Реферат по предмету "Медицина"


Синдром елудочно-кишечного кровотечения Принципы диагностики и лечения

СИБИРСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ(СГМУ)

Кафедрагоспитальнойхирургии скурсом онкологии
Сестринскоедело в хирургиии с курсом ВПХи реаниматологии
(Зав.кафедрой профессорГ.Ц. Дамбаев)

Реферат А
Синдром«Желудочно-кишечногокровотечения».Принципы диагностикии лечения.
(Билет№15)

Выполнил:
ст-т гр. 5904 ЗОФВМСО
__________ И.Ю. Ерохина

Принял:
__________ А.Ф. Визнер

Томск2002
Содержание
Введение
Остроежелудочно-кишечноекровоте­чение— частое осложнениеязвенной болезни, отличающеесятрудностьюдиагнос­тикии неудовлетворительнымирезультамиконсервативногои оперативноголечения.
Всех больныхс желудочно-кишечнымкро­вотечениемв зависимостиот причин еговозникновенияможно разделитьна две группы.В первую относятбольных спатологическимипроцессамив желудке идве­надцатиперстнойкишке, вызывающимикро­вотечение.Это больныес язвеннойбо­лезнью, полипозомжелудка, ракомжелудка в стадиираспада опухоли, ущемлениемжелудка приналичии грыжипищеводногоотверстиядиафрагмы, инороднымителами желудкаи пищевода, ссиндромомМаллори—Вейса.Неязвеннаяпатологиявызывает 5-10 %острых желудочно-кишечныхкро­вотечений.
Большую группу(до 20 %) составляютбольные скровотечениемиз расширенныхвен пищеводаи кардиальнойчасти желудка, возникающихна фоне портальнойгипертензии(тромбофлебитическаяселезенка, цирроз печени, опухоли ивоспалительныезаболеванияподжелудочнойжелезы, вызы­вающиесдавление илитромбоз селезеноч­нойи воротнойвен).
Во вторуюгруппу входятбольные сгипертоническойболезнью, врожденнымии приобретеннымигеморрагическимидиате­зами, лейкемией, болезнямиВерльгофа, Шенлейна—Геноха, авитаминозами, луче­вой болезнью, больные с повышеннойпроницаемостьюкаппилярови другими редковстречающимисязаболеваниями.Причины, вызывающиежелудочно-кишечноекровоте­чение, свидетельствуюто трудностиих рас­познавания.Такие желудочно-кишечныекровотечениясоставляютв среднем 5-10 %.
Различаются3 степени тяжестикровопотери.
/ степень— легкая— наблюдаетсяпри по­тередо 20 % объемациркулирующейкро­ви (до 1000 млу больного смассой тела70 кг). Общее состояниеудовлетворительноеили среднейтяжести, кожабледная (сосудистыйспазм), появляетсяпотливость, пульс 90-100 в 1 мин, арте­риальноедавление 100—90/60 мм рт. ст., беспокойствосменяет­сялегкой заторможенностью, сознание яс­ное, дыхание несколькоучащено, рефлексыпонижены, мышцырасслаблены, лейкоцитозсо сдвигомлейкоцитарнойформулы влево, олигурия. Безкомпенсациикровопотеривыраженныхрасстройствкровообращенияне отмечается.
// степень— среднейтяжести —наблю­даетсяпри потере от20 до 30 % объемациркулирующейкрови (от 1000 до1500 мл у больногос массой тела70 кг). Общее состояниесредней тяжести, больной затор­можен, говорит тихимголосом, медленно, отмечаютсявыраженнаябледность кожи, липкий пот, пульс 120—130 в 1 мин, слабого наполнения, артериальноедавле­ние90—80/50 мм рт. ст., учащенноеповерхностноедыхание, выраженнаяолигурия. Вследствиеспазма сосудовартериальноедавление можетбыть нормальнымили даже повышенным.Одна­ко ономожет в любоймомент снизить­сявследствиеистощениякомпенсаторныхмеханизмови расширениясосудов. Безкомпенсациикровопотерибольной можетвыжить, однакоостаются значительныена­рушениякровообращения, метаболизмаи функции почек, печени, кишечника.
/// степень— тяжелая— наблюдаетсяпри потереболее 30 % объемацирку­лирующейкрови (от 1500 до2500 мл у больногос массой тела70 кг). Общее состояниетяжелое илиочень тяжелое, угнетена двигательнаяреакция, кожаи слизистыеоболочкибледно-цианотичныеили пятнистые(спазм сосудовсменяетсядилатацией).Больной навопросы отвечаетмедленно, шепотом, часто теряетсознание, пульснитевидный,130—140 в 1 мин, периодическине сосчитываетсяили не пальпируется, максимальноеартериальноедавление от0—60 до 50 мм рт. ст., центральноевенозное давлениенизкое, дыханиеповерхностное, редкое, конечностии тело холодныена ощупь, температуратела снижена.Олигу­риясменяетсяанурией. Восполнениекровопотериможет привестик быстромувос­становлениюгемодинамики (лабильнаяформа). Если жебыстрого улучшенияне происходит, это свидетельствуето повреждениижизненно важныхпаренхиматозныхор­ганов (торпиднаяформа). В этомслучае, как ипри лабильнойформе, имеетсядилатацияартерио-метартериоло-венулярногокомплекса соткрытымиартерио-венознымианастомозами.Нередко отмечаютсягемор­рагическиеявления, свидетельствующиео распространенномвнутрисосудистомтромбообразовании; насыщение кровикисло­родом, артерио-венознаяразница умень­шаются, общее состояниеухудшается, на­растаютявления интоксикации.
