая точка на контуре нижней челюсти между резцом и костной массой подбородка; 12. Роg(погонион), самая передняя точка контура подбородка; 13. Me(ментон), самая внешняя точка нижнечелюстного симфиза (нижняя краниометрическая точка подбородка).
/>
Стандартные боковая и фронтальная цифровые цефалограммы, используемые в современном цефалометрическом анализе (Программа зубо-лицевого планирования — DFP). Как и другие программы, DFP позволяет модифицировать цифровые цефалограммы. Каждая цефалограмма имеет до 180 точек, что более чем достаточно для обеспечения удовлетворительной точности анализа и сопоставления.
Цефалометрические ориентиры могут быть представлены в виде серии точек с определенными координатами, что позволяет вводить цефалометрические данные в компьютер. Наблюдается растущая тенденция использования компьютерного цефалометрического анализа. Растущие возможности, снижающаяся стоимость небольших компьютерных систем дает основание полагать, что компьютерный анализ получит всеобщее распространение в ближайшем будущем. Для составления адекватной цифровой модели требуется ввести 50—100 ориентирных точек.
Цефалометрический анализ определяют как оценку соотношений в горизонтальной и вертикальной плоскостях пяти основных функциональных компонентов лица: череп и основание черепа, скелетная часть верхней челюсти (описанная как часть челюсти без зубов и альвеолярных отростков), скелетная часть нижней челюсти (описанная подобным же образом), зубной ряд верхней челюсти и альвеолярный отросток, а также зубной ряд нижней челюсти и альвеолярный отросток. В этом смысле любой цефалометрический анализ представляет собой процедуру получения описания соотношений между этими функциональными единицами.
Существует два основных способа цефалометрического анализа. Один способ изначально выбран в анализе Downs, которому с тех пор следуют многие, работающие в данной области. Здесь подразумевается использование отобранных линейных и угловых параметров для проведения необходимых сравнений, а также графическое изображение нормативных данных для сравнения зубно-лицевой формы пациента непосредственно с графическим стандартом (обычно называемым образцом). При этом будут видны все различия, без проведения измерений.
Цефалометрические измерения
Выбор горизонтальной относительной линии. В любой технике цефалометрического анализа необходимо выбрать ориентировочную плоскость или линию. Наилучшей естественной ориентацией черепа является Франкфуртская плоскость. Эта плоскость проходит от верхней границы наружного слухового прохода (А) (пориона) вперед к верхней границе нижнего глазничного края (орбитали) (В).
Однако существуют две сложности использования Франкфуртской плоскости. Во-первых, ее оба ориентира, особенно порион, сложно обнаружить на цефалометрическом снимке. Рентгеноконтрастная метка расположена на стержне, который входит в наружный слуховой проход как элемент устройства для позиционирования головы при рентгенографии, а положение данного маркера, называемого «машинный порион», часто используется для обозначения местонахождения пориона. Тень слухового прохода может быть видна на цефалометрических снимках и обычно расположена немного выше и сзади машинного пориона. Верхний край данного канала также может быть использован для нахождения «анатомического пориона», что слегка изменяет (а иногда значительно изменяет) Франкфуртскую плоскость.
Альтернативная ориентирная горизонталь, которую легко распознать на цефалометрических снимках, представляет собой линию от турецкого седла (S) до переднего края носолобного шва (N). У среднестатистического индивидуума плоскость SN располагается под углом 6—7° к Франкфуртской плоскости. Другой способ построить Франкфуртскую плоскость — просто провести линию под наклоном около 6° к линии SN. Это повышает надежность и воспроизводимость измерений, но снижает точность.
Вторая проблема Франкфуртской плоскости более фундаментальна. Эта плоскость была выбрана в качестве лучшего анатомического индикатора фактической или физиологической горизонтальной линии. Каждый имеет индивидуальное положение головы, которое определяется физиологически, а не анатомически. Согласно утверждению анатомов прошлого столетия, фактическая горизонтальная линия почти совпадает с Франкфуртской плоскостью. Однако у некоторых индивидуумов наблюдаются значительные отклонения, до 10°.
