Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
ТЕРАПИЯ. НЕФРОЛОГИЯ.
СОВРЕМЕННЫЕМЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯФУНКЦИИ ПОЧЕК
ИССЛЕДОВАНИЕМОЧИ:
Анализ мочи- это очень важныйэтап обследованиянефрологическогобольного. Выполняетсяв обычныхполиклиническихусловиях и встационарах.
Основные сведенияо нормальноманализе мочи:
При исследованиижелательнособирать утреннююмочу, так какона болееконцентрированная.Перед сбороммочи проводитсятщательныйтуалет. Дляисследованияиспользуетсясредняя порциямочи. Микроскопиямочевого осадкадолжна проводитьсяне позднее чемчерез 2 часапосле сборамочи. В противномслучае происходитзагрязнениемочи микроорганизмами.При более долгомхранении нужносодержать мочув холодильнике.Общие свойствамочи: моча обычнопрозрачная, соломенно-желтогоцвета, имееткислую реакцию.Цвет мочиопределяетсяналичием в нейпигментов, главным образомцитохромов.Цвет мочи становитсясветло-желтымпри почечнойнедостаточности, приеме мочегонных.Моча темнеетпри состоянияхсопровождающимисяраспадом белков, лихорадкой, опухолью илитоксикозом, при беременности.Окраска мочиможет менятьсяпри измененииколичестваэритроцитов, свободногогемоглобина, миоглобина, уробилина. Цветмочи можетменяться взависимостиот приема пищевыхпродуктов.Помутнениемочи может бытьследствиемвысокого содержаниясолей, лейкоцитов, бактерий. Реакциямочи обусловленаналичием в нейсвободных Н+ионов. Колеблетсяв различныхпределах, зависитв основном отхарактерапитания и приемаразличныхлекарств. Щелочнаяреакция остаетсяследствиемрациона богатогофруктами иовощами. Кислаямоча бываетпри канальцевомацидозе, мочевойинфекции. Кислотностьмочи имеетзначение дляобразованиямочевых камней.Уратные камниобразуютсяв кислой моче, а оксалатные, кальцевые ифосватные — вщелочной. Необходимообращать вниманиена пенистостьмочи. Нормальнаямоча пенитсяслегка. Привыраженнойпротеинуриипенистостьмочи увеличивается.Очень важнымпоказателемявляетсяотносительнаяплотность мочи.
Белок. Выделениебелка с мочойявляется наиболееважным признакомпораженияпочек. В нормевыделение белкас мочой не превышает50-200 мг/сут. Качественныереакции набелок становятсяположительнымипри концентрациибелка 0,033 г/л. Выделениебелка с мочойв течении сутокпроисходитнеравномерно.Больше выделяетсябелка у больных, когда они находятсяв горизонтальномположении, днем. Поэтомуважно исследоватьсуточную протеинурию.
Сахар в мочездоровогочеловека отсутствует, за исключениемслучаев, связанныхс избыточнымупотреблениемуглеводом илив том случае, если беретсяне утренняяпорция мочи.Если при глюкозуриисахар кровинормальный, то нужно думатьо канальцевойдисфункции.Это встречаетсяпри тяжеломнефротическомсиндроме, приразличных видахгломерулосклероза.
Микроскопиямочевого осадка:
В моче здоровогочеловека недолжно бытьбольше 3-4 лейкоцитову мужчин и 4-6 уженщин. Эритроцитыв ОАМ либоотсутствуют, либо единичныеи встречаютсянепостоянно.Если количествоформенныхэлементов мочипревышаетуказаннуюнорму, то обычноанализ мочиповторяется(желательнобрать мочукатетером).
Количественныеметоды подсчетаформенныхэлементовмочи:
1) По Нечипоренко- количествоэритроцитови лейкоцитовв 1 мл мочи. В нормене более 2000 лейкоцитови 1000 эритроцитов.
2)По Амбурже — количествоформенныхэлементов за1 минуту. нормыте же.
3) По Аддису-Каковскому- количествоформенныхэлементов ицилиндров всуточной моче.В норме не более2 миллионовэритроцитов,4 миллиона лейкоцитови 100 тысяч цилиндров.
Цилиндры внормальноймоче отсутствуют, за исключениемединичныхгиалиновых.Эпителиальныеклетки существенногодиагностическогозначения неимеют посколькупопадают в мочуиз любых отделовмочевых путей.