Без своевременнойкомпенсациикровопо­терибольные умираютвследствиегибели клетокряда органов, в первую очередь, печени, почек, выраженныхметаболическихрасстройств, падения сердечнойдеятельнос­ти.Кровопотеря50—60 % объемацирку­лирующейкрови вызываетбыструю смертьот остановкисердца вследствиенедостаточ­ностикровоснабжениямышцы сердца.
Клиническаякартинажелудочно-кишечногокровотеченияв основномзависит не отего этиологии, а от количествапоте­ряннойкрови и скоростикровотечения.
Артериальноедавление ипульс не всегдасоответствуютстепени кровопотериКли­ническийанализ крови, сделанныйоднора­зово, также не даетпредставленияни о степеникровопотери, ни о продолжающем­сякровотечении(в первые часысодержа­ниегемоглобинаи эритроцитовможет оставатьсянормальнымили оно слегкапо­вышено засчет сгущениякрови). Сниже­ниеуровня гемоглобинаи количестваэритроцитовпри динамическомисследова­ниис одновременнымнарастаниемколиче­ствалейкоцитовсвидетельствуето наличиикровотеченияи о том, что онопродол­жается.В неотложныхслучаях можноопределятьстепень и уровенькровопоте­рипо относительнойплотностикрови. Этоисследованиепроводят припоступлениибольного встационар ив динамике.
В какой-тостепени о величинекровопотериможно судитьпо гематокритномучислу, однакоэтот показательотноситель­нодостоверенлишь при остановленномкровотечениии стабилизированнойгемодинамике.
Наиболеедостоверныеданные о величи­некровопотериможно получитьпри опреде­ленииобъема циркулирующейкрови и еекомпонентов.IПринципыдиагностикипри желудочно-кишечномкровотечении
Дифференциальнаядиагностикапрофузногожелудочно-кишечногокровотеченияпредставляетзначительныетрудности.Большое значениеимеет анамнез, опреде­лениелокализацииязвы, длительностиза­болевания, начала кровотечения, ранее использованныеметоды лечения.
Кровотечениюиногда предшествуетуси­ление болии диспептическихявлений, которыеисчезают посленачала кровотече­ния(симптом Бергмана).
Характеркровавой рвотыимеет некотороедиагностическоезначение. Так, сильная рво­таалой кровьюсо сгусткамичаще яв­ляетсяпризнакомкровотеченияиз пищево­да, рвота кофейнойгущей со сгусткамикрови или безних обычносвидетельствуето кровотечениииз желудка(образованиесолянокислогогематина подвлия­ниемжелудочногосока), а наличиекрови с примесьюбольшого количестваслизи — об эрозивномгастрите. Дажепри профузномкровотечениине всегда бываеткровавая рвота.Особенно трудносудить о степеникровопотери, когда кровьвыделяетсячерез кишечникс каловымимасса­ми. Припродолжающемсякровотечениипе­ристальтикаобычно усиливается, что можно определитьпри аускультации.
Считают, чтопри кровоточащейязве желудкачаще наблюдаетсякровавая рво­та, а при язведвенадцатиперстнойкиш­ки—мелена.
Следуетпомнить о возможностикрово­теченияиз распадающейсяраковойопухо­ли, особенно у лицпожилого возраста.Данные анамнеза, лабораторныхисследований, наличие синдромамалых признаковдают основаниепоставитьдиагноз рака.Дифференциальнаядиагностикакровотече­нияязвенногопроисхожденияи при полипозежелудка чрезвычайносложна, но онане имеет особогозначения, таккак тактикахирурга приэтих заболеванияходи­накова.Помогает анамнези в значитель­нойстепени рентгенологическоеисследо­ваниена высотекровотеченияи эндоскопия.
Острые язвыи геморрагическийгастрит являютсяпричиной профузногожелудочно­гокровотеченияу 20-25 % больных. Внастоящее времяэту патологиюуспешно диагностируютпри помощифиброгастроскопии, в том числе навысоте кровоте­чения.
Прижелудочномкровотечениивследствиеущемлениядиафрагмальнойгрыжи можетнаблюдатьсяинтенсивнаяболь в надчрев­нойобласти, котораяуменьшаетсяпри приведенииколеней к животу.Такое кро­вотечениеобычно появляетсяпосле физи­ческойнагрузки. Ведущимметодом в диагностикегрыж пищеводногоотвер­стиядиафрагмыявляетсярентгенологи­ческий.
Вдифференциальнойдиагностикеследует учитыватьи желудочно-кишечноекрово­течение, связанное сзаболеваниямисердеч­но-сосудистойсистемы(атеросклероз, ги­пертоническаяболезнь). Кровотечениекак осложнениегипертоническойболезни иате­росклерозаобычно наблюдаетсяу лиц пожилогои старческоговозраста, нестра­давшихранее заболеваниямижелудка. Приэтом характерновнезапноепоявлениекровотеченияи отсутствиеболи.
Болезненностьв левом подреберье, где пальпируетсяувеличеннаяселезенка, может бытьпризнакомтромбофлебитическойспленомегалии.При одновременномувеличенииселезенки ипечени илиналичии атрофическихизменений впоследней можнодумать о кровотечении, которое связанос циррозомпечени. Об этомже свидельствуютасцит, расширениевен в областипупка и на переднейбрюшной стенке.Крово­течение, связанное сявлениямипорталь­нойгипертензии, зачастую оченьтрудно диагностировать, потому чтопосле началакровотечениянередко уменьшаетсяселезенка, печень непальпируетсяи кровоте­чениенередко возникаетдо появленияасцита. В этомслучае длядиагностикинеобходимоиспользоватьспленопортографию, которая позволяетдиагностироватьместо окклюзиив системе портальногокровообращения.