Если цефалометрический снимок пациента сделан при естественном положении головы (NHP), то линия, проведенная перпендикулярно фактической вертикали (обозначенной свободно свисающей цепочкой у края снимка), является фактической (физиологической) горизонтальной линией. NHP в современной цефалометрии является предпочтительным анатомическим положением головы. Хотя положение NHP нельзя воспроизвести также точно, как ориентацию головы относительно Франкфуртской плоскости, потенциальные ошибки низкой воспроизводимости все же не так велики, как ошибки неточной ориентации головы. Отклонение SN от фактической горизонтальной плоскости (или от Франкфуртской плоскости, если фактическая горизонтальная плоскость неизвестна) должно всегда учитываться, и если отклонение SN более 6°, то все измерения на основе SN должны корректироваться с учетом этой разницы.
А/>нализ Steiner. Этот анализ, разработанный и введенный в употребление Cecil Steiner в 1950 г., считается первым современным цефалометрическим анализом по двум причинам: он отображал измерения таким образом, что выделялись не только индивидуальные параметры, но и их взаимоотношение, и он предложил специфические правила использования цефалометрических измерений при планировании лечения. Элементы этого анализа используются и по сей день.
В анализе Steiner в первую очередь измеряется угол SNA, который определяет переднезаднее положение верхней челюсти относительно передней части основания черепа. Нормой для угла SNA является 82+2°. Если угол SNA у пациента больше 84°, то это будет интерпретировано как верхнечелюстная протрузия, а если значение SNA меньше 80°, то это — верхнечелюстная ретрузия. Таким же образом угол SNB используется для оценки переднезаднего положения нижней челюсти, норма для которого составляет 78±2°. Эта интерпретация действует только в том случае, если плоскость SN имеет уклон по отношению к фактической горизонтали (или если значение скорректировано так, как описано выше) и положение N нормально. Угол SN-MP (нижнечелюстная плоскость) служит для обозначения вертикального положения нижней челюсти.
Разница между SNA и SNB — угол ANB — обозначает величину скелетного челюстного несоответствия, и для Steiner это было наиболее интересным измерением. Нельзя не согласиться, что этот параметр представляет наибольший интерес, ведь в действительности угол ANB измеряет то несовпадение между челюстями, которое должно быть преодолено в процессе лечения.
У/>гол ANB может ввести в заблуждение при смещении назиона кпереди, как у этого пациента. Обратите внимание, что угол ANB всего 7°, а разница А—В в проекции на фактическую горизонталь составляет 14 мм. ANB в лучшем случае является косвенным измерением разницы А—В идолжен использоваться при полном осознании всех его ограничений.
В/>еличина угла ANB кроме переднезаднего несоответствия положения челюстей также подвержена влиянию еще двух факторов. Одним из них является высота лица. При увеличении расстояния между назионом и точками А и В угол ANB уменьшается. Во-вторых, если переднезаднее положение назиона не является нормальным, то это отразится на величине угла. Это или этинедостатки послужило/и поводом для использования иных индикаторов челюстного несоответствия в более поздних анализах, описанных в последующих разделах.
В анализе Steiner соотношение верхних резцов и линии NA используется для определения положения верхнего зубного ряда относительнобазиса верхней челюсти. Производится измерение как расстояния от лабиальной поверхности резца до линии NA (в мм), так и угла наклона продольной оси резца относительно этой линии. Положение нижнего резца измеряется таким же образом по отношению к линии NB. Кроме того, переднее смещение подбородка определяется посредством измерения расстояния отлинии NB до погониона, наиболее выступающей точки кости подбородка.
Следующим этапом анализа Steiner является оценка отношения верхнего резца к линии NA и отношения нижнего резца и подбородка к линии NB. Ранее Tweed предположил, что нижний резец должен располагаться под углом 65° к Франкфуртской плоскости, компенсируя своим положением наклон нижнечелюстной плоскости. В анализе Steiner измеряется как угол наклона каждого резца относительно вертикальной линии, так и расстояние в миллиметрах от края резца до вертикальной линии. Расстояниев миллиметрах определяет степень протрузии резцов относительно базиса соответствующей кости, а угол указывает на наклон или перемещение зуба. Смещение подбородка вперед (погонион) в сравнении со смещением нижнего резца имеет некоторую зависимость: чем больше выдвинут подбородок, тем больше может быть выдвинут резец, и наоборот. Такое важное соотношение часто называют отношением Holdaway. Последним измерением в рамках анализа Steiner является угол нижнечелюстной плоскости относительно SN, что представляет собой единственный индикатор вертикальных пропорций лица.
