СИБИРСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ(СГМУ)
Кафедрагоспитальнойхирургии скурсом онкологии
Сестринскоедело в хирургиии с курсом ВПХи реаниматологии
(Зав.кафедрой профессорГ.Ц. Дамбаев)
Реферат А
Синдром«Желудочно-кишечногокровотечения».Принципы диагностикии лечения.
(Билет№15)
Выполнил:
ст-т гр. 5904 ЗОФВМСО
__________ И.Ю. Ерохина
Принял:
__________ А.Ф. Визнер
Томск2002
Содержание
Введение
Остроежелудочно-кишечноекровотечение— частое осложнениеязвенной болезни, отличающеесятрудностьюдиагностикии неудовлетворительнымирезультамиконсервативногои оперативноголечения.
Всех больныхс желудочно-кишечнымкровотечениемв зависимостиот причин еговозникновенияможно разделитьна две группы.В первую относятбольных спатологическимипроцессамив желудке идвенадцатиперстнойкишке, вызывающимикровотечение.Это больныес язвеннойболезнью, полипозомжелудка, ракомжелудка в стадиираспада опухоли, ущемлениемжелудка приналичии грыжипищеводногоотверстиядиафрагмы, инороднымителами желудкаи пищевода, ссиндромомМаллори—Вейса.Неязвеннаяпатологиявызывает 5-10 %острых желудочно-кишечныхкровотечений.
Большую группу(до 20 %) составляютбольные скровотечениемиз расширенныхвен пищеводаи кардиальнойчасти желудка, возникающихна фоне портальнойгипертензии(тромбофлебитическаяселезенка, цирроз печени, опухоли ивоспалительныезаболеванияподжелудочнойжелезы, вызывающиесдавление илитромбоз селезеночнойи воротнойвен).
Во вторуюгруппу входятбольные сгипертоническойболезнью, врожденнымии приобретеннымигеморрагическимидиатезами, лейкемией, болезнямиВерльгофа, Шенлейна—Геноха, авитаминозами, лучевой болезнью, больные с повышеннойпроницаемостьюкаппилярови другими редковстречающимисязаболеваниями.Причины, вызывающиежелудочно-кишечноекровотечение, свидетельствуюто трудностиих распознавания.Такие желудочно-кишечныекровотечениясоставляютв среднем 5-10 %.
Различаются3 степени тяжестикровопотери.
/ степень— легкая— наблюдаетсяпри потередо 20 % объемациркулирующейкрови (до 1000 млу больного смассой тела70 кг). Общее состояниеудовлетворительноеили среднейтяжести, кожабледная (сосудистыйспазм), появляетсяпотливость, пульс 90-100 в 1 мин, артериальноедавление 100—90/60 мм рт. ст., беспокойствосменяетсялегкой заторможенностью, сознание ясное, дыхание несколькоучащено, рефлексыпонижены, мышцырасслаблены, лейкоцитозсо сдвигомлейкоцитарнойформулы влево, олигурия. Безкомпенсациикровопотеривыраженныхрасстройствкровообращенияне отмечается.
// степень— среднейтяжести —наблюдаетсяпри потере от20 до 30 % объемациркулирующейкрови (от 1000 до1500 мл у больногос массой тела70 кг). Общее состояниесредней тяжести, больной заторможен, говорит тихимголосом, медленно, отмечаютсявыраженнаябледность кожи, липкий пот, пульс 120—130 в 1 мин, слабого наполнения, артериальноедавление90—80/50 мм рт. ст., учащенноеповерхностноедыхание, выраженнаяолигурия. Вследствиеспазма сосудовартериальноедавление можетбыть нормальнымили даже повышенным.Однако ономожет в любоймомент снизитьсявследствиеистощениякомпенсаторныхмеханизмови расширениясосудов. Безкомпенсациикровопотерибольной можетвыжить, однакоостаются значительныенарушениякровообращения, метаболизмаи функции почек, печени, кишечника.
/// степень— тяжелая— наблюдаетсяпри потереболее 30 % объемациркулирующейкрови (от 1500 до2500 мл у больногос массой тела70 кг). Общее состояниетяжелое илиочень тяжелое, угнетена двигательнаяреакция, кожаи слизистыеоболочкибледно-цианотичныеили пятнистые(спазм сосудовсменяетсядилатацией).Больной навопросы отвечаетмедленно, шепотом, часто теряетсознание, пульснитевидный,130—140 в 1 мин, периодическине сосчитываетсяили не пальпируется, максимальноеартериальноедавление от0—60 до 50 мм рт. ст., центральноевенозное давлениенизкое, дыханиеповерхностное, редкое, конечностии тело холодныена ощупь, температуратела снижена.Олигуриясменяетсяанурией. Восполнениекровопотериможет привестик быстромувосстановлениюгемодинамики (лабильнаяформа). Если жебыстрого улучшенияне происходит, это свидетельствуето повреждениижизненно важныхпаренхиматозныхорганов (торпиднаяформа). В этомслучае, как ипри лабильнойформе, имеетсядилатацияартерио-метартериоло-венулярногокомплекса соткрытымиартерио-венознымианастомозами.Нередко отмечаютсягеморрагическиеявления, свидетельствующиео распространенномвнутрисосудистомтромбообразовании; насыщение кровикислородом, артерио-венознаяразница уменьшаются, общее состояниеухудшается, нарастаютявления интоксикации.
