Павел СИДОРОВ
Язвенная болезнь(ЯБ) занимаетодно из ведущихмест средиболезней органовпищеваренияи являетсяодной из распространенныхформ гастроэнтерологическойпатологии воврачебнойпрактике.РаспространенностьЯБ среди взрослогонаселениясоставляетв разных странахот 5 до 15% (в среднем7-10%). Язвы двенадцатиперстнойкишки встречаютсяв 4 раза чаще, чем язвы желудка.В последниегоды наблюдаетсярост числабольных с ЯБ.Так, за последнее10 лет числопациентов суказаннойпатологиейпо России увеличилосьна 8, 3%. Ежегоднона диспансерномнаблюдениинаходится более1 млн больныхс ЯБ, из них каждыйвторой проходитстационарноелечение.
Заболеваниемстрадают вбольшинствесвоем лицамолодого исреднего, наиболеетрудоспособноговозраста (25-40 лет).ЯБ часто носитрецидивирующеетечение, сопровождаетсятяжелымиосложнениями.Она являетсяосновной причинойкровотеченийиз верхнихотделов желудочно-кишечноготракта. Развитиюосложненийзаболеванияспособствуютнеблагоприятныесоциально-экономическиеи производственно-профессиональныефакторы.
Высокая распространенностьЯБ среди лицтрудоспособноговозраста, склонностьк рецидивированиюи затяжномутечению, развитиютяжелых осложнений, ранней инвалидизациии смертностиобусловливаютбольшую медико-социальнуюзначимостьэтой проблемы.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗС ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙПОЗИЦИИ
С современныхпозиций ЯБрассматриваетсякак полиэтиологическое, генетическии патогенетическинеоднородноезаболевание.Среди этиологическихфакторов, ведущихк развитию ЯБ, важнейшее местозанимаетнаследственность.Однако наследуетсяне само заболевание, а толькопредрасположенностьк нему.
Установленряд генетическихфакторов, наличиекоторых способствуетвозникновениюЯБ: наследственнообусловленноеувеличениемассы обкладочныхклеток, ихгиперчувствительностьк гастрину; врожденныйдефицит мукопротеидовслизи, недостаточностьвыработкисекретируемогоIgA и простагландинов; группа крови0 (1), положительныйрезус-фактор, наличие HLA-антигеновВ5, В15 и В35 и др.
Реализуетсянаследственнаяпредрасположенностьпри следующихнеблагоприятныхвоздействиях: инфицированиеHelicobacter pylori, нарушениепитания, воздействиеместных раздражителей, прием лекарственныхсредств (нестероидныепротивовоспалительныесредства), курение, прием алкоголя, эмоциональныйстресс.
В настоящеевремя в этиопатогенезеболезни, особеннопри ее дуоденальнойформе, большоезначение придаетсяинфекционномуагенту — H.pylori.Эпидемиологическиеданные, полученныев различныхстранах, свидетельствуюто том, что практически100% язв, локализованныхв двенадцатиперстнойкишке, и более80% язв желудочнойлокализациисвязаны сперсистированиемH.pylori.
Решающим звеномв патогенезеЯБ являетсядисбаланс междуфакторамиагрессии изащиты слизистойоболочки желудкаи двенадцатиперстнойкишки.
К факторамагрессии относят: усиление воздействияацидо-пептическогофактора, связанноес увеличениемпродукциисоляной кислотыи пепсина; нарушениемоторно-эвакуаторнойфункции желудкаи двенадцатиперстнойкишки (задержкаили ускорениеэвакуациикислого содержимогоиз желудка, дуодено-гастральныйрефлюкс).
Факторамизащиты являются: резистентностьслизистойоболочки кдействию агрессивныхфакторов; желудочноеслизеобразование; адекватнаяпродукциябикарбонатов; активная регенерацияповерхностиэпителия слизистойоболочки; достаточноекровоснабжениеслизистой; нормальноесодержаниепростагландиновв стенке слизистойоболочки; иммуннаязащита.
Многие из указанныхфакторов агрессиии защиты генетическидетерминированы, а равновесиемежду нимиподдерживаетсясогласованнымвзаимодействиемнейроэндокриннойсистемы, включающейкору головногомозга, гипоталамус, периферическиеэндокринныежелезы игастроинтестинальныегормоны, пептиды.Нарушениесоотношенияфакторов агрессиии защиты можетбыть различнымв каждом конкретномслучае.
Важнейшую рольв усиленииагрессивныхсвойств желудочногосодержимогои ослаблениизащитных свойствслизистойоболочки желудкаи двенадцатиперстнойкишки играютмикроорганизмыH.pylori.
Спектр неблагоприятноговлияния H.pylori наслизистуюоболочку желудкаи двенадцатиперстнойкишки многообразен.Эти бактериивырабатываютцелый ряд ферментов(уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающихзащитный барьерслизистойоболочки, атакже различныецитотоксины.