Кровотечениеможет бытьтакже след­ствиемзаболеванийкрови. Люди, страдающиегемофилией, как правило, сами знают освоем страдании.Заподозритьгемофилиюпомогаютобнаруживаемыетугоподвижностьсуставов и ихувеличениена почве кровоизлияний.Окончательныйдиагноз устанавливаютна основанииспециальныхлабораторныхисследованийсвер­тывающейсистемы крови.Болезнь Верльгофа, Шенлейна—Геноха, авитаминозимеют достаточночеткую клиническуюкар­тину. Присобираниианамнеза важновыяснить, принималли больнойпрепараты, которые могутвызвать кровотечение(боль­шие дозыглюкокортикоидов, кортикотропин, антикоагулянты, ацетилсалициловуюкислоту, резерпин, бутадион и др).
Важнотакже помнитьо возможностисочетанияпрофузногоязвенногокровотеченияи перфорацииязвы. Такоесочета­ниевстречаетсяу 4,2-12 % больных сперфоративнойязвой. Надобыть особеннонастороженным, когда прикровотечениибольной отмечаетсильную больв над­чревнойобласти, котораяпостепенности­хает ивозникаетнапряжениемышц брюшнойстенки. Следуетотметить, чтоу таких больныхнапряжениемышц брюшнойстенки частоне выражено.Это обусловленопопаданиемв брюшную по­лостьизмененнойкрови, котораяоказывает менеераздражающеевлияние набрюши­ну, чемобычное содержимоежелудка. Неотложноерентгенологическоеисследованиебольных с острымжелудочно-кишечнымкровотечениембыло впервыепредло­женов 1937 г, считалось, что отрицательныеданные рентгенологичес­когоисследованияпри кровоточащихязвах обусловленыобследованиемв поздние сро­ки, когда язва ужеуспевает зажить.Поэтому обследованиебольногоосуществлялосьво время кровотеченияили вскорепосле его останов­ки.Впервые в нашейстране рентгеноло­гическоеисследованиепищеварительноготракта на высотекровотеченияприме­нилиП. В. Сосновскийи Г. А. Густерин(1940).
Рентгенологическоеисследованиежелуд­ка больных, которые находятсяв тяжелом состоянии, особенно спродолжающимсякровотечением, следует проводитьв го­ризонтальномположении безпримененияпальпации. Приудовлетворительномсостоя­ниибольного проводятдальнейшееего обследованиев наклонноми вертикальномположенияхс осторожнойпальпациейи компрессией.
Для обнаруженияисточникакровотече­нияв неясных случаяхиспользуютцелиако- имезентерикографию.Показаниемк этим методамисследованияявляетсякровоте­чение, источник которогоне может бытьустановленна основанииэндоскопическихи рентгенологическихданных, а такжеподозрениена гемофилию, кровотечениеиз кишечника(сосудистаядисплазия ит. д.). О локализациикровотечениясудят по окраскекишки присуперселективнойартериографии.Катетеризациюсосудов используюттакже для проведенияангиотерапиипосле остановкикровотечения(адреналинагид­рохлорид, вазопрессин).У тяжелобольныхпри противопоказанияхи высоком рискеоперации возможнаэмболизациякровоточа­щегососуда.IIПринципылечения
Хирургическаятактика приостром желудочно-кишечномкровотечениидо сих порпредставляетсложную проблему.Исполь­зуютдва основныхспособа лечения:
активнаятактика — резекцияна высотекровотечения;
выжида­тельнаятактика, котораяпредусматриваетостановкукровотеченияконсервативнымисредствамии операцию вмежуточныйпериод на 10-14-йдень. Операциюна высотекровотеченияпроизводяттолько принеэффективностиконсервативныхмеро­приятийв течение 6-8 ч.
С.С. Юдин (1955)подчеркивал:«При наличиидостаточныхданных, указывающихна язвенныйхарактер начавшегосяостро­го кровотечения, у лиц не слишкоммо­лодых и нечрезмерностарых лучшеоперировать, чем выжидать.А если опери­ровать, то лучше всегосразу, то естьв первые сутки.Никакими трансфузиямикрови не удаетсяисправить то, что при­чиняетпотеря времени.Без переливанийкрови не смоглибы выжить многиеиз оперированныхи в ранние сроки, но одним возмещениемпотеряннойкрови час­тоневозможноуже спастибольных, ушед­шихза грани переносимого».
Finsterer(1935) считал, что больнойс острым желудочно-кишечнымкровотечениеми язвенныманамнезомподлежит операции.При отсутствииязвенногоанам­неза вначалеследует применятьконсер­вативноелечение. Кровотечение, которое неостанавливаетсяпосле лечения, а также повторноекровотечениеявляются показаниемк операции.Наилучшимсроком дляоперации Finstererсчитал первые48 ч.(«золотые часы»).
Б. С. Розанов(1955) отмечал, чтони один хирургне может отрицатьопаснос­тиоперативноговмешательствапри язвен­номкровотечении.Тем не менеемакси­мальнаяопасностьзаключаетсяне столь­ков самой операции, сколько в выжи­даниии длительностипостгеморрагическойанемии.
