КЛИНИЧЕСКАЯКАРТИНА ИОРТОПЕДИЧЕСКОЕЛЕЧЕНИЕ ПРИПОВЫШЕННОЙСТИРАЕМОСТИЗУБОВ
ЭТИОЛОГИЯИ КЛИНИКА ПОВЫШЕННОЙСТИРАЕМОСТИЗУБОВ
Втечение всей жизни человекапроисходитубыль эмалии дентина в результатеих стирания. Этот естественныйпроцесс начинается сразу, кактолько зубыпрорежутсяи начнут выполнятьсвою функцию. Выраженностьего зависитот вида смыканиязубов, твердостиэмали и дентина, величиныжевательногодавления исвойств употребляемойпищи. Естественноестирание эмалипроисходитв двух плоскостях- горизонтальнойи вертикальной. Стирание вгоризонтальнойплоскостинаблюдаетсяпо режущемукраю резцов, бугоркам клыков, премолярови моляров. Связанноес этим понижениевысоты коронокзубов следуетрассматривать какприспособительнуюреакцию организма. Дело а том, чтоо возрастом изменяетсясосудистаясистема и другиеткани пародонтаи височно-нижнечелюстногосустава. Однако снижение Функциональных возможностей этихорганов компенсируетсяуменьшениемвеличины внешнегорычага зуба иплоской Формойокклюзионнойповерхности. Подвертикальнойстираемостьюв частностипонимают стираемостьконтактныхповерхностейзуба, вследствиечего межзубныеконтактныепунктыпревращаютсясо временемв контактныеплощадки. Исчезновениямежзубныхконтактов непроисходитв связи с медиальнымсмещенмем зубов. Зубнаядуга при этомостается непрерывной, но длина ееконтактныхповерхностейзуба, вследствиечего межзубныеконтактные пунктыпревращаетсясо временемв контактныеплошадки. Исчезновения межзубныхконтактов ивпроисходитв связи с медиальнымсмещением зубов.Зубная дугапри этом остаетсянепрерывной, но длина ееуменьшается. Превращениеконтактныхпунктов в контактныеплощадки следует рассматривать как явлениеприспособительногохарактера. Известно, чтопри возрастнойатрофии альвеолярногоотростка имеетместо оседание(ретракция)десны и межзубногососочка. Этодолжно былобы. привестик образованиютреугольныхпромежутковмежду зубами. Однако их возникновениепредупреждаетсяпоявлениемконтактнойплощадки имедиальнымсдвигом зубов;
Унекоторых людей естественнаяфункциональнаястираемостьзамедленаили отсутствует.Это можно былобы объяснитьупотреблениеммягкой пищи, глубокимприкусом, затрудняющимбоковые движениянижней челюсти, слабостьюжевательныхмышц. Однаковстречаютсяпациенты, у которых наблюдается нормальныйприкус и пищуони употребляютсамую разнообразную, а стираемостьнастолько слабовыражена, чтов возрасте 40 лет бугоркимоляров и премоляровсохраняютсяпочти неизменными.Причины этогонеизвестны, но полагают, что такое явлениесвязано сподвижностьюзубов, вызваннойврожденнойили приобретеннойфункциональнойнедостаточностьюпародонта. Часто такиепациенты страдают пародонтитом.
Кромеестественной, наблюдаетсяи повышеннаястираемостьэмали и дентина.Она характеризуетсябыстрым течениеми значительнойпотерей эмалии дентина. Повышеннаястираемостьзубов встречаетсяу 4% людей в возрасте от25 до 30 лет и у 35% до40 до 50 лет (В.А.Алексеев). Повышенноестирание нарушаетанатомическуюформу зубов: исчезают бугорки, режущие краярезцов. высотакоронок приэтом уменьшается.При прямомприкусе стираниюподвергаютсярежущие краяи жевательная поверхностьвсех зубов, при глубокомприкусе — губныеповерхностинижнихи небные — верхнихпередник зубов. Повышеннаястираемость, возникнуводнажды, неуклоннонарастает. она углубляетсяв местах, гдеобнажен дентин, и несколькозадерживается там, где сохраниласьэмаль. Вследствиеэтого фасеткистирания имеют видгладко отполированныхчашек или выемок кратерообразной формы, краякоторых ограниченыострыми выступамиэмали. Образование: кратерообразныхфасеток объясняетсянеодинаковойтвердостьюэмали и дентина.Последний болеемягок и поэтомубыстрее стирается.Отсюда следует вывод, что с потерейэмали стираемостьувеличивается. Г.А.Гаркушавыделяет три степени стираемости. При первойстепени стираютсябугорки и режущиекрая, при второй- коронка доконтактных площадок, при третьей- коронка додесны. При этомстирание подвергаютсяне только эмальи дентин, но ивторичный(заместительный) дентин.Стираемостьвызывает защитнуюреакцию состороны пульпызуба. Онавыражаетсяв отложениивторичногодентина. деформирующемполость зуба, а иногда м вызывающемполное ее заращение.При дистрофиипульпыотложениезаместительногодентина можетне поспевать за потерей веществатканей зуба.Поэтому возможнагибель пульпыбез перфорацииее полости, Стирание эмалиможет сопровождаться повышенной
чувствительностьюк термическими химическимраздражителям.При сохранностипластических свойств пульпыгиперестезияможет быстроисчезнуть, посколькуобразуетсяслой дентина. создающий защитный барьер между внешнейсредой и пульпой.
Приповышеннойстираемостииногда обнаруживаетсяоколоверхушечные очаги воспаления (гранулирующие или грануломатозныепериодонтиты, кисты)без поражениязубов кариесом. Причиной этого следует также считатьгибель пульпы.
Повышеннаястираемостьзубов полиэтиологична.Причинамипатологическогопроцесса являются;
I.Функциональнаянедостаточностьтвердых тканейзубов, обусловленнаяих морфологическойнеполноценностью:
1)наследственной (синдром Стенсона-Капдепона); 2) врожденной
(следствиенарушенииамело- и дентиногенезапри болезняхматери и ребенка); 3) приобретенной(следствиенейродистро-
фическихпроцессов, расстройствфункции кровеноснойсистемы иэндокринногоаппарата, нарушенийобмена веществразличнойэтиологии. Функциональнаяперегрузказубов при: приобретеннойв следствиенеиродистрофическихпроцессов, расстройствФункции кровеноснойсистемы иэндокринногоаппарата, нарушенийобмена веществразличнойэтиологии).