Обсеменениеслизистойоболочки желудкаH.pylori сопровождаетсяразвитиемповерхностногоантральногогастрита идуоденита, ведет к повышениюуровня гастринаи снижениюуровня соматостатинас последующимусилениемсекреции солянойкислоты. Избыточноеколичествосоляной кислоты, попадая в просветдвенадцатиперстнойкишки, в условияхотносительногодефицитапанкреатическихбикарбонатовспособствуетпрогрессированиюдуоденита и, кроме того, обусловливаетпоявление вдвенадцатиперстнойкишке участковжелудочнойметаплазии, которые быстрозаселяютсяH.pylori. В дальнейшемпри неблагоприятномтечении, особеннопри наличиидополнительныхэтиологическихфакторов вучасткахметаплазированнойслизистойоболочки желудка, формируетсяязвенный дефект.
У 5-10% больных сдуоденальнымиязвами и у 15-20%пациентов сязвами желудкаразвитие заболеванияможет происходитьбез участияH.pylori. В первую очередьэто относитсяк симптоматическимгастродуоденальнымязвам.
Новым методологическиминструментомизучения ЯБможет являтьсясинергетика- междисциплинарнаянаука о развитиии самоорганизации.Синергетическаямодель формированияЯБ представленав таблице 1. Дляудобства восприятияона приведенав плоскостнойпроекции, нопри этом являетсямногомернойи нелинейной, неустойчивойи незамкнутой.Траекторииразвития заболеваниязадаются икорректируютсяв точках бифуркации, приобретаяспиралеобразностьи многовариантность.На смену линейнойнозоцентрическойдинамике приходятнелинейнаядискретностьи фрактальность.
Динамика ЯБвключает фракталы: предиспозиции- ульцерогеннаясемья, латентный- ульцерогенныйдиатез, инициальный- предъязвенныесостояния, развернутойклиническойкартины язвеннойболезни, хронизации- формы и типытечения ЯБ, исхода — соматоневрологическиеосложненияЯБ.
Фрактал ульцерогеннойсемьи являетсяначальным приформированииЯБ. Нарушениясемейныхвзаимоотношенийи распределенияролей могутспособствоватьформированиюданной патологии.Нарушениясемейныхвзаимоотношенийв детском возрастеприводят кнарушениямнавыков межличностногообщения, трудностямадаптации, повышениюэмоциональногонапряженияи тревожности, что неизбежносказываетсяна семейныхотношенияхво взрослойжизни.
У каждого третьегобольного имеютсяпсихогениив детстве.Психическаятравматизацияв детстве вызванапостояннымиконфликтамив семье илиразводом родителей, специфическимиметодами воспитанияпо типу «отчуждения».Большинствобольных с ЯБв детские годыоказывалисьсвидетелями, а иногда и невольнымиучастникамипостоянныхссор и конфликтовмежду родителями, которые ограничивалиих свободу ибыли скупы наласку; испытывалиобиды со сторонысверстников; трудно адаптировалиськ службе в армии; быстро разочаровывалисьв избраннойими профессии, в связи с чемчасто менялиместо работы, не испытываяудовлетворенияот своего труда.Среди такихбольных многодисгармоничныхбраков, доминируетпривязанностьк дому, нежелание«выходить влюди», участвоватьв компаниях, вообще общатьсяс людьми. Принарушенииэмоциональныхсвязей в детствеязвенная болезньразвиваетсярано, отличаетсяболее тяжелымтечением счастыми рецидивами, осложнениями, стойко и труднокупирующимисяболями.
Важной психологическойособенностьюсемей с ЯБ являетсяналичие алекситимии, в разной степенивыраженнойу всех членовсемьи. Патологизирующиетипы семейноговоспитания- «доминирующая(или потворствующая)гиперпротекция»с воспитательнойнеуверенностьюи предпочтениемдетских качествзакрепляютсемейную дисфункцию.В таких семьяхотмечаетсявысокий уровеньобщей семейнойтревоги ималоэффективныестратегиисовладаниясо стрессом.
Следующимявляется фракталульцерогенногодиатеза. Диатезом(греч. diathesis — расположение)называютконституциональноепредрасположениеорганизма ктем или инымболезням вследствиеврожденныхособенностейобмена веществ, физиологическихреакций и т.п.Диатез — этоособое состояниеорганизма, когда обменвеществ и сопряженныес ним функцииорганизмадлительнонаходятся внеустойчивомравновесиивследствиеунаследованных, врожденныхили приобретенныхсвойств, которыепредрасполагаютк неадекватнымответам наобычные воздействия, к развитиюпатологическихреакций навнешние вредностии определяютболее тяжелоетечение имеющихсязаболеваний.В патогенезеболезни экзогенныефакторы внешнейсреды утрачиваютсвое значение, трансформируясьво внутренние, действуя постереотипуобщебиологическихзакономерностей.