Без своевременнойкомпенсациикровопотерибольные умираютвследствиегибели клетокряда органов, в первую очередь, печени, почек, выраженныхметаболическихрасстройств, падения сердечнойдеятельности.Кровопотеря50—60 % объемациркулирующейкрови вызываетбыструю смертьот остановкисердца вследствиенедостаточностикровоснабжениямышцы сердца.
Клиническаякартинажелудочно-кишечногокровотеченияв основномзависит не отего этиологии, а от количествапотеряннойкрови и скоростикровотечения.
Артериальноедавление ипульс не всегдасоответствуютстепени кровопотериКлиническийанализ крови, сделанныйодноразово, также не даетпредставленияни о степеникровопотери, ни о продолжающемсякровотечении(в первые часысодержаниегемоглобинаи эритроцитовможет оставатьсянормальнымили оно слегкаповышено засчет сгущениякрови). Снижениеуровня гемоглобинаи количестваэритроцитовпри динамическомисследованиис одновременнымнарастаниемколичествалейкоцитовсвидетельствуето наличиикровотеченияи о том, что онопродолжается.В неотложныхслучаях можноопределятьстепень и уровенькровопотерипо относительнойплотностикрови. Этоисследованиепроводят припоступлениибольного встационар ив динамике.
В какой-тостепени о величинекровопотериможно судитьпо гематокритномучислу, однакоэтот показательотносительнодостоверенлишь при остановленномкровотечениии стабилизированнойгемодинамике.
Наиболеедостоверныеданные о величинекровопотериможно получитьпри определенииобъема циркулирующейкрови и еекомпонентов.IПринципыдиагностикипри желудочно-кишечномкровотечении
Дифференциальнаядиагностикапрофузногожелудочно-кишечногокровотеченияпредставляетзначительныетрудности.Большое значениеимеет анамнез, определениелокализацииязвы, длительностизаболевания, начала кровотечения, ранее использованныеметоды лечения.
Кровотечениюиногда предшествуетусиление болии диспептическихявлений, которыеисчезают посленачала кровотечения(симптом Бергмана).
Характеркровавой рвотыимеет некотороедиагностическоезначение. Так, сильная рвотаалой кровьюсо сгусткамичаще являетсяпризнакомкровотеченияиз пищевода, рвота кофейнойгущей со сгусткамикрови или безних обычносвидетельствуето кровотечениииз желудка(образованиесолянокислогогематина подвлияниемжелудочногосока), а наличиекрови с примесьюбольшого количестваслизи — об эрозивномгастрите. Дажепри профузномкровотечениине всегда бываеткровавая рвота.Особенно трудносудить о степеникровопотери, когда кровьвыделяетсячерез кишечникс каловымимассами. Припродолжающемсякровотеченииперистальтикаобычно усиливается, что можно определитьпри аускультации.
Считают, чтопри кровоточащейязве желудкачаще наблюдаетсякровавая рвота, а при язведвенадцатиперстнойкишки—мелена.
Следуетпомнить о возможностикровотеченияиз распадающейсяраковойопухоли, особенно у лицпожилого возраста.Данные анамнеза, лабораторныхисследований, наличие синдромамалых признаковдают основаниепоставитьдиагноз рака.Дифференциальнаядиагностикакровотеченияязвенногопроисхожденияи при полипозежелудка чрезвычайносложна, но онане имеет особогозначения, таккак тактикахирурга приэтих заболеванияходинакова.Помогает анамнези в значительнойстепени рентгенологическоеисследованиена высотекровотеченияи эндоскопия.
Острые язвыи геморрагическийгастрит являютсяпричиной профузногожелудочногокровотеченияу 20-25 % больных. Внастоящее времяэту патологиюуспешно диагностируютпри помощифиброгастроскопии, в том числе навысоте кровотечения.
Прижелудочномкровотечениивследствиеущемлениядиафрагмальнойгрыжи можетнаблюдатьсяинтенсивнаяболь в надчревнойобласти, котораяуменьшаетсяпри приведенииколеней к животу.Такое кровотечениеобычно появляетсяпосле физическойнагрузки. Ведущимметодом в диагностикегрыж пищеводногоотверстиядиафрагмыявляетсярентгенологический.
Вдифференциальнойдиагностикеследует учитыватьи желудочно-кишечноекровотечение, связанное сзаболеваниямисердечно-сосудистойсистемы(атеросклероз, гипертоническаяболезнь). Кровотечениекак осложнениегипертоническойболезни иатеросклерозаобычно наблюдаетсяу лиц пожилогои старческоговозраста, нестрадавшихранее заболеваниямижелудка. Приэтом характерновнезапноепоявлениекровотеченияи отсутствиеболи.