Бактерии могутопределятьсяв моче и в норме, особенно последлительногостояния. Дляболее точногоопределениятипа бактериуриипроводитсяпосев мочи.Моча должнабыть свежейи взятой в отдельнуюпосуду. О бактериурииговорят в томслучае, еслив 1 мл. мочи определяетсяболее 50-100 тыс.микробныхклеток (истиннаябактериурия).Если бактерийменее 50 тыс., тоэто ложнаябактериурия.
Наличие в осадкезначительногоколичествасолей можетсвидетельствоватьо мочекаменнойболезни.
Для оценкиизменений ванализе мочивведено понятиемочевой синдром.Мочевой синдромвключает всебя:
— протеинурию,
— гематурию,
— лейкоцитурию,
— цилиндрурию.
ПРОТЕИНУРИЯ
Это самый частыйпризнак пораженияпочек. Потерябелка более50-200 мг/сут. В зависимостиот количествабелка в мочеразличают:
1)выраженнуюпротеинурию- более 3 г/сут,
2)умеренную — 1-3г/сут,
3) незначительную- менее 1 г/сут.
Качественнаяхарактеристикапротеинурии:
— селективная- преобладаютнизкомолекулярныебелки, в основномальбумины,
— неселективная- преобладаютглобулинынаряду с альбуминами.
В зависимостиот причиныпротеинуриивыделяют следующиеее формы:
1) Почечная:
— гломерулярная,
— тубулятная,
— смешанная;
2)Непочечная:
— переполнения,
— гемодинамическая.
Фильтрациябелка в почкахв норме:
Через клубочекфильтруетсяв норме 0,2 — 0,05 г всутки белка.В выходящейчасти петлиГенли происходитсекреция особогобелка уропротеина.Почечный фильтрсостоит из 3слоев. Первыйслой — это эпителий, затем идетбазальнаямембрана, котораяявляется двухслойнымгидротированнымгелем. Третийслой — слойэпителиальныхклеток — подоцитов.Они имеют телои множествоножек, которыерасполагаютсяна базальноймембране. Междуподоцитамиесть отверстия, через которыепроходятнезначительноеколичествоальбуминови других низкомолекулярныхбелков.
Клубочковаяпротеинурия.
Клубочковаяпротеинурияопределяетсяв основномсостояниемпочечногофильтра, егоструктурой, проникаемостью, электростатическимзарядом. Основнаямасса альбуминовне проходитчерез почечныйфильтр, так какимеет одинаковыйс ним положительныйзаряд и отталкиваетсяот него. Припочечной патологиименяется зарядбазальноймембраны, эндотелия, подоцитов, иальбуминысвободно проходятчерез фильтр.Имеют значениев повреждениифильтра иммунныекомплексы, воспалительные, дегенеративныепроцессы, склерозированиеклубочков.
На процессклубочковойфильтрацииоказываютвлияние такжегемодинамическиефакторы. Снижениескорости кровотокаи увеличениедавления вклубочках ведетк гиперфильтраации.Такой характерпротеинурииимеет местопри сердечнойнедостаточности, тромбоза почечныхвен, повышениеонкотическогодавления плазмыза счет избыткабелков, напримерпри миеломнойболезни.
Все таки основнойпричиной клубочковойпротеинурииявляется повреждениепочечногофильтра. Этовозникает пригломерулонефритах, амилоидозе, диабетическомгломерулосклерозе, гипертоническойболезни. Чащеклубочковаяпротеинуриябывает неселективная.
Канальцеваяпротеинурия.
Встречаетсяреже чем клубочковая.Она связаннаясо снижениемспособностипроксимальныхканальцев креабсорбциибелка. Количествобелка обычноне превышает2 г/сут. Протеинурияселективная.Она представленаальбуминами, а также 2-микроглобулином, легкими цепямииммуноглобулинови другими белками.Характернымдля канальцеевойпротеинурииявляется преобладание2-микроглобулиновнад альбуминами.В норме 2-микроглобулинысвободно фильтруютсяв клубочкахи полностьюреабсорбируетсяв канальцах.Канальцеваяпротеинуриявстречаетсяпри хроническихпиелонефритах, остром канальцевомнекрозе, отторжениипочечноготрансплантанта, врожденныхтуболопатиях.