II.Функциональнаяперегрузказубов при: 1)частичнойпотере зу-
бов(уменьшениечисла антагонирующихпар зубов, смешаннаяФункция и др.); 2) парафункции(бруксизм, беспище-
воежевание и др.); 3) гипертонусежевательныхмышц центрального
происхожденияи связаннаяс профессией(вибрация, физическоенапряжение);4) хрони-
ческойтравме зубов(в том числевредные привычки).
1Н.Профессиональныевредностикислотные ищелочные некроэы, запыленность, прием солянойкислоты приахилиях.
Частьперечисленныхпричин можетвызыватьгенерализованнуюстираемость, а часть — лишьместное поражение. Например, приврожденной недостаточности эмали и дентина следует ожидатьгенерализованную формуповышеннойстираемости, тогда как приФункциональнойперегрузкев процесс вовлекаетсялишь зубы, удерживающиемежальвеолярнуювысоту.
Очевидно, что термин«повышеннаястираемость»объединяетразличныесостояниязубной системы, часто с неизвестнойзтиологией, но с общейдля всехпатологоанатомическойхарактеристикой: быстрая утрата веществаэмали и дентинавсех или толькочасти зубов. Со временем, когдабудут объясненыпричины и патогенез, удастся выделитьвиды повышеннойстираемостипо этиологическомупризнаку. Тогдатерапия этого поражения будет носить, кроме симптоматической, как это имеет местосейчас, иэтиопатогенетическуюнаправленность.
Формыповышеннойстираемостизубов. Как былоотмечено. повышенная стираемостьзахватываетразличные поверхности зубов; жевательные, губные, небные и режущиекрая. В связис этим выделяюттри. формы повышеннойстираемости: вертикальную, горизонтальнуюи смешанную. Привертикальиойформе повышеннаястираемостьу пациентово нормальнымперекрытиемпередних зубовобнаруживаетсяна небной поверхности верхнихпередних игубной поверхностиодноименныхнижних зубов. При обратномперекрытии участки повышенной стираемости располагается несколько иначе — на верхнихпередних зубахс губной стороны. а на нижниходноименных- с язычной.Горизонтальнаяформа характеризуется уменьшением твердых тканейв горизонтальнойплоскости, вследствие чегона жевательнойили режущейповерхностипоявляется горизонтальные фасетки стирания. Горизонтальная повышеннаястираемостьчаще всегозахватываетодновременноверхний и нижнийзубные ряды. Встречаютсябольные, у которыхусиленноестирание тканейзубов отмечается лишьна верхнейчелюсти принормальномстирании зубовна нижней шелести. При смешаннойформе повышеннаястираемостьможет развиваться какв вертикальной, так и в горизонтальной
Повышеннаястираемость может носитьограниченныйи разлитой характер. Ограниченнаяили локализованнуюповышеннаястираемостьзахватываетлишь отдельныезубы или группыэубов, не распространяясьпо всейдуге. Чаще онанаблюдаетсяна переднихзубах, но процессможет Распространяться также на премолярыи моляры. Пригенерализованной (Разлитой)форме повышеннаястираемостьотмечается по всей зубной дуге.
Взависимостиот компенсаторно-приспособительнойреакции зубочелюстной системы следуетразличать триклиническиеформы повышенной стираемаститвердых тканейзубов: некомпенсированная, компенсированнаяи субкомпенсированная.Это формы бываюткак при генерализованной стираемости, так и при локализованной.Локализованнаянекомпенсированнаяповышеннаястираемостьхарактеризуетсяуменьшениемвысоты коронокотдельных зубови появлениеммежду ними щели (открытый прикус). Межальвеолярнаявысота и высоталица сохраняетсяза счет нестершихсязубов.
Локалиэованнаякомпенсированная стираемость также вызывает уменьшениевысоты коронокотдельныхзубов. При этом стертые зубы сохраняют контакт сантагонистамиза счет гипертрофииальвеолярной части(вакатнаягипертрофия)в этой зоне, которая приводитк зубоальвеолярномуудлинение. Межальвеолярнаявысота и высоталица остаютсянеизменными.
Генерализованнаянекомпенсированая повышеннаястираемостьтвердыхтканей зубовприводит куменьшению высоты коронок зубов, что сопровождаетсяснижениеммежальвеолярнойвысоты и высотылица. Нижняячелюсть приближаетсяк верхней, возможноее дистальноесмещение. Лицевойскелет у больныхэтой Формойстираемостипо данным рентгеноцефалометрическогоанализа(В.М.Шульков).характеризуется: 1) уменьшениемвертикальныхразмеров всехзубов, в основном, вследствиеукороченияих коронок; 2) деформацией окклюзионной поверхности; 3) уменьшениемглубины резцовогоперекрытияи сагиттальногомежрезцовогоРасстояния;4) уменьшениеммежальвеолярнойвысоты; 5) зубоальвеолярнымукорочениемв области верхнихклыков и первыхпремоляров: б) уменьшениемдлины корнейпередних зубови премоляРов;7) уменьшением альвеолярныхчастей в областиверхних переднихзубов, верхнихпремоляров; 8) изменениемконфигурациинижней челюстис уменьшением ее угла; 9) приближениемнижней челюстик верхней иоснованиючерепа; 10)уменьшениемвертикальныхлицееых размерови площади лица; 11) сокращением длины зубных дуг; 12) увеличением межокклюзионного пространствав положениипокоя нижнейчелюсти.
Генерализованнаякомпенсированная повышеннаястираемостьтвердых тканейзубов проявляетсяуменьшениемвертикальных размеров коронок всехзубов, снижениеммежальвеолярнойвысоты, а высотанижней трети лицане изменяется.Уменьшениекоронок компенсируетсяростом альвеолярного отростка. Лицевойскелет у больныхэтой формойстираемости характеризуется:1) уменьшениемвертикальныхразмеров всехзубов; 2) отсутствиемизменений вположениинижней челюстии сохранененемвертикальныхразмеров лица; 3) деформациейокклюзионнойповерхности и уменьшениемглубины резцовогоперекрытия; 4] зубоальвеолярнымудлинениемв области всехзубов; 5) уменьшениеммежальвеолярнойвысоты; 6)укорочениемдлины зубныхдуг; 7) увеличениемдлины основаниянижнейчелюсти; 8) уменьшениемдлины корнейпередних зубов и первых пРемоляров.
Генерализованнаясубкомпенсированнаяформа повышеннойстираемости зубовявляется следствиемнедостаточновыраженногозубоальвеолярного удлинения, которое полностьюне компенсируетпотерю твердых тканей зубов, что способствуетумеренномууменьшениевертикальныхразмеров нижнейтрети лица иприближениюнижней челюстик верхней.