Все измерения в анализе Steiner сначала изображались графически в виде «палочек Steiner», что облегчало работу с данными. Steiner рассчитал, какие допуски в положении резцов необходимы для обеспечения нормальной окклюзии при условии неидеального угла ANB. Это было большим шагом в области применения цефалометрии в обычной процедуре планирования лечения. Эти цифры могут быть полезны для расчета необходимого перемещения зубов для коррекции любой аномалии окклюзии.
/>
В анализе Steiner соотношение резцов является идеальным, если угол ANB равен 2°, как показано на третьей диаграмме слева. Отклонение верхнего резца от линии NA в градусах и его смещение вперед в миллиметрах показаны на второй вертикальной линии (22° и 4 мм для ANB 2°). Наклон нижнего резца относительно линии NB и его смещение вперед в миллиметрах показаны на третьей линии (25° и 4 мм для ANB 2°). Если угол ANB не равен 2°, то и норма для положения резцов также будет другой, что создаст допуск, посредством которого можно будет исправить окклюзию, несмотря на челюстное несоответствие. Тот факт, что такая компенсация челюстного несоответствия посредством положения зубов может быть осуществлена в ходе ортодонтического лечения, безусловно, не означает, что эти допуски являются лучшим способом лечения.
О/>днако стоит иметь в виду, что один только расчет зубных перемещений для коррекции скелетных аномалий окклюзии, особенно при больших скелетных отклонениях, не обязательно является наилучшим подходом к ортодонтическому лечению. Обычно лучше исправлять скелетные несоответствия в самом начале, чем пытаться добиться зубной коррекции или камуфляжа.
А/>нализ Sassouni. Анализ Sassouni был первым цефалометрическим анализом, где основное внимание уделялось вертикальным и горизонтальным параметрам, а также соотношению вертикальных и горизонтальных пропорций. Sassouni отмечал, что горизонтальные анатомические плоскости — наклон переднего основания черепа, Франкфуртская плоскость, палатальная плоскость, окклюзионная плоскость и нижнечелюстная плоскость — в лицах с хорошими пропорциями имеют тенденцию сходиться в одной точке. Наклон этих плоскостей друг относительно друга отражает вертикальную пропорциональность лица.
Если плоскости пересекаются относительно близко к лицу и быстро расходятся кпереди, лицевые пропорции длинны в передней части и коротки в задней, что предрасполагает индивидуума к появлению аномалии открытого прикуса. Для такого анатомического соотношения Sassouni ввел термин скелетный открытый прикус. Если плоскости почти параллельны, так что они сходятся далеко за пределами лица и лишь немного расходятся кпереди, налицо скелетная предрасположенность к глубокому прикусу, что обозначается термином скелетный глубокий прикус.
Кроме того, нетипичное отклонение одной из плоскостей выделяется на общем фоне, поскольку она выпадает из обшей области пересечения. Например, ротация верхней челюсти книзу сзади и кверху спереди может способствовать возникновению скелетного открытого прикуса. Это четко видно при изучении наклона палатальной плоскости.
Sassouni оценивал переднезаднее положение лица и прикуса, объединяя соотношения различных точек дугами в области пересечения плоскостей. При нормальных лицевых пропорциях передняя носовая ость (представляющая передний выступ верхней челюсти), резец верхней челюсти и костная масса подбородка должны находиться на одной дуге. Как и в вертикальных пропорциях, это может быть наглядно видно, если одна точка отклоняется от ожидаемого положения в каком-либо направлении. К сожалению, с увеличением диспропорций лица все сложнее определить центр дуги, и переднезадняя оценка становится все более произвольной.
Х/>отя общий дуговой анализ, описанный Sassouni, более не используется, анализ вертикальных лицевых пропорций Sassouni стал неотъемлемой частью общего цефалометрического анализа. В дополнение к любым другим измерениям у любого пациента стоит анализировать расхождение горизонтальных плоскостей и проверять эти плоскости на наличие явных диспропорций.
Измерения, используемые при анализе Harvold. Длина верхней челюсти измеряется от TMJ, задней стенки суставной ямки, до верхней точки ANS, обозначаемой как точка нижней тени передней носовой ости (толщина носовой ости в среднем составляет 3 мм). Длина нижней челюсти измеряется от TMJ до точки гнатион, точки контура подбородка, на максимальном расстоянии от височно-нижнечелюстного сустава (рядом с погонионом), а высота нижней части лица — от верхней точки ANS, похожей точки на верхнем контуре ости, до точки ментон.
