РЕВМАТИЗМ
Ревматизм– хроническоеинфекционно-аллергическоезаболевание; чаще всегоначинаетсяв детском июношескомвозрасте. Удетей в возрастедо 1 года ревматизмнаблюдаетсяисключительноредко, чащевстречаетсяу детей дошкольноговозраста, особеннов возрасте10-15 лет. Средишкольниковзаболеваемостьревматизмомсоставляетот 1 до 3 %.
Этиология.Развитие болезнисвязывают сострептококком.Обычно ревматизмупредшествуетангина, острыереспираторныезаболевания.У больных ревматизмомнередко выявляетсяхроническийтонзиллит, кариес зубов.
Патогенез.Для ревматизмахарактерносистемноепоражениесоединительнойткани, преимущественносердца и сосудов.В развитиизаболевания большое значениеимеет состояниемикроорганизма.Возбудительвызывает заболевание только в случаеповышеннойчувствительностик нему. Имеетсяряд данных, свидетельствующихоб аллергическойприроде ревматизма.Так, клиническиесимптомы ревматизмаразвиваютсяобычно спустя7-15 дней послеперенесеннойстрептококковойангины. Кожныесыпи, артриты, повышениесосудистойпроницаемости, склонностьк рецидивамтакже характеризуетревматизм какзаболеваниеаллергическойприроды.
Классификацияревматизма.Виспользуемойклассификацииревматизма(А.И.Нестеров,1964) за основупринимаетсяфаза болезни.Различают двефазы: активнуюи неактивную; при этом выделяюттри степениактивностипроцесса.
КЛАССИФИКАЦИЯРЕВМАТИЗМА
Фаза
Клинико-анатомическая характеристика поражений
Характер течения
Функциональная характеристика кровообращения
сердца
других систем и органов
Активная (I,II,IIIстепени активности)
А) Ревмокардит первичный.*
Б) Ревмокардит возвратный.
В) Ревматизм без явных сердечных изменений.
Полиартрит, серозит, хорея, энцефалит, церебральный васкулит, нервно-психические расстройства, васкулит, гломерулонефрит, гепатит, пневмония, иридоциклит, тиреоидит, поражения кожи.
Острое, подострое, затяжно-вялое, непрерывно рецидивирующее, латентное.
Но– нет недостаточности кровобращения;
Н1– недостаточность кровообращения I степени;
Н2– IIстепени;
Н3– IIIстепени.
Неактивная
А) Кардиосклероз ревматический
Б) Порок сердца
Последствия и остаточные явления перенесенных внесердечных поражений
По возможности уточнить ведущую локализацию поражения (миокардит, эндокардит, перикардит, панкардит), указать количество приступов, а также отметить, имеется ли клапанный порок (какой).
Клиническаякартина.Клиническиепроявленияревматизмау детей отличаютсячрезвычайнобольшим разнообразием.Начало болезниможет бытьострым, подострымили латентным(незаметным).При остромначале болезниповышаетсятемпературатела, появляютсяобщее недомогание, вялость, детистаршего возрастаотмечают болив области сердца, некоторые изних – боли вобласти суставов.При подостром и особеннолатентномтечении клиническаякартина начинающегосязаболеванияпротекает снерезко выраженнымисимптомамии нередко заболеваниеостаетсянезамеченным.
Однимиз основныхпроявленийревматизмаявляются признакипоражениясердечно-сосудистойсистемы. Напервом местепо частотепоражения стоитмиокард (миокардит), затем эндокарт(эндокардит)и реже страдаетперикард(перикардит).Динамика сердечныхпоражений удетей бываетразличной. Внекоторыхслучаях поражениемио- или эндокартав последующемпретерпеваетобратное развитие, исчезают клиническиесимптомы: шумы, расширениеграниц сердца.В других случаяхсформировавшеесяпоражениеклапана надолгостабилизируетсяили очень медленнопрогрессирует.У части детейможет быстропрогрессировать, вызывая расстройствакровообращения.Чаще тяжелоепоражениесердца наблюдаетсяпри повторныхрецидивах, сопровождаясьисхуданиемребенка, физическойслабостью, анемией. С возрастомнаклонностьк рецидивууменьшается.
Ревматизмявляется однойиз основныхпричин формированияпороков сердцау детей. Процессзахватываетпрежде всеголевый предсердно-желудочковый(двустворчатый)клапан, наиболеечасто развиваетсяего недостаточность.При дальнейшемпрогрессированиизаболеваниявозможно развитиетяжелых комбинированныхпороков.
Впроцесс можетвовлекатьсяперикард. Состояниеребенка резкоухудшается, усиливаетсяотдышка, цианоз, боли в областисердца, ребенокстремитсязанять вынужденноесидячее илиполусидячееположение.
Квнесердечнымформам ревматизмаотноситсяпоражениесуставов –ревматическийполиартрит.Заболеваниесопровождаетсярезкой болезненностьюв суставах, припухлостью, покраснениемкожи над ними; поражаютсякрупные и мелкиесуставы конечностей.
Малаяхорея — однаиз форм проявленияревматизмау детей, развиваетсяв связи с поражениемнервной системы(ревматическийэнцефалит).Малая хореявстречаетсяу детей школьноговозраста, удевочек в 2-3 разачаще, чем умальчиков.
