--PAGE_BREAK--3.Синдром недостаточности пищеварения.
Возникает при нарушении процессов пищеварения и всасывания в тонком кишечнике одного или нескольких питательных веществ и возникновением нарушения обменных процессов.
Выделяют наследственно обусловленный и приобретенный синдром нарушенного всасывания.
Кишечные проявления мальабсорбции: диарея, полифекалия, стеаторея, креаторея, амилорея.
Синдром нарушенного всасывания проявляется нарушениями белкового, углеводного, жирового, витаминного, минерального и водносолевого обмена веществ.
Мальабсорбция (синдром нарушенного всасывания) характеризуется расстройством всасывания в тонкой кишке. В кишечнике, как известно, происходит заключительный этап процесса пищеварения и всасывания пищи, а также выделение ряда веществ.
При поражении того или иного отдела кишечника возникает группа признаков, характеризующих его заболевания. Так, при поражении тонкой кишки наиболее часто наблюдаются синдром недостаточности пищеварения и синдром недостаточности кишечного всасывания. Эти два синдрома тесно связаны между собой, точнее, недостаточность пищеварения является составной частью синдрома нарушенного всасывания.
Синдром недостаточности пищеварения - это проявления нарушений переваривания пищевых веществ вследствие дефицита пищеварительных ферментов.
В основе возникновения нарушения пищеварения лежит генетически обусловленная или приобретенная недостаточная выработка пищеварительных ферментов тонкой кишки.
Синдром недостаточности (нарушения) пищеварения (син. Мальдигестили) –симптомокомплекс, характеризующийся нарушением пищеварения в пищеварительном тракте. Различают следующие формы нарушения пищеварения:
1) нарушения преимущественно полостного пищеварения, которые нередко обозначаются как диспепсии в широком смысле этого слова;
2. нарушение пристеночного кишечного пищеварения;
3. смешанные формы.
Выделяют также острые, подострые и хронические формы нарушения пищеварения (диспепсий).
Этиология и патогенез. Причины нарушений пищеварения можно условно распределить на 6 основных групп:
1. Наследственный дефицит тех или иных пищеварительных ферментов. Например: при врожденной лактазной недостаточности в кишечнике плохо или совсем не расщепляется молочный сахар –лактоза. Люди с такой патологией плохо переносят молоко. При исключении из рациона молока или молочных продуктов нарушения пищеварения исчезают.
2. Разнообразные нарушения питания, вызывающие алиментарные диспепсии. Так при преобладании в пище углеводистых продуктов, свежевыпеченных хлебных продуктов, чрезмерном употреблении бродильных напитков, возникает бродильная диспепсия. При резком преобладании в пище белковых продуктов возникает гнилостная диспепсия; при преобладании повышенного количества жиров, возникает жировая или «мыльная» диспепсия
3. Различные интоксикации, вызывающие как экзогенные ( например, при отравлении несъедобными грибами, некоторыми ядовитыми (промышленными) веществами, лекарственными препаратами, например сердечными гликозидами, слабительными и т.д.) так и эндогенные (например диспепсия при почечной недостаточности и уремии, печеночной недостаточности ) диспепсии.
4. Нарушения нервной регуляции функции кишечника, вызывающие диспепсию нейроненную (например при стрессовых ситуациях, сильном волнении)
5. Острые или хронические кишечные инфекции, паразитарные инвазии и т.д.
6. Нарушения преимущественно выделения пищеварительного сока или снижение содержания в них тех или иных пищеварительных ферментов. Обычно наблюдается при хронических заболеваниях органов пищеварения или обширных операциях ( например резекция части желудка, кишечника) По этому признаку выделяют несколько видов диспепсий: желудочная, или гастрогенная, диспепсия наблюдается при атрофических гастритах, ахилетических состояниях; панктеатогенная диспепсия , возникает при хронических заболеваниях поджелудочной железы, протекающих с нарушением ее внешнесекреторной функции поджелудочной железы; печеночная диспепсия обусловлена недостаточностью поступления в кишечник желчи и нарушением переваривания вследствие этого жиров.
Кишечная диспепсия обусловлена заболеванием кишечника и нарушением его секреции и перистальтики
Нарушения пищеварения наблюдаемые в терапевтической практике, чаще всего бывают следствием хронических заболеваний органов пищеварения. Нередко их происхождение обусловлено несколькими факторами: неправильным питанием, недостаточным выделением пищеварительных соков с низким содержанием в них ферментов, ускорением прохождения содержимого по кишечнику. Вследствие неполного расщепления пищевых веществ собственными пищеварительными ферментами в кишечнике нередко вторично развивается кишечный дисбактериоз. При этом аномальная кишечная флора активно участвует в ферментативном расщеплении пищевых в-в в кишечнике с образованием ряда токсичных продуктов (аммиак, индол), вызывающие дополнительное раздражение слизистой оболочки кишечника, усиления ее перистальтики и интоксикации организма. При длительных нарушениях пищеварения независимо от вызвавшей ее причины постепенно возникают или усиливаются (если имело место ранее) воспалительные и воспалительно –склеротические процессы в стенке кишечника. Недостаточность пристеночного пищеварения бывает врожденного характера (недостаточная продукция тех или иных ферментов, выделяемых слизистой оболочкой тонкой кишки, однако чаще она имеет приобретенный характер и возникает на фоне длительного воспалительного процесса.