Ульцерогенныйдиатез — этонарушениепсихическойадаптацииорганизма квнешней средеили пограничноесостояние, которое можеттрансформироватьсяв заболеваниепод влияниемэкзогенных(стресс) и эндогенных(генетическиобусловленныеаномалии ит.п.) факторов.Он представляетсобой один извариантовспецифическогодиатеза илипредрасположенияв общей группенедифференцированныхпсихическихдиатезов.
У человека, имеющегоульцерогенныйдиатез, привоздействиивнешних иливнутреннихфакторов рискаразвиваетсяпредъязвенноесостояние. Кнему можноотнести наличиеострого илихроническогодуоденита (63,2% случаев).
Воздействиеспецифичныхдля ЯБ факторовриска в дальнейшемможет привестик развитиюклиническойкартины впервыевозникшей ЯБ.При возникновениизаболевания, кроме наследственнойпредрасположенности, соматическогосостояниячеловека, стрессовогофактора, такжеиграют рольи другие специфичныеи предрасполагающиефакторы, средикоторых намивыделены: H.pylori, курение, алкоголь.Каждый из данныхфакторов можетспособствоватьразвитию заболевания.
Различные формыи типы теченияЯБ отражаютмноговариантныеособенностиее развития.Особенноститечения и формыЯБ зависят отвоздействияпсихологических, социальныхи соматическихфакторов. Течениезаболеванияможет бытьстабильнымс редкимиобострениямиили лабильным, приводящимк быстромуразвитию осложнений.
К соматоневрологическимосложнениямЯБ относятсоматическиеосложнения, а также психическиерасстройстваневротическогои психотическогоуровней, являющиесяследствиемвлияния напсихику соматическогозаболевания.Соматоневрологичес-киеосложненияявляются исходомдлительнотекущего заболеванияс частымиобострениями.
Среди соматическихосложненийЯБ можно отметитьязвенноекровотечение, стеноз привратника, перфорацию, пенетрациюв поджелудочнуюжелезу, малигнизациюязвы.
Имеется зависимостьв выраженностиневротическойсимптоматикиот тяжеститечения язвеннойболезни и наличияосложненийзаболевания.У больных сдоброкачественнымтечением заболеванияхарактеренпрофильтревожно-фобическогои депрессивноготипа (подавленность, беспокойство, чувство внутреннегонапряжения, ранимость, обилие соматическихжалоб, трудностив межличностныхотношениях).Пациентам стяжелым и осложненнымтечением ЯБсвойственныдепрессивно-ипохондрическиечерты и психопатизацияличности(неуверенностьв будущем, частыеколебаниянастроения, дисфория, склонностьк преувеличениюсвоих страданийи асоциальнымпоступкам). Помере увеличениядлительностизаболеванияу больных ЯБпрогрессируетипохондрическаяи тревожно-депрессивнаясимптоматика.Возникающиеэмоционально-аффективныерасстройства(возбудимость, мнительность, тревога, депрессия)могут способствоватьхронизацииболей, нарушениямсна и появлениювегетативнойдисрегуляциис ее перманентнымии пароксизмальнымипроявлениями.
Таблица 1
Биопсихосоциальнаямодель формированияЯБПериоды Преддиспозиции Латентный Инициальный Развернутой Хронизации Исходы Вектора (ульцерогенная семья) (ульцерогенный (предъязвенное клинической картины (формы и типы (соматоневрологи-
диатез) состояние)
течения) ческие осложнения) Соматогенез Наследственная Склонность Предъязвенное Язвенная болезнь Формы и типы Соматические
отягощенность к патологическим физиологическим реакциям состояние
течения язвенной болезни осложнения Психогенез Психофизиологическая Преморбидные Психосоматические Соматоформные Психосоматические Соматопсихические
диспозиция личностные особенности реакции нарушения нарушения нарушения Социогенез Дисгармония семейных Дисгармония Нарушения Преходящая Социальная Социальная
отношений социализации значимых социальная декомпенсация дезадаптация
личности социальных отношений дисфункция
(инвалидность)
Далее остановимсяна каждом извекторовсинергетическоймодели ЯБ. Еесоматогенезпредполагаетв первом фракталеналичие наследственнойпредрасположенности.Почти у 16, 4% обследуемыхимеет местонаследственнаяпредрасположенностьк ЯБ. В латентномфрактале соматогенезаЯБ можно отметитьналичие склонностик патологическимфизиологическимреакциям, чтоможет проявляться, например, тошнотой, усилениеммоторики пристрессовыхситуациях.Здесь оченьважными оказываютсядругие предрасполагающиек развитию ЯБфакторы.
