--PAGE_BREAK--Для визначення величини показника ступеню виразності ДВЗ-синдрому були вибрані підрахунок кількості тромбоцитів, визначення величини протромбінового індексу, кількості фібриногену за Рудбергом і “блокованого фібриногену”, визначення рівню антитромбіну ІІІ і плазміногену. Ступінь виразності ДВЗ-синдрому розраховувався як середнє арифметичне алгебраїчної суми відхилень у% від контрольного рівню перелічених вище показників системи гемостазу [Черний В.И. Постгипоксическая энцефалопатия. 1997. С. 176].
Проведено мікроскопічне дослідження аутопсійного матеріалу, який взято у 7 хворих, що померли: у 1 із странгуляційною асфіксією, 3 із отруєнням окисом вуглецю та у 3 із тяжкою черепно-мозковою травмою. Час від смерті хворого до забору аутопсійного матеріалу склав 4-6 годин. Шматочки тканини головного мозку були взяті з різних відділов головного мозку та мозжечку із симетричних зон. Досліджувалися лобна, потилична, тім’яна, скронева долі та мозжечок. Шматочки тканини мозку фіксували в розчині IHC Zinc Fixative (PharMingen, USA), заливали в парафін і виготовляли серійні парафінові зрізи завтовшки 10±1 мкм. Препарати фарбували за стандартними методиками: гематоксиліном і еозіном, тіоніном за методом Ніссля, ставили ШІК-реакцію, імпрегніровали нітратом срібла за методом Більшовського та хлоридом золота за Кахалем. Також проведено кількісне морфологічне дослідження питомого об’єму нейронів різних шарів, глії, судин мікрогемоциркуляторного русла методом полів Глаголєва за допомогою окулярної вимірювальної сітки. При проведенні морфометричних досліджень керувалися загальними принципами, що викладені в керівництві Г.Г. Автанділова.
Лічильно-статистична обробка результатів вимірів виконано за допомогою стандартного пакету додаткових програм Excel на комп’ютері ОЕМ IBM PC/АT Pentium. В залежності від виду розподілу початкових даних використані програми з пакету «Статистика» за допомогою критерію Шапіро-Уілка. У випадку нормального закону розподілу для множинних порівнянь використовувався однофакторний дисперсійний аналіз і метод Шеффе, для порівняннь з контрольною групою критерій Даннета. У разі розподілу, відмінного від нормального, використовувалися аналіз Крускала-Уолліса й критерій Данна для множинних порівнянь та порівняннь із контрольною групою. Для парних порівнянь застосовувався t-критерій Стьюдента без припущення про дисперсії і непараметричний критерій Вілкоксона. Розрахунки здійснювалися на персональному комп'ютері за допомогою програми MedStat.
Морфологічні дослідження були проведені в відділенні морфології ЦНДЛ Донецького національного медичного університету (зав.від. – проф. В.Г.Шлопов, проф. Волос Л.І.).
Результати власних досліджень. Вибір груп хворих для дослідження обумовлено тим, що їх об'єднує загальний патогенез гострої церебральної недостатності, що містить основні патогенетичні фактори в розвитку енцефалопатії: аноксія й гіпоксія, ішемія та гіпоперфузія, ендогенна й екзогенна токсемія, розлади метаболізму та ін.
Якщо розглядати основні патогенетичні фактори у виникнені кожного з досліджуємих критичних станів, то можно відокремити головну патогенетичну ланку в розвитку тієї чи іншої енцефалопатії.
Аналізуя обставини, при яких сталася странгуляційна асфіксія, можно зробити висновок про те, що в значній більшості спостережень відмічалося здавлення трахеї з розвитком гіпоксії, при цьому повної зупинки кровообігу у постраждалих не було, а мав місце не ефективний кровообіг. Таким чином, при збереженому артеріальному притоці крові (по вертебральним і частково сонним артеріям) різко порушувався венозний відтік. Внаслідок підвищення гідростатичного градієнту між гідростатичним тиском у судинах мозку та мозковою тканиною зростав ефективний фільтраційний тиск, швидко розвивався набряк мозку, підвищувався внутрішньочерепний тиск.
Основними патогенетичними факторами, що викликають енцефалопатію при отруєнні окисом вуглецю, є токсемія та гіпоксемія, які призводять до розвитку гемічної та цитотоксичної гіпоксії. Дисциркуляторні розлади розвиваються вторинно й призводять до циркуляторної гіпоксії. Важливим фактором є вторинна інтоксикація, що пов'язана з розвитком позиційного синдрому.