Клиническая картина. Основными симптомами при нарушении пищеварения различного происхождения являются так называемые диспепсические расстройства: ощущения давления, тяжести в эпигатсральной области (при желудочной диспепсии ) или по всему животу отрыжка, нередко с неприятным запахом, поташнивание, срыгивание, снижение аппетита, ощущение урчания, переливания в животе, вздутие живота, обильное газообразование, нарушение стула ( вплоть до выраженной диареи).
В случае бродильной диспепсии стул обладает гнилостным запахом, обильный, частый. При гнилостной диспепсии стул так же учащен до 3-4-6 раз в день, обладает особо гнилостным запахом. При жировой диспепсии фекальные массы обильные, часто полужидкой консистенции, с жирным блеском и запахом прогорклого масла, следы кала плохо смываются с дна унитаза. Ахолический стул с большим количеством жира, обильный, наблюдается в случае непоступления в кишечник желчи. Причиной непоступления могут быть стриктуры (сужение) общего желчного протока или же сдавление его, например опухолью, спайками, образующимися после воспалительного процесса или же оперативного вмешательства в этой области.
Нарушения пищеварения подтверждаются копрологическими исследованиями: при микроскопическом исследовании определяют недостаточно переваренные микроостатки пищи, выявляются китаринорея, амилорея, креагорея, стеагорея. Преобладание стеагорет с наибольшей вероятностью свидетельствует о тяжелом заболевании поджелудочной железы с внешнесекреторной недостаточностью ( среди основных ингредиентов пищи труднее всего перевариваются жиры и почти исключительно панкреатическим ферментом липазой (фермент класса гидрола). При тяжелых нарушениях пищеварения в фекалиях нередко обнаруживаются макроскопические кусочки непереваренной пищи.
Для уточнения диагноза проводят исследование желудочного сока на содержание хлористоводородной (соляной) кислоты, пепсина, проводят –pHметрию. С помощью специального зонда и современных стимуляторов секреции поджелудочной железы получают сок поджелудочной железы и определяют в нем содержание панкреатических ферментов.
В дуоденальном содержимом определяют наличие желчи. С помощью контрастной рентгенографии исследуют время прохождения («пассаж») контрастной взвеси (бария сульфат) по кишечнику; при нарушениях пищеварения оно обычно ускорено. Проводят также бактериологическое исследование на кишечный дисбактериоз.
Для выявления органной патологии, являющейся причиной нарушений пищеварения ( заболевание желудка, поджелудочной железы, кишечника, печени) применяют необходимый комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования.
Профилактика нарушений пищеварения заключается в рациональном питании, профилактике и своевременном лечении тех заболеваний, которые сопровождаются нарушениями пищеварения.
Лечение синдрома нарушенного всасывания включает:-диету с ограничением (исключением) непереносимых, тудноперевариваемых и раздражающих кишечник продуктов;-средства, стимулирующие процессы мембранного гидролиза в тонкой кишке; коррекцию метаболических асстройств; ферментные препараты; антидиарейные средства; средства, нормализующие кишечную флору; симптоматические средства.
Прогноз при синдроме нарушенной кишечной абсорбции зависит отсвоевременной диагностики и раннего назначения целенаправленной терапии. С этими обстоятельствами связана и профилактика вторичного нарушения всасывания.
продолжение
--PAGE_BREAK-- 4.Сестринская карта пациента
1.Титульный лист
-Альметьевская центральная городская больница
-Сафина Румия Асхатовна
-пол: жен, возраст 23 года
— постоянное место жительства: г.Альметьевск, ул. Гафиатуллина д21 — 54
-место работы, профессия или должность: нефтяной техникум, преподаватель
-дата и время поступления: 20 января 2008 г.
-дата и время выписки:
-отделение терапии при АЦГБ
-проведено койко-дней-12
-виды транспортировки — может идти
-группа крови, резус принадлежность: вторая, резус положительная
-индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов: нет
-Врачебный диагноз: хронический энтероколит с синдромом мальабсорбции в стадии обострения. Хронический гастрит.
-Сестринский диагноз:
боли в животе, нарушение стула (понос), лихорадка,рвота, вздутие живота, урчание, газообразование, потеря аппетита, нарушение сна, общая слабость, потеря массы тела, потеря работоспособности.