При тяжелыхзаболеванияхпочек характерпротеинуриисмешанный.
Непочечнаяпротеинурия.
Она возникаетпри повышениигидростатическогодавления вклубочках, несвязанногос заболеваниямипочек, а такжес замедлениемкровотока, чтонаблюдаетсяпри застойнойпочке. Такаяпротеинурияобычно умеренная, не достигает3 г/сут. При миеломнойболезни развиваетсятак называемаяпротеинурияпереполнения, когда при повышенномобразованииплазменныхбелков, а последниефильтруютсянормальнымиклубочками.Аналогичныйпроцесс протеинуриивстречаетсяпри гемолизе, миоглобинурии, синдроме разможжения.
Следует помнить, что при выраженнойэритроцитуриии лейкоцитуриив анализе мочиможет определятьсяумереннаяпротеинурия, за счет этихформенныхэлементов.Ложноположительныерезультатытакже могутдавать йодисто-контрастныепрепараты, атакже большоеколичествопенициллинов, цефалоспаринови сульфаниламидовв моче.
Физиологическаяпротеинурия.
1)Ортостатическаяпротеинурия.Чаще у мужчиндо 22 лет. У лицастеническоготелосложенияили с лордозомпозвоночника.Обычно проходитк 30 годам.
2) Лихорадочнаяпротеинурия.При лихорадочныхсостояниях, особенно удетей и пожилых.Имеет преимущественногломерулярныйхарактер.
3)Протеинуриянапряжения.Бывает у здоровыхпри тяжелыхфизическихнагрузках, пристрессах, переохлаждении.Появление белкав моче объясняетсянарушениемпочечной динамики, замедлениемкровотока иповышеннойпроницаемостьюбазальноймембраны.
Ортостатическаяпроба: утромбольные невставая мочатсяв отдельнуюпосуду; затемв течении 2 часовбольной ходитдержа палкуза спиной дляусиления лордоза, после чегоповторно сдаетсямоча.
Функциональнаяпротеинурияобычно преходящая, не превышает1 г/сут, не сопровождаетсядругими изменениямив моче (эритроцитурией, лейкоцитурией, бактерурией).
ГЕМАТУРИЯ
Характеризуетсявыделениемс мочой эритроцитов.Встречаетсяне только припатологиипочек, а и притромбоцитопениях, лейкозах, передозировкиантикоагулянтов.
Гематурию взависимостиот размеровпотери эритроцитовделят на:
1)Микрогематурию- не меняетсяцвет мочи; количествоэритроцитовколеблетсяот единичныхдо 10-20-100 в полезрения.
2) Макрогематурия- моча становитсятемнокраснойили приобретаетцвет «мясныхпомоев»; эритроцитыне поддаютсяподсчету.
Для оценкистепени гематуриипользуютсяколичественнымиметодами.
Макрогематуриюследует отличатьот гемоглобинурии, миоглобинурии, порфирии, таккак моча такжекрасная (цветза счет Hb, миоглобина, порфиринов).
По характерутечения:
1)эпизодическаягематурия,
2)рецидивирующая,
3) стойкая.
По локализациипатологическогопроцесса:
1)инициальная,
2)терминальная,
3) тотальная.
Для разграниченияэтих трех формиспользуетсятрехстаканнаяпроба.
Инициальнаягематуриясвидетельствуето пораженииначальной частиуретры (травмы, язвы, опухоли).Терминальнаягематурия(появлениекрови в среднейпорции и концемочеиспускания)свидетельствуето воспалении, опухолевомпроцессе впростате имочевом пузыре, может бытьущемление камняво внутреннемсфинктеремочевого пузыря.Тотальнаягематурия(кровь во всехтрех порциях)определяетсяпри различныхзаболеванияхмочевого пузыря, мочеточникови почек.
Гематурию делятна одностороннююи двухстороннюю.Это выявляетсятолько прицистоскопии.
Гематурия такжебывает болеваяи безболевая.
Гематурия полокализации:
1)почечная (нефропатии, опухоли, травмы, гидронефроз, туберкулезпочки),
2) мочеточниковая(камни, опухоли, стриктурымочеточников),
3)пузырная (циститы, опухоли, камни, травмы)
Гематурия приурологическойпатологии(мочеточниковаяи пузырная)бывает какправило односторонней, болевой, изолированной, часто макрогематурия.