Анализ Harvold, анализ Wits. Оба эти анализа направлены исключительно на описание степени тяжести челюстной дисгармонии. Harvold, используя данные Берлингтонского исследования роста, разработал стандарты для нижней и верхней челюстей. Высота верхней челюсти измеряется от задней границы нижнечелюстного мыщелка до передней носовой ости, а высота нижней челюсти измеряется от той же точки до передней точки подбородка.Разница между этими величинами обозначает степень несоответствия между челюстями. Анализируя разницу между длинами верхней и нижней челюстей, необходимо учитывать, что чем меньше вертикальное расстояние между верхней и нижней челюстями, тем дальше в переднем направлении будет перемещаться подбородок на соответствующую разницу, и наоборот. Положение зубов не влияет на величины Harvold.
Стандартные величины Harvold(мм)
возраст
Мальчики
Девочки
средняя величина
стандартное отклонение
средняя величина
стандартное отклонение
Высота верхней челюсти
(от височно-нижнечелюстной точки до ANS)
(см. рис. 6-40)
6
82
3,2
80
3,0
9
87
3,4
85
3,4
12
92
3,7
90
4,1
14
96
4,5
92
3,5
16
100
4,2
93
3,7
Высота нижней челюсти
(от височно-нижнечелюстной точки до гнатиона)
6
99
3,9
97
3,6
9
107
4,4
105
3,9
12
114
4,9
113
5,2
14
121
6,1
117
3,6
16
127
5,3
119
4,4
Высота нижней части лица
(ANS-Me)
6
59
3,6
57
3,2
9
62
4,3
60
3,6
12
64
4,6
62
4,4
14
68
5,2
64
4,4
16
71
5,7
65
4,7
Wits-анализ был задуман в первую очередь как способ преодоления ограничений ANB, как индикатор челюстных несоответствий. Он основан на проекции точек А и В на окклюзионную плоскость, по которой измеряется линейная разница между этими точками. Если переднезаднее положение челюстей в норме, то проекции из точек А и В будут пересекать окклюзионную плоскость почти в одной точке. Величина несоответствия в направлении класса Il измеряется количеством миллиметров, на которое проекция точки А переместилась кпереди относительно проекции точки В, и, соответственно, наоборот для класса продолжение
--PAGE_BREAK--III.
Wits-анализ в отличие от анализа Harvold подвержен влиянию со стороны вертикального и горизонтального расположения зубов — в горизонтальной плоскости точки А и В находятся под воздействием прикуса, а в вертикальной плоскости окклюзионная плоскость зависит от вертикального положения зубов. Для анализа Wits важно, чтобы функциональная окклюзионная плоскость, проведенная по максимальному бугорково-фиссурному контакту зубов боковой группы, использовалась вместо окклюзионной плоскости, подверженной влиянию положения резцов по вертикали. При таком походе не удается отличить скелетное несоответствие от проблем, вызванных смещением зубного ряда, и при использовании этого параметра необходимо учитывать данное ограничение.
А/>нализ Ricketts, разработанный им в 1960-х годах, использовался в оригинальной цефалометрической компьютерной методике, широко применяемой в то время. Его слабым местом является то, что нормативные данные для большинства измерений основаны на неспецифичных примерах, собранных Ricketts. За полвека клинического применения цефалометрии были разработаны десятки, если не сотни различных измерений, которые были опубликованы как именные анализы. В некоторых анализах четко понятно, какие параметры исследуются и откуда берутся нормы, в других же это остается загадкой. Поэтому нужно быть внимательным и осторожным, чтобы не упустить основную цель цефалометрического анализа — изучить вертикальные и горизонтальные соотношения челюстей к основанию черепа и друг к другу и соотношения зубов к телу соответствующей челюсти.