Повышеннаястираемость может сочетатьсяс потерей частизубов, патологиейжевательныхмышц и височно-нижнечелюстныхсуставов. Клиническаякартина призтом становитсяеще более сложной.
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕЛЕЧЕНИЕ ПРиПОВЫШЕННОЙСТИРАЕМОСТИЗУБОВ
Учитываяпроисходящиеизменения взубочелюстнойсистеме приповышеннойстираемостидля правильногопланированияподготовкиполости рта и ортопедическоголечения обязательныследующиеметоды обследованиябольных; 1) подробноеизучение анамнезажизни и заболевания пациента; 2) рентгенографиявсех зубов; 3)злектроодонтодиагностика всехзубов; 4) изучениедиагностическихмоделей челюстейи 5) рентгенография височно-нижнечелюстных суставов. Привозможностижелательнопроводитьэлектромиографическоеобследованиежевательныхмышц ирентгеноцефаламетрическийанализ лицевогоскелета.
Терапиябольных с повышеннойстираемостьзубов должнывключать: 1) устранениепричины (лечениепарафункций, устранениегипертонуса жевательныхмышц, воздействийтвердой пищейи т.д.); 2) замешение убылитвердых тканейзубов ортопедическимиметодами.
Протезированиепри повышеннойстираемостизубов преследует как лечебные, так и профилактическиецели. Под первымиподразумевают улучшениеФункции жеванияи внешнего видабольного, под вторыми — лечебные, так и профилактическиецели. Под первымиподразумевают улучшениеФункции жеванияи внешнего вида больного, под вторыми — предупреждениедальнейшегостирания твердыхтканей зубаи профилактикузаболеванийвисочно-нихнечелюстныхсуставов.
Мелии задачи, методикаортопедическоголечения пациентовопределяются: формой повышеннойстираемости(компенсированная, субкомпенсировайная, некомпенсированная), степеныю стертостизубов, сопутствующимиосложнениями(дистальноесмещение нижнейчелюсти, частичнаяпотерязубов, дисфункциявисочно-нижнечелюстногосустава).
Лечениенекомпенсироааннойгенерализованнойстмраемости. Лечение больныхс этой формойстирания заключаетсяв следующем:1) восстановлениеанатомическойформы и величинызубов, 2) восстановлениеокклюзионной поверхностизубных рядов; 3) восстановлениемежальвеолярной высотыи высоты нижнейтрети лица; 4)нормализацияположения нижней челюсти.
Послеопределениязадач следуетвыбрать средствадля их выполнения. К ним относятсяразличные видыискусственныхкоронок, вкладкии сьемныепротезы с окклюзионными накладками. При выборе лечебных средств следует учитывать степень стирания, состоянияпародонта и требованияэстетики.
Терапиябольных с генерализованной некомпенсированной стираемостьюна ранних стадияхносит профилактическийхарактер изаключаетсяв протезированиивстречнымикоронками иливкладками.Кратерообразныеполости заполняюткомпозиционнымиматериалами.При повышеннойстираемостиII степени осуществляетсяпротезированиеискусственнымикоронками(металлокерамическичи, металлопластмассовыми, фарфоровыми)или съемнымипротезами слитыми окклюзионнымиплощадками.
Восстановлениеформы зуба приIII степени стирания проводится с помощьюкультевыхкоронок, Корневыеканалы приповышеннойстираемостичасто бываютоблитерированыи эндодонтическоелечение такихзубов затруднено. Поэтому используютпри протезированиикультевыекоронки сфиксациейкульти напарапульпарныхштифтах. Созданиеканалов в зубе проводитсяс учетом зонбезопасностии с помощьювнутриротового. параллелометра. Каналы в количестве 3-4 должны быть параллельны длинной оси зуба ирасполагаютсяна равном расстоянииот пульпы и поверхностикорня.
Восстановлениеокклюэионной поверхностистертых зубныхрядов являетсясложной задачей. Ее осуществляютразличнымиметодами. Одним из них являетсязапись движенийнижней челюстио помощью пантографа ипоследующеемоделированиенесьемныхпротезов илиокклюзионныхнакладокв индивидуальномартикуляторе. Второй методзаключаетсяв моделированиимостовидныхпротезов икоронок поиндивидуальным окклюзионнымповерхностям, полученныес помощьювнутриротовойзаписи движениянижней челюстина прикусных валиках из твердого воска. На верхниеи нижние зубныеряды накладываютвосковые окклюзионныеваликипо ширинесоответствующихзубов м на 2 ммвыше предполагаемойвысотыкоронок. Далееопределяетнеобходимуюмежальвеолярнуювысоту и строятпротетическуюплоскость. Затем проводят притирание валиков при различных движенияхнижней челюсти.Моделированиеискусственных коронокосуществляютв окклюдаторевначале наверхнем зубномряду по нижней плоскости, а затем моделируютнижние зубыв соответствиис формойантагонистов.
--PAGE_BREAK--
Третьяметодика предполагает двухэтапноеортопедическоелечение. На первом этапепо описаннойвыше методикеизготавливают временныепластмассовыекоронки и мостовидныепротезы, которымипациентыпользуютсяв течение месяца.Зазтот периодпроисходит Формирование окклюзионных поверхностейвременныхпротезов. Навтором этапе временныепротезы заменяютсяпостоянными. Для этого снимаютоттиски с: временныхпротезов, отливаютмодели и обжимаютих в термавакуумномаппарате слоемполистирола.Б полости ртапосле снятиявременных протезов получают оттискии приготавливаютразборныемодели. Отпечаткизубов в полистироловомшаблоне заполняютрасплавленным воском и накладываютшаблон на рабочуюмодель. Послезастываниявоска полистироловыешаблоны удаляютсяи на моделиостается восковая репродукцияиндивидуальносформированнаяжевательнаяповерхность.Окончательнуюмоделировкукаркасов несьемныхпротезов и остальные этапы проводятпо общепринятойметодике(И.И.Абдуллов).
Восстановлениевысоты нижнейтрети лица иположения нижней челюсти у пациентовс некомпенсированнойгенерализованнойповышенной стираемостьюосуществляетсяодномоментноили постепенно.Одномоментно межальвеолярная высота можетбыть увеличенав пределах 4-6мм в областибоковых зубовпри отсутствии заболевания височно-нижнечелюстногосустава и жевательныхмышц. Обязательнымявляется сохранениесвободногомежокклюзионногорасстоянияне менее 2 мм.