Болезненностьв левом подреберье, где пальпируетсяувеличеннаяселезенка, может бытьпризнакомтромбофлебитическойспленомегалии.При одновременномувеличенииселезенки ипечени илиналичии атрофическихизменений впоследней можнодумать о кровотечении, которое связанос циррозомпечени. Об этомже свидельствуютасцит, расширениевен в областипупка и на переднейбрюшной стенке.Кровотечение, связанное сявлениямипортальнойгипертензии, зачастую оченьтрудно диагностировать, потому чтопосле началакровотечениянередко уменьшаетсяселезенка, печень непальпируетсяи кровотечениенередко возникаетдо появленияасцита. В этомслучае длядиагностикинеобходимоиспользоватьспленопортографию, которая позволяетдиагностироватьместо окклюзиив системе портальногокровообращения.
Кровотечениеможет бытьтакже следствиемзаболеванийкрови. Люди, страдающиегемофилией, как правило, сами знают освоем страдании.Заподозритьгемофилиюпомогаютобнаруживаемыетугоподвижностьсуставов и ихувеличениена почве кровоизлияний.Окончательныйдиагноз устанавливаютна основанииспециальныхлабораторныхисследованийсвертывающейсистемы крови.Болезнь Верльгофа, Шенлейна—Геноха, авитаминозимеют достаточночеткую клиническуюкартину. Присобираниианамнеза важновыяснить, принималли больнойпрепараты, которые могутвызвать кровотечение(большие дозыглюкокортикоидов, кортикотропин, антикоагулянты, ацетилсалициловуюкислоту, резерпин, бутадион и др).
Важнотакже помнитьо возможностисочетанияпрофузногоязвенногокровотеченияи перфорацииязвы. Такоесочетаниевстречаетсяу 4,2-12 % больных сперфоративнойязвой. Надобыть особеннонастороженным, когда прикровотечениибольной отмечаетсильную больв надчревнойобласти, котораяпостепенностихает ивозникаетнапряжениемышц брюшнойстенки. Следуетотметить, чтоу таких больныхнапряжениемышц брюшнойстенки частоне выражено.Это обусловленопопаданиемв брюшную полостьизмененнойкрови, котораяоказывает менеераздражающеевлияние набрюшину, чемобычное содержимоежелудка. Неотложноерентгенологическоеисследованиебольных с острымжелудочно-кишечнымкровотечениембыло впервыепредложенов 1937 г, считалось, что отрицательныеданные рентгенологическогоисследованияпри кровоточащихязвах обусловленыобследованиемв поздние сроки, когда язва ужеуспевает зажить.Поэтому обследованиебольногоосуществлялосьво время кровотеченияили вскорепосле его остановки.Впервые в нашейстране рентгенологическоеисследованиепищеварительноготракта на высотекровотеченияприменилиП. В. Сосновскийи Г. А. Густерин(1940).
Рентгенологическоеисследованиежелудка больных, которые находятсяв тяжелом состоянии, особенно спродолжающимсякровотечением, следует проводитьв горизонтальномположении безпримененияпальпации. Приудовлетворительномсостояниибольного проводятдальнейшееего обследованиев наклонноми вертикальномположенияхс осторожнойпальпациейи компрессией.
Для обнаруженияисточникакровотеченияв неясных случаяхиспользуютцелиако- имезентерикографию.Показаниемк этим методамисследованияявляетсякровотечение, источник которогоне может бытьустановленна основанииэндоскопическихи рентгенологическихданных, а такжеподозрениена гемофилию, кровотечениеиз кишечника(сосудистаядисплазия ит. д.). О локализациикровотечениясудят по окраскекишки присуперселективнойартериографии.Катетеризациюсосудов используюттакже для проведенияангиотерапиипосле остановкикровотечения(адреналинагидрохлорид, вазопрессин).У тяжелобольныхпри противопоказанияхи высоком рискеоперации возможнаэмболизациякровоточащегососуда.IIПринципылечения
Хирургическаятактика приостром желудочно-кишечномкровотечениидо сих порпредставляетсложную проблему.Используютдва основныхспособа лечения:
активнаятактика — резекцияна высотекровотечения;
выжидательнаятактика, котораяпредусматриваетостановкукровотеченияконсервативнымисредствамии операцию вмежуточныйпериод на 10-14-йдень. Операциюна высотекровотеченияпроизводяттолько принеэффективностиконсервативныхмероприятийв течение 6-8 ч.
С.С. Юдин (1955)подчеркивал:«При наличиидостаточныхданных, указывающихна язвенныйхарактер начавшегосяострого кровотечения, у лиц не слишкоммолодых и нечрезмерностарых лучшеоперировать, чем выжидать.А если оперировать, то лучше всегосразу, то естьв первые сутки.Никакими трансфузиямикрови не удаетсяисправить то, что причиняетпотеря времени.Без переливанийкрови не смоглибы выжить многиеиз оперированныхи в ранние сроки, но одним возмещениемпотеряннойкрови частоневозможноуже спастибольных, ушедшихза грани переносимого».
Finsterer(1935) считал, что больнойс острым желудочно-кишечнымкровотечениеми язвенныманамнезомподлежит операции.При отсутствииязвенногоанамнеза вначалеследует применятьконсервативноелечение. Кровотечение, которое неостанавливаетсяпосле лечения, а также повторноекровотечениеявляются показаниемк операции.Наилучшимсроком дляоперации Finstererсчитал первые48 ч.(«золотые часы»).