Патогенез ішемії головного мозку при ЧМТ складний й включає ланки, безпосереднє пов'язані з порушенням життєво важливих функцій, мозкового кровообігу, ліквородинаміки, нейрогуморальними зрушеннями, змінами метаболізму нервової тканини на фоні розвитку гіпоксії, ацидозу та набряку головного мозку. В основі патогенезу наслідків ЧМТ лежать посттравматичні та постгіпоксичні стани, що призводять до розвитку порушень метаболічних процесів у тканинах головного мозку і, насамперед, в корі великих півкуль, лімбіко-ретікулярному комплексі, патологія яких, поряд із вогнищевими порушеннями, визначає ядро клінічної картини травматичної енцефалопатії.
В проведеному нами дослідженні було розроблено та застосовано інтегративний оціночний комплекс стану пацієнтів із гострою церебральною недостатністю різного генезу. Даний комплекс містив в собі оцінку ступеню виразності ДВЗ-синдрому, зміни омега-потенціалу, оцінку загального стану пацієнтів за ШКГ і оцінку виразності набряку-набуханню головного мозку за даними імпедансометрії.
Оцінюючи отримані дані в динаміці перебігу післяреанімаційного періоду у пацієнтів ізстрангуляційною асфіксією, можливо виділити наступні діагностичні та прогностичні ознаки.
В І періоді дослідження (рис. 1) у пацієнтів із странгуляційною асфіксією відмічалося: зниження вихідного потенціалу омегаграми (VФ), що свідчило про недостатній рівень стану нейрорефлекторних і вегетативних механізмів регуляції дихальної та серцево-судинної систем, які забезпечують постачання кисню до тканин. Після функціонального навантаження відмічалася різка дезорганизація вегетативних механізмів, яка проявлялася значною знижкою показника (ІН) у відповідь на функціональне навантаження. При імпедансометрії діагностували набряк-набухання головного мозку з переважним набряком. При цьому, порушення реології корелювало зі ступенем ДВЗ-синдрому.
В ІІ періоді дослідження (див. рис. 1) пацієнти із странгуляційною асфіксією, що одужали, мали таку інтегративну оцінку, за якою ми лічили, що прогноз сприятливий: підвищувався до нормального рівня (або мав тенденцію до підвищення) рівень вихідного потенціалу омегаграми (VФ), вірогідно поліпшувалися показники відповіді омегаграми на функціональне навантаження (ІН), поліпшувалися показники імпедансометрії, що характеризували остаточні явища набряку головного мозку, клінічно це виявлялося підвищенням кількості балів за ШКГ.
У пацієнтів, які померли, як в першому, так і в другому періодах дослідження, було виявлено несприятливий інтегративний симптомокомплекс у виді різького зниження рівню омега-потенціалу після функціонального навантаження (ІН), зростання явищ набряку-набухання головного мозку за даними імпедансометрії, з превалюючим набуханням, що клінічно проявлялося глибокою комою та низькою оцінкою балів за ШКГ із ознаками наявності ДВЗ-синдрому.
При аналізі неспецифічних морфологічних змін у мозку пацієнтів із странгуляційною асфіксією, що померли, було встановлено, що основною паталогоанатомічною формою є повні та неповні парціальні некрози з тяжким пошкодженням структурних елементів як кори мозку, так й підкорки.
В І періоді дослідження у пацієнтів із отруєнням окисом вуглецю, які одужали, (рис.2) відмічався наступний інтегративний симптомокомплекс: різке підвищення вихідного рівню омега-потенціалу (VФ), статистично вірогідно в залежності від ступеню тяжкості отруєння СО (в прямій кореляційній залежності).
Данні зміни можуть бути пов'язані з вазодилятаційними зрушеннями, що обумовлені токсичною дією окису вуглецю на церебральні судини та як різький стресовий вплив на нейрогуморальний комплекс, що характерно тільки для цього виду гострої церебральної недостатності. У відповідь на функціональне навантаження відмічається вірогідна знижка показника ІН, яка не має статистичної вірогідної різниці між ступенем тяжкості отруєння окисом вуглецю. Клінічними характеристиками даних змін омегаграми є оцінка ступеню порушення свідомості за ШКГ, набряку-набуханню головного мозку за даними імпедансометрії. При цьому, для даного типу ГЦН є тенденція до превалювання набухання головного мозку, що вірогідно підтверджується прямою кореляційною залежністю ступеню зниження рівню імпедансу головного мозку зі ступенем тяжкості отруєння окисом вуглецю.