Анализ McNamara. Анализ McNamara, впервые опубликованный в 1983 году, сочетает в себе элементы предыдущих анализов (Ricketts и Harvold) с оригинальными измерениями для более точного определения положения челюстей и зубов. В данном анализе в качестве ориентировочных плоскостей используются анатомическая Франкфуртская плоскость и линия назион—базион. Переднезаднее положение верхней челюсти оценивается относительно «назион-перпендикуляра», вертикальной линии, опущенной из назиона перпендикулярно Франкфуртской плоскости. Верхняя челюсть должна находиться на этой линии или слегка впереди. Второй этап анализа — это сравнение высот верхней и нижней челюстей, используя метод Harvold. Расположение нижней челюсти в пространстве определяется высотой нижней части лица (ANS-ментон). Верхний резец соотносится с верхней челюстью полинии, перпендикулярной Франкфуртской плоскости и проходящей через точку А, почти как у Steiner, где рассматривалось соотношение резца с линией NA. Положение нижних резцов определяется так же, как и в анализе Ricketts, с использованием в первую очередь линии А—погонион.
У/>анализа McNamara есть два основных преимущества:
1) он соотносит челюсти по перпендикуляру назиона, проецируя разницу переднезаднего положения челюстей на линию, приближенную к истинной вертикали. (Было бы лучше использовать вертикальную линию перпендикулярно действительной горизонтали, а не Франкфуртской плоскости, однако основной причиной того, что этого не делается, является то, что при составлении анализа не производились цефалометрические снимки, на основании которых получаются нормативные данные);
2) нормативные данные основываются на хорошо изученных примерах Bolton, что означает хорошую совместимость измерений McNamara с первичным анализом на основе сравнений с шаблонами Bolton.
Основной проблемой любого анализа, основанного на индивидуальных измерениях, является то, что каждый параметр зависит от другого параметра. Все параметры не только зависимы друг от друга, но и нередко изменение одного параметра может компенсироваться за счет изменения другого. Это относится как к скелетным, так и к зубным параметрам. Зубоальвеолярные компенсаторные изменения часто наблюдаются при неправильном соотношении челюстей и нередко являются задачей ортодонтического лечения. Компенсаторные изменения скелетных параметров встречаются реже, но, оставшись нераспознанными, они могут привести к неправильной интерпретации полученных измерений.
Анализ Enlow подчеркивает, как изменения пропорциональности частей лица и головы могут усугублять или компенсировать несоответствие челюстей. Например, если длина верхней челюсти увеличена (измерение 6), аномалии окклюзии наблюдаться не будет, если при этом также увеличена длина тела нижней челюсти (7). То же самое можно отнести и к вертикальным параметрам в переднем и заднем отделах (1—3). Если эти параметры совпадают друг с другом, аномалий не возникает. В противном случае это приведет к развитию короткого или длинного типа лица.
Основная идея взаимосвязи различных параметров, формирующих гармоничное или негармоничное лицо, была изложена Enlow в 1960-х годах. Он отметил, что гармония лица определяется как размерами, так и положением краниофациальных структур. Вначале обращайте внимание на размеры. При увеличении передней высоты лица гармония лица и правильные пропорции сохраняются только если увеличены задняя высота лица и длина ветви нижней челюсти. Уменьшение задней высоты лица, вероятно, приведет к развитию скелетного открытого прикуса во фронтальном отделе даже при нормальной передней высоте лица, поскольку будет нарушена пропорциональность. То же самое относится и к сагиттальным параметрам. Даже при нормальных размерах верхней и нижней челюстей, если увеличены размеры основания черепа, верхняя челюсть будет смещена вперед относительно нижней. В то же время, в этом случае небольшие размеры верхней челюсти вполне могут компенсировать большие размеры основания черепа. Ротация челюстей отражается на их положении как в вертикальной, так и в сагиттальной плоскостях и может компенсировать или ухудшить дисгармонию. Например, при ротации верхней челюсти вниз и кзади длинная ветвь нижней челюсти и острый гениальный угол компенсируют эту ротацию и обеспечат нормальную гармонию лицаи окклюзию. Однако даже небольшое укорочение ветви вызовет ротацию нижней челюсти вниз и кзади, что приведет к формированию длинного лица с тенденцией к открытому прикусу.