Почечная гематуриякак правилостойкая, двухсторонняя, безболеваяи микрогематурия.Почечная гематуриякак правилосочетаетсяс протеинуриейи лейкоцитурией.Исключениемявляется болезньБерже (формахроническогогломерулонефрита), которая протекаетс болевоймакрогематурией.
Причинамигематурии принефропатияхбывает какправило повреждениемезангия, атакже поражениецепочек и эпителияизвитых канальцев.
Выделяютгломерулярнуюи негломерулярнуюпочечную гематурию.Для этого изучаетсяструктураэритроцитовв фазово-контрастноммикроскопе.Выявление вмоче более 80%измененныхэритроцитовсвидетельствуето гломерулярномпроисхождениигематурии (восновном причинойявляетсягломерулонефрит).80% неизмененныхэритроцитовговорит онегломерулярнойприроде гематурии.
Понятия выщелоченныеи невыщелоченныеэритроцитыв современнойнефрологииуже не используются, поскольку этозависит не откачества самихэритроцитов, их повреждения, а от осмолярностимочи.
ЛЕЙКОЦИТУРИЯ
Это выделениес мочой более5 в поле зрениялейкоцитов.При выраженнойлейкоцитурии(пиурии) лейкоцитыне подлежатподсчету игусто покрываютполя зрения.
Для выявленияскрытой лейкоцитуриииногда прибегаютк провокационнымпробам с преднизолоном.Больному вводится30 мг преднизолонавнутривенно.Затем черезкаждый часберут три порциимочи. Удвоениелейкоцитовхотя бы в однойпорции свидетельствуето скрытойлейкоцитурии.
После выявлениялейкоцитурииопределяютсяее источники- мочевые путиили почки, атакже генез- инфекционныйили воспалительный.Для этогоиспользуетсятрехстаканнаяпроба и дополнительныеметоды исследования.На прохождениелейкоцитовиз почки указываетодновременноеобнаружениелейкоцитови зернистыхцилиндров.Следует помнить, что лейкоцитурияможет бытьасептической.Это бывает приинтерстициональныхнефритах, гломерулонефритах.Массивнаялейкоцитурияпрактическивсегда инфекционная, часто сочетаетсяс бактериурией.Характернадля острогои обостренияхроническогопиелонефрита.При апостематозномпиелонефрите, обструктивномпиелонефрителейкоцитурияможет отсутствовать.
Для определениякачественногосостава лейкоцитовиспользуютсяспециальныеметоды окраски, а также фазово-контрастнаямикроскопияи биохимическиеметоды. Можноопределитьвид лейкоцита.Нейтрофилыхарактерныдля инфекционногопроцесса, лимфоциты- для реакцииотторжениятрансплантанта, эозинофилы- для хроническогоинтерстициальногонефрита.
ЦИЛИНДРУРИЯ
Цилиндры бываютбелковыми(гиалиновыеи восковидные)и содержащиев белковомматриксе различныевключения(эритроцитарные, лейкоцитарные, жировые, зернистые).
Гиалиновыецилиндры являютсянаиболее частовстречающимися.У здоровых неболее 100 в мл.Патология принефротическомсиндроме ихроническихгломерулонефритах.Восковидныецилиндры образуютсяпри длительномстазе мочи вканальцах, характерныдля гломерулонефрита.
Эритроцитарныецилиндры восновном определяютсяпри почечнойгематурии(гломерулонефрит, васкулиты, интерстициальныенефриты, инфарктпочки). Лейкоцитарныецилиндры характерныдля остророгои интерстициальногонефрита; жировые- для нефротическогосиндрома. Зернистыецилиндры, имеющиев своем составеклеточныевключения, иногда считаютпредстадиейвосковидныхцилиндров. Онивсегда признакорганическогозаболеванияпочек. Встречаютсяпри хроническомгломерулонефрите, хроническойпочечнойнедостаточности.
ОЦЕНКА ФУНКЦИИПОЧЕК
Почки поддерживаютгомеостазорганизма ивыполняют оченьмного функций: регуляцияобъема внеклеточнойжидкости икрови, регуляцияионного составакрови, регуляцияКОС, регуляцияАД, регуляцияэритропоэза, экскрецияпродуктовазотистогообмена.