Почти у 2/3 обследованныхимеется инфицированиеH.pylori. У 2/3 больныхболезнь возникаетуже на фонесуществующихзаболеванийжелудочно-кишечноготракта (хроническиегастрит, дуоденит, холецистит, панкреатит).Половина пациентовотмечают нарушениярежима и стереотипапитания, несбалансированноепитание. Примерно2/5 обследованныхимеют группукрови 0 (I). У каждогодесятого отмечаетсявоздействиеместных физических, химическихили термическихраздражителей.Часто выявляютсятакие факторы, как курениеи прием алкоголя.Среди мужчинс язвеннойболезнью 4 из5 курят, а каждыйвторой злоупотребляеталкоголем. Режесреди факторовриска наблюдаютсячерепно-мозговаятравма и заболеваниящитовиднойжелезы (с явлениямигипертиреоза), которые, вероятно, могут приводитьк дисфункциигипоталамо-гипофизарнойзоны и нарушениямэндокриннойсистемы.
Предъязвенноесостояниеявляетсяфункциональнымрасстройством, так как ономожет и не перейтив стадию развитогозаболевания.К данному состояниюможно отнестиострый илихроническийдуоденит. Далееследует развернутаяклиническаякартина впервыевозникшегозаболевания.
ЯБ протекаетв различныхклиническихформах: легкаяформа с рецидивами1 раз в 1-3 года сумереннымиболями, купирующимисяза 4-7 дней; среднейстепени тяжестис рецидивами2 раза в год, значительновыраженнымболевым синдромом, купирующимсяза 10-14 дней; тяжелаяформа с рецидивамичаще 2 раз в год, интенсивнымиболями, которыекупирующимисяболее чем за10-14 дней, нередкоотмечаютсяосложнения.
Формы и типытечения ЯБзависят отвоздействиявнешних и внутреннихфакторов, всвязи с чемвозможно относительноблагоприятноетечение заболеванияили лабильное, с частымиухудшениями.Конечным фракталомсоматогенезаЯБ являютсясоматическиеосложнения, среди которыхможно отметитьязвенноекровотечение, стеноз привратника, перфорацию, пенетрациюв поджелудочнуюжелезу, малигнизациюязвы и др.
ПсихогенезЯБ в первомфрактале представленпсихофизиологическойдиспозицией, предполагающейналичие специфическихврожденныхособенностей, которые могутспособствоватьразвитию заболевания.Среди них можноотметить слабыйи среднеслабыйтипы нервнойсистемы, низкиезначения показателейэргичности, темпа, высокуюэмоциональность, эмоциональнуюнеустойчивость.От психофизиологическиххарактеристикзависит выраженностьфизиологическогоответа на стрессор.Отмеченныепсихофизиологическиеособенностиспособны вызватьболее выраженнуюи патологическуюреакцию настрессор. Второмуфракталу психогенезаприсущи преморбидныеличностныеособенности, среди них можноотметить тревожность, мнительность, ипохондрическиеособенности, ригидностьмышления, необщительность, пессимизм.
В инициальныйпериод заболеваниявозможныпсихосоматическиереакции, проявляющиесяжалобами наединичныесимптомы состороны соматическогосостояния (болив эпигастрии, метеоризм, кратковременноенарушение стулаи др.), с длительностьюрасстройстваот несколькихминут до несколькихдней и не нарушающиефункции органа.При дальнейшейпсихическойтравматизациипроисходиттрансформацияпсихосоматическихреакций всоматоформныенарушения, которые такжеявляютсяфункциональными, но продолжаютсяболее длительно(более 6 месяцев)и сопровождаютсяповторяющимися, множественнымии клиническизначимымижалобами. Вданном фракталетакже возможнынозогенныереакции на фактвпервые обнаруженногозаболевания, проявляющиесятревожной, астенической, фобической, депрессивнойсимптоматикой.В дальнейшемвозможен переходв психосоматическиенарушения, которые уженосят хроническийи необратимыйхарактер. Притяжелом теченииЯБ здесь вероятноналичие ипохондрической, депрессивной, истерическойсимптоматики.
В самом последнемфрактале, говорящемоб исходезаболевания, возникаютсомато-психическиенарушения, являющиесяследствиемвлияния напсихику длительнотекущего заболевания.