Одним из способов применения анализа Enlow в клинической практике является изучение пропорций лица пациента по сравнению с «нормальными» пропорциями. Еще одним применением является использование разработанных в Норвегиии чрезвычайно популярных в 1990-х годах «плавающих» норм. Идея заключалась в использовании индивидуальных характеристик лица пациента для получения норм параметров вместо стандартных норм. В этом случае можно выявить не «норму» или «патологию», а соотношение параметров друг у другу. При этом некоторые сочетания параметров будут считаться нормой, даже если по отдельности они выходят за пределы нормальных значений, в то время как другие комбинации будут свидетельствовать о патологии, даже если, взятые в отдельности, эти параметры имеют нормальные значения. Такой подход в оценке скелетных параметров особенно важен в тех случаях, когда планируется модификация роста или ортогнатическая хирургия.
Анализ шаблонов. В ранние годы цефалометрического анализа было признано, что изображение норм в графической форме может облегчить цефалометрический анализ. «Сетка Moorrees», разработанная в начале 1960-х годов, представляла диспропорции пациента в виде искажений сетки, но не получила широкого распространения, поскольку нормативные соотношения были выражены нечетко. В последние годы надежным методом анализа стало прямое сравнение пациентов с шаблонами, выведенными на основании исследований роста в Мичигане, Берлингоне или исследований Bolton.
Одной из целей аналитического подхода является сокращение набора практически возможных цефалометрических измерений до небольшой группы специфических измерений, которые могут сравниваться со специфическими нормами и давать полезную диагностическую информацию. С самого начала было признано, что параметры для сравнения с нормами должны обладать несколькими характеристиками. Следующие характеристики были особенно желательны:
1) параметры должны обладать возможностью клинического использования для проведения различий между пациентами со скелетными и зубоальвеолярными аномалиями;
2) параметры не должны зависеть от роста и конституции пациента (т.е. должны различаться пропорции высоких и низких пациентов, крупных и небольших). Это означает предпочтение угловых, а не линейных параметров;
3) на параметры не должен оказывать влияния или должен оказывать минимум влияния возраст пациента. Иначе, для каждого возраста требуется своя таблица стандартов для компенсации влияния роста.
С прошествием времени стало ясно, что ряд параметров, соответствующих первому критерию диагностической полезности, не соответствует второму или третьему критерию. Линейные параметры могли быть использованы в качестве пропорций для обеспечения их независимости от размеров, но все больше параметров, использованных непропорционально, вовлекалось в диагностическое использование. Например, обратите внимание на увеличение пропорций линейных измерений при переходе от анализа Steiner к анализу Harvold/Wits и анализу McNamara. Когда дети с хорошими лицевыми пропорциями, участвовавшие в исследованиях роста, использовались для разработки справочных цефалометрических стандартов, выяснилось, что ранее считавшиеся инвариантными некоторые соотношения с возрастом менялись. Как бы то ни было, но сравнивать стандарты 9-летнего ребенка со стандартами взрослого или наоборот было невозможно. Очевидно, использование стандартов различных возрастов имело свои преимущества, поскольку при этом появлялась возможность использования большого количества линейных или угловых измерений.
Любая индивидуальная цефалометрическая кривая может быть легко представлена в виде серии точек на сетке координат (X, Y), что и делается при оформлении данных в цифровом виде для компьютерного анализа. Однако цефалометрические данные любой группы могут быть также графически представлены посредством расчета средних координат каждой ориентирной точки и последующего их соединения. Получившаяся в результате средняя или составная кривая и является шаблоном.
Ш/>аблоны подобного типа были разработаны с использованием данных основных исследований роста, фиксировавших изменения лица и челюстей с возрастом. В настоящее время они существуют в двух видах: схематичном (Мичиган, Берлингтон) и анатомически комплектном (Broadbent—Bolton, Алабама). Схематические шаблоны отражают изменение положения отдельно взятых ориентиров с возрастом на одном шаблоне. Такие шаблоны изначально предназначались для прогнозов роста, описанных в главе 8, но могут использоваться и в диагностических целях. Анатомически комплектные шаблоны, разные для каждого возраста, практичны для непосредственного визуального сравнения пациента со стандартной группой с поправкой на возраст. Шаблоны Bolton наиболее часто используются для анализа.
Первым этапом анализа шаблонов является выбор правильного шаблона для конкретного возраста. Необходимо учитывать две вещи:
1) физический размер (рост, конституция) пациента;
2) возраст.