Мы являемсясторонникамиактивнойле­чебно-диагностическойтактики. Больногос острым желудочно-кишечнымкровотече­ниемнеобходимогоспитализироватьв отде­лениеинтенсивнойтерапии, гдепроводятсямероприятияпо выведениюиз состояниягеморрагическогошока. Послеулучшениясостояниябольного, стабилизациипоказа­телейгемодинамикипроизводятэндоско­пию.Она должна бытьранней, посколькудиагностикаусложняетсяс увеличениемпродолжительностикровотеченияи боль­шинствоэрозий, выявляемыхв первые 24 ч, неудается обнаружитьчерез 48 ч. Ранняяэндоскопияпозволяетустановитьдиагноз у 65 %больных, заподозритьпри­чину кровотеченияу 25 %. Причинукрово­теченияне удаетсяустановитьу 5 % больных, ещеу 5 % патологическиеиз­менениясо стороныпищевода, желудкаи луковицыдвенадцатиперстнойкишки отсутствуют.
Эндоскопияявляется нетолько диагно­стической, но и лечебнойпроцедурой.Раз­личаютдва типа кровотечения:
пуль­сирующее;
свободное истечение кро­ви из сосудов язвы.
Большоезначение имеетопределениеразмеровкровоточащегосо­суда. Наличиевидимогокровоточащегосо­суда диаметром2 мм и более обычносвидетельствуето необходимостиоператив­ноголечения, посколькуего обычно неудается коагулировать.После обнаруженияисточникакровотеченияи удалениясгуст­ка предпринимаютпопытку местноостано­витькровотечениепосредствомэлектро­коагуляции, местного применениягемостатиков(тромбин, аминокапроноваякислота, лифузоль, пленкообразователи— левазин идр.), фотокоагуляциилазером. Электро­коагуляциюследует производитьвокруг сосуда, а не в сосуде.
Местноелечение кровотечениязаключает­сяв промываниижелудка ледянымизото­ническимрастворомнатрия хлорида, при­мененииантацидныхпрепаратов, ингибито­ровпротеолиза.Следует помнить, что в желудкеи двенадцатиперстнойкишке ус­ловиядля местногогемостазаплохие. Этообусловленопостояннойперистальтикой, отсутствиемместных механизмовауторегуляциикровотока, воздействиемместных антигемостатическиххимическихфакторов. Солянаякислота отрицательнодействует какна плазматические, так и на клеточ­ныефакторы свертываниякрови (тромбо­циты), что способствуетувеличениюпро­должительностикровотечения.Для воз­действияна кровообращениев стенке же­лудкаприменяюткриолаваж, вливают в желудокнорадреналинагидротартрат.Кро­ме антацидныхпрепаратов(магния окись, гастрофарм, алмагель) дляснижения желудочнойсекреции применяютвнутривен­ноевведение циметидина.Получилорас­пространениевнутривенноекапельноевли­ваниесекретина (0,3ед/кг/ч). Выделяю­щеесяв ответ на введениесекретинаболь­шое количествосодержимогодвенадцати­перстнойкишки забрасываетсяв желудок инейтрализуеткислое егосодер­жимое.Изучаетсявозможностьприменениядля остановкикровотечениясоматотропина, вызывающегоспазм сосудови умень­шениекровотока вслизистойоболочке желудка.Для уменьшенияместного фибринолизаприменяютвнутрь иливводят череззонд тромбинс аминокапроновойкислотой, ингибиторыпротеолитическихферментов(каждые 6-8 ч).
Для диагностикипродолжающегосяили рецидивногокровотеченияпроизводятпос­тояннуюаспирациюжелудочногосодержи­мого, давая больномукаждый час 100мл воды и оцениваяцвет аспирируемойжидкос­ти. Зонддержат в желудкедо 2 сут. послевидимой остановкикровотечения.
При желудочно-кишечномкровотечениибольному необходимообеспечитьпокой (строгийпостельныйрежим). На высотекровотеченияпоказан голод, после останов­кикровотеченияназначают диетуМейленграхта(негорячий чай, белый хлеб, сметана, каша, омлет, пюре, кисель, какао, масло). Применяютхолод на живот.
При кровотечениицелесообразноперели­ваниеодногруппной, совместимойпо резус-факторуэритроцитарноймассы раннихсроков хранения.Вводят такжесвежецитратнуюили консервированнуюкровь раннихсроков хранения.Желательнопереливатькровь капельнымметодом, однакоу боль­ных, которые находятсяв состояниикол­лапса, применяютструйное переливаниеи даже в нескольковен одновременно.При отсутствиикрови и до проведениявсех необходимыхисследований(определе­ниегруппы кровии резус-фактора, пробы на индивидуальнуюсовместимость), позво­ляющихбезопаснопереливатькровь и эритроцитарнуюмассу, следуетиспользоватьнативную исухую плазму, а также не­большиедозы (до 400 мл)полиглюкина, который выравниваетартериальноедавле­ние иувеличиваетобъем циркулирующейкрови. Большоеколичествополиглюкинапри тяжеломгеморрагическомшоке при­менятьне следует, таккак он изменяетсостояниесвертывающейсистемы крови, по­вышаетвязкость кровии способствуетвнутрисосудистомутромбозу. Втяжелых случаяхкровотеченияи коллапсапоказаны переливание5 % или 10 % растворааль­буминадо 200-300 мл, прямоеперели­ваниекрови.