Б. С. Розанов(1955) отмечал, чтони один хирургне может отрицатьопасностиоперативноговмешательствапри язвенномкровотечении.Тем не менеемаксимальнаяопасностьзаключаетсяне стольков самой операции, сколько в выжиданиии длительностипостгеморрагическойанемии.
Мы являемсясторонникамиактивнойлечебно-диагностическойтактики. Больногос острым желудочно-кишечнымкровотечениемнеобходимогоспитализироватьв отделениеинтенсивнойтерапии, гдепроводятсямероприятияпо выведениюиз состояниягеморрагическогошока. Послеулучшениясостояниябольного, стабилизациипоказателейгемодинамикипроизводятэндоскопию.Она должна бытьранней, посколькудиагностикаусложняетсяс увеличениемпродолжительностикровотеченияи большинствоэрозий, выявляемыхв первые 24 ч, неудается обнаружитьчерез 48 ч. Ранняяэндоскопияпозволяетустановитьдиагноз у 65 %больных, заподозритьпричину кровотеченияу 25 %. Причинукровотеченияне удаетсяустановитьу 5 % больных, ещеу 5 % патологическиеизменениясо стороныпищевода, желудкаи луковицыдвенадцатиперстнойкишки отсутствуют.
Эндоскопияявляется нетолько диагностической, но и лечебнойпроцедурой.Различаютдва типа кровотечения:
пульсирующее;
свободное истечение крови из сосудов язвы.
Большоезначение имеетопределениеразмеровкровоточащегососуда. Наличиевидимогокровоточащегососуда диаметром2 мм и более обычносвидетельствуето необходимостиоперативноголечения, посколькуего обычно неудается коагулировать.После обнаруженияисточникакровотеченияи удалениясгустка предпринимаютпопытку местноостановитькровотечениепосредствомэлектрокоагуляции, местного применениягемостатиков(тромбин, аминокапроноваякислота, лифузоль, пленкообразователи— левазин идр.), фотокоагуляциилазером. Электрокоагуляциюследует производитьвокруг сосуда, а не в сосуде.
Местноелечение кровотечениязаключаетсяв промываниижелудка ледянымизотоническимрастворомнатрия хлорида, примененииантацидныхпрепаратов, ингибиторовпротеолиза.Следует помнить, что в желудкеи двенадцатиперстнойкишке условиядля местногогемостазаплохие. Этообусловленопостояннойперистальтикой, отсутствиемместных механизмовауторегуляциикровотока, воздействиемместных антигемостатическиххимическихфакторов. Солянаякислота отрицательнодействует какна плазматические, так и на клеточныефакторы свертываниякрови (тромбоциты), что способствуетувеличениюпродолжительностикровотечения.Для воздействияна кровообращениев стенке желудкаприменяюткриолаваж, вливают в желудокнорадреналинагидротартрат.Кроме антацидныхпрепаратов(магния окись, гастрофарм, алмагель) дляснижения желудочнойсекреции применяютвнутривенноевведение циметидина.Получилораспространениевнутривенноекапельноевливаниесекретина (0,3ед/кг/ч). Выделяющеесяв ответ на введениесекретинабольшое количествосодержимогодвенадцатиперстнойкишки забрасываетсяв желудок инейтрализуеткислое егосодержимое.Изучаетсявозможностьприменениядля остановкикровотечениясоматотропина, вызывающегоспазм сосудови уменьшениекровотока вслизистойоболочке желудка.Для уменьшенияместного фибринолизаприменяютвнутрь иливводят череззонд тромбинс аминокапроновойкислотой, ингибиторыпротеолитическихферментов(каждые 6-8 ч).
Для диагностикипродолжающегосяили рецидивногокровотеченияпроизводятпостояннуюаспирациюжелудочногосодержимого, давая больномукаждый час 100мл воды и оцениваяцвет аспирируемойжидкости. Зонддержат в желудкедо 2 сут. послевидимой остановкикровотечения.
При желудочно-кишечномкровотечениибольному необходимообеспечитьпокой (строгийпостельныйрежим). На высотекровотеченияпоказан голод, после остановкикровотеченияназначают диетуМейленграхта(негорячий чай, белый хлеб, сметана, каша, омлет, пюре, кисель, какао, масло). Применяютхолод на живот.
При кровотечениицелесообразнопереливаниеодногруппной, совместимойпо резус-факторуэритроцитарноймассы раннихсроков хранения.Вводят такжесвежецитратнуюили консервированнуюкровь раннихсроков хранения.Желательнопереливатькровь капельнымметодом, однакоу больных, которые находятсяв состоянииколлапса, применяютструйное переливаниеи даже в нескольковен одновременно.При отсутствиикрови и до проведениявсех необходимыхисследований(определениегруппы кровии резус-фактора, пробы на индивидуальнуюсовместимость), позволяющихбезопаснопереливатькровь и эритроцитарнуюмассу, следуетиспользоватьнативную исухую плазму, а также небольшиедозы (до 400 мл)полиглюкина, который выравниваетартериальноедавление иувеличиваетобъем циркулирующейкрови. Большоеколичествополиглюкинапри тяжеломгеморрагическомшоке применятьне следует, таккак он изменяетсостояниесвертывающейсистемы крови, повышаетвязкость кровии способствуетвнутрисосудистомутромбозу. Втяжелых случаяхкровотеченияи коллапсапоказаны переливание5 % или 10 % раствораальбуминадо 200-300 мл, прямоепереливаниекрови.