2. Обследование пациента.
2.1.Субъективные данные.
-причина обращения: боли в околопупочной области, тяжесть в эпигастральной области, отрыжка (иногда с неприятным запахом), снижение аппетита, вздутие живота, урчание, ощущение переливания в животе. обильное газообразование, нарушение стула ( 5 раз в день, с неприятным гнилостным запахом), общая слабость, головокружение, частые головные боли, чувство жжения языка, потеря массы тела ( за последние 2 месяца похудела на 10 кг.), температура, иногда бывают судорожные подергивания в правой руке.
-источник информации: пациентка
-Больной себя считает с июля 2007 года.
— свое заболевание пациентка связывает с перенесенной полгода назад дизентерией, а так же погрешностями в диете (она любит свежевыпеченные продукты, черный свежий хлеб, любит пить квас, капусту). В июле 2007 года перенесла дизентерию. Обращалась к участковому врачу и была направлена в инфекционную больницу с диагнозом дизентерия. Выписалась с улучшением состояния. Через 3 месяца характерные жалобы ( боли, понос) повторились, была температура. Лечилась самостоятельно. Острые явления прошли, но поносы время от времени, особенно после нарушения диеты, повторялись. В последнее время эти симптомы постоянны. За 3 дня до заболевания после обильного ужина начались резкие боли, была однократная рвота с непереваренной пищей, начался понос. На второй день она вынуждена была обратиться к врачу.
- перенесенные заболевания: ангина, ветряная оспа, дизентерия, хронический энтерит; операций и переливаний крови не было.
-непереносимости к лекарственным препаратам нет, но плохо переносит молочные продукты.
-проживает в трёхкомнатной квартире с родителями и с братом. Со слов отца, его мать страдала такими болезнями, как пациентка. У отца — хронический гастрит, у матери — желчнокаменная болезнь.
-эпидемиологический анамнез: Перенесённые инфекционные заболевания -дизентерия. Контакта с инфекционными заболеваниями в последние 6 месяцев не было, гемотрансфузий нет. Туберкулёза, венерических болезней и оперативных вмешательств нет.
— Вредных привычек не имеет.
-Профессионально — производственные условия хорошие, но нет возможности питаться вовремя по причине работы по графику, приходится питаться всухомятку.
-Жалуется на плохой аппетит, частый стул, прерывистый сон; мочеиспускание, в норме. На слух, зрение, внимание, устойчивость не жалуется.
-способность к самообслуживанию сохранена.
-с членами семьи отношения хорошие, полное взаимопонимание.
-отношение к процедурам положительное.
2.2.Объективное обследование больного.
2.2.1.Физические данные
-состояние средней тяжести, t -37,3
-сознание ясное
-положение в постели активное
-рост165 см., вес-54 кг.
— цвет кожа бледный, кожа сухая, наблюдается изменение ногтя, тургор кожи понижен
-Костно — мышечная система без видимых изменений
-Дыхательная система: Грудная клетка правильной конфигурации, астенического типа. Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания -18 в минуту. Изменения голоса нет, нарушения носового дыхания нет,
кашля, мокроты нет, запаха при дыхании нет.
Пальпация грудной клетки безболезненна. При сравнительной перкуссии лёгких выявляется ясный звук. Границы лёгких без патологии.
Аускультация легких:
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание.
Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.
-Сердечно-сосудистая система. Область сердца не изменена.
Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в У межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, шириной 2 см, низкий, умеренной силы. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца без патологии
Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца: правая — левый край грудины,
левая — 2,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя — IY ребро.
Аускультация сердца
Тоны сердца приглушены, ритмичные.
Исследование сосудов
Пульс 70 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины, одинаковый на обеих руках.
Артериальное давление: на левой руке — 105/60 мм рт.ст. на правой руке — 100/65 мм рт.ст.
Система органов пищеварения и брюшной полости.
Наблюдается трещина в углах рта, слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены, десны бледно-розового цвета. Зубы здоровы.
Язык влажный, обложен налетом белого цвета, грибовидные сосочки увеличены.
Живот правильной конфигурации. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется звук.
При поверхностной пальпации различных отделов кишечника определяется выраженное урчание, плеск. живот мягкий, болезненный в околопупочной, эпигастральной области, болезненность при пальпации левее и выше пупка (симптом Поргеса), по ходу брыжейки тонкой кишки( симптом Штернберга). Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.
Сигмовиднаякишкапальпируется в левой подвздошной области на протяжении 15 см цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэлас тической консистенции, гладкая, подвижная, болезненная, урчащая.
Слепая кишкапальпируется в правой подвздощной области на протяжении 8 см цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации.
Остальные отделы толстой кищки не пальпируются…
При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Выпячивания, деформации в области печени не выявляются. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см.
Печень пальпируется у края правой реберной дуги, край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, умеренно болезненный.