Уменьшениемежальвеолярнойвысоты более, чем на 6 мм вызываетнеобходимостьпоэтапноговосстановленияее на лечебныхнакусочныхпротезах для избежанияпатологическихизмененийжевательныхмышц, височно-нижнечелюстногосустава и пародонтазубов. Изменениеположения нижней челюсти всагиттальномнаправлениипри ее дистальномсдвиге проводитсяодномоментнопутем протезированияили же на лечебном аппаратес наклоннойплоскостьюи с последующимпротезированием.Одномоментноеперемещениенижней челюстипоказано убольных, у которых стирание развилосьбыстро и имеетсяпривычка удерживатьее в выдвинутомположении. Изменениеположениянижней челюстидолжно осуществлятьсяпод рентгенологическимконтролемсустава. Лечениебольных с генерализованноикомпенсированнойповышенной стираемостью. Задачей лечения этой группыпациентовявляетсявосстановлениеанатомической формыи функции зубови внешнего видапациентов без изменения межальвеолярнойвысоты. Методикаортопедическоголечения больныхопределяется, в первую очередь, степенью стираемостизубов. При стираемости1 степени лечениеносит профилактическийхарактер изаключаетсяв создании трехпунктного контакта на встречных коронках или вкладках без изменениямежальвеолярнойвысоты. Пристираемости11 степенипоявляетсянеобходимостьвосстановленияанатомической формы зубов без увеличениявысоты нижнейтрети лица, посколькупоследняя неизменена. Поэтомубольные нуждаетсяв -специальной подготовке, котораязаключаетсяв перестройкеальвеолярнойчасти и измененииположенияотносительногофункциональногопокоя нижней челюсти с помощью лечебной накусочнойпластинки. Для ускоренияпроцессов перестройкиальвеолярнойчасти целесообразно применять кортикотомию (компактостеотомию). После созданияместа для протезоввосстановлениеанатомическойформы зубовосуществляетсянесъемными и сьемными конструкциями.
Пристирании зубов1 степени ортопедическое лечение проводится несколькими способами. У одних больныхосущеетвляетсяспециальная подготовкас целью перестройки альвеолярных частей о последующим протезированием культевыми коронками. Удругих больныхпроводится специальнаяподготовкаполости рта; пломбированиекорней зубов по методике Эльбрехта ипротезированиесьемными протезами. У третьих пациентовосуществляетсяспециальнаяхирургическаяподготовка, заключающаяся в удалении корней стертыхзубов и частиальвеолярного гребня. Протезированиеу этих больныхэтапное: непосредственное и отдаленное.
Лечениебольных слокализованнойстираемостью осушествляется по принципам, описанным вышеи зависит отФормы стирания.Частичная потерязубов можетпроизойти нафоне уже развивающейсяповышеннойстираемости. С другой стороны, потеря молярови премоляровможет привестик повышеннойстираемостипередних зубовот смешанной функции их. Клиническаякартина приэтом весьмасложна, посколькуна повышеннуюстираемостьнаслаиваетсясимптоматикачастичнойпотери эубов. Всвязи с этимрасширяютсяи задачи протезирования.К задачам, которыепреследуютпри протезированиипо поводу повышенной стираемости, добавляется замещениедефектов, образовавшихсяв результатепотери зубов.
Конструкциипротезов, применяемые при решениипоследнейзадачи, определяютсяконкретнойклиническойкартиной. Привключенныхдефектахбез уменьшениянижней третилица могут бытьиспользованынесьемныепротезы. Приснижении высотынижней части лица протезирование предусматривает, кроме замещениядефектов, иувеличениямежальвеолярнойвысоты на всех сохранившихся зубах. В качестве лечебного средства в этом случае могут применятьсяцельнолитыемостовидные протезы.
Приконцевых дефектах показано применениеразличныхконструкций съемныхпротезов. Увеличениемежальвеолярнойвысоты производитсяна несъемныхпротезах илина съемныхпротезах, снабженныхокклюзионными накладкамина стертыезубы.
Стираемость вызывает защитнув реащию со стороны пульпы зуба. Она выражается в отпожвнии вторичногодентина. деФормирувщемполостьзуба, а иногдам вызывающемполное ее заращение. При дистрофии пульпы отложение мместительногодентина можетне поспеватьэа потерейвещвства тканей'зуба.Поэтому возможнагибель пульпыбез перфойафюее полости,
Смрание змюм может оопровождаться повышенной чувствительностьюк тврмическими химическьмраздражителям.При сохранностипластическихсвойств пульпыгиперестезия может быстро исчезнуть, посколькуобразуетсяслой дентина.создающий защитный барьер между внешнейсредой и пульпой.
При повышенной стираемости иногда обнаруживается околоеерхушечные очаги восаюения (грвнулирувщие или гранупоматозныепериодонтиты, кисты) без поражениязубов кариесом.Причиной этогоследует такжвсчитать гибельпульпы.
Повышенная стираемость зубов полиэтиологична. Причинами патологическогопроцесса явлнютсн;
Функциональнаянвдостаточноетвтвврдым тканей эубов, обусловленнаяж мо~ологическойнвполноценностью:
1)наследственной(синдромСтенсона-Кюдепона);
2) врожденной (следствие нарушении амело- и дентиногенезапри болезняхматери и ребенка~;
3) приобретенной(следствие нейродистро~еских процессов, расс-дой«тв функции кровеноснойсистемы иэндокринного аппарата, надюенмйобмена веществразличнойэтислсгии~.
и.Функциональнаяпврвгруэказубов при:
приооретеннои ~следствие неироаистро~ческих процессов, расстройств Функции кровеносной системы и эндокринного аппарата, нарушенийобмена веществразличнойэтиологии).
II.Функционапьнвяпврегрузквзубов при:
1)частичнойпотере зубов(уменьшениечисла антагонирующихпар эубав, смешаннаяФункция и др.);
2)параФункции(бруксизм, беспищевоежевание и др.);
3)гипвртонусежевательныхмышц центрюьногопроисхожденияи связаннаяс проФессией(вибрация, физическоенапрнжение);
4)хроньиескойтравме эубов(в том числевредные привычки).
1Н. Профвссионапьиые вредности ~кислотные и щвлочные нвкроэы, запыленность3, привм солянойкислоты приакипиях.