Количествоперелитой кровизависит отстепени кровопотери.При массивнойкровопотерезачастую переливаютв различныхкомбинацияхбольшое количествокрови, ее препаратови кровезаменителей.Воспол­нениеобъема циркулирующейкрови произ­водятпод контролемцентральноговеноз­ногодавления. Дляэтого больномувыпол­няютсекцию медиальнойподкожной веныруки и вводятполихлорвиниловыйкате­тер вверхнюю полуюили подключичнуювену методомпункции. Катетерприсоеди­няютк аппаратуВальдмана. Внорме ве­нозноедавление составляет70-150 мм вод ст.Центральноевеноз­ноедавление ниже70 мм вод. ст.свидетельствуето том, что емкостьсосудистогорусла не соответствуетмассе крови.Высокое центральноевенозное дав­лениеявляется признакомперевосполнениякровопотериили слабостисердечнойдея­тельности.Трансфузиякрови илиплазмозаменителейв таких случаяхгрозит опас­ностьюотека легкого.
При кровопотерелегкой степениорганизм способенкомпенсироватьсамостоятельнокровопотерю, поэтому можнообойтисьпе­реливанием500 мл плазмы иливведением 5 %раствора глюкозы, раствораРингера—Локкаи изотоническогораствора нат­рияхлорида (до1000 мл).
При кровопотересредней степенинеобхо­димоперелить вобщей сложности1500 мл, а при тяжелой— до 2500-3000 мл гемотерапевтическихсредств, причемследует чере­доватьпереливаниекрови, плазмыи плазмозаменителей.Низкомолекулярныеплазмозаменители(гемодез, реополиглюкини др.) применяютпри остановленномкровоте­чении, так как, нарядус улучшениемкровоснабжениятканей, ониспособствуютрастворениютромбов и повышеннойкрово­точивостииз неперевязанныхсосудов. Крупномолекулярныеплазмозаменители(полиглюкини др.) способствуютагрегацииэритроцитови внутрисосудистойсвер­тываемости, поэтому ихнельзя применятьпри тяжелойкровопотере.Общая дозаполиглюкинапри дробномего введении, чередованиис кровью и плазмойне превы­шает2000 мл.
В случаяхмассивнойкровопотерис раз­витиемтяжелогогеморрагическогошока эффективносочетание кровии плазмозаменителейс рингер-лактатомили изотоническимрастворомнатрия хлоридав объе­ме, в 2раза превышающемкровопотерюили расчетнуювеличинугемотрансфузии.При этом можноограничитьсяперелива­ниемминимума крови— 30 % общего объе­мавозмещения.Следует помнить, что без компенсациикровопотерипротивопоказановведениесимпатомиметическихсредств (ад­реналинагидрохлорида, норадреналинагидротартрата, мезатона идр.). Эти ве­ществане применяютвовсе или ихвводят толькопосле восполнениякровопотерив сочетаниис ганглиоблокирующимисред­ствами.Лишь больным, находящимсяв тяжелом состоянии, особенно лицампожилого возрастас падениемдавления нижекрити­ческогоуровня (нижеполовины исходного, а у больных снормальнымартериаль­нымдавлением (ниже60 мм рт. ст.) ихприменениеоправдано, таккак длительнаягипотензияможет привестик необратимыммозговымрас­стройствам.
Желудочно-кишечноекровотечениесопро­вождаетсяопределеннымиизменениямив свертывающейсистеме крови.Сокращает­сявремя свертываниякрови, причему 40-50 % больныхпочти вдвое.Толерантностьплазмы к гепаринуповышаетсяв сред­нем на45 %. У большинствабольных сокращаетсявремя рекальцификации, а у остальныхоно удлиняется.Увеличиваетсяиндекс ретракциис 0,5 до 0,75. Протромбиноваяактивность, как правило, остается впределах нормы, у части больныхпротромбиновыйиндекс снижен.Тромботестсвидетельствуето состояниигиперкоагуля­ции.Повышениесвертываемостикрови иногдасопровождаетсяактивизациейпротивосвертывающейсистемы крови.
Данные обизмененияхв свертывающейсистеме кровисвидетельствуюто необхо­димоститолько у частибольных исполь­зоватьне только цельнуюкровь, но игемостатическиепрепаратыобщего действия.При повышеннойфибринолитическойактив­ностии снижениисодержанияфибриноге­нана фоне продолжающегосякровотече­ниятаким больнымпоказано переливаниедо 5 г и болеефибриногенав сочетаниис аминокапроновойкислотой (5 %раство­ра 200-300мл). В случаяхострого фибринолизавводят 5-8 г и болеефиб­риногенаи 200-300 мл 5 % растворааминокапроновойкислоты.
При повышенномсодержаниисвободногогепарина применяют1 % раствор протаминасульфата, которыйвводят в дозе5 мл внутривеннопод обязательнымконтролемсвертывающейспособностикрови. Еслипосле его введениявремя рекальцификацииплазмы и тромбиновоевремя укорачивается, то можно повторитьвведе­ние втой же дозе, вплоть донормали­зацииуказанныхпоказателей.В случаях, когдапротаминасульфат неоказываетвлияния насвертываемостькрови или онасразу нормализуется, от повторныхвведе­нийпрепаратаследует отказаться.
При кровотечениииз вен пищеводаэф­фективноприменениепитуитрина, который способствуетуменьшениюкровотока вор­ганах брюшнойполости на60-70 %. Всем больнымс острымпищеводно-желудочно-кишечнымкровотечениемназначаютсифон­ные клизмыиз натриягидрокарбоната2-3 раза в день, чтобы удалитьизлившуюсяв кишечниккровь. Этомероприятиеобя­зательно, так как продуктыраспада эрит­роцитов, особенно аммиак, оказываютток­сическоедействие напечень. Освобождаю­щийсяпри распадеэритроцитовкалий ток­сическидействует намышцу сердца, а сами продуктыраспада эритроцитовснижа­ют свертываемостькрови и следовательно, могут поддерживатькровотечение.Возни­кающаяпри кровотечениигипоксия тканейсама по себеможет такжеспособство­ватькровотечению.Поэтому необходимонасыщениеорганизмабольного кислоро­дом(дача кислородачерез катетер, вве­денныйв носовую частьглотки).