Наиболее важноепрактическоезначение дляопределенияфункции почекимеет следующее:
1)определениеотносительнойплотности мочив однократноманализе и припробе Земницкого;
2)определениекреатинина;
3)определениескорости клубочковойфильтрации(СКФ)
4) определениеспособностипочек к разведениюи концентрированию.
Относительнаяплотность мочисвидетельствуето способностипочек к разведениюи концентрированию, то есть регуляциивнеклеточнойжидкости. Онаможет колебатьсяв пределах1005-1025. Относительнаяплотность мочизависит отвыпитой жидкостии диуреза. Обильноепотреблениежидкости приводитк знатительномувыделению мочинизкой плотности, а ограниченноепотреблениежидкости, потериее при потоотделении, поносах, сопровождаетсяуменьшениемвыделения мочии повышениемее плотности.
Практическиконтрационнуюфункцию почекможно считатьнормальнойпри относительнойплотности вутренней порции1020-1018. Низкая относительнаяплотность приповторномисследованиисвидетельствуето сниженииконтрационнойфункции почек.Наблюдаетсяпри хроническойпочечнойнедостаточности, хроническихинтерстициальныхнефритах, пиелонефритах, канальцевыхдисфункциях, почечном несахарномдиабете, поликистозе, гидронефрозе.Высокая относительнаяплотность мочиопределяетсяпри нефротическомсиндроме засчет белка вмоче, при сахарномдиабете за счетглюкозы.
Для уточненияконтрационнойфункции используетсяспециальныепробы. Самойпростой являетсяпроба Земницкого, Суточное количествомочи собираетсячерез каждые3 часа в отдельнуюпосуду. У здоровогочеловека суточноевыделение мочисоставляет70-75% от выпитойжидкости. Дневнойдиурез составляет65-80% от суточного.Колебанияотносительнойплотности мочив пробе Земницкогосоставляютне менее 12-16 (например1006-1020). При нарушенииспособностипочек к разведениюна ни в однойпорции не будетотносительнаяплотность ниже1011-1013, а при сниженииконтрационнойфункции — непревышает 1020.Показателиотносительнойплотности мочиниже 1011-1013 указываютна гипостенурию.Низкая относительнаяплотность иснижение ееколебанийназываетсяизогипостенурией.Встречаетсяпри хроническойпочечнойнедостаточности.Умеренноеснижениеотносительнойплотностинаблюдаетсяпри хроническихпиелонефритах, особенно приобострениях(нарушениереабсорбциив канальцах).
Определениеспособностипочек к разведениюи концентрированиюосуществляетсяс помощью пробыс сухоедением.Это более точныйметод, чем пробаЗемницкого.Больной в течении24 часов, а в классическойпробе по Фальгардув течении 36 часов, не употребляетжидкую пищу.Мочу собираюткак при пробеЗемницкого.При хорошейконтрационнойфункции почекколичествомочи резкоснижается до500-600 мл, а относительнаяплотность мочивозрастаетдо 1028-1034 и выше. Когдаснижена контрационнаяфункция почек, то суточныйдиурез большеуказанного, а относительнаяплотность мочине превышает1028. Колебанияв пределах1020-1024 свидетельствуютоб отчетливомнарушении, аменее 1020 — о резкомснижении способностипочек к концентрированию.Не следуетпроводить этупробу у больныхполучающихмочегонные.
На практикечаще пользуютсямодифицированнойпробой с сухоядением(18 часовая). Больнойне пьет с 2 ч днядо 8 ч утра. В 8 чбольной мочится(эта моча неисследуется).Затем в течении1-1,5 ч собираютмочу. Предельноезначениеотносительнойплотности 1024.Если менее 1024- снижение функциипочек.
Проба на разведение.Это исследованиехарактеризуетспособностьпочек максимальноразводить мочув условияхискусственнойгипергидратации.Водная нагрузкачаще однократнаяили длится втечении суток.При однократнойпробе больнойв течении 30-90 минутвыпивает водуили слабый чайиз расчета 20мл на килограммвеса. У здоровыхлиц относительнаяплотность мочиснижается до1003. Причем в течениипервых 2 ч выделяетсяболее 50% выпитойжидкости, втечении 4 ч — более80%. При нарушениифункции почекотносительнаяплотность мочине снижаетсяменее 1004.