При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет.
При перкуссии селезенки по Х ребру — длинник 8 см, поперечник 4 см. Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения
При осмотре области почекпатологические изменения не выявляются.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырьперкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.
2.2.2.Данные лабораторных и инструментальных исследований
ОАК: Hb –89.4; L-4,1х10 /9/л; COE-30 мм/ч; Ep — 3,2х 10х12 = ретикулоциты
ОАМ: относительная плотность-1022, соломенно-желтого цвета, прозрачная. Реакция мочи кислая, белок –59 ммоль/л; лейкоциты-1-2, эпителий плоский -2-4 в поле зрения.
БАК:
- глюкоза — 4,5 ммоль/л, белок – 59 ммоль/л, железо – 5 ммоль/л, холестерин 4,5, амилаза 30мг/ч, аланинаминотранфераза-0,30мкмоль/л, аспартатаминотрансфераза-0,20мкмоль/л.
Анализ калана скрытую кровь: реакция Грегерсена отрицательная. Анализ кала на яйца гельминтов: яйца гельминтов не обнаружены.
Электрокардиограмма.Регулярный синусовый ритм с частотой 64 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца «а = +8У).
ФГДС. Пищевод без видимой патологии. Желудок натощак содержит небольшое количество мутной жидкости. Имеются гиперемированные участки слизистой желудка.
Исследование желудочного содержимоro
Фазы секреции
Объем сока, мл
Дебит-час свободной HCl, мэкв
Натощак
10
1,3
Базальная
75
5,0
Субмаксимальная СТИМУ-
120
15,2
ляция пентогастрином
Заключение: Повышенная кислотообразующая функция желудка.
УЗИ печени и желчного пузыря. Печень — эхоструктура однородная, контуры ровные, четкие, размеры не увеличены. Желчный пузырь: размеры 70 х 22 мм. Стенки гиперэхогенные, не утолщены. Содержимое гомогенное. Конкрементов нет. Диаметр общего желчного протока 4 мм.
2.2.3.Сестринский диагноз: боли в животе, нарушение стула (понос), лихорадка,рвота, вздутие живота, урчание, газообразование, потеря аппетита, нарушение сна, общая слабость, потеря массы тела, потеря работоспособности.
Обоснование сестринского диагноза:
- жалобы больного: на боли в околопупочной и эпигастральной областях, нарушение стула, рвота, лихорадка, вздутие живота, урчание, газообразование, потеря массы тела, общая слабость, потеря работоспособности.
-анамнестические данные, указывающие наличие ряда факторов риска возникновения этого состояния:
1.отягощенная наследственность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта (у отца-гастрит, у матери -ЖКБ и т.д.);
2.малоподвижный образ жизни (спортом не занимается);
3.характер питания (питается всухомятку, нерегулярно);
4.капрологический синдром (частый стул, с непереваренными частицами пищи, с неприятным запахом, газообразование).
5.результаты лабораторных исследований (ОАК, БАК), исследование желудочного содержимого (повышенная кислотообразующая функция желудка).
6.ФГДС (гиперемия слизистой оболочки желудка).
3.План сестринского процесса
3.1.Проблемы пациента:
боли в околопупочной области, тяжесть в эпигастральной области, отрыжка (иногда с неприятным запахом), снижение аппетита, вздутие живота, урчание, ощущение переливания в животе, обильное газообразование, нарушение стула ( 5 раз в день, с неприятным гнилостным запахом), общая слабость, головокружение, частые головные боли, чувство жжения языка, потеря массы тела ( за последние 2 месяца похудела на 10 кг.), температура, иногда бывают судорожные подергивания в правой руке.
3.2.Действие медсестры в соответствии с установленными проблемами пациента
Проблемы Действия медсестры в связи с уходом
пациента
1.Повышение температуры. Уход как за лихорадящим больным (покой,
уложить, укрыть, к ногам положить грелку). Обеспечить обильное питье, регулярная термометрия. Следить за частотой и характером дыхания, пульсом, А/Д.
2.Нарушение стула. Следить за физиологическими отправлениями пациента и проводить после них гигиенические мероприятия.
3.Боли. Оказать доврачебную помощь при болях в животе.
4.Плохой аппетит. Проконтролировать качество и режим питания больного.
5.Потливость, слабость. Следить за регулярной сменой нательного и постельного белья. Проветривание палаты.
6.Общие принципы ухода.
-Обеспечить больному лечебно-охранительный режим
-Чётко и своевременно выполнять назначения врача.
-Обеспечить соблюдение больным предписанного режима.
— Контроль за систематичностью приема медикаментов пациентом.
Общий сестринский труд.