Заболеваниеразвиваетсяпостепенно.У ребенка появляетсядвигательноебеспокойство, он не можетсидеть спокойно, движения становятсянеловкими. Изменяетсяего поведение, появляетсяплаксивость, раздражительность, заметно изменяетсяпочерк. Затемвозникаютхарактерныенепроизвольныедвижения отдельныхмышечных группи частей тела.Ребенок неможет самостоятельноесть, все времяделает беспорядочныедвижения, раскидываяконечности, не может ходить, сидеть. Речьстановитсяневнятной. Восне движенияослабевают.Характернымсимптомом хореи являетсягипотония мышц.Примерно в 50%случаев прихорее наблюдаетсяпоражениесердца. Продолжительностьзаболевания– от 2 до 3 мес, нередко болезньрецидивируети принимаетзатяжное течение.
Ревматическийплеврит можетразвиться уребенка приобострениизаболеванияи рассматриваетсякак своеобразныйаллергическийсиндром. Вплевральнойполости появляетсявыпот (под влияниемлечения выпотв течение 5-7 днейрассасывается).
Вострую фазуревматизмакак следствиесистемногопоражениясосудов можетразвитьсянефрит ревматическойэтоилогии.Также возможнои поражениепечени.
Ревматизму детей частосопровождаетсяразличнымикожными высыпаниями(аннулярнаяэритема иливысыпания типакрапивницы).В отдельныхслучаях притяжелом теченииревматизмав области суставовобнаруживаютсяплотные образования– ревматическиегранулемы(ревматическиеузелки) величинойот просяногозерна до горошины.
Активноетечение ревматическогопроцесса удетей можетсочетатьсяс признакаминедостаточностикровообращения: отдышкой, цианозомкожных покровов, расширениемграниц сердца, глухостьютонов, ритмомгалопа, экстрасистолией, рвотой, увеличениемпечени, повышением, а потом увеличениемартериальногодавления. Активностьревматическогопроцесса определяетсявыраженностьюклиническихсимптомов, ихдинамикой.
Неактивнаяфаза ревматизмау детей проявляетсяразлично. Участи детейона протекаеткак бы бессимптомно.Но иногда у нихпоявляютсянепостояннаясубфебрильнаятемпературатела, утомляемость, болевые ощущенияв области сердца, отдышка.
Исходревматизмау детей всегдасерьезный, нов последниегоды он сталболее благоприятным.Реже у детейформируютсяклапанныепороки. У большинстваудается предупредитьповторные атакиревматизма.
Диагноз.Основываетсяна характерныханамнестическихданных (предшествующиезаболеваниястрептококковойэтиологии –стрептококковаяангина и др.).Диагноз ревматизмастановитсяболее достовернымпри обнаруженииу больных измененийсердца, поражениясуставов, хореи, ревматическихгранулем икольцевиднойсыпи. Учитываютсятакже и общинепроявлениязаболевания: повышениетемпературытела, быстраяутомляемость, бледностькожных покровов.
Лечение.Вострой фазеболезни лечениенеобходимопроводить встационаре.Ребенок в периодревматическойатаки с самогоначала болезнинуждается встрогом постельномрежиме (2-4нед), позже его заменяютполупостельным(3-4нед.), лишь потомпереводят напалатный иобщий режим(1-2нед.). Следуеттерпеливопроводитьвоспитательнуюработу, организуядля детей спокойныеигры, занятия.Рациональнопостроенноепитание сдостаточнымсодержаниемвитаминов –необходимоеусловие эффективностилечения. В остромпериоде следуетограничитьколичествосоли до 5-6г ижидкости впределах 1л.Полезнымиявляются продукты, содержащиесоли калия
(творог, картофель, яблоки, капуста, чернослив идр.), фрукты, овощи.Необходимоследить завоздушнымрежимом. В леченииобязательно используютспециальноразработанныйкомплекс лечебнойфизкультурыс определеннымиупражнениями.
Медикаментознаятерапия направленана десенсибилизацию(устранениеаллергическогосостояния)организмабольного ревматизмом.В течение первых10-14 дней пребыванияребенка в стационареему назначатантибиотики.Широко используютвитаминотерапию(аскорбиноваякислота, витаминагруппы В), в случаяхзатяжноголечения –анаболическиестероиды, применяютпрепаратыхинолиновогоряда, оказывающиеантиаллергическоеи противовоспалительное действие. Приявленияхнедостаточностикровообращенияв комплексномлечении ведущееместо занимаютсердечныегликозоиды.В период выздоровленияпроводятстимулирующуютерапию – общееультрафиолетовоеоблучение, переливаниекрови и плазмы.
Послевыписки ребенокпоступает подпостоянноедиспансерноенаблюдениеревматологадетской поликлиникии получает антиревматическоелечение. Ребенокнаходится научете у ревматологав течение 5 лет.
Профилактика.Планомерноепроведениепрофилактикиревматизмапредупреждаетзаболеваниясердечно-сосудистойсистемы. Необходимымероприятия, направленныепрежде всегона улучшениематериально-бытовыхусловий, организациюсоответствующегорежима в школах, рациональногопитания. Важнымэлементомпрофилактикиревматизмаявляется заботао повышенииустойчивостидетского организмапутем закаливания, систематическихзанятий спортоми гимнастикой.Необходимопредотвращать стрептококковуюинфекцию полостирта и носоглотки, лечить хроническиетонзиллиты.Эти мероприятиясоставляюттак называемуюпервичнуюпрофилактику.Вторичнаяпрофилактика– предупреждениерецидивов ипрогрессированияревматическогопроцесса. Решениеэтой задачиобеспечивает диспансеризациябольных.