Определениекреатинина.Является конечнымпродуктомкреатининакрови. Он продуцируетсямышечнымиклетками ифильтруетсяклубочками, практическине реабсорбируясь.Поэтому содержаниекреатининакрови точноотражает экскреторнуюфункцию почек.Содержаниекреатининане зависит отфизическихнагрузок, отдиеты, чтовстречаетсяпри исследованиимочевины иостаточногоазота. Концентрациюкреатинина выявляют спомощью реактивовхимическимпутем. В нормеконцентрациякреатининав крови составляет0,06-0,123 ммоль/л. Приснижении хункциипочек креатининкрови возрастает.
Исследованиескорости клубочковойфильтрации.Используетсяметод клиренса(очищения) веществ, которые в процессетранспортатолько фильтруютсяи не реабсорбируются.В этом отношенииочень пригоденкреатинин.Также используетсяинулин и мочевина.Исследуетсякреатинин вмоче, крови ирассчитываетсяпо формуле взависимостиот минутногодиуреза. Норма- 80-120 мл/мин. ЗнаяСКФ можно подсчитатьреабсорбциюв %:
СКФ- минутный диурез
СКФ %
После 40 лет СКФпостепенноснижается, примерно на1% в год. В возрасте80-89 лет она можетсоставлятьот 40 до 100 мл/мин.При заболеванияхпочек фильтрационнаяфункция снижается.При ХПН СКФможет быть 2-5мл/мин. Причинынарушенияконцентрационнойфункции почекявляется снижениемассы действующихнефронов, уменьшениефильтрирующейспособностиклубочков, снижение почечногоплазматока, обструкцияпочечных канальцев, избыточнаяфильтрациячерез поврежденныйэпителий канальцеви др. Это встречаетсяпри хроническомгломерулонефрите, хроническомпиелонефрите, хроническоминтерстициональномнефрите, амилоидозе, нефросклерозе, артериальнойгипертензии.СКФ может снижатьсяне только припочечной патологии, но и в условияхгипотонии, пришоках, пригиповолемии, при выраженнойсердечнойнедостаточности.
Значительнореже при патологическихсостоянияхв почках развиваетсясостояниегиперфильтрации(СКФ выше 120 мл/мин).Бывает на раннейстадии сахарногодиабета, пригипертоническойболезни, хроническихгломерулонефритах.В настоящеевремя рассматриваетсякак один измеханизмовпрогрессированияпочечнойнедостаточности.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обзорная рентгенография. Это обязательный метод. Подготовка больного с помощью клизмы накануне и безуглеводной диеты. Позволяет уточнить форму, величину, наличие, количество почек, их расположение, а также наличие рентгеноконтрастных камней. Левая почка обычно расположена выше правой на 1,5-2 см. Тень левой почки должна делиться пополам XII ребром. При переходе из горизонтального в вертикальное положение почки смещаются на 1-1,5 см.
Внутривенная урография. Видна тень почек, мочеточников и мочевого пузыря. Можно оценить не только анатомическое состояние почек, но и функциональное, так как можно проследить как быстро и хорошо выделяется контраст. Через 5 — 10 — 15 — 20 — 30 — 60 мин делаются рентгеновские снимки. Особенно информативно исследование для диагностики хронических пиелонефритов, так как можно оценить состояние чашечно-лоханочной системы. Модификацией внутривенной урографии является метод инфузионной урографии.
Ретроградная пиелография. Используется в урологии для диагностики опухолей, туберкулеза, аномалий развития, стриктур мочеточников, мочекаменной болезни. Контраст вводится через мочевой пузырь и мочеточники в лоханки. Возможно инфицирование почек, поэтому редко используется в нефрологии.
Антеградная пиелография. Контраст вводится в лоханку путем чрезкожной пункции. Используется в основном при так называемой нефункционирующей почки (неинформационность других методов).