Сестринские проблемы пациента;
Настоящие
Потенциальные
- Общая слабость
- Тяжесть и боли в околопупочной и эпигастральной области
- Лихорадка 37,3 С
- Нарушение сна
- Отсутствие аппетита
- Вздутие живота, урчание
- Обильное газообразование
- Нарушение стула (5 раз в день)
- Потеря массы тела
- Головокружение
- Частые головные боли
- Судорожные подергивания в правой руке
- Незнание характера назначенной диеты
- Потеря массы тела
- Недоверие медперсоналу
продолжение
--PAGE_BREAK--
Приоритетные проблемы:
- боли в околопупочной и эпигастральной области, отрыжка (иногда с неприятным запахом), снижение аппетита, вздутие живота, урчание, обильное газообразование, нарушение стула ( 5 раз в день)
- потеря массы тела
III
. этап Планирование сестринской помощи
Краткосрочные цели:
При выполнении назначений врача, соблюдения диеты, под контролем м/с состояние пациентки нормализуется к концу 10 –го дня.
Долгосрочные цели:
Пациентка осознает необходимость соблюдения диеты на протяжении своей жизни, после проведенных бесед м/с. ( медсестра подробно расскажет о причинах данного состояния, убедит пациенту в необходимости соблюдения диеты)
Планирование сестринских вмешательств
Цели План
Краткосрочные
Долгосрочные
По краткосрочным целям
По долгосрочным целям
При выполнении назначений врача, соблюдения диеты, под контролем м/с состояние пациентки нормализуется к концу 10 –го дня.
Пациентка осознает необходимость соблюдения диеты на протяжении своей жизни, после прове-денных бесед м/с. ( м/с подробно расскажет о при-чинах данного состояния , убедит пациенту в необходимости соблюдения диеты)
1. Медсестра проведет беседу с пациенткой: психологически ее успокоит, расскажет о назначенной диете (№2);
2.Медсестра подробно расскажет пациентке о назначенном лечении;
убедит пациентку в необ-ходимости лечения;
3.Медсестра обучит пациентку правилам подготовки к исследованиям; правилам забора анализа на исследования;
4. Медсестра транспортирует биологический материал в лабораторию
5.Медсестра будет вести наблюдение за общим состоянием пациентки
измерение температуры тела, ЧДД, А/Д, P.
1Медсестра будет вести наблюдение за общим состоянием пациентки
измерение температуры тела, ЧДД, А/Д, P.
2. Медсестра будет вести контроль за назначенным лечением
План.
1. Медсестра проведет беседу с пациенткой: психологически ее успокоит,
расскажет о назначенной диете (№2);
2. Медсестра подробно расскажет пациентке о назначенном лечении;
убедит пациентку в необходимости лечения;
3. Медсестра обучит пациентку правилам подготовки к исследованиям;
правилам забора анализа на исследования;
4. Медсестра транспортирует биологический материал в лабораторию
5. Медсестра будет вести наблюдение за общим состоянием пациентки
измерение температуры тела, ЧДД, А/Д, P.
6. Медсестра будет вести контроль за назначенным лечением ( выполнением
назначений врача).
IV
. Медсестра реализует намеченный план сестринских вмешательств.
1. Медсестра разговаривает с пациенткой, используя терапевтические вид общения и стиль сотрудничества;
2. Проводит беседу с рассказом о причинах данного заболевания;
3. Обучает пациентку правилам подготовки ее к лабораторным и эндоскопическим методам исследования;
4. Разъясняет сущность назначенной диеты;
продолжение
--PAGE_BREAK--5. Ведет лист сестринского динамического наблюдения;
6. Своевременно транспортирует биологический материал в лабораторию.
Лабораторно-инструментальные исследования
Название
Исследования
Дата
Лабора-торное
Инструмен-тальное
Правила подготовки больного
Общий анализ крови
20.01.08.
+
-
Написать направление в лабораторию. Обучить пациента
Правилам подготовки к исследованию
Общий анализ мочи
20.01.08.
+
-
Написать направление в лабораторию.Обучить пациента
правилам подготовки к исследованию. Транспортировать мочу в лабораторию, соблюдая технику безопасности транспортировки биологического материала.
УЗИ органов брюшной полости
На 23.01.08
--
+
Подготовить пациента к исследованию. Дать пациенту памятку «Правила подготовки к УЗИ органов брюшной полости». Выписать направление. Доставить больного в лабораторию.
Анализ кала на яйца глист
При дефека-ции
20.01.08
+
-
Написать направление. Обучить пациента правилам подготовки к исследованию. Дать пациентке памятку «Правила забора кала на я/г». Доставить в лабораторию
Биохимический анализ крови
21.01.08
+
-
На голодный желудок. Написать направление. Обучить пациента
Правилам подготовки к исследованию. Доставить в лабораторию.
Кал на копрологическое исследование
23.01.08
+
--
Подготовить пациента. Обучить пациента сбору кала на исследование. Дать памятку пациенту «Правила подготовки к копрологическому исследованию№ Доставить кал в лабораторию.