Показаниемк оперативномулечению яв­ляетсянеостанавливающеесякровотечение.При этом различаютэкстреннуюоперацию, которуювыполняют приинтенсивномкрово­течении(первичном илирецидивном)не­зависимоот эффектапротивошоковойтерапии, раннююоперацию — втечение первых1-2 сут. от началакровоте­ченияпосле стабилизациигемодинамикии плановуюоперацию —спустя 2-3 нед.пос­ле остановкикровотеченияи курса кон­сервативноголечения.
Лучшие результатыотмечаютсяпри ран­нихоперациях, которые выполняютпри ста­бильнойгемодинамике.Летальностьпри экстренныхоперациях в3-4 раза выше, чемпри ранних, особенно убольных по­жилогои старческоговозраста.
Операциипри остромжелудочно-кишечномкровотечениипроизводятпод поверх­ностныминтубационнымнаркозом всо­четаниис мышечнымирелаксантами, управ­ляемымдыханием, малымидозами нарко­тическихвеществ и полноценнымснабже­ниемкислородом.Такой наркозсоздает ус­ловиядля восстановленияугнетенныхфунк­ций жизненноважных центрови органов.Оперативноевмешательствовыполняют подзащитой капельногопереливаниякрови, так какбольные с острымкровотечениемчрезвычайночувствительнык дополнитель­нойкровопотерево время операции.
Важное значениево время операцииу обескровленногобольного имеетбережное обращениес тканями, атакже тщатель­ныйгемостаз.
За последниегоды вопросо выборе ме­тодаоперации прикровоточащихязвах под­вергсякоренномупересмотру.Многие оте­чественныеи зарубежныехирурги считаютоперациейвыбора стволовуюваготомию собшиваниемязвы и пилоропластикой.Неко­торыеавторы применяютдаже селектив­нуюпроксимальнуюваготомию всочета­ниис дуоденотомией, обшиваниемкрово­точащегососуда с сохранениемприв­ратника.
При кровотечениииз язвы пилородуоденальнойзоны и состоянииотносительнойкомпенсациипроизводимдуоденотомиюили гастротомию, сохраняя привратник, обшиваем источниккровотеченияи выпол­няемселективнуюпроксимальнуюваготомию. Прирасположенииязвы на при­вратникевыполняемгемипилорэктомиюпо Джаду с иссечениемязвы и селективнуюпроксимальнуюваготомию.Резко ослабленнымбольным производимширокую гастродуоденотомию, обшивая кровоточащийсо­суд в язве, используемразрез желудкаи двенадцатиперстнойкишки дляпилоропластикии завершаемоперацию ство­ловойваготомией.При кровоточащихязвах желудкатяжелобольномуможно иссечьязву и выполнитьваготомию ипилоропластику.К резекциижелудка следуетприбегать прикомпенсированномсостояниибольного и приналичии большойязвы, если имеетсяподозрениена ее малигнизацию.
При применениистволовойваготомийоперацию начинаютс гастродуоденотомиии остановкикровотечения.Наилучшимспо­собомявляетсяэкстериоризацияязвы путеммобилизацииее краев и обшиванияязвы и сшиванияслизистойоболочки надязвой. Приневозможностивыполненияэтого приемаследует ограничитьсяобши­ваниемкровоточащегососуда. Затемвыпол­няютпилоропластикуи ваготомию.Рецидив кровотеченияобычно являетсярезультатомплохой перевязкисосуда и обшиванияязвы. Как показываетопыт, опасностьпрошиванияобщего желчногопротока преувеличена.
В то же времянельзя полностьюисключать приязвенныхкровотеченияхрезекцию желудка.Если хирургне владееттехникой ваготомий, он должен выпол­нитьрезекцию желудка.Эта операцияпо­казана такжепри язве желудка.
Известныслучаи, когдаво время опера­циина желудке поповоду кровотеченияне находятпризнаковязвенного, опухо­левогоили другогопораженияжелудка илидвенадцатиперстнойкишки.
При этомследует помнить, что сама лапаротомияуменьшаеткровоток вжелудке, чемобъясняетсяиногда отсутст­виекровотеченияпри ревизии.При невыясненномисточникекровотечения, прежде чемосуществлять«слепую» резекциюжелудка, нужноприбегнутьк интраоперационнойэн­доскопииили широкойгастродуоденотомии.Если источниккровотеченияобнаружитьне удается, необходимоособенно тщательноосмотретькардиальнуючасть желудкаи пищевод. Дляревизии слизистойоболоч­ки можновоспользоватьсяприемом Старцла: после мобилизациибольшой кривиз­ныи широкой гастротомиислизистуюобо­лочку желудкавыворачиваютзажимом с тупферомчерез заднююстенку. Мы пригастротомиивводим двадлинных брюш­ныхзеркала в разрезжелудка иосматрива­емкардиальнуючасть, все стенкиже­лудка ипривратник.Двенадцатиперстнуюкишку осматриваем, вводя черезпривратникболее узкиезеркала иликрючки Фарабефа.IIIДругие причиныжелудочно-кишечногокровотечения
Редкойпричинойжелудочно-кишечногокровотеченияявляется синдромМаллори—Вейса,описанный в1929 г., которыйзаключаетсяв появлениипродольныхглубо­ких, нередко множественных, трещин сли­зистойоболочки длиной4-40 мм в зонепищеводно-желудочногосоединения.Синд­ром Маллори—Вейсавстречаетсяу 1-13 % больных скровотечениемиз верх­негоотдела пищеварительноготракта.