Количествоперелитой кровизависит отстепени кровопотери.При массивнойкровопотерезачастую переливаютв различныхкомбинацияхбольшое количествокрови, ее препаратови кровезаменителей.Восполнениеобъема циркулирующейкрови производятпод контролемцентральноговенозногодавления. Дляэтого больномувыполняютсекцию медиальнойподкожной веныруки и вводятполихлорвиниловыйкатетер вверхнюю полуюили подключичнуювену методомпункции. Катетерприсоединяютк аппаратуВальдмана. Внорме венозноедавление составляет70-150 мм вод ст.Центральноевенозноедавление ниже70 мм вод. ст.свидетельствуето том, что емкостьсосудистогорусла не соответствуетмассе крови.Высокое центральноевенозное давлениеявляется признакомперевосполнениякровопотериили слабостисердечнойдеятельности.Трансфузиякрови илиплазмозаменителейв таких случаяхгрозит опасностьюотека легкого.
При кровопотерелегкой степениорганизм способенкомпенсироватьсамостоятельнокровопотерю, поэтому можнообойтисьпереливанием500 мл плазмы иливведением 5 %раствора глюкозы, раствораРингера—Локкаи изотоническогораствора натрияхлорида (до1000 мл).
При кровопотересредней степенинеобходимоперелить вобщей сложности1500 мл, а при тяжелой— до 2500-3000 мл гемотерапевтическихсредств, причемследует чередоватьпереливаниекрови, плазмыи плазмозаменителей.Низкомолекулярныеплазмозаменители(гемодез, реополиглюкини др.) применяютпри остановленномкровотечении, так как, нарядус улучшениемкровоснабжениятканей, ониспособствуютрастворениютромбов и повышеннойкровоточивостииз неперевязанныхсосудов. Крупномолекулярныеплазмозаменители(полиглюкини др.) способствуютагрегацииэритроцитови внутрисосудистойсвертываемости, поэтому ихнельзя применятьпри тяжелойкровопотере.Общая дозаполиглюкинапри дробномего введении, чередованиис кровью и плазмойне превышает2000 мл.
В случаяхмассивнойкровопотерис развитиемтяжелогогеморрагическогошока эффективносочетание кровии плазмозаменителейс рингер-лактатомили изотоническимрастворомнатрия хлоридав объеме, в 2раза превышающемкровопотерюили расчетнуювеличинугемотрансфузии.При этом можноограничитьсяпереливаниемминимума крови— 30 % общего объемавозмещения.Следует помнить, что без компенсациикровопотерипротивопоказановведениесимпатомиметическихсредств (адреналинагидрохлорида, норадреналинагидротартрата, мезатона идр.). Эти веществане применяютвовсе или ихвводят толькопосле восполнениякровопотерив сочетаниис ганглиоблокирующимисредствами.Лишь больным, находящимсяв тяжелом состоянии, особенно лицампожилого возрастас падениемдавления нижекритическогоуровня (нижеполовины исходного, а у больных снормальнымартериальнымдавлением (ниже60 мм рт. ст.) ихприменениеоправдано, таккак длительнаягипотензияможет привестик необратимыммозговымрасстройствам.
Желудочно-кишечноекровотечениесопровождаетсяопределеннымиизменениямив свертывающейсистеме крови.Сокращаетсявремя свертываниякрови, причему 40-50 % больныхпочти вдвое.Толерантностьплазмы к гепаринуповышаетсяв среднем на45 %. У большинствабольных сокращаетсявремя рекальцификации, а у остальныхоно удлиняется.Увеличиваетсяиндекс ретракциис 0,5 до 0,75. Протромбиноваяактивность, как правило, остается впределах нормы, у части больныхпротромбиновыйиндекс снижен.Тромботестсвидетельствуето состояниигиперкоагуляции.Повышениесвертываемостикрови иногдасопровождаетсяактивизациейпротивосвертывающейсистемы крови.
Данные обизмененияхв свертывающейсистеме кровисвидетельствуюто необходимоститолько у частибольных использоватьне только цельнуюкровь, но игемостатическиепрепаратыобщего действия.При повышеннойфибринолитическойактивностии снижениисодержанияфибриногенана фоне продолжающегосякровотечениятаким больнымпоказано переливаниедо 5 г и болеефибриногенав сочетаниис аминокапроновойкислотой (5 %раствора 200-300мл). В случаяхострого фибринолизавводят 5-8 г и болеефибриногенаи 200-300 мл 5 % растворааминокапроновойкислоты.