СоциогенезЯБ начинаетсяс дисгармониисемейных отношений, которая можетбыть связанас нарушениямиодного илинесколькихвидов семейныхотношений: психологических(открытость, доверие, заботадруг о друге, взаимная моральнаяи эмоциональнаяподдержка), психофизиологических(половые отношения), социальных(распределениеролей, материальнаязависимость, авторитет, руководство), культурных(национальныеи религиозныетрадиции иобычаи). Всеэти виды отношенийвлияют на воспитаниеребенка в семье.Вследствиедисгармониисемейных отношенийв дальнейшемможет возникнутьдисгармониясоциализацииличности. Именнов семье ребенокусваиваетбольшую частьимеющихся вобществе социальныхотношений.Нарушенныесемейные отношениябудут образцомдля усвоенияи приведут кформированиюдисгармонииличности. Вдальнейшемэто может привестик нарушениюзначимых социальныхотношений вовзрослом состоянии, которые станутстрессогеннымфактором.
В стадии развернутойклиническойкартины ЯБмогут возникатьпреходящиесоциальныедисфункции, связанные снеобходимостьюизмененияобраза жизни.При тяжеломтечении болезнивозможно наличиесоциальнойдекомпенсации, которая проявляетсяв нарушениисемейных, профессиональныхи других социальныхотношений. Висходе заболеваниявозникаетсоциальнаядезадаптация, связанная свыходом наинвалидность, утратой социальногостатуса, профессиональныхи личных перспектив.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕОСОБЕННОСТИБОЛЬНЫХ ЯБ
ЯБ часто протекаетс изменениямив психоэмоциональнойсфере. У почтиполовины больныхотмечаетсядостаточновысокий уровеньреактивнойи личностнойтревожности, эмоциональнаялабильностьи неуравновешенность, низкая эмоциональнаяустойчивость, что свидетельствуето напряженииадаптационныхмеханизмов.В состояниистресса различнойстепени выраженностинаходятся 71,5% пациентов.
У лиц с ЯБ наблюдаетсяинтровертированность, замкнутостьс выраженнымуровнем невротизма.Для этих больныххарактерныугрюмость, ригидностьмышления, пессимизм, необщительность, тревожность.Развитие этихпсихическихдисфункцийобусловлено, вероятно, нетолько частымистрессовымиситуациями, но и особенностямиличности больных, болевыми ощущениямии всеми другимисимптомамиязвенной болезни, соматизирующимитревогу, усугубляющимисостояниехроническогостресса испособствующимиразвитию язвенногодефекта.
В гастроэнтерологическойпрактике давноизвестно сочетаниеЯБ с повышеннымуровнем тревоги.Повышеннаятревожностьможет являтьсяединственнойисходнойхарактеристикой, позволяющейпрогнозироватьнеудовлетворительноезаживлениеязвенногодефекта в ходетерапии. Наличиегенерализованноготревожногорасстройстваповышает рискЯБ в 2, 2 раза, в тоже время ЯБоказываетсяединственнымсоматическимзаболеванием, повышающимриск генерализованноготревожногорасстройства(в 2, 8 раза).
Тревожно-фобическиереакции чащевыявляютсяпри манифестациизаболеванияи развиваютсяна фоне ипохондрическогосостояния, вто время какчастота депрессивныхрасстройствнарастает помере увеличениядлительностиязвенной болезни.Характерныйдля больныхЯБ высокийуровень внутреннейнапряженности, беспокойства, повышеннойраздражительностисопровождаетсянарушениеммежличностныхотношений, снижениемсоциальнойадаптации икачества жизни.
Почти постояннойособенностьюбольных ЯБявляется выраженныйпсиховегетативныйсиндром, характеризующийсяипохондрическимии тревожно-депрессивнымичертами, склонностьюк интроверсии.
В клиническойкартине ЯБнередко наблюдаютсястертые (маскированные)депрессии, которые частичномаскируютсяведущей соматическойсимптоматикой.
Пациенты с ЯБчаще имеютсостоянияэмоциональнойнапряженности, ипохондрии, пессимизма, отчужденностиили, напротив, повышеннойпотребностив эмоциональнойпривязанностисо стороныокружающих, прежде всегочленов семьи.
У больных свпервые выявленнойЯБ отмечаютсяповышенныезначения пошкалам психастении, депрессии, истерии, ипохондрии, то есть для ниххарактерныастенодепрессивноесостояние, чрезмернаяэмоциональность, неуверенностьв себе, заниженнаясамооценка.Пациенты сналичием жалобна тошноту ирвоту имеютболее высокиепоказателипо шкалам ипохондрии, депрессии, истерии, чтоможет свидетельствоватьоб их большейневротизациипо сравнениюс пациентамибез диспептическихжалоб.
Описанию особенностейличности больныхЯБ, также уделяетсямного внимания.К настоящемувремени выделено7 профилей личности, обусловливающихне только самфакт развитияболезни, но иее хронизацию, а также клиническиеособенноститечения.