Часть перечисленньи причин может вызывать генерализованнуестираемоеть, а ать — лишьместное поражение.Например, приврожденной недостаточности эмали и дентина следует ожидать генерализованыую форму повышенной стираемости, тогда как при Функциональной перегрузке в процесс вовлекается лишь зубы, удерживающиемежальвеоллрнуювысоту.
Очевидно, что термин »повышеиная стираемость" обьединяет различныесостояню зубной системы, частос неизвестнойзтиологией, но с общей для всех патологоанатомическойхарактеристикой: бистрая утрата вещества эмали и дентннавсех или только части зубов. Со временем, когдабуд~ обьясменыпричины и патогенез, удаст
П~¦
Фориы иовывениой стираемости эубов. Как было отмечено. повышеннаястираемость захватываетразличные поверхностизубов; жевательные, губные, небныеи режушие края.В связи с этимвыделяют три. формыповышеннойстираемости: вертикальную, горизонтюьнуюи смешаннув (рис.121). При ввртиквльиой форме повышенная стираемость у пациентов о нормальным перекрытием передних зубов обнаруживается на небной поверхности верхних передних и губной поверхностиодноименньи нижних зубов. При обратном перекрытии утотки повышенной стираемостирасполагаетсянескопько иначе — на веркних пвредник зубах с губной стороны. а на нижниходноименных — с язычной.Горизоипиьню формв характеризуется уменьшением твердых тканей в горизонтальной плоскости, вследствиечего на жввательной или режуше~й поверхностипоявляется горизонтюьные 4асетки стираню. Горизонтальная повышеннвя стирвемость чаще всего захватывает одноврвменно верхний и нижний зубные ряды. Встречаются больные, у которыхусилвнйое стирание тканейзубов отмечаетсялишь на верхней челюсти при нормальномстирвнии зубов на нижней шелести. При смвшвнной форме повышенная стираемостьможет ~еиввтьсякак в вертиююьной, так и в горизонтапьной
~М
Повышенная стираемость может ность ограниченный и разлитой хаРактер. Ограниченнаяили локализованнюповышенная стираемостьзахватываетлишь отдельнывзубы или группыэубов, не распространяясьпо асейлуге. Чаще она наблюдаетсяна переднихзубах, но процессможет Распространяться также на премоляры и моляры. Пригенерализованной (Разлитой) форме повышенная стираемость отмечаетснпо веей зубной дуге.
В зависимости от компенсаторно-приспособительной реакции зубочелюстной системы следует различать три клинические формы повышенной стирвемаоти твердых тканей зубов: некомпенсированная, компенсиРованная и субкомпенсиро, ванная. Это горны бываюткак при генерал~зованной стирвемости, так и при локализованной. Локализованнаянекомпенсированная повышенная стираемость характеризуется уменьшением высоты коронок отдельныхзубов и появлением между ними шели (открытыйприкус). Ыежальвеолярнаявысота и высота лица сохраняется за счет нестершихсязубов.
Локалиэованная компенсированная стираемость таюке вызывает уменьшение высоты коронок отдельных зубов. При этом стертые зубы сохраняют контакт с антагонистами за счет гипертрофииальвеолярной части(вакатнаягипвртрофия)в этой зоне, которая приводитк зубоальв.еолярному удлинение. Межюьвволярная высота и высота лица остаются неизменными.
Генерюизованная некомпенсированнвя повышеннвя стираемость твердыхтканей зубовприводит куменьшению высоты коронок зубов, что сопровождается снижением мвжюьвеолярной высоты и высоты лица. Нижняя челюсть приближается к верхней, возможно ее дистюьное смещение. Лицевой скелет у больных этой Формой стирвемости по данным рентгеноцефюометрического анализа (В.М.Шульков).характеризуется: 1) уменьшением вертикальных размеров всех зубов, в основном, вследствие укорочения их коронок; 2) деформацией окклюзионнойповерхности; 3) уменьшением глубины резцового перекрытияи сагиттальногомежрезцового Расстояния; 4) уменьшением межюьвеолярной высоты; 5) зубоапьвеолярным укорочением в области верхних клыков и первыхпремолв-
Новогорасстояния;4) уменьвением межальвеолярнойвысоты; 5) зубоальвеолярнымукорочениемв области верхнихкпыков и первыхпремоляРов: б) уменьшениемдпины корнейпередних зубови премоляРов;7) уменьшениемальвеолярных частей в областиверхних переднихзубов, веРхних премоляров; 8) изменением конФигурациинижней челюстис М4еНьшениемее угла; 9) приблюкениемнюкней челюстик верхней иоснованию черепа; 10) уменьшением ввртикальныхпицееых размерови плоадаилица; 11) сокращениемдпины зубныхдуг; 12) увеличениеммежокклюзисиногопространствав положениипокоя нюкнейчелюсти.
Генеоализованная компенсированная повышенная стираемостьтвердыхтканей зубовпроявляется уменьшениемвертикальных размеров короноквсех зубов, снижениеммежюьвеолярной высоты, а высотанижней третилица не изменяется. Уменыоениекоронок компенсируетсяростоы альвеопядногоотростка. Лицевойскелет у больныхэтой формойстираемостихарактеризуется:1) уменьшениемвертикальныхразмеров всехзубов;2) отсутствиемизменений вположениинижней челюсти и сохранен'иемвертикальныхразмеров лица;3) деформациейоккпвзионнойповврхности и уменьшениемглубины резцовогоперекрытю; 4]зубоальвеогарнымудлинениемв области всех зубов; 5) уменьшениеммежальвволярнойвысоты; 6) укорочениемдлины зубныхдуг; 7) увеличениемдлины основаниянижней челюсти;8) уменьшением длины корней передних зубови первых пРемоляров.
Генерализованная субкомпенсированная форма повышенной стиравмостизубов являетсяследствиемнедостаточновыраженногозубоальвео-
~ф-3601 -273-
пярНогоудлинения, катаоое полностью не компеисирует потерю твердых тканей зубов, что способствует умеренному уменьшениевертикальных размеровнижней третилица и приближениюнижней челюстик верхней.
Повышеннаястираемость можвт сочетатьсн с потерей частизубов, патологией жевательныхмышц и височно-нижнечелюстных суставов. Клиническаякартина призтом становитсяеще более сложной.