При повышенномсодержаниисвободногогепарина применяют1 % раствор протаминасульфата, которыйвводят в дозе5 мл внутривеннопод обязательнымконтролемсвертывающейспособностикрови. Еслипосле его введениявремя рекальцификацииплазмы и тромбиновоевремя укорачивается, то можно повторитьвведение втой же дозе, вплоть донормализацииуказанныхпоказателей.В случаях, когдапротаминасульфат неоказываетвлияния насвертываемостькрови или онасразу нормализуется, от повторныхвведенийпрепаратаследует отказаться.
При кровотечениииз вен пищеводаэффективноприменениепитуитрина, который способствуетуменьшениюкровотока ворганах брюшнойполости на60-70 %. Всем больнымс острымпищеводно-желудочно-кишечнымкровотечениемназначаютсифонные клизмыиз натриягидрокарбоната2-3 раза в день, чтобы удалитьизлившуюсяв кишечниккровь. Этомероприятиеобязательно, так как продуктыраспада эритроцитов, особенно аммиак, оказываюттоксическоедействие напечень. Освобождающийсяпри распадеэритроцитовкалий токсическидействует намышцу сердца, а сами продуктыраспада эритроцитовснижают свертываемостькрови и следовательно, могут поддерживатькровотечение.Возникающаяпри кровотечениигипоксия тканейсама по себеможет такжеспособствоватькровотечению.Поэтому необходимонасыщениеорганизмабольного кислородом(дача кислородачерез катетер, введенныйв носовую частьглотки).
Показаниемк оперативномулечению являетсянеостанавливающеесякровотечение.При этом различаютэкстреннуюоперацию, которуювыполняют приинтенсивномкровотечении(первичном илирецидивном)независимоот эффектапротивошоковойтерапии, раннююоперацию — втечение первых1-2 сут. от началакровотеченияпосле стабилизациигемодинамикии плановуюоперацию —спустя 2-3 нед.после остановкикровотеченияи курса консервативноголечения.
Лучшие результатыотмечаютсяпри раннихоперациях, которые выполняютпри стабильнойгемодинамике.Летальностьпри экстренныхоперациях в3-4 раза выше, чемпри ранних, особенно убольных пожилогои старческоговозраста.
Операциипри остромжелудочно-кишечномкровотечениипроизводятпод поверхностныминтубационнымнаркозом всочетаниис мышечнымирелаксантами, управляемымдыханием, малымидозами наркотическихвеществ и полноценнымснабжениемкислородом.Такой наркозсоздает условиядля восстановленияугнетенныхфункций жизненноважных центрови органов.Оперативноевмешательствовыполняют подзащитой капельногопереливаниякрови, так какбольные с острымкровотечениемчрезвычайночувствительнык дополнительнойкровопотерево время операции.
Важное значениево время операцииу обескровленногобольного имеетбережное обращениес тканями, атакже тщательныйгемостаз.
За последниегоды вопросо выборе методаоперации прикровоточащихязвах подвергсякоренномупересмотру.Многие отечественныеи зарубежныехирурги считаютоперациейвыбора стволовуюваготомию собшиваниемязвы и пилоропластикой.Некоторыеавторы применяютдаже селективнуюпроксимальнуюваготомию всочетаниис дуоденотомией, обшиваниемкровоточащегососуда с сохранениемпривратника.
При кровотечениииз язвы пилородуоденальнойзоны и состоянииотносительнойкомпенсациипроизводимдуоденотомиюили гастротомию, сохраняя привратник, обшиваем источниккровотеченияи выполняемселективнуюпроксимальнуюваготомию. Прирасположенииязвы на привратникевыполняемгемипилорэктомиюпо Джаду с иссечениемязвы и селективнуюпроксимальнуюваготомию.Резко ослабленнымбольным производимширокую гастродуоденотомию, обшивая кровоточащийсосуд в язве, используемразрез желудкаи двенадцатиперстнойкишки дляпилоропластикии завершаемоперацию стволовойваготомией.При кровоточащихязвах желудкатяжелобольномуможно иссечьязву и выполнитьваготомию ипилоропластику.К резекциижелудка следуетприбегать прикомпенсированномсостояниибольного и приналичии большойязвы, если имеетсяподозрениена ее малигнизацию.
При применениистволовойваготомийоперацию начинаютс гастродуоденотомиии остановкикровотечения.Наилучшимспособомявляетсяэкстериоризацияязвы путеммобилизацииее краев и обшиванияязвы и сшиванияслизистойоболочки надязвой. Приневозможностивыполненияэтого приемаследует ограничитьсяобшиваниемкровоточащегососуда. Затемвыполняютпилоропластикуи ваготомию.Рецидив кровотеченияобычно являетсярезультатомплохой перевязкисосуда и обшиванияязвы. Как показываетопыт, опасностьпрошиванияобщего желчногопротока преувеличена.
В то же времянельзя полностьюисключать приязвенныхкровотеченияхрезекцию желудка.Если хирургне владееттехникой ваготомий, он должен выполнитьрезекцию желудка.Эта операцияпоказана такжепри язве желудка.
Известныслучаи, когдаво время операциина желудке поповоду кровотеченияне находятпризнаковязвенного, опухолевогоили другогопораженияжелудка илидвенадцатиперстнойкишки.