продолжение
--PAGE_BREAK--
№ п/п
Сестринское обследование: опрос, наблюдение, оценка, выводы
Дни наблюдений
20/01/08
21/01/08
22/01/08
23/01/08
24/01/08
25/01/08
1
Жалобы в настоящее время:
— боль(локализация, характер, интенсивность, длительность, реакция пациента на боль)
Головная боль
Головная боль
Головная боль с утра
Головная боль с утра
Головная боль к ве-
черу
Несильная головная боль
2
Положение б-го в постели:
- Активное;
- Пассивное;
- вынужденное;
+
+
+
+
+
+
3.
Сознание:
- ясное;
- нарушенное
+
+
+
+
+
+
4.
Выражение лица::
- лицо Гиппократа;
- одутловатое;
- лихорадочное;
- митральный «румянец»;
- пучеглазие, дрожание век;
- возбужденное
- безучастность, страдание, тревога, страх, болезненное выражение лица;
+
+
тревога
тревога
+
Более спокойное
5.
Эмоциональный статус
- настроение;
- общительная
- впечатлительность;
- сентиментальность;
- верит в благополучный исход заболевания
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
6
Сон:
- хороший;
- нарушен:
+
+
+
+
+
+
7
Состояние кожи:
- тургор кожи ( норма, снижен);
- влажность ( норма, сухая, влажная);
- наличие отеков;
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
N
8
Температура тела:
- утром;
- вечером;
37,2С
37,3С
37С
37,3С
37С
37,3С
36,9С
37С
36,9С
37С
36,7С
36,9С
9
Дыхание:
- самостоятельное;
- изменение голоса;
- ЧДД;
- Характеристика дыхания;
- Характеристика одышки;
- Характеристика мокроты;
- Характеристика кашля;
+
18
вези-куляр
--
---
+
18
везикуляр
--
--
+
18
везикуляр
--
--
+
18
везикуляр
--
--
+
18
везикуляр
--
--
+
18
везикуляр
--
--
10
Пульс, его характеристика
-кол-во в 1 минуту, ритм ( ритмичный, аритмичный),
наполнение ( полный, пустой), напряжение( умеренное, твердый, пустой)
92
+
+
92
+
+
90
+
+
92
+
+
90
+
+
88
+
+
11
АД на двух руках ( мм.рт.ст.)
Левая
Правая
110/
70
105/
70
110/
70
105/
70
110/
70
105/
70
110/
70
110/
70
110/
70
110/
70
110/
70
110/
70
12
Органы чувств:
-слух
-зрение
-обоняние
-осязание
-вкус
-речь
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
13
Осмотр полости рта
- язык (влажный, цвет (малиново-лаковый), обложен ,
- десна (кровоточивость)
- уголки рта (афты +; --)
- зев (слизистая зева атрфичная)
- наличие протезов (+;--)
+
+
+
+
--
+
+
+
+
--
+
+
+
+
--
+
+
+
+
--
+
+
+
+
--
--
слег-ка
зажи-вающ
заживление
--
14
Прием пищи:
-№ диетического стола
-аппетит(сохранен, повышен, понижен)
-питье(ограниченное, обильное,без изменений)
-самостоятельно пьет
-с помощью поильника и т.п.
— глотание(свободное, затруднен-
ное, отсутствует)
- др.сведения
2
+
+
+
+
2
+
+
+
+
2
+
+
+
+
2
+
+
+
+
2
+
+
+
+
2
+
+
+
+
15
Характер стула (частота, недержание, самостоятельный, цвет, запах, консистенция)
3 раза полу-жид-кий
3 раза полу-жид-кий
3 раза полу-жид-кий
3 раза полу-жид-кий
3 раза полу-жид-кий
2 оформлен
16
Характер мочи( цвет, запах, количество), мочевыделение (учащение., болезненное, недержание)
N
N
N
N
N
N
17
Двигательная активность
- тремор рук
- нарушение походки
- парезы, параличи
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Возможность пациента
Обеспечивать
жизненные функции
Мочевыделение:
- самостоятельно
- недержание
- мочеприемник
- катетр
+
+
+
+
+
+
Живот (метеоризм, асцит)
— напряжен
— мягкий
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Неболь-шой
Стул:
- самостоятельный
- недержание
- с помощью клизм
- судно
- калоприемник
- колостома или др.стомы
+
+
+
+
+
+
Mensis(у женщин) ( не нарушена); судорожные подергивания в правой руке
+
+
+
+
+
+
Способность к передвижению:
- самостоятельно ходит
- поворачивается в постели
- передвигается при помощи посторонних
- используются резервы(костыли , коляска или др.)