У 75-80 % больныхвозникновениюкро­вотеченияпредшествуютсильные рвотныедвижения, особеннопри закрытомкардиальномотверстии, чточасто наблюдаетсяпосле приемабольшого количествапищи и алкоголя.У 20-25 % больныхрвота кровьюи мелена являютсяединственнымпроявлениемзаболевания.К способствую­щимфакторам относяттупую травмужи­вота, сильныйкашель, икоту, астмати­ческоесостояние. У30-50 % таких боль­ныхимеется грыжапищеводногоотверстиядиафрагмы. Чащевсего трещинараспо­лагаетсяна правой боковойстенке сразуже за пищеводно-желудочнымсоедине­нием.
Основныеметодом диагностикиявляетсяфиброгастроскопия.В большинствеслучаев кровотечениеи поврежденияслизистойобо­лочкиизлечиваютсяконсервативнымимеро­приятиями(диета, антацидныесредства, переливаниекрови). Используюттакже внутривенноевливание питуитрина, там­понадузондом Блекмораили Линтона, коагуляциючерез гастроскоп.При массив­ном, неостанавливающемсякровотечениипоказано оперативноелечение. В 1955 г.Whiting иBaronвпервые сообщилиоб успешномушивании разрываслизистойобо­лочки. Stoica(1959) предложилв таких слу­чаяхперевязыватьлевую желудочнуюар­терию, особеннопри затрудненномушива­нии разрываслизистойоболочки из-запрорезыванияшвов. Mintzи соавторы(1980) применяюткомбинированныйметод ушиванияразрыва слизистойоболочки безвскрытия просветажелудка подконтролемэндоскопа.Летальностьпосле операцийпо поводу синдромаМаллори—Вейсадости­гает10 %.
Острыеизъязвленияслизистойоболочкипищеварительноготракта. Кострым, илистрессовым, язвам относятизъязвлениясли­зистойоболочки верхнихотделов пищева­рительноготракта, возникающиечерез не­сколькочасов или днейпосле экстремаль­ноговоздействияна организм.К послед­нимотносят травму, в том числеоперацию, ожоги, действие низкойтемпературы, сеп­тическоесостояние, эклампсию, инфаркт миокарда, уремию, печеночнуюнедостаточ­ностьи др. Острыеязвы наиболеечасто локализуютсяв проксимальнойполовине желудка, иногда ихобнаруживаютв пище­воде, антральнойчасти желудка, двенадца­типерстнойкишке. Как правило, это поверх­ностные, кровоточащие, перфоративныеязвы.
Макроскопическиуже спустянесколько часовпосле экстремальноговоздействияв проксимальнойчасти желудкапоявляютсякруглые, режепродолговатойформы, участ­кипобледненияслизистойоболочки. Нес­колькопозже обнаруживаютсяединичныеточечныекровоизлияния.Через 24 ч образуютсяэрозии диаметромдо 3 мм. В последующие24 ч возникаютглубокиенекротическиедефекты слизистойоболочки сотечными краями.Одновременномогут наблюдатьсяизмененияслизистойоболоч­ки вантральнойчасти желудка, две­надцатиперстнойкишке, нижнейтрети груд­нойчасти пищевода.Через несколькодней дефектслизистойоболочки достигает2 см в диаметре, незначительныеучастки поражениясливаются вбольшие изъязвления.Нередко отмечаетсясочетаниеразличныхстадий измененияслизистойоболочки: эрозиижелудка и язвыдвенадцатиперст­нойкишки. Множественныеязвы чащенаб­людаютсяв желудке, одиночные— в две­надцатиперстнойкишке.
При гистологическомисследованиив на­чальнойстадии отмечаетсяотек слизистойоболочки сдефектомповерхностногоэпи­телия, диапедез эритроцитов.Изменения вбольшинствеслучаев достигаютмышечно­гослоя слизистойоболочки. Вовлечениеболее глубокихслоев возможнопри дли­тельномтечении заболевания, но наблю­даетсяредко, в основномв двенадца­типерстнойкишке, и ещереже в нижнейтрети груднойчасти пищевода.
Патогенезострых изъязвленийдо конца невыяснен. Основнымифакторамиявляются нарушениямикроциркуляциив слизистойоболочкепищеварительноготрак­та вследствиешока, забросв желудок желчныхкислот и лизолецитина(дуоденогастральныйрефлюкс), приводящийк повреждениюзащитногослизистогобарье­ра, снижениеэнергетическогообмена в клет­кахслизистойоболочки желудка, нарушениерепаративнойспособностиэпителия иобрат­наядиффузия водородныхионов, являю­щихсянепосредственнымповреждающимагентом.
Клиническаякартина острыхизъязвленийвсегда сочетаетсяс симптомамиосновногозаболеванияи часто маскируетсяим. Кро­вотечениеиз острых язвнаблюдаетсяв 5-10 % случаев ичаще всеговозни­каетна 3-10-е сутки послетравмы, опера­циии т д. Перфорацияострых язввстречаетсяв 6-7 раз реже инасту­паетобычно на 4-8-есутки. Диагностикапрофузногожелудочно-кишечногокровоте­ченияпри наличиикровавой рвотыи мелены непредставляеттрудностей.Однако принебольшомкровотеченииклиника ма­ловыражена. Поэтомумалейшие измененияв состояниибольного должныбыть проана­лизированыс учетом возможностикрово­течения.Применениежелудочногозонда в подобныхслучаях позволяетопределитьпримесь кровив желудочномсодержимом.Перфорацияострой язвытакже характе­ризуетсяскудной клиническойкартиной. Типичныепризнаки (остраяболь, напря­жениемышц брюшнойстенки и др.), как правило, слабо выражены.Характернымисимптомамиявляются внезапноеухудше­ниесердечно сосудистойдеятельности(боль в областисердца, одышка, коллапс).