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕЛЕЧЕНИЕ
ПРБПОВИШЕННОЙСТИРАЕМОСТИЗЪЪОВ
Учитываяпроисходящиеизменения в зубочелюстнойсистеме приповышенной стираемости для правильногопланирования подготовкиполости рта и ортопедическаголечения обязательныследующие методы обследованиябольных; 1) подробноеизучение анамнезажизни и заболеванияпациента; 2)рентгенографиявсех зубов; 3)злектроодонтодиагностикавсех зубов; 4)изучениедиагностическихмоделей челюстейи 5) рентгенографив височно-нижнечелюстных суставов. При возможности желательно проводить электромиограФическое обследование жевательных мышци рентгеноцефаламетрическийанализ лицевогоскелета.
Терапиябольных с повышенной стираемостьзубов далжнывключать: 1) устранение причины (лечениепарафункций, устранениегипертонуса жевательных мышц, воздействий твердой пищей и т.д.); 2) замешение убылитвердых тканейзубов ортопедическимиметодами.
Протезированиепри повышеннойстираемостизубов преследуеткак лечебные, так и профилактическиецели. Под первымиподразумевают улучшение Функции жеванини внешнеговида больного, под вторыми-
лечебные, так и профилактические цели. Под первымиподразумевают улучшение Функции жеванияи внешнеговида больного, под вторыми- предупреждение дальнейшего стирания твердых тканей зубав и профилактикузаболеванийеисочно-нихнечелюстныхсуставов.
Мелии задачи, методика ортопедическогспечения пациентовопределяются: формой повышенной стираемости(компенсированная, су5компенсировайная, некомпенсированная), степеныо стертасти зубов, сопутствующими осложнениями (дистальное смещение нижней челюсти, частичнаяпотеря зубов, дисфункциявисочно-нижнечелюстногосустава).
Лечение иекомпенсироаанной генерализованной стмраемостн. Лечение больныхс этой формой стирания заключается в следующем:1~ восстановлениеанатомическойформы и величинызубов, 2) восстанавлениеокклюзионнойповерхности зубных рядов; 3) восстановление межальвеолярной высоты и высотынижней третилица; 4) нормализация положениянижней челюсти.
После определениязадач следуетвыбрать средствадля их выполнения.К ним относятсяразличные видыискусственных коранок, вкладки и сьемные протезы с окклюзионными накладками.При выборелечебных средствследует учитыватьстепень стирания, состоянияпародонта итребованияэстетики.
Терапиябольных сгенерализованнойнекомпенсированнойстираемостьюна ранних стадияхносит профилактическийхарактер изакпючается в протезированиивстречными коронками или вкладками.Кратеро-
— 274КЛИНИЧЕСКАЯКАРТИНА ИОРТОПЕДИЧЕСКОЕЛЕЧЕНИЕ ПРИПОВЬШЕННОЙСТИРАЕМОСТИЗУБОВ
ЭТИОЛОГИЯИ КЛИНИКА ПОВЫШЕННОЙСТИРАЕМОСТИЗУБОВ
Втечение всейжизни человека происходитубыль эмалии дентина в результатеих стирания.Этот естественныйпроцесс начинаетсясразу, кактолько зубыпрорежутся и начнут выполнятьсвою функцию.Выраженностьего зависитот вида смыканюзубов, твердостиэмали и дентина, величины жеватепьногодавления исвойств употребляемойпищи. Естественноестирание эмали происходитв двух плоскостях — горизонтальнойи вертикальной.Стирание вгоризонтальнойплоскостинвблюдаетснпо режущемукраю резцов, бугоркам клыков, премоляров и моляров.Связанное сэтим понижеииевысоты коронокзубов следуетрассматриватькак приспособительнуюреакцию организма.Дело а том, чтоо возрастомизменяетсясосудиствя система и другиеткани пародонтаи височно-кижнвчелюстного сустава. Однако снижение Функциональных возможностей этих органов компенсмруетсяуменьшением величины внешнегорыча; а зуба иплоской Формойокклюзионнойповерхности. Под вертикальной стираемостыо в частности понимают стираемость контаитных поверхностейзуба, вследствиечего межзубнывконтактные пункты превращаются со временем в контактные площадки. Исчезновениямехзубнихконтактов не происхоют в связи с медиапьнымомещенм'емзчбов. Зубная дуга при этомостается непрерывной, но длина ее
контактных поверхностеи зуоа, вследствиечего межэуоныекон~ак~ные пункты превраща>тся со временем в контактные плошддки. Исчезновениямвжзубных контактов ив происходитв связи с меджльнымсмещени'ем зубов. Зубная дуга при этомостается непрерывной, но длина ее уменьшается. Превращение контактных пунктов в контактныеплощадки следуетрассматриватькак явлениеприспособительного характвра.Известно, что при возрастнойатрофии альвеолярногоотростка имветместо оседание(ретракцил)десны и межзубногососочка. Этодолжно былобы. привестик образованиютреугольных промежутковмежду зубами.Однако их возникновение предупрвждается появлением контактной площадки и медиальнымсдвигом зубов;
продолжение
--PAGE_BREAK--
У некоторых людей естественная функциональню стираемостьзамедлена или отсутствует. Это можно былобы обьяснитьупотреблением мягкой пищи, глубокимприкусом, затрудннющимбокоеые движениянижнвйчелюсти, слабостьюжевательных мышц. Однако встречаютсяпациенты, у которыхнаблюдается нормальныйприкус и пищу они употребляют
— 269-
самую разнообразную, а стираемость настолько слабо выражена, что в возрасте 40 лет бугорки моляров и премоляровсохраняются почти неизменными. Причины этого неизвестны, но полагают, что такое явление связано с подвижностью зубов, вызванной врожденной или приобретенной функциональной недостаточностью пародонта. Часто такие пациенты страдаютпародонтитом.
Кроме естественной, наблюдается и повышенная стираемость эмали и дентина (рис.120). Она характаризуетсябыстрым течением и значительной потерей змали и дентина. Повышенная стираемоть зубов встречается у 4% людей в возрастеот 25 до 30 лет иу 35% до 40 до 50 лет (В.А.Алексеев).
Рис.120.Повышеннаястираемостьзубов верхнейчелюсти.
Повышенное стирание нарушает анатомическую форму зубов: исчезаютбугорки, режущиекрая резцов.высота коронокпри этом уменьшается.При прямомприкусе стираниюподвергаются режущие края и жевательнаяповерхностьвсех зубов, приглубоком прикусе- губные повврхностинижних и небные- верхних передникзубов. Повышенная стираемость, еозникнув однажды, неуклонно нарастает. онауглубляетсяв местах, гдеобнажен дентин, и несколькозадврживавтсятам, где сохраниласьэмаль. Вследствие этого фасетки стирания имеют вид гпадко отполированныхчашек или выемок кратерообразнойформы, края которых ограничены острыми выступами эмали. Образование: кратерообразныхфасеток обьясняетсянеодинакавойтвердостьюэмали::~:… дентина. Поспедний более мягоки поэтому быстрее стирается.Отсюда следуетвывод, что спотерей эмалистираемостьувеличивается. Г.А.Гаркуша выделяет три степени стираемости. При первойстепени стираютсябугорки и режущиекрая, при второй — коронка доконтактных ппощадак, при третьей- коронка додесны. При этом стирание подвергаютсяне только эмальи дентин, но иеторичный (заместительный)дентин.