- ходит по палате( палатный режим)
- ходит только до туалета
- разрешено гулять
+
+
+
+
+
+
Общение
- память (сохранена. Нарушена)
- ожидания в связи с посещениями
(кого ждет)
+
+
+
+
+
+
Нервно-психическое состояние пациента:
(описание наблюдаемого состояния)
уравновешенность, поза, жесты, реакция, настроение, эмоциональное состояние( верит, не верит в благополучный исход заболевния), ориентация в месте. Времени, окружающей обстановке и собственной личности)
+
+
+
+
+
+
Степень независимости пациента в
Уходе
Самоуход (степень независимости)
- самостоятельный уход______
- частично зависим________
- с помощью (кого)_________
- полностью зависим_____Да
+
+
+
+
+
+
продолжение
--PAGE_BREAK--
Общий сестринский труд
№ п/п
Сестринское обследование: опрос, наблюдение, оценка, выводы
Дни наблюдений
26/01/08
27/01/08
28/01/08
29/01/08
30/01/08
3101/08
1
Жалобы в настоящее время:
— боль(локализация, характер, интенсивность, длительность, реакция пациента на боль)
Несильная головная боль
Несильная головная боль
Несильная головная боль
___
___
Несильная головная боль
2
Положение б-го в постели:
- активное;
- пассивное;
- вынужденное;
+
+
+
+
+
+
3.
Сознание:
- ясное;
- нарушенное
+
+
+
+
+
+
4.
Выражение лица::
- лицо Гиппократа;
- одутловатое;
- лихорадочное;
- митральный «румянец»;
- пучеглазие, дрожание век;
- возбужденное
- безучастность, страдание, тревога, страх, болезненное выражение лица;
+
+
тревога
тревога
+
Более спокойное
5.
Эмоциональный статус
- настроение;
- общительная
- впечатлительность;
- сентиментальность;
- верит в благополучный исход заболевания
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
6
Сон:
- хороший;
- нарушен:
+
+
+
+
+
+
7
Состояние кожи:
- тургор кожи ( норма, снижен);
- влажность ( норма, сухая, влажная);
- наличие отеков;
+
N
+
N
+
N
N
N
N
N
N
N
8
Температура тела:
- утром;
- вечером;
36?7С
37С
36?9С
36?9С
36?7С
36?9С
36,8С
37С
36,7С
36?8С
36,7С
36,8С
9
Дыхание:
- самостоятельное;
- изменение голоса;
- ЧДД;
- Характеристика дыхания;
- Характеристика одышки;
- Характеристика мокроты;
- Характеристика кашля;
+
18
вези-куляр
--
---
+
18
везикуляр
--
--
+
18
везикуляр
--
--
+
18
везикуляр
--
--
+
18
везикуляр
--
--
+
18
везикуляр
--
--
10
Пульс, его характеристика
-кол-во в 1 минуту, ритм ( ритмичный, аритмичный),
наполнение ( полный, пустой), напряжение( умеренное, твердый, пустой)
86
+
+
86
+
+
78
+
+
78
+
+
78
+
+
78
+
+
11
АД на двух руках ( мм.рт.ст.)
Левая
Правая
110/
70
105/
70
110/
70
105/
70
110/
70
105/
70
110/
70
110/
70
110/
70
110/
70
110/
70
110/
70
12
Органы чувств:
-слух
-зрение
-обоняние
-осязание
-вкус
-речь
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
13
Осмотр полости рта
- язык (влажный, цвет (малиново-лаковый), обложен ,
- десна (кровоточивость)
- уголки рта (афты +; --)
- зев (слизистая зева атрфичная)
- наличие протезов (+;--)
Слег-ка
зажи-вающ
заживление
N
--
Слег-ка
зажи-вающ
заживление
N
--
Слег-ка
зажи-вающ
заживление
N
--
N
N
N
--
N
N
N
--
N
N
N
--
14
Прием пищи:
-№ диетического стола
-аппетит(сохранен, повышен, понижен)
-питье(ограниченное, обильное,без изменений)
-самостоятельно пьет
-с помощью поильника и т.п.
— глотание(свободное, затруднен-
ное, отсутствует)
- др.сведения
2
+
+
+
+
2
+
+
+
+
2
+
+
+
+
2
+
+
+
+
2
N
+
+
+
2
N
+
+
+
15
Характер стула (частота, недержание, самостоятельный, цвет, запах, консистенция)
2 раза полу-жид-кий
2 раза полу-жид-кий
2
оформлен
1
оформлен
1
оформлен
оформлен
16
Характер мочи( цвет, запах, количество), мочевыделение (учащение., болезненное, недержание)
N
N
N
N
N
N
17
Двигательная активность
- тремор рук
- нарушение походки
- парезы, параличи
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Возможность пациента
Обеспечивать
жизненные функции
Мочевыделение:
- самостоятельно
- недержание
- мочеприемник
- катетр
+
+
+
+
+
+
Живот (метеоризм, асцит)
— напряжен
— мягкий
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Небольшой
Стул:
- самостоятельный
- недержание
- с помощью клизм
- судно
- калоприемник
- колостома или др.стомы
+
+
+
+
+
+
Mensis(у женщин) ( не нарушена); судорожные подергивания в правой руке
+
+
+
+
__
__
Способность к передвижению:
- самостоятельно ходит
- поворачивается в постели
- передвигается при помощи посторонних
- используются резервы(костыли , коляска или др.)