Основнымметодом диагностикиострых изъязвленийявляется эндоскопия.
Лечениеострых изъязвленийзаключаетсяв борьбе ссердечно-сосудистой, дыхательнойи почечнойнедостаточностью, па­резом желудкаи кишечника(эвакуацияжелудочногосодержимого, электростимуля­цияи др.), гиповолемией, нарушениямибелкового ивитаминногообмена. Важноезначение имеетнейтрализациясоляной кислотыв желудке (аспирациясодержимогочерез желудочныйзонд, антацидныесредства, циметидин, подавлениепротеолитическихфакторовдвенадцатиперстнойкишки (холестираминпо 2 г каждые 4ч через зонд), повышение общейи местнойрезистентностии репаративныхпроцессов всли­зистойоболочке желудка(гемотрансфузии, альбумин, протеин, метилурацил, ретинол, аскорбиноваякислота и др.).Большое зна­чениеимеет раннееэнтеральноепитание. Гемостазаудается достичьпутем промыванияжелудка череззонд ледянымизотоническимрастворомнатрия хлорида, приемомантацидныхсредств, 5 % растворааминокапроновойкислоты с тромбином.Хороший эффектоказываетвнутривенноекапельноевведение секретина(25 ЕД/ч). При неэффективностиместныхкровоостанавливающихсредств показаноприменениеэлектрокоагуляции, лазера, криовоздействия, гемостатическихпленкообразующихпрепаратов.В специализированныхкли­никах, располагающихсовременнойангиографическойаппаратурой, для гемостазаиспользуютселективнуювнутриартериальнуюинфузию вазоконстрикторов(питуитрин, адреналина гидрохлорид, децинон), а такжекатетернуюэмболизациюартерий (мышечнаяткань, измельченныйтефлон, микросфераполисти­ролаи др.). При неэффективностиконсервативноголечения производятоперацию. Опытпоказывает, что чем дольшепроводиласьконсервативнаятерапия, темхуже результатыпоследующихопераций. Крите­риемнеэффективностисчитают продолжениекровотеченияпосле переливания2,5 л крови илиего возобновление.Трудностиоперативноговмешательстваобусловленысложностьюобнаруженияисточникакровотечения.Поэтому привозможностиопера­циюсочетают синтраоперационнойэндос­копией, что позволяетизбежать широкихили множественныхразрезовпищеваритель­ноготракта. Крометого, посколькуопера­циювыполняют урезко ослабленныхбольных, онадолжна бытьминимальнотравматичной.К таким операциямотноситсяваготомия сиссечениемкровоточащейязвы и дренирующейоперацией. Придиффузномгеморрагическомгастрите возможноприменениедеваскуляризациижелудка путемперевязкиосновных 4 питающихжелудок сосудовс сохранениемкоротких желудочныхсосудов. Приперфорацииобычно ограничиваютсяушиваниемперфорационногоотверстия, промываниембрюшной полостии дренированиемее.
Списокиспользуемойлитературы

А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко //Хирургия пищеварительного тракта Киев: «Здоров’я», 1987г.
Внутренние болезни: Учебник/ Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев и др.; под редакцией Ф.И. Комарова, М.: «Медицина», 1990г.


Не сдавайте скачаную работу преподавателю!
Данный реферат Вы можете использовать для подготовки курсовых проектов.

Поделись с друзьями, за репост + 100 мильонов к студенческой карме :

Пишем реферат самостоятельно:
! Как писать рефераты
Практические рекомендации по написанию студенческих рефератов.
! План реферата Краткий список разделов, отражающий структура и порядок работы над будующим рефератом.
! Введение реферата Вводная часть работы, в которой отражается цель и обозначается список задач.
! Заключение реферата В заключении подводятся итоги, описывается была ли достигнута поставленная цель, каковы результаты.
! Оформление рефератов Методические рекомендации по грамотному оформлению работы по ГОСТ.

Читайте также:
Виды рефератов Какими бывают рефераты по своему назначению и структуре.

Сейчас смотрят :

Реферат Республика Беларусь как пример открытой экономики (факторный анализ)
Реферат Исследование рынка драгоценных металлов и камней
Реферат Учет и аудит доходов и расходов организации
Реферат Давыдов, Иван Иванович
Реферат А. С. Вишневецкая Муниципальное дошкольное образовательное учреждение
Реферат Behavioral Patterns Essay Research Paper Schizophrenia is
Реферат How The Scarlet Letter Effects The Characters
Реферат Коробка скоростей малого токарного станка
Реферат Виборчі системи України
Реферат Чиновничий мир в комедии Гоголя "Ревизор"
Реферат Асноўныя канцэпцыi ўтварэння ВКЛ i фармiравання яго тэрыторыi. Знешняя палiтыка ВКЛ
Реферат Взаимодействие средств применяемых для лечения соматических заболеваний и психотропных препаратов
Реферат Защита прав налогоплательщиков по налогу на имущество физических лиц
Реферат Violence In American Society Essay Research Paper
Реферат Місцеве самоврядування в Україні