Определениепневмоний Согласносоврекеннымпредставлениямпод пневмониямиследует пониматьгруппу различныхпо этиологий, патогенезуи морфологическойхарактеристикеострых очаговыхинфекционно-восгюяигедыыхзаболеванийлегких с преимущественнымвовлечедиемв патологическийпроцесс респираторныхотделов иобязательнымналичием внутри-альвеолярнойвосгателькойэкссудации.Данное пониманиесути болезнизаложено и вМеждународнойгаифиацииболезней, травми причин смерти(МКБ) 1Х(1975 г.) и Х(1992г.) пересмотров, где группапневмонийстрого обособленаот других очаговыхвоспалительныхпоражениилегочной тканинеинфекционнойприроды. Так, из числа пнеамонийисключенызаболеваниялегких, вызываемыефизическими(например, лучевойпневлонит), химическими(например,«бензиноваяпневмония»)факторами, атакже имеющиеалюрги- ческое(гиперсенсимныйпневмонит или«эозинофильнаяпневмония»)или сосристоепроисхождение(напр*нер, инфарктлегкого). СогласноМКБ IX и X пересмотра, восгалениялегких, вызываемыевысоюконтагиознымиинфекционнымиагентами (чума, корь, краснуха, брюшной тиф, гриплитл)рассматриваютсяв рамках соответствующегоинфекционногозаболеванияи исключеныизрубрикисобственнопневмоний.
Важным такжепредставляетсяразграничениереспираторныхвирусных инфещийи собственнопневноЫ. респираторныевирусные инфекциии, в первую очередь, эпидемическийгрипп, беаусловноявляются ведущимфактором рискавознитовениялегочноговоспаления.Однако, вызываемыевирусами измененияв легких называтьпневмониейне след,*, и, болеетого, необходимочетко от нееотграничиватьпо кл*нико-рентгенологическии.признакам, посколькуподход к лечениюэтих двух состоянийдолжен бытьпринципиальноразличным. Сэтой точкизрения представляетсяне вполне удачнымшироко распространенныйтермин «вирусно-бактериальнаяпневмония», посколькубактериальнаясобственнопневмониякачественноотличаетсячаще всего отинчерсти- циальноговирусногторажниялегких.
Следуетупомянуть, чтопривычное дляотечественныхврачей словосочатание«острая пневмония»*давно не используетсяза рубежом, посколькупневмонияявляется
в принципеострым мфекционнымпроцессом.Поэтому следуетсогласиться, что определение«острая» г*юддиагнозом«пневмония»является излишним, особенно учитываято обстоятельство, ч? диагноз«хроническаяпневмония»практическивышел из употребления.
ОБЩИЕПОДХОДЬК ВЫБОРУАНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ
В связи сотсутстиемв арсеналеврача простого, быстро выполнимого, высокочувствительногои дотаточноспецифичногонеинвазивногои экономичногометода идентификацииреспиргорныхинфекций выборинициальнойантибактериальнойтерапии пневмонийосуществлятсяэмпирически.В известнойстепени эмпирическийподход к назначениюадекватно)антимикробногопрепарата илиих комбинациипреодолеваетсязнанием конкретнойэндемическойситуации, учетомособенностейклиника-рентгенологическоготечения лючноговоспаления, а также индивидуальнойпереносимостьютого или иноголекарственнеесредства.
Общие подходы1квберу этиотропноголечения пневмониймогут бытьсформулированыследующимобразом:
А. До началалеченя необходимоосуществитьзабор всехвозможныхбиологическихжидкостей дляих полнценногобактериологическогоисследования.При этом неследует пренебрегатьтаким прстыми быстро выполнимымметодом диагностики, как бактериоскопияокрашеннотсюГраму мазкамокроты. Тщательныйбактериоскопическийанализ в рядеслучаев позвояетпоставитьпредварительныймикробиологическийдиагноз испособствуетправильнаинтерпретациирезультатовпосева.
Б.Начальнаяантиактериальнаятерапия должнабыть ориентированана клиника-рентгенологическиеообенноститечения заболеванияи конкретнуюэпидемическуюситуацию. В-Знаниеэтиологиескойструктурысовременныхпневмоний (видеале-перечняпневмоторопныхвозбудителей, доминирующихв ряду возможныхпричин пневмонийв данном географич.регионе и (или)леч.учереждениию)Г. Знаниераспространенностилекарственно-устойчивыхштаммов наиболееактуальныхвозбудителейпневмоний вконкр. леч.учереждении.