Оцінюваючи змінив І періоді в группі пацієнтів із отруєнням окисом вуглецю, які померли, (див. рис. 2)звертає на себе увагу, насамперед, ступінь виразності ДВЗ синдрому, як можливого предіктора незворотніх змін у тканині головного мозку. Відповідь организму на функціональне навантаження неадекватна, що проявляється різким зниженням значення показника ІН, який вказує на повну дискоординованість відповіді на стресову реакцію. Клінічно несприятливий інтегративний симптомокомплекс проявлявся вихідною низькою оцінкою за ШКГ і виразним набряком-набуханням головного мозку.
В другому періоді дослідження в групі пацієнтів із отруєнням окисом вуглецю, що одужали, було виявлено сприятливий інтегративний симптомокомплекс у виді зниження вихідного рівню омега-потенціалу VФ, як показника адекватної антигіпоксантної та вазотропної терапії з вірогідним поліпшенням показника ІН після функціонального навантаження, що мав чіткий напрямок до нормалізації. Ці показники знаходилися в прямій кореляційній залежності від ступеню тяжкості отруєння та характеризували відновлення співдружності адекватної реакції вегетативної нервової системи на вплив стресу. Клінічно дані зміни підтверджувалися вірогідним поліпшенням бальних показників ШКГ (8-9 балів), однак, як слідство перенесення вазодилятації, зберігалися ознаки набряку-набуханню головного мозку, переважно з набуханням, та остаточними ознаками ДВЗ-синдрому.
В другомуперіоді дослідження у пацієнтів із отруєнням окисом вуглецю, які померли, (див. рис. 2) було виявлено несприятливий симптомокомплекс, який характеризувався, насамперед, зростанням ступеню виразності ДВЗ-синдрому, як призвістка несприятливого виходу, на фоні різької знижки показників омегаграми як вихідних (VФ), так і після функціонального навантаження (ІН), що відобразило повне виснаження та розлад вегетативної нервової системи. Клінічно даний симптомокомплекс характеризувався погіршенням показників ШКГ у виді поглибшення коми на фоні вірогідного зростання явищ набряку-набуханню головного мозку (за даними імпедансометрії).
При аналізі неспецифічних морфологічних змін у мозку пацієнтів, які отримали отруєння окисом вуглецю та померли, було встановлено, що основною патологоанатомічною формою був повний та неповний парціальний некроз або сполучення парціальних некрозів й дифузно-вогнищєвих аноксичних пошкоджень. Відмічається переважне ураження кори, а не підкоркових структур. Морфологічні неспецифічні зміни в нейронах у ціх хворих характеризуються варіабільністю. Це обумовлено різною чутливістю відділов головного мозку до гіпоксії, особливостями архітектоники мозку, ступенем виразності процесів набряку головного мозку, розвиненням синдрому ДВЗ в судинах головного мозку та іншими факторами. В нейроцитах діагностуються різного ступеня дистрофічні зміни, які поділені на дві групи та кваліфіковані як зворотні та незворотні.
У пацієнтів із тяжкою черепно-мозковою травмою в І періоді дослідження, які одужали (див. рис. 3) відмічався наступний інтегративний симптомокомплекс, при цьому, поліморфність ураження тканини мозку при травмі відображувалася на особливостях реакцій омегаграми: високий вихідний VФ з вірогідною дуже низькою відповіддю організму на функціональне навантаження (ІН), що характеризувало повную дезорганізованість нейрогуморальної регуляції організму, незважаючи на підвищену готовність до стресу. Дана дезорганізованість характеризувалася “мозаічним” синдромом дилятації-спазму судин (за даними морфологічного дослідження), що проявлялося виразним набряком–набуханням головного мозку за даними імпедансометрії. Також клінічно дана категорія пацієнтів характеризувалася низькими оцінками за ШКГ, у порівнянні з іншими категоріями постраждалих.
Принциповою різницею сприятливого симптомокомплексу для пацієнтів із ТЧМТ були незначні проявлення ДВЗ-синдрому.