При этомследует помнить, что сама лапаротомияуменьшаеткровоток вжелудке, чемобъясняетсяиногда отсутствиекровотеченияпри ревизии.При невыясненномисточникекровотечения, прежде чемосуществлять«слепую» резекциюжелудка, нужноприбегнутьк интраоперационнойэндоскопииили широкойгастродуоденотомии.Если источниккровотеченияобнаружитьне удается, необходимоособенно тщательноосмотретькардиальнуючасть желудкаи пищевод. Дляревизии слизистойоболочки можновоспользоватьсяприемом Старцла: после мобилизациибольшой кривизныи широкой гастротомиислизистуюоболочку желудкавыворачиваютзажимом с тупферомчерез заднююстенку. Мы пригастротомиивводим двадлинных брюшныхзеркала в разрезжелудка иосматриваемкардиальнуючасть, все стенкижелудка ипривратник.Двенадцатиперстнуюкишку осматриваем, вводя черезпривратникболее узкиезеркала иликрючки Фарабефа.IIIДругие причиныжелудочно-кишечногокровотечения
Редкойпричинойжелудочно-кишечногокровотеченияявляется синдромМаллори—Вейса,описанный в1929 г., которыйзаключаетсяв появлениипродольныхглубоких, нередко множественных, трещин слизистойоболочки длиной4-40 мм в зонепищеводно-желудочногосоединения.Синдром Маллори—Вейсавстречаетсяу 1-13 % больных скровотечениемиз верхнегоотдела пищеварительноготракта.
У 75-80 % больныхвозникновениюкровотеченияпредшествуютсильные рвотныедвижения, особеннопри закрытомкардиальномотверстии, чточасто наблюдаетсяпосле приемабольшого количествапищи и алкоголя.У 20-25 % больныхрвота кровьюи мелена являютсяединственнымпроявлениемзаболевания.К способствующимфакторам относяттупую травмуживота, сильныйкашель, икоту, астматическоесостояние. У30-50 % таких больныхимеется грыжапищеводногоотверстиядиафрагмы. Чащевсего трещинарасполагаетсяна правой боковойстенке сразуже за пищеводно-желудочнымсоединением.
Основныеметодом диагностикиявляетсяфиброгастроскопия.В большинствеслучаев кровотечениеи поврежденияслизистойоболочкиизлечиваютсяконсервативнымимероприятиями(диета, антацидныесредства, переливаниекрови). Используюттакже внутривенноевливание питуитрина, тампонадузондом Блекмораили Линтона, коагуляциючерез гастроскоп.При массивном, неостанавливающемсякровотечениипоказано оперативноелечение. В 1955 г.Whiting иBaronвпервые сообщилиоб успешномушивании разрываслизистойоболочки. Stoica(1959) предложилв таких случаяхперевязыватьлевую желудочнуюартерию, особеннопри затрудненномушивании разрываслизистойоболочки из-запрорезыванияшвов. Mintzи соавторы(1980) применяюткомбинированныйметод ушиванияразрыва слизистойоболочки безвскрытия просветажелудка подконтролемэндоскопа.Летальностьпосле операцийпо поводу синдромаМаллори—Вейсадостигает10 %.
Острыеизъязвленияслизистойоболочкипищеварительноготракта. Кострым, илистрессовым, язвам относятизъязвленияслизистойоболочки верхнихотделов пищеварительноготракта, возникающиечерез несколькочасов или днейпосле экстремальноговоздействияна организм.К последнимотносят травму, в том числеоперацию, ожоги, действие низкойтемпературы, септическоесостояние, эклампсию, инфаркт миокарда, уремию, печеночнуюнедостаточностьи др. Острыеязвы наиболеечасто локализуютсяв проксимальнойполовине желудка, иногда ихобнаруживаютв пищеводе, антральнойчасти желудка, двенадцатиперстнойкишке. Как правило, это поверхностные, кровоточащие, перфоративныеязвы.
Макроскопическиуже спустянесколько часовпосле экстремальноговоздействияв проксимальнойчасти желудкапоявляютсякруглые, режепродолговатойформы, участкипобледненияслизистойоболочки. Несколькопозже обнаруживаютсяединичныеточечныекровоизлияния.Через 24 ч образуютсяэрозии диаметромдо 3 мм. В последующие24 ч возникаютглубокиенекротическиедефекты слизистойоболочки сотечными краями.Одновременномогут наблюдатьсяизмененияслизистойоболочки вантральнойчасти желудка, двенадцатиперстнойкишке, нижнейтрети груднойчасти пищевода.Через несколькодней дефектслизистойоболочки достигает2 см в диаметре, незначительныеучастки поражениясливаются вбольшие изъязвления.Нередко отмечаетсясочетаниеразличныхстадий измененияслизистойоболочки: эрозиижелудка и язвыдвенадцатиперстнойкишки. Множественныеязвы чащенаблюдаютсяв желудке, одиночные— в двенадцатиперстнойкишке.