- ходит по палате( палатный режим)
- ходит только до туалета
- разрешено гулять
+
+
+
+
Общ
Общ
Общение
- память (сохранена. Нарушена)
- ожидания в связи с посещениями
(кого ждет)
+
+
+
+
+
+
Нервно-психическое состояние пациента:
(описание наблюдаемого состояния)
уравновешенность, поза, жесты, реакция, настроение, эмоциональное состояние( верит, не верит в благополучный исход заболевния), ориентация в месте. Времени, окружающей обстановке и собственной личности)
+
+
+
+
+
+
Степень независимости пациента в
Уходе
Самоуход (степень независимости)
- самостоятельный уход______
- частично зависим________
- с помощью (кого)_________
- полностью зависим_____Да
+
+
+
+
+
+
продолжение
--PAGE_BREAK--
Лист назначений
Дата назначения
Режим
Диета
Рос-пись врача
Наименование
Дата назна-чения
Палат-ный
№2
Метронидазол 0,25 х4 в день внутрь – 7 дней
20/01/.08
Восстановление нормальной микрофлоры кишечника: лактобактерин 5 доз.х3 раза в течении 7-8 суток
20//01/08
Адсорбенты:
- энтефорез за 30 мин. до еды по 1 пачке? в 100 мл. воды
Креон 10.000 ЕД х3 раза в день
Обезболивающие: р-р платифиллина 0,2% по 2.0 в/м № 10
Вит В1 В6 чередовать 10 дней
Система: в/в капельно:
Р-р натрий хлор 0,9% — 200
Р-р калий хлор 4% -10.0
Р-р магния сульфат 25% -5.-
20/01/.08
Цефотоксим 1.0 в/в х7 раз
20/01/.08
Кал на копрологию;
Посев кала на дез.группу
20/01/.08
УЗИ органов брюшной полости
20/01/.08
Дуоденальное зондирование
20/01/.08
ФГДСФ
23/01/.08
ЭКГ
20/01/.08
Рентгенограмма органов грудной клетки
20/01.08
ОАК
20/01/.08
ОАМ
20/01/.08
БАК
21/01/.08
продолжение
--PAGE_BREAK-- Независимые сестринские вмешательства.
Дата проведения
Наименование сестринских вмешательств
Роль медсестры
Отметка о выполнении
20/01/08
Кал на копрологию
Обучить пациента правилам подготовки к исследованию. Выписать направление .
+
21/01/08
Посев кала на дез.группу
Выписать направление на исследование. Отправить пациента в бак лабораторию
+
23/01/08
УЗИ органов брюшной полости
Обучить пациента правилам подготовки к исследованию
Выписать направление
+
22/01/08
Дуоденальное зондирование
Подготовить пациента к исследованию. Выписать направление. Отправить в лабораторию
+
21/01/08
ФГДСФ
Подготовить пациента к исследованию. Выписать направление. Отправить в лабораторию
+
20/01/08
ЭКГ
Выписать направление. Вызвать м/с для снятия ЭКГ
+
21/01/08
Рентгенограмма органов грудной клетки
Выписать направление
+
22/01/08
ОАК
Обучить пациента правилам подготовки к исследованию
Выписать направление
+
22/01/08
ОАМ
Обучить пациента правилам подготовки к исследованию
Выписать направление
+
22/01/08
БАК
Обучить пациента правилам подготовки к исследованию
Выписать направление
+
20/01/08
Провести беседу о назначенной диете
М/с даёт памятку больной
+
20/01/08
Провести беседу о причинах данного заболевания
Медсестра проводит беседу
+
Зависимое вмешательство.
(работа с листом назначения)
Название лекарственного препарата
Доза
Его действие
Показания к назначению
Возможные
осложнения
Метронидазол
0,25 х4 раза в день х 7 дней
Противоспалительное
Лактобактерин
5 доз.х 3 раза в течении 7-8 суток
Восстановление нормальной микрофлоры кишечника:
энтефорез
за 30 мин. до еды по 1 пачке? в 100 мл. воды
Адсорбенты:
Креон
10.000 ЕД х3 раза в день
Фермент
р-р платифиллина 0,2%
0,2% по 2.0 в/м № 10
Обезболивающее:
Вит В1 В6 чередовать 10 дней
В1 – 2.0
Вит В6 –2.0
чередовать 10 дней
Общеукрепляющее
продолжение
--PAGE_BREAK--