Паспортные данные:
Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии
Зав. кафедрой Маев Игорь Вениаминович
Преподаватель Салова Людмила Михайловна
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Каблуковой Маргариты Васильевны
Куратор — студентка 2 курса
22 группы лечебного факультета
Общие сведения
Фамилия, имя, отчествоКаблукова Маргарита Васильевна
Возраст66лет
Семейное положениевдова
Образованиевысшее
Профессия, должность, место работыпреподаватель, Московский технический университет связи и информатики
Место жительстваг. Москва
Время поступления в клинику12 мая2006
Жалобы при поступлении
Основные жалобы — больная госпитализирована с профилактической целью, жалобы при поступлении не предъявляла
История настоящего заболевания
(anamnesismorbi)
Считает себя больной в течение 6 лет. В 2000 году был поставлен диагноз — ИБС, стенокардия, атеросклероз сосудов. 12 мая2006 года была госпитализирована с повышенным давлением (190/90мм рт ст),тахикардией(100 уд/мин).В настоящее время проходит лечениев стационаре, получает лекарственную терапию, названия лекарственных препаратов не знает. На фоне лечения общее состояние улучшилось
Диагноз — ИБС, стенокардия
Историяжизни
(anamnesisvitae)
Краткие биографические данные — родилась 18 сентября 1939года в Москве,первым ребенком (4 ребенка в семье),росла и развивалась без отклонений
Образование — высшее
Семейно-половой анамнез — первые менструации начались в возрасте 13лет, периодичность — 22 дня,продолжительность — 5 дней, количество выделений — умеренное. Характеризовались регулярностью, сопровождались частыми головными болямив височной области. Возраст вступления в брак — 25лет. В 1967 году перенесла операцию по поводу внематочной беременности. Климакс с 48 лет больная испытывает приливы и потливость. В настоящее время вдова, детейне имеет
Трудовой анамнез — с 1962 по 1969 год работала инженером в Воронежском «Почтовом ящике», с 1969 по 2006 годработает преподавателемв МТУСИ. Режим работы ненормированный, испытывает психоэмоциональное напряжение
Бытовой анамнез — проживает в блочном доме, в двухкомнатной квартире, на 4 этаже 12-
этажного дома. Общая площадь жилого помещения — 50м2. На данной жилой площади
проживает одна, в хороших климатических условиях, жалуется на шум автомобилей за окном. Дом расположен в экологически чистом районе
Питание — регулярное, разнообразное, умеренно калорийное
Вредные привычки — вредных привычек не имеет
Перенесенные заболевания — переболела детскими инфекциями.Венерические болезни, туберкулез, желтуху отрицает. Переливаний крови и кровезаменителей не было. В 1967 году перенесла операцию по поводу внематочной беременности.В том же годуобнаружена миома матки, операции по этому поводу не проводились
Аллергический анамнез — непереносимость пищевых продуктов, медикаментов, вакцин и сывороток отрицает
Страховой анамнез — длительность последнего больничного листа — с 6 по 9 февраля 2006 года госпитализирована на машинеСМП в связи с обмороком, с 3 по 22 июля 2005 года госпитализирована с профилактической целью. Инвалид IIгруппы с 2000 года в связи с поставленным диагнозом -ИБС, стенокардия, атеросклероз сосудов
Наследственность — родители умерли отец — 62 годапо причине инфаркта миокарда, мать — 84года по причине полной атриовентрикулярной блокады сердца
Настоящее состояние больного
(statuspraesens)
Общее состояние больнойудовлетворительное
Состояние сознанияясное
Положение больнойактивное
Телосложениеправильное
Конституциянормостеник
Осанкапрямая
Походкамедленная, спастическая
Рост172см, вес80кг, температура тела36,7°С
Осмотр лица — у больной спокойное выражение лица, правильная форма носа, симметрическая носогубная складка. Патологических масок нет
Осмотр глаз и век — отечности, птоза, темной окраски век не наблюдается; ширина глазной щели средних размеров, одинакова с обеих сторон; экзофтальма и энофтальма нет; бледно-розовая окраска конъюнктив, склеры белые, расширение сосудов склер не наблюдается; зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, пульсация зрачков отсутствует, колец вокруг зрачков нет
Осмотр головы и шеи — при осмотре головы и шеи изменения движения, размера и формы головы, искривление шеи, деформация шеи в переднем отделе, пульсации сонных артерий, пульсации и набухание яремных вен,воротник Стокса не обнаружены
Кожные покровы — бледно-розового цвета, умеренно влажные. Тургор кожи снижен. Во время осмотра кожных покровов пигментации и депигментации кожи, лихорадочные высыпания, сыпь, сосудистые и трофические изменения не выявлены. Обнаружен рубец после операции, расположенный в правой подвздошной области, белого цвета около 15 см,подвижный,безболезненный
Придатки кожи — оволосение по женскому типу,волосы блестящие, мягкие, сухие, не ломкие,не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается, блестящая, гладкая поверхность, уплощения и вогнутости нет
Видимые слизистые — видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, умеренно влажные, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено
Подкожно-жировая клетчатка — развитие чрезмерное, толщина кожной складки на животе (около пупка) — 5 см, на спине (под углом лопатки) — 4 см. Наибольшее отложение жира наблюдается в областиживота и бедер. Внешних отеков и пастозности нет
Лимфатические узлы — околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные группы лимфатических узлов не пальпируются
Мышечная система — степень развития удовлетворительная, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаковая. Болезненности при пальпации не выявлено
Костная система — кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений
Суставы — конфигурация не изменена. Припухлости и видимых деформаций нет. Кожа над суставами не гиперемирована. Температура над суставами одинаковая с окружающими тканями. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны, наблюдаетсяхруст при движениях
Система органов дыхания
Осмотргрудной клетки
Форма грудной клетки — правильная, симметричная
Тип грудной клетки — нормостенический. Переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно. Искривления позвоночника не выявлено. Окружность грудной клетки 91 см, на вдохе — 94 см, на выдохе — 88см. Экскурсия грудной клетки 6 см
Дыхание — грудной тип дыхания, дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное, осуществляется через нос. Одышки нет
Пальпация грудной клетки
При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия — при перкуссии по среднеключичной линии в над- и подключичных ямках, ключице, на уровне I, II, IIIмежреберий в симметричных участках отмечается ясный легочный звук. Аналогичный звук прослушивается по средней подмышечной линии на уровне с IIIпо VIIмежреберья включительно в симметричных отделах. В надлопаточных, межлопаточных областях и на уровне VII, VIIIи IXмежреберий также отмечается ясный легочный звук
Топографическая перкуссия
Верхняя граница легкихсправаслева
Высота стояния верхушек спереди 4 см 4 см
Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок
Ширина полей Кренига 6 см 6 см
Нижняя граница легких
По окологрудинной линии VIребро ----
По среднеключичной линииVIребро ----
По передней подмышечной линииVIIребро VIIребро
По средней подмышечной линииVIIIреброVIIIребро
По задней подмышечной линииIXреброIXребро
По лопаточной линииXреброXребро
По околопозвоночной линииXIреброXIребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По средней подмышечной линии вдох6 см6 см
выдох4 см4 см