При гистологическомисследованиив начальнойстадии отмечаетсяотек слизистойоболочки сдефектомповерхностногоэпителия, диапедез эритроцитов.Изменения вбольшинствеслучаев достигаютмышечногослоя слизистойоболочки. Вовлечениеболее глубокихслоев возможнопри длительномтечении заболевания, но наблюдаетсяредко, в основномв двенадцатиперстнойкишке, и ещереже в нижнейтрети груднойчасти пищевода.
Патогенезострых изъязвленийдо конца невыяснен. Основнымифакторамиявляются нарушениямикроциркуляциив слизистойоболочкепищеварительноготракта вследствиешока, забросв желудок желчныхкислот и лизолецитина(дуоденогастральныйрефлюкс), приводящийк повреждениюзащитногослизистогобарьера, снижениеэнергетическогообмена в клеткахслизистойоболочки желудка, нарушениерепаративнойспособностиэпителия иобратнаядиффузия водородныхионов, являющихсянепосредственнымповреждающимагентом.
Клиническаякартина острыхизъязвленийвсегда сочетаетсяс симптомамиосновногозаболеванияи часто маскируетсяим. Кровотечениеиз острых язвнаблюдаетсяв 5-10 % случаев ичаще всеговозникаетна 3-10-е сутки послетравмы, операциии т д. Перфорацияострых язввстречаетсяв 6-7 раз реже инаступаетобычно на 4-8-есутки. Диагностикапрофузногожелудочно-кишечногокровотеченияпри наличиикровавой рвотыи мелены непредставляеттрудностей.Однако принебольшомкровотеченииклиника маловыражена. Поэтомумалейшие измененияв состояниибольного должныбыть проанализированыс учетом возможностикровотечения.Применениежелудочногозонда в подобныхслучаях позволяетопределитьпримесь кровив желудочномсодержимом.Перфорацияострой язвытакже характеризуетсяскудной клиническойкартиной. Типичныепризнаки (остраяболь, напряжениемышц брюшнойстенки и др.), как правило, слабо выражены.Характернымисимптомамиявляются внезапноеухудшениесердечно сосудистойдеятельности(боль в областисердца, одышка, коллапс).
Основнымметодом диагностикиострых изъязвленийявляется эндоскопия.
Лечениеострых изъязвленийзаключаетсяв борьбе ссердечно-сосудистой, дыхательнойи почечнойнедостаточностью, парезом желудкаи кишечника(эвакуацияжелудочногосодержимого, электростимуляцияи др.), гиповолемией, нарушениямибелкового ивитаминногообмена. Важноезначение имеетнейтрализациясоляной кислотыв желудке (аспирациясодержимогочерез желудочныйзонд, антацидныесредства, циметидин, подавлениепротеолитическихфакторовдвенадцатиперстнойкишки (холестираминпо 2 г каждые 4ч через зонд), повышение общейи местнойрезистентностии репаративныхпроцессов вслизистойоболочке желудка(гемотрансфузии, альбумин, протеин, метилурацил, ретинол, аскорбиноваякислота и др.).Большое значениеимеет раннееэнтеральноепитание. Гемостазаудается достичьпутем промыванияжелудка череззонд ледянымизотоническимрастворомнатрия хлорида, приемомантацидныхсредств, 5 % растворааминокапроновойкислоты с тромбином.Хороший эффектоказываетвнутривенноекапельноевведение секретина(25 ЕД/ч). При неэффективностиместныхкровоостанавливающихсредств показаноприменениеэлектрокоагуляции, лазера, криовоздействия, гемостатическихпленкообразующихпрепаратов.В специализированныхклиниках, располагающихсовременнойангиографическойаппаратурой, для гемостазаиспользуютселективнуювнутриартериальнуюинфузию вазоконстрикторов(питуитрин, адреналина гидрохлорид, децинон), а такжекатетернуюэмболизациюартерий (мышечнаяткань, измельченныйтефлон, микросфераполистиролаи др.). При неэффективностиконсервативноголечения производятоперацию. Опытпоказывает, что чем дольшепроводиласьконсервативнаятерапия, темхуже результатыпоследующихопераций. Критериемнеэффективностисчитают продолжениекровотеченияпосле переливания2,5 л крови илиего возобновление.Трудностиоперативноговмешательстваобусловленысложностьюобнаруженияисточникакровотечения.Поэтому привозможностиоперациюсочетают синтраоперационнойэндоскопией, что позволяетизбежать широкихили множественныхразрезовпищеварительноготракта. Крометого, посколькуоперациювыполняют урезко ослабленныхбольных, онадолжна бытьминимальнотравматичной.К таким операциямотноситсяваготомия сиссечениемкровоточащейязвы и дренирующейоперацией. Придиффузномгеморрагическомгастрите возможноприменениедеваскуляризациижелудка путемперевязкиосновных 4 питающихжелудок сосудовс сохранениемкоротких желудочныхсосудов. Приперфорацииобычно ограничиваютсяушиваниемперфорационногоотверстия, промываниембрюшной полостии дренированиемее.
Списокиспользуемойлитературы
А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко //Хирургия пищеварительного тракта Киев: «Здоров’я», 1987г.
Внутренние болезни: Учебник/ Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев и др.; под редакцией Ф.И. Комарова, М.: «Медицина», 1990г.