ВОЗМОЖНОСТИИ ОГРАНИЧЕНИЯТРАДИЦИОННЫХПОДХОДОВ К
ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙДИАГНОСТИКЕПНЕВМОНИЙ
ипинико-рентгенологическиеособенностиразличных поутиологиипневнанийАнализактуальнойклиника-рентгенологическойкартины легочноговоспален» имеетопределеннуюпредсказательнуюценность вплане вероятнойэтиологиипнеамонии.Наиболее очерченнойформой заболеванияявляется крупознаяпневмония, о*игатно связаннаяс пневмококковойинфекцией.Острое началозаболеванияс потряающегоозноба, болейв грудной клеткеи кашля с «ржавой»вязкой мокротой, убедительнастето- акустическаяи рентгенологическаясимптоматикаинфильтративногопроцесса влегких, результатылабораторныхисследованийнастолькохарактерны(см. табл. 'О, чтодианостикакрупознойпневмонииобычно не встречаетсерьезныхзатруднений.Крупозноеточное воспалениеедва ли неединственнаяиз форм пневмонии, при которойклиническиййиагнозприравниваетсяк этиологическому(31гер1ососсцзрпецпюпюе-инфекция!!!).
Определеннымсвоеобразиемотличаютсяв ряде случаевт.н. атипичныепивмонии, этиологическисвязываемыес микоплазменной, хламидиознойи легионе*лезнойинфекциями(см. табл. 2,3,4).
К сожалению, в подавляющембольшинствеслучаев неудается.основываясьнаанализеактуальнойклиника-рентгенологическойкартины заболевания, высказатьсяс определенностьюо вероятнойэтиологиипневмонии. Так, многочисленныеисслцювания, проведенныев последнеевремя в разныхстранах, свидетельствуют, чта междупневмониями, обусловленными31гер1ососс*5 зрр., Наегтюр*б 1пОцеп2ае,31ар*1ососсцзачгецз, *еэюпе11арпе*гпор*а, Мусор1а5гпарпецпюпюе, С*агпусОа рпецгтюпюее1р51Нас!, аэробнойграм-отрицательноймикрофлоройне существуетсколь-нибудьсущественныхклинических, рентгенологическихи лабораторныхразличий.
Таблица 1.
Отличительныепризнаки крупозноголегочноговоспаления
К Л И Н И Ч 6 СК И 6 признаки
Острое начало, озноб, рвота, боль в груднойклетке привдохе
Цикличность, стойко высокаятемпературатела, критическоепадение температуры
О т ч е т л ив о с т ь аускультативныхи п е р к у т о рн ы х измененийв легких
«Ржавая»или бурая, тягучаястекловиднаямокрота
Рентгенологическиепризнаки
Г о м о г е нн о с т ь инфильтрациидоли или сегмента
Отчетливаяплевральнаяреакция
Выпуклыеграницы пораженнойдоли
Гематологическиеизменения
В ы р а ж е нн ы и 1 н е и т р оф ил ь н ы и 1 лейкоцитоз1
Сдвиг лейкоцитарнойформулы: п ало ч ко ядер н ыи нейтрофилезболее 15%, метамиепоци-ты в периферическойкрови
Токсигеннаязернистостьнейтро- филов
Анзозинофилия
Л а б о р а? ор н ы е показатели
Гиперфибриногене-мия (более 12 мкмольв литре)
Олигурия, протеину- рия, уробилинурия, цилиндрурия
Выделениепневмококкаиз мокроты
Таблица 2.
Опорныедиагностическиепризнаки легочноговоспаления
в рамкахМусорlаsmарneumonia-инфекции
Эпидемиологическийанамнез-определяетсяцикличностьс пиком заболеваемостикаждые 3-5 лет; наибольшая«уязвимость»лиц детского, юношескогои молодоговозрастов; характерныэпидемическиевспышки в тесновзаимодействующихколлективах(школьники, военнослужащиеи др.)
Клиническийдебют болезни- начало с фарингита, трахее-бронхита
Данные физическогообследования-стойкаятахикардия, тенденция кгипотензии; мелкопузырчатыевлажные хрипыи незвучнаякрепитациянад зоной легочногопораженияпри отсутствиипритупленияперкуторногозвука и усиленияголосовогодрожания(бронхофония); шейная, режегенерализованнаялимфаденопатия; кожные сыпи; гепато- спленомегалия
рентген-морфологическиепризнаки-неоднороднаяинфильтрацияпреимущественнонижних долейлегких; медленныйрегресс (в течениенесколькихнедель) очагово-инфильтративныхизменений влегких; чрезвычайнаяредкость массивногоочагово- сливногопоражениялегочной ткании плевральноговыпота
Лабораторныеисследования- нормоцитозили лейкоцитоз; умеренноеувеличениеСОЭ; повышениетитра холодовыхгемагглютининов; признаки гемолиза- положительнаяпроба Кумбса, умеренныйретикулоцитоз
Таблица 3.