К дополнительным рентгенологическим методам относится томография, рентгеновское исследование в условиях ретропневмоперитонеума (введение газа в забрюшинное пространство), ангиография (при подозрении на опухоль почки, надпочечников, при гидронефрозе, при вазоренальной гипертензии). В последнее время в клиническую практику внедрен метод почечной ангиографии с компьютерной обработкой получаемого изображения, так называемая цифровая субтракционная ангиография. Контраст, количество которого в 2-3 раза меньше, чем при обыкновенной внутривенной урографии, вводится внутривенно. Компьютером производится цифровая обработка звуковых сигналов для получения изображения почек. Реже в клинической практике используется такие рентгенологические методы, как почечная венография и венокаваграфия, лимфография. Комьпьютерная томография используется в основном для диагностики объемных образований (камней в почках, поликистоза, опухолей предстательной железы, мочевого пузыря).
Эти методыпротивопоказаныпри выраженнойпочечнойнедостаточности, при повышеннойчувствительностик йоду и притяжелых заболеванияхпечени. Припроведенииэтих исследованийвозможныаллергическиереакции вплотьдо анафилактическогошока, возможенколлапс, ОПН, острая печеночнаянедостаточность.Эти методыобязательновыполняютсяв присутствиилечащего доктора.К побочнымреакциям относитсяголовная боль, головокружение, гиперемия лица.падение артериальногодавления. Приаллергическихреакциях преждевсего используетсятиосульфатнатрия, какантидот йода.
РАДИОИЗОТОПНЫЕМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Самостоятельногозначения дляпостановкидиагноза неимеют. Используютсяв комплексномобследовании.
1) При изотопнойренографиисо стороныспины в положениисидя больномуустанавливаютсядва датчика, третий в проекциисердца. Послевнутривенноговведения гипуранарегистрируютсяграфики выделенияизотопа изкрови. Каждаяренограммасостоит из трехотделов: васкулярного, секреторногои экскреторного.Сравниваяфункцию правойи левой почкиможно оценитьтри эти сегмента: сосудистый, секреторныйи экскреторный.
2)Сцинтиграфияпочек. Выявляетсяизмененияфункции почек.Можно увидетьподозренияна опухолипочек, когдавидно разрежениераспределенияизотопа.
УЗИ
Ультрозвуковоесканированиепочек (ЭХОграфия)- неинвазивноеисследованиепочек, оченьшироко используетсяв настоящиевремя. Методпозволяетуточнить размерыпочек, положение, аномалии почек, выявить опухоли, кисты почек, конкременты, гидронефроз.УЗИ должнопроводитьсяв комплексес другимиисследованиями.
БИОПСИЯ ПОЧЕК
Это прижизненноеморфологическоеисследованиепочечной ткани.Метод широкоиспользуетсяс 50-х годов. Проводитсязакрытым иоткрытым методом.Открытый — этооперационныйметод, используетсяредко, в основномпользуютсязакрытым методом(пункционнаябиопсия почек).Биопсия почекпроводитсяс диагностическойцелью. В 30% случаевона меняетдиагноз. Крометого биопсияпроводитсядля оценкихарактераизменений впочках и выборатерапии. Биопсияуточняет причиныпочечной протеинурии, гематурии, устанавливаетприроду нефротическогосиндрома, различныхвариантовхроническихгломерулонефритов, амилоидоза, диабетическогогломерулосклероза, подагрическойпочки, артериальнойгипертензии.При оценкибиопсийногоматериалаиспользуютразличныеметоды окраски, электронную, люминесцентнуюмикроскопию(видны отложенияиммунных комплексов).
Абсолютныепротивопоказанияк биопсии:
1)наличие единственнойпочки,
2) нарушениесвертывающейсистемы крови(гипокоагуляция, тромбоцитопения, геморрагическийдиатез),
3) тромбозпочечных вен,
4) гидронефроз, пионефроз, поликистоз.
Должна бытьсделана запись, что больнойне противисследования.
Относительныепротивопоказания:
1)тяжелая артериальнаягипертензия(более 110 мм.рт.ст.),
2)ХПН 9креатининболее 0,44 ммоль/л),
3)патологическаяподвижностьпочек,
4) выраженныйраспространенныйатеросклероз.
Осложнения: кровотечениев лоханку, подкапсулу, в клетчатку; образованиегематомы, нагноениепоследней; повреждениесоседних органов.
При обследованиинефрологическогобольного напервом местеидет докторсо своей диагностическойконцепцией, которую онбудет доказыватьс помощью специальныхметодов исследования.