Наложение стандартного шаблона Bolton для 14-летнего возраста (красные линии) на цефалограмму 13-летнего мальчика. Шаблон для 14-летнего возраста был выбран, поскольку он соответствует длине основания черепа. Обратите внимание, что при сравнении шаблона с цефалограммой пациента можно ясно увидеть значительное увеличение высоты нижней части лица пациента и ротацию нижней челюсти книзу. Также очевидна ротация задней части верхней челюсти книзу. Настоящее сравнение является прямым способом описания функциональных зубно-лицевых элементов.
Наилучшим методом обычно является выбор справочного шаблона с самого начала так, что длина передней части основания черепа (где хорошим параметром сравнения является расстояние SN) приблизительно одинакова у пациента и на шаблоне, затем производится оценка возраста посредством перемещения по возрастному шаблону вперед или назад в зависимости от ускоренного или замедленного развития пациента. Почти во всех примерах поправка с учетом различий между возрастом развития и хронологическим возрастом также приводит к выбору шаблона, наилучшим образом соответствующего длине переднего основания черепа.
О современной цефалометрической методологии.
Каковы бы ни были дальнейшие шаги (измерения или сопоставление шаблонов), цефалометрический анализ должен начинаться с проведения горизонтальных линий Sassouni и изучения их взаимоотношений. При этом становятся хорошо видны ротации челюстей (следует помнить, что как верхняя, так и нижняя челюсти могут ротироваться) и вертикальные пропорции.
С этого момента анализ переходит в фазу оценки переднезадних соотношений челюстей и зубного ряда каждой челюсти. Одним из способов осуществления этого является сопоставление шаблонов Bolton и других. Те же данные могут быть получены при использовании в качестве ориентира проведенной по передней части лица вертикальной линии, как в анализе McNamara, что является прямым способом определения скелетных соотношений без влияния на измерения положения зубов. Перемещение вертикальной линии таким образом, чтобы сначала она проходила через точку А, а затем через точку В, позволяет оценить степень протрузии или ретрузии зубов верхней и нижней челюсти соответственно.
В заключение необходимо произвести другие измерения для уточнения соотношений. Часто сюда входят измерения высоты лица, длины верхнечелюстных и нижнечелюстных элементов или другие компоненты различных анализов. Целью современной цефалометрии является оценка соотношения функциональных элементови проведение всех необходимых действий для определения горизонтального и вертикального положения каждого из этих элементов. Ни один из параметров не должен рассматриваться в отдельности. Всегда следует принимать во внимание соотношение различных параметров, а также использовать соответствующие нормативы.
Ортодонтическая классификация
Классификация традиционно была важным инструментом в процессе диагностики и планирования лечения. Идеальная классификация подводит итог диагностических данных и формирует план лечения.
Классификация по характеристикам аномалий окклюзии
Этап 1. Оценка лицевых пропорций и эстетики. Данный этап проводится в рамках клинического осмотра, когда оценивается лицевая симметрия, сагиттальные и вертикальные лицевые пропорции и положение губ. Клинические выводы могут быть проверены по фотографиям лица и боковым цефалометрическим снимкам.
Этап 2. Оценка размеров и симметрии зубных рядов. Данный этап проводится с помощью исследования зубных рядов с окклюзионной стороны, где в первую очередь оценивается симметрия в каждой зубной дуге, а затем наличие или отсутствие скученности или трем. Результаты анализа места в зубном ряду должны интерпретироваться с учетом других показателей. Основную роль играет наличие или отсутствие протрузии резцов, которая не может быть оценена без определения положения губ в состоянии покоя.
Этап 3. Оценка скелетного и зубного соотношений в трансверсальной плоскости. На данном этапе модели соединяются в окклюзию для изучения окклюзионных соотношений, начиная с трансверсальной плоскости. Целью является точное описание окклюзии и определение скелетной и зубной роли в этиологии аномалии.
Измерения ширины зубных рядов*
Возраст
Мальчики
Девочки
Верхний зубной ряд
Клык
1-й премоляр
1-й моляр
Клык
1-й премоляр
1-й моляр
6
27,5†
32,3†
41,9
26,9†
31,7†
41,3
8
29,7†
33,7†
43,1
29,1†
33,0†
42,4
10
30,5†
34,4†
44,5
29,8†
33,6†
43,5
12
32,5
35,7
45,3
31,5
35,1
44,6
14
32,5
36,0
45,9
31,3
34,9
44,3
16
32,3
36,6
46,6
31,4
35,2
45,0
18
32,3
36,7
46,7
31,2
34,6
43,9
Нижний зубной ряд
6
23,3†
28,7†
40,2
22,2†
28,4†
40,0
8
24,3†
29,7†
40,9
24,0†
29,5†
40,3
10
24,6†
30,2†
41,5
24,1†
29,7†
41,0
12
25,1
32,5
42,1
24,8
31,6
41,8
14
24,8
32,3
42,1
24,4
31,0
41,1
16
24,7
32,3
42,8
23,9
31,0
41,5
18
24,8
32,8
43,0
23,1
30,8
41,7
* Расстояние в мм между центрами зубов.