Наиболее частымитипами личностиу больных ЯБявляются:
1. «Тираническийпациент».Характеризуетсяслабым эго, внутреннейзависимостьюот окруженияи в то же времяинтенсивнымстрахом передзависимостьюот него, в качествегиперкомпенсаторнойреакции в егоповедениивыступаетстремлениек тираническомуподавлениюокружающих, со вспышкамиагрессивностив случае неудач; часть пациентовобнаруживает, кроме того, склонностьк алкоголизации.
2. Больные спсихопатическимичертами характера,«неврозомхарактера»с компульсивно-депрессивнымичертами и стольсвойственнойим тенденциейк постоянному«рассеиванию»агрессивногонапряженияна окружающих, выражают постоянноенедовольство, брюзжат и т.д.
Таблица 2
Программамедико-психосоциальнойпомощи больнымс язвеннойболезньюФракталы Виды профилактики Блоки
Медицинский Психологический Социальный Предиспозиции: ульцерогенная семья Первичная
Включение лиц
с наследственной
предрасположенностью
к ЯБ в группу риска
и раннее их
профилактическое
обследование
Выявление лиц
со специфическими
психофизиологическими
особенностями
и включение их
в группу риска Выявление и коррекция дисгармонии семейных отношений
Латентный:
ульцерогенный диатез
Выявление лиц,
склонных
к патологическим
физиологическим
реакциям
Коррекция
преморбидных
личностных
особенностей,
повышение
стрессоустойчивости Коррекция семейных отношений и гармонизация социализации личности
Инициальный:
предъязвенное
состояние
Диагностика острого и хронического гастритов и дуоденитов при профосмотре, медикаментозные и немедикаментозные воздействия Коррекция психосоматических реакций, психотерапия Гармонизация значимых социальных отношений Развернутой клинической картины ЯБ Вторичная
Постановка
клинического
диагноза ЯБ,
назначение
медикаментозной
терапии,
профилактика
осложнений
Коррекция
соматоформных
нарушений,
психотерапия,
психофармакотерапия Адаптация к заболеванию, коррекция межличностных проблем Хронизации: формы и типы течения ЯБ
Контроль
за соматическим
состоянием,
адекватная
медикаментозная
терапия ЯБ,
профилактика
осложнений
Коррекция
психосоматических
нарушений,
психотерапия,
психофармакотерапия Профессиональная и семейная адаптация
Исход:
соматоневрологические осложнения Третичная Лечение соматических и неврологических осложнений ЯБ Психологическая реабилитация Социальная реабилитация
ВероятностьформированияЯБ оказываетсяболее высокойу мужчин «творческого»типа, не озабоченныхматериальнымили семейнымблагополучием, но активноищущих общественногопризнания черезэмоциональнонасыщенную(«деятельную»)жизнь и/илиуспехи в профессиональнойдеятельности.Свойствами, отличающими«язвенный»тип, оказалисьгипертрофированныйсамоконтроль, независимостьи прямота напути решениясвоих основныхцелей. Женщины, склонные кязвообразованию, характеризуютсявнутреннейнеуверенностьюв себе и стремлениемк одобрениюи поддержкеокружающих, намереннымограничениемсвоей эмоциональности.Развившеесязаболеваниеограничиваетпродуктивнуюжизнь женщин, снижает значимостьинтеллектуальногороста, усиливаетальтруистическиесклонности«зрелой» личности.«Язвообразующими»чертами личностиженщин можносчитать терпимость, всепрощение, искреннее ичестное стремлениепринять чужуюточку зрения, что в совокупностии характеризуетих незрелость.
У каждого десятогобольного ЯБимеется изначальнаяпсихопатизацияличности, чащепаранойяльноготипа и самозащитныйтип реагированияна фрустрационнуюситуацию. Каждыйвторой имеетв характереакцентуированныечерты аффективнойлабильности, тревожности, циклотимности, демонстративности, повышеннойэмоциональнойреактивности.
Таким образом, для больныхЯБ характерныразличныенарушения впсихоэмоциональнойсфере и в первуюочередь тревожный, ипохондрический, депрессивныйсиндромы, выраженностькоторых зависитот тяжестисоматическогозаболевания.
ВЛИЯНИЕ ЯБ НАКАЧЕСТВО ЖИЗНИБОЛЬНЫХ
В современнойгастроэнтерологиисуществуютразработанныеи стандартизированныеметоды диагностикии лечения ЯБ.Однако принаблюдениии лечении больныхпреимущественнооценивают такиепоказатели, как частотаи длительностьрецидивовзаболевания, скорость рубцеванияязвенногодефекта, наличиеосложнений.И, напротив, недостаточноевнимание уделяется: изменениюкачества жизни, степени эмоциональнойнапряженности, самооценкеболей.
В отличие откардиологии, где интенсивноведутся подобныеисследования, в отечественнойгастроэнтерологиив этом направленииделаются лишьпервые шаги.Изучение качестважизни и факторов, влияющих нанего, можетпомочь в определениисвязей междуособенностямиличности пациента, течения болезнии развитияразличныхмеханизмовпсихологическойзащиты с последующимформированиемболее однородныхгрупп больныхи разработкойболее дифференцированнойтерапии.