— 270-
образные полости заполняют композиционнымиматериалами. При повышеннойстираемостиII степени осуществляетсн протезированиеискус'~ ственными коронками (четаллокерамическичи, металлопластмассовыми, фарфоровыми) или съемными протезами с литыми окклюзионныминаОщцквми,
Восстановлениеформы зуба приIII степени стирания проводитсяс помощьюкультевых коронок, Корневые каналы при повышеннойстиравмостичасто бываютсблитерированы и эндодонтмческов лечение таких зубов затруднено.Поэтому используютпри протезированиикультевые коронкис фиксациейкульти напарапульпарныхштифтах. Созданиеквкаповв зубе проводитсяс учетом зонбезопасностии с помощьювнутриротового.параллеломатра.Каналы в количестве3-4 должны бытьпараллельны длинной осизуба и располагаются на равном расстоянииот пульпыи поверхностикорня.
Восстаиовлеиие оккпюэионной повврхно
притираниеваликов приразличных движенияхнижней челюсти.Моделированиеискусственныхкоронок осуществляют в окклюдаторе вначале на верхнемзубном рядупо нихней плоскости, а затем моделируютнижние зубыв соответствиис формой антагонистов.
Третьяметодика предполагаетдвухэтапноеортопедическоелечение. Напервом этапе по описанной выше метолике изготавливаютвременные пластмассовые коронки и мостовианые протезы, которыми пациенты пользуютеяв течение месяца.За зтот период происходитФорыирование окклюзионныхповерхностей временныхпротезов. Навтором этапевременныепротезы заменяются постоянными.Для этого снимают оттиски с: временныхпротезов, отливаютмодели и обжимаютих в термавакуумном аппаратеслоем полистирола.Б полости ртапосле снятиявременных про'маовполучают оттискии приготавливаютразборные модели. Отпечатки зубовв полистироловомшаблоне заполняют расплавленнымвоском и на'кладываютшаблон на рабочуюмодель. Послезастывания воска полистироловыешаблоны удаляютсяи на моделиостается восковаярепродукция индивидуально сформированная жевательная поверхноеть. Окончательнуюмойелировкукаркасов несьемныхпротезов иостальные этапы проводятпо общепринятойметодике(И, И.Абдуллов).
Восстаноапениевысоты нижнейтрети лица иположениянижней челюстиу пациентовс некомпенскрсваннойгенерализованнойповышенной стираемостьюосуществляетсяодномоментноили постепенно.Одномо-
ментно межальвеолярнаявысота можетбыть увеличенав пределах 4-6 ммв области боковыхзубов при отсутствиизаболеваниявисочно-нижнечелюстногосустава и жевательных мышц. Обязательным является сохранениесвободногомежокклюзионногорасстоянияне менее 2 мм.
Уменьшение межальвеолярной высоты более, чем на 6 мм вызывает необхоидимостьпоэтапноговосстановления ее на лечебныхнакусочных протезах для избежания патологическихизменений жевательныхмышц, височно-нижнечелюстногосустава и пародонтазубов. Изменениеположениянижней челюсти в сагиттальном направлениипри ее дистальном сдвигепроводитсяодномоментнопутем протезированияили же на лечебномаппарате с наклоннойплоскостью и с последующимпротезированием.Одномоментноеперемещениенижней челюстипоказано у больных, у которыхстирание развилосьбыстро и имеетсяпривычка удерживать ее в выдвинутом положении. Изменение положениянижней челюстидолжно осуществлятьсяпод рентгенологическимконтролемсустава.
Лечение больных с генерализованнои компенсированной повышенной стираемостью. Задачей лечения этой группы пациентов являетсявосстановлениеанатомическойформы и функциизубов и внешнеговида пациентовбез изменениямежальвеолярной высоты. Методика ортопедическоголечения больныхопределяется, в первую очередь, сте-
овныостираемастизубов. Пристираемости! степени лечениеносит профилактическийхарактер изакпючаетсяв созданиитрехпунктногоко~тактана встречныхкоронках или вкладках без изменениямежальвеолярной высоты.При стираемости11 степени появляетсянеобходимостьвосстановленияанатомическойформы зубовбез увеличениявысоты нижнейтрети лица, посколькупоследняя неизменена. Поэтомубольные нуждаетсяв -специальнойподготовке, которая заключаетсяв перестройкеальвеолярнойчасти и измвненииположенияотносительного функциональногопокоя нижней чвлюсти с помощью лечебной накусочной пластинки(Рис.122). Для ускоренияпроцессов перестройкиальезоюрной части целесообразноприменятькортикотомию (компактостеотомив).После созданияместа для протезов восстановление анатомическойформы зубовосуществля, етсянесъемнымии сьемнымиконструкциями.
Пристирании зубов1Н степениортопедическое лечение проводится несколькими способами. У одних больных осущеетвлявтсяспециальная подготовка с целыо перестройки альвволярныхчастей о последующим протезированием культевыми коронками. Удругих больныхпроводится специальнаяподготовкаполости рта; плоыбированивкорней зубовпо методикеЭльбрехта ипротезированиесьеыными протезами.У третьих пациентовосуществляетсяспециальнаяхирургическая подготовю, заключающаясяв удалениикорней стертыхзубов и части альвеолярногогребня. Протезированиеу этих больных этапное: непосредственное и отдаленное.
Лечение больных с локализованнойстираемостью осушесталяетсяпо принципам, описанным вышеи зависит отФормы стираню.
Частичная потеря зубов может произойти на Фане ужеРазвившвйсв повышеннойстмоаемости.С другой стороны, потерн маляров и премоля-
Частичная потеря зубов может произоим на фоне ужеразвивающейся повышеннойстираемости.С другой стороны, потеря моляров и премоляровможет привестик повышеннойстиравмости передних зубов от смешаннойфункции их.КлиническаКонструкции протезов, применяемые при решении последней задачи, определяются конкретной клиническойкартиной. Привключенных дефектах без уменьшения нижней трети лица могут быть использованы несьемныепротезы. Прис'н.ижении высотынижней части лица протезирование предусматривает, кромв замещвню двфектов, и увеличениемежальвеолярнойвысоты на всехсохранившихсязубах. В качествелечебного средства в этом случае могут применяться цельнолитыемостовидные протезы.