† Молочныйпредшественник.
Этап 4. Оценка скелетного и зубного соотношений в сагиттальной плоскости. Изучение моделей челюстей в окклюзии позволяет обнаружить любые сагиттальные аномалии в боковом и переднем отделах. Классификация Angle в ее расширенной форме хорошо описывает это. Иногда соотношение моляров с одной стороны по I классу, а с другой стороны — по II классу. Angle обозначал это подклассами с соответствующей стороны. В современной классификации подклассы используются лишь частично — асимметричное смыкание моляров отражает либо асимметрию наодном или обоих зубных рядах, либо трансверсальную скелетную проблему.
Этап 5. Оценка скелетного и зубного соотношений в вертикальной плоскости. Вертикальные аномалии могут быть описаны как открытый прикус (отсутствие перекрытия резцов), глубокий прикус (чрезмерное перекрытие резцов), дизокклюзия в боковых отделах (отсутствие окклюзии боковых зубов с одной или обеих сторон).
Если угол между нижнечелюстной и верхнечелюстной плоскостями уменьшен, то наблюдается тенденция к скелетному глубокому прикусу (т.е. челюстное соотношение предполагает глубокую окклюзию независимо от того, существует она или нет). То же самое, если этот угол увеличен, то наблюдается тенденция к скелетному открытому прикусу.
Важно помнить, что если наблюдается необычно тупой или острый угол нижнечелюстной плоскости, то для коррекции сопутствующего глубокого и открытого прикуса может потребоваться изменение вертикального положения зубов боковой группы, так что нижняя челюсть может быть повернута под более нормальным наклоном. Для оценки пациента со скелетными вертикальными проблемами может потребоваться цефалометрический анализ с целью более точного описания скелетного и зубного соотношений.
Составление диагностического листа
Результатом представленных выше обследований является оставление диагностического листа. Была разработана специальная поэтапная процедура для гарантированного учета всех важных наблюдений.
/>
В качестве заключительного этапа диагностики проблемы пациента, относящиеся к патологиям, должны быть отделены от проблем развития, чтобы патология могла быть исправлена в первую очередь.
Диагностический лист часто охватывает два типа проблем: относящиеся к заболеваниям или патологическим процессам; относящиеся к расстройствам развития, приведшим к аномалиям окклюзии у пациента. Список ортодонтических проблем представляет собой набор отклонений развития, связанных с аномалией прикуса. Проблема развития — это не сами факторы, указывающие на ее наличие (например, задняя дивергенция, выпуклый профиль и увеличение угла ANB), это совокупность всех факторов (например, недоразвитие нижней челюсти).
Для эффективного клинического применения данного метода важно сгруппировать различные аспекты одной проблемы в общую область классификации. Это означает, что у пациента не может быть более пяти аномалий развития, а может быть несколько подпроблем в рамках одной большой категории. Например, лингвальное положение боковых резцов, лабиальное положение клыков и тортоположение центральных резцов — все это проблемы, возникающие в результате недостатка места для правильного расположения резцов, и они должны быть отнесены в категорию «скученность резцов». Таким же образом открытый прикус, ротация верхней челюсти книзу в задней части и ротация нижней челюсти книзу в передней части, а также несмыкание губ — все это аспекты скелетного открытого прикуса. Везде, где это возможно, проблемы должны иметь числовое выражение или как минимум классифицироваться как легкие, умеренные или выраженные (например, скученность нижних резцов 5 мм или выраженное недоразвитие нижней челюсти).
С завершением составления диагностического листа диагностическая фаза планирования заканчивается, и начинается более детальный процесс планирования лечения. Тщательная диагностическая оценка означает идентификацию и характеристику всех проблем на данной стадии независимо от их значимости.