Существуютданные об изучениикачества жизнибольных вгастроэнтерологиис помощью тестакачества жизниКардиологическогонаучного центра, а также опросникаSF-36.
С утяжелениемзаболеваниязакономерноснижаетсякачество жизнибольных ЯБ. Приэтом увеличиваетсястепень эмоциональнойнапряженности, нарастает долялиц с депрессивно-ипохондрическимичертами личности, повышеннойэмоциональностьюв восприятииболей. Преобладающеевлияние накачество жизниу некоторыхбольных можетоказывать нетечение болезни, а эмоциональныепереживанияи невротизация.
У лиц с ЯБ уменьшеныфизическаяи социальнаяактивность, понижены субъективныеоценки эмоциональногосостояния, настроенияи, в целом, общегосостоянияздоровья. Убольных с высокимуровнем личностнойтревожностии эмоциональнойнестабильностьюимеются достовернохудшие показателикачества жизни.
В типологииотношения кболезни у большинствабольных ЯБимеются неврастенический, ипохондрическийи тревожный, с обсессивно-фобическимивключениями, типы реагирования, что свидетельствуето дезадаптивномхарактеренарушений.Постояннаяугроза возникновенияболевого синдрома, ряд ограниченийв режиме питанияприводят кэмоциональномудискомфорту, раздражительности(«язвенныйхарактер»), навязчивымстрахам и опасениямза последствияболезни — перфорациюязвы, кровотечение, новообразования.«Уход в болезнь»наблюдаетсяв 16-17% случаев.
У людей молодоговозраста с ЯБпреобладаютанозогнозический, эргопатическийи гармоническийтипы реакциина болезнь, изчего следует, что болезньне деформируетадаптивнуюструктуруотношения кней, что связанос недостаточнымзнанием и пониманиемпатологии, еепрогноза, низкимсоциальнымопытом.
При ЯБ двенадцатиперстнойкишки снижениекачества жизнинаблюдаетсяу пациентовс жалобами натошноту и рвоту, которые являютсяпризнакамивыраженнойневротизациибольных. У нихнаблюдаютсядезадаптивныетенденции вотношении кболезни, такиекак тревожный, неврастеническийи эгоцентрическийтипы отношенияк болезни. Убольных бездиспептическихявлений преобладаютэргопатический, сенситивныйи анозогнозическийтипы реакциина болезнь.
Имеются различияв реакции наболезнь у больныхЯБ из разныхпрофессиональныхгрупп. Так, увоеннослужащихзначительнопреобладаютгармоничный, эргопатическийи анозогнозическийтипы реагированияна заболевание, свидетельствующиео достаточнойстепени социальнойадаптации. Уморяков преобладаютреакции, отражающиесостояниесущественнойличностнойдезадаптации, с равной степеньювыраженноститипов реагированиякак интрапсихической, так и интерпсихическойнаправленности.
На качествожизни больныхс язвеннойболезнью влияетстепень выраженностипсиховегетативныхотклонений, которые, в своюочередь, сказываютсяна отношениибольного клечению, точностии длительностивыполнениярекомендацийврача.
Таким образом, ЯБ снижаеткачество жизнибольных, и степеньснижения зависитот тяжеститечения заболевания, наличия невротическойсимптоматикии типа отношенияк болезни.
МЕДИКО-ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯПОМОЩЬ
На основесинергетическойконцепцииформированияязвенной болезнинами разработанапрограммамедико-психосоциальнойпомощи больным, включающая3 блока: медицинский, психологическийи социальный(см. табл. 2). Биопсихосоциальнаясинергетическаямодель формированияЯБ требуетвнедрениямультидисциплинарныхбригадных форморганизациипрофилактики, коррекции иреабилитации.Медицинскийблок в векторесоматогенезавключает оказаниепомощи специалистамиобщей практики, терапевтами, гастроэнтерологами, а при возникновенииосложнений- узкими специалистами(хирурги, онкологи).Психологическийблок помощив векторе психогенезапредполагаетучастие специалистов, занимающихсяпсихическимздоровьем, — психотерапевтов, клиническихпсихологов, психиатров.Социальнаяпомощь оказываетсяв векторе социогенезас участиемспециалистовсоциальныхслужб.
Синергетическаяконцепцияформированиязаболеванияпозволяетобосноватьорганизациюпервичныхпрофилактическихмероприятийеще в фракталепреддиспозиции(ульцерогеннаясемья), гдемероприятиянаправленына выявлениенаследственной, психофизиологическойпредрасположенностии гармонизациюсемейных отношений.