В І періоді дослідження у пациентов с ТЧМТ, які померли, (рис. 3) відмічався наступний несприятливий інтегративний симптомокомплекс: у порівнянні з видужавшими, було виявлено низький вихідний омега-потенціал (VФ), який відобразив відсутність адекватної відповіді організму на стресову реакцію. Показники омегаграми на функціональне навантаження (ІН) також були різько знижені, що свідчило про вітсутність компенсаторних і нейрорегуляторних можливостей організму. За даними імедансометрії, були виражені процеси набряку-набухання головного мозку, з переважним набуханням, що стало прогностично несприятливою ознакою. Клінічно ці пацієнти знаходилися в глибокій комі (ІІ-ІІІ) з дуже низькими показниками за ШКГ. При цьому показники ступеню виразності ДВЗ-синдрому статистично відрізнялися та перевищували як показники контролю, так и дані групи хворих, які одужали. У зв'язку з цим було зроблено висновок про превалюючі порушеннях у системі гемостазу при ТЧМТ, як предіктора загибелі пацієнтів і як фактору, що обумовлює відсутність стабілізаційних ресурсів організму постраждалих.
В другому періоді дослідження в групі хворих із ТЧМТ, які видужали, (рис.3) було виявлено сприятливий інтегративний симптомокомплекс у вигляді: помірного зниження, в порівнянні з вихідним, але підвищенним у порівнянні з контролем, потенціала омегаграми до виходу на плато (VФ) (як ефект вірної аналгоседації зі зберіганям активності регуляторних систем до відповіді на стрес, але з корекцією гіперреактивності). Відповідно вихідної тяжкості стану пацієнтів зберігалася недостатня, слабка відповідь інтегративних систем организму на функціональне навантаження (ІН), але її значення перевищували результати, отриманні в І періоді дослідження. Принципово прогностично сприятливим показником цього інтегративного комплексу була знижка явищ набряку-набуханню головного мозку за даними імпедансометрії (вірогідний напрямок показників до норми). Клінічно дані зміни підтверджувалися підвищенням оцінки за ШКГ й виходом пацієнтів із коми на рівень приглушення або сопору. Зниження інтенсивності ДВЗ-синдрому свідчило про ефективність застосованої терапії та стало сприятливим діагностичним критерієм (див. рис.4).
В другому періоді дослідження в групі хворих із ТЧМТ, які померли (див. рис.3) було виявлено несприятливий інтегративний симптомокомплекс у вигляді різкого зниження, як в порівнянні з вихідними даними, так і у порівнянні з контролем показника омегаграми до виходу на плато – вихідної відповіді (VФ), що свідчило, на наш погляд, про відсутність у організмі можливості протидії стресовому фактору та повній відсутності антистресового резерву організма. Даний тезис підтверджувався різким погіршенням показника реакції омегаграми на функціональне навантаження (ИН), що характеризувало повний розлад вегетативних координуючих структур головного мозку. Характерною несприятливою ознакою (як і в інших групах) було різке збільшення явищ набряку-набухання головного мозку, з превалюючим набуханням головного мозку (за даними імпедансометрії). Клінічно ці зміни характеризувалися поглибшенням коми та зміншенням оцінки за ШКГ. Класичним несприятливим прогностичним моментом (як і у першому періоді дослідження) у загиблих пациєнтів була виразність ДВЗ-синдрома.
Черепно-мозкова травма тяжкого ступеню призводить до активації дистрофічних і некробіотичних процесів у мікросудинах зони вторинного пошкодження кори головного мозку, в результаті цього порушується структурно-функціональна цілісність судинного ендотелію, який є основним клітинним компонентом системи регуляції агрегатного стану крові та базальною мембраною гематоенцефалічного бар'єру. В гострому періоді мають перевагу зворотні структурно-функціональні порушення всіх компонентів тканини мозку, що обумовлені вторинними мікроциркуляторними змінами.
Аналіз проведених електрофізіологічних та морфо-функціональних досліджень головного мозку дав змогу розробити комплекс лікувальних меропріятій для цієї категорії пацієнтів. Нами встановлено, що вибір тактики інтенсивної терапії залежить від локалізації патологічного процесу, від рівню та ступеню ураження мозку. Лікування повинно бути комплексним і проводитися з урахуванням особливостей патогенезу різних видів енцефалопатій. Всі лікувальні заходи достатньо умовно розділені на 2 групи [В.І. Черній, 1997, В.І. Черній, Г.А. Городнік, 2001, 2007]:
продолжение
--PAGE_BREAK--