При концевых дефектах показано применение различных конструкций съемиых протезов. Увеличение мвжальвеолярной высоты производитсяна несъемиыкпротезах илина съемныхпротезах, снабженныхоккпюзионныминакладкамина стерть, езубы.
СНИЖАЮЩИйСЯПРИКУС
Снижающийся прикус, или снижение окклюзионной высоты, является несамостоятельнойнозологическойединицей, аосложнением, которое развиваетсяв период сформированного, постоянногоприкуса вследствиепатологической стираемости зубов, функциональной перегрузкипри обширныхдефектах зубныхрядов в боковыхотделах исопровождаетсяослаблением опорного аппарата зубов, смещением и внедрением антагонируюшихзубов По материалам массового обследования, снижаюшийсяприкус встречаетсяу 6+-0,4% населенияв возрасте от20 лет и старше[Бушан М. Г,, 19б7)
Клинические проявления снижаюшегося прикуса весьмаразнообразны, Заортопедическойпомощью к врачуобращаютсякак лица, у которыхимеются первые, малозаметныепризнаки сниженияприкуса, таки больные сярко выраженными нарушениями, вызывающими мучительныестрадания. Всвязи с этим установление правильного диагноза и выбор рационального метода лечения являетсясложной задачей, особенно дляначинающихврачей
М. Г. Бушан (1979) разработалклассификацию снижающегосяприкуса, воснову которойположеныклинико-анатомическиепризнаки, степеньстертости зубов, нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов, деформации зубныхи альвеолярныхдуг.
! — начальнаястадия.
ц- развившаясястадия с преимушественнойлокализациейпатологическогопроцесса в зуб-
ныхрядах;
1)без заметнойдеформациизубных и альвеолярныхдуг;
2)с деформа.циейзубных и альвеолярныхдуг.
Ц!- развившаясясталия с локализациейпатологическогопроцесса взубных рядахи височно-
нижнечелюстныхсуставах;
1- начальнаястадия.
П- развившаяся стадия с ПРеимУШественной локализацией латологического процесса взуб-
ныхрядах;
1)без заметнойдеформациизубных и альвеолярныхдуг;
2)с деформациейзубных и альвеолярныхдуг,
!1!- развившаясястадия с локализаииейпатологическогопроцесса взубных рядахи височно-
нижнечелюстныхсчставах;
1)без заметнойпеформаииизУбных и альвеолярныхдуг;
2)с деформациейзубных и альвеолярныхдуг.
Классификация ориентиРУет врача при установлении диагноза снижающегоприкуса в зависимостиот стадии развитияи соответственновыбора наиболее рациональногометода ортопелическоголечения.
--.:::::.Определениеналичия патологическойстцраемости, ее степени иформы,
количествапораженныхзубов не вызываетзатрудненийи осуществляетсяобыч-
197
ным визуальным методом. гораздо сложнее диагностировать осложненияпатологической стираемостизубов, особеннотрудно установитьв.заимоотношения межлу различными звеньями патогенетической цепи: снижение прикуса — поражение пародонта — нервно-мышечные функциональные нарушения (пара. ФУ~к~ии)- дисфункциивисочно-нижнечелюстногосустава.
При решении этих сложных задач, кроме жалоб больного, анамнестичееких данных и результатов объективныхисследований (внешний осмотр и исследования полости рта, пальпациявисочно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц, различныхотделов лицаи шеи), особое значение имеют сведении, полу. ченныес помощью специальных методов исследования. К ним относятся: измерение интеральвеолярного расстояния, электродиагностика, изучение гипсовых моделей челюстей, прицельная рентгенографиязубных рядов, электрамиография и электромиотонометрия жеватель.ныхмышц, артрог.рафия; обзорная рентгенография, томография и рентгенокинематография височно-нижнечелюстногосустава.
НАЧАЛЬНАЯСТАДИЯ
клиника.В начальнойстадии снижающегосяпРикУса отмечаютсяслабо-
выраженные признаки снижения окклюзионной высоты, лицевые признаки малозаметны, патологичеческаястираемостьпреимущественно! степени, в отдельныхслучаях выявляютбруксизм, гиперестезию обнаженногодентина и признаки травматическойокклюзии. Больные в основном ж.алуются на эстетическийне. достаток. Наличие слабовыраженных признаков снижения прикусаили их отсутствиеи сравнительноредкие жалобыбольных объясняютсятем, что патоло-
Приосмотре полостирта выявляют переходнуюи патологическуюстираемость до '/з длиныкоронкг зубас возможнымиуглублениями в обнаженном дентине раз'личной формы и степени выраженности. Форма патологической стираемостизависит отхарактераперекрытияпередних зубов: при прямомсоотношении передних зубов наблюдается горизонтальная форма, ортогнатическом — горизонтальная и смешанная формы как впереднем, таки в боковы.х отделах зубных рядов, глубоком — вертикальная форма стираемостипередних зубов.
Зубыпатологически стертые до '/здлины коронки, как правило, устойчивы, слизистаядесны в пределахнормы, а рентгенологическине выявляютсяизменения в тканях пародонта. Ширина вертикальной щели междуверхними инижними передними зубами в состоянии относительного физиологического покоя зависитот вида прикусаи чаш всего непревышает 2 — 8 мм (при ортогнатичеекоми прямом прикусах2 — 4 ми, при глубокомдо 8 мм). Незначительноеи малозначительное снижение прикуса может наблюдатьсятолько пригенерализованной форме патологической сти~аемости, чего не наблюдается при ограниченной форме.
Лечение. Ортопедическое лечение больных с начальной стадией развития снижающегося прикуса неслохное и не требует много времени. Перед врачом стоит задача не допустить юрогрессирования патологической стираемости. Поскольку снижения прикуса еще не произошло или оно едвазаметно и не беспокоит больного, необходимости в восстановлении окклюзионной высоты невозникает, поэтому ортопедическое лечение имеет профилактическчюнаправленность.
Больчымс гиперестезиейдентина назначаютмедикаментозноеи физиотерапевтическоелечение. Б техслучаях, когдаконсервативноелечение незффективно, показано ортопедическоелечение, направленноена восстановлениенару-