В латентномфрактале мероприятиянаправленына выявлениепатологическихфизиологическихреакций, коррекциюсоциализацииличности, преморбидныхособенностей.Диагностикапатологическихфизиологическихреакций должназаключатьсяв изучениижалоб со стороныжелудочно-кишечноготракта у лиц, имеющих нарушенияв социализацииличности ипреморбидныеличностныеособенности.
В инициальномфрактале привозникновениипредъязвенногосостояния дляпрофилактикиразвития ЯБпредполагаютсямедикаментозныеи немедикаментозныевоздействия, препятствующиеразвитию заболевания.Необходимастратегияпервичнойпрофилактики(здоровый образжизни, отказот вредныхпривычек).
Во фракталеразвернутойклиническойкартины ЯБтребуетсяранняя квалифицированнаямедицинская, психологическаяи социальнаяпомощь.
Ведущим клиническимсимптомомобостренияЯБ являютсяболи в подложечнойобласти, которыемогут иррадиироватьв левую половинугрудной клеткии левую лопатку, грудной илипоясничныйотдел позвоночника.При обостренииболезни частовстречаютсяи диспептическиерасстройства: отрыжка кислым, изжога, тошнота, запоры. Характернымсимптомомявляется рвотакислым желудочнымсодержимым.Типичными дляязвенной болезниявляются сезонные(весна и осень)периоды усиленияболей и диспептическихрасстройств.При обострениизаболеваниячасто отмечаетсяпохудение.
Основное значениев диагностикеЯБ имеют рентгенологическийи эндоскопическийметоды исследования.Для определениядальнейшейтактики лечения, исключительнобольшое значениеимеют результатыисследованияналичия в слизистойоболочке желудкаH.pylori.
Развитие ЯБможет быть взначительнойстепени предотвращенопосредствомвоздействияна модифицируемыефакторы риска.
В практикесложиласьопределеннаянаправленностьтерапии ЯБ.Принципы леченияострой фазызаболеванияподразумеваютинформированиебольного о егозаболеваниии закреплениеу него стойкоймотивации насоблюдениережима питания, здоровогообраза жизнии строгогособлюдениялечебныхрекомендаций, а также обучениебольных с цельюдостиженияпартнерствав лечении. Известно, что готовностьи желание больногострого следоватьпредписаниямврача являютсяопределеннымфакторомэффективностилечения.
Основнымипринципамимедикаментозноголечения больныхЯБ являются:
* воздействиена факторыагрессии и/илизащиты;
* при ЯБ, ассоциированнойс H.pylori, — его эрадикация;
* при необходимостииспользованиелекарственныхпрепаратов, устраняющихдис-пептическиеи/или невротическиесимптомы;
* коррекциямедикаментозноголечения с учетомсопутствующихзаболеваний;
* учет индивидуальныхособенностейбольных (возрасти масса тела, переносимостьконкретнымибольными техили иных медикаментозныхпрепаратов, активностьи т.п.);
* учет финансовыхвозможностейстационараи конкретныхбольных, еслилечение проводитсяв амбулаторно-поликлиническихусловиях.
При лечениибольных пожилогои старческоговозраста, страдающихЯБ, необходимотакже дополнительноучитыватьследующиепринципы лечения:
* назначениемедикаментозныхпрепаратов, улучшающихкровоснабжение, регенерациюи защитныйслизистыйбарьер;
* снижение обычныхдозировокпрепаратовс учетом возрастабольных;
* предпочтительноприменениебыстрорастворимыхмедикаментозныхпрепаратовпри леченииособенно ослабленныхбольных.
Очень важнымв этот периодстановитсяадекватноелечение длянедопущенияперехода вследующийфрактал.
При возникновенииисходногосостоянияболезни с развитиемсоматоневрологическихосложненийпациентампроводитсямедицинская, социальнаяи психологическаяреабилитация.
Таким образом, синергетическаяконцепцияучитывает всевнешние и внутренниефакторы формированияязвенной болезнии позволяеторганизоватьнаиболее раннююпрофилактикузаболеванияеще на донозологическомуровне.
Сегодня совершенноочевидно, чтозапросамисовременнойжизни продиктованосоздание новыхорганизационныхформ оказаниямедицинскойпомощи больнымЯБ. Мультидисциплинарныебригады, включающиев свой составтерапевта, гастроэнтеролога, психотерапевта, клиническогопсихолога исоциальногоработника, должны статьосновной структурой, оказывающейпомощь лицамс ЯБ, так кактолько взаимноесотрудничествоспециалистовиз различныхобластей можеткоренным образомулучшить качествожизни больных.
Павел СИДОРОВ, ректор Северногогосударственногомедицинскогоуниверситета, академик РАМН.
Список литературы
Медицинскаягазета Ж 57 (7087) 30 июля2010