Опорныедиагностическиепризнаки легочноговоспаления
в рамкахлегионеллезнойинфекции
Эпидемиологическийанамнез — земляныеработы; строительство; проживаниевблизи открытыхводоемов; контактыс кондиционерами, увлажнителямивоздуха; групповыевспышки остролихорадочногозаболеванияв тесно взаимодействующихколлективах
Клиническийдебют болезни- острое начало, высокая лихорадка; одышка; сухойкашель; плевральныеболи; цианоз; преходящаядиарея; нарушениесознания; миалгии, артралгии
Данные физическогообследования-относительнаябрадикардия, влажные хрипынад зоной легочногопоражения; шумтрения плевры; длительносохраняющаясяинспи- раторнаякрепитация
Рентген-морфологическиепризнаки -слабоотграниченныезакругленныеинфильтраты; прог*ние процессаот одностороннегок билатеральномупоражению; длительноеразрешениерентгенологическихизменений ( доЗ-х месяцев иболее) послеклиническоговыздоровления
Лабораторныеисследования-относительнаяили абсолютнаялимфопенияна фоне умеренноголейкоцитозасо сдвигомвлево; нередкозначительноеувеличениеСОЭ до 50-60мм в час
Таблица 4.
Опорныедиагностическиепризнаки легочноговоспаленияв рамках Chlamydia
psittaci — инфекции
Эпидемиологическийанамнез — профассиональныйили бытовойконтакт с домашней(декоративной)или дикой птицей, семейные илигрупповыевспышки остроголихорадочногозаболевания
Клиническийдебют болезни-острое начало, нередко выраженностьлихорадочногои интоксикационногосиндромов приотсутствии, как правило, острого воспаленияверхних дыхательныхпутей
Данные физическогообследования-относительная«скудность»стетоакустическойкартины надпоражаннымиучасткамилегочной ткани, относительнаябрадикардня
Рентген-морфологическаякартина-очаговаяили очагово-сливнаяинфильтрациялегочной ткани, нередко реакцияплевры
Лабораторныеисследования-нередколейкопения, выраженныйпалочкоядерныйсдвиг, значительноеускорение СОЭ
Бактериоскопияокрашенногопо Грану мазкамокроты Бактериоскапиямокроты у больногос пневмониейимеет несомненноедиагностическоезначение. Преждевсего следуетуказать напринципиальнуювозможностьдифференциациис помощью этогометода исследованияграмположительнойи грамотрицательноймикрофлорыуже в первые1-2 часа послепоступлениябольного встационар.Бактериоскопиядает возможностьопределитьсятакже в морфологииряда пневмотропныхвозбудителей(см. табл. 5).
Таблица 5.
Микроскопическаякартина
Возможныйвозбудитель
Грамположительныедиплококки
Пневмококк
I Цепочкиграмположительныхкокков
Стрептококк
I Гроздиграмположительныхкокков
Стафилококк
короткиеграмотрицательныепалочки
Темофильнаяпалочка
I рамотрйцатепьная*
*иелла, кишечнаяпалочка, Бронхамелла
Морфологияряда возбудителейпневмоний поданным бактериоскопиимокроты Однако, в настоящеевремя присопоставлениирезультатовбактериоскопиии посевов мокротыу больных пневмониейотмечаетсябольшое числонесовпадений.Так, числоложно-положительныхрезультатовпри проведениибактериоскопииокрашенногопо Граму мазкамокроты достигает88%, а число ложно-отрицательныхрезультатов- 38%. Бактериологическоеисследованиемокроты
С середины80-х годов в клиническойпрактике используетсяметод Dixon-Miller ( вмодификацииЛ.Г. Сединой).Данный методическийподход предполагаетгомогенизациюи разведениемокроты сопределениемколичественныхпоказателеймикробнойобсемененности.При этом обэтиологическойзначимоститого или иноговозбудителяможно говоритьлишь тогда, когда он содержитсяв концентрацииW-Wмикробных телв1 мл.
Сегодня, однако, следуетпризнать, чтотрадиционныйпротоколбактериологическогоисследованиямокроты имеетограниченнуюценность, посколькув30% иболее не удаетсявыделитькультуру возбудителя.Данная ситуацияотчасти объясняетсятем, что такиеныне распространенныевозбудителипневмоний какМ.pneumoniae, С.pneumoniae, Legionella spp.не могут бытьвыделены избронхиальногосекрета прииспользованиистандартногонабора потательныхсред. Иммунологическиеметоды диагностики
К сожалению, не удовлетворяеттребованиямактуальнойэтиологическойдиагностикипневмоний исерологическоетипированиеряда пневмотропныхинфекций (вчастности, микоплазменной, легионеллезной, хламидиозной), посколькунесмотря навысокую специфичностьи чувствительностьданного диагностическогоподхода (обычноиспользуютсяиммуноферментныйили иммунофлюоресцентныйметоды), положительныйрезультат можетбыть полученв лучшем случаелишь к исходу4-й недели отначала заболевания, когда удаетсяпродемонстрироватьчетырехкратноеи более нарастаниетитра специфическихантител. В этойсвязи, иммунологическоеисследование—скорее эпидемиологический, а не клиническийуровень диагностики.
ЭГИО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯРУБРИФИКАЦИЯПНЕВМОНИЙ
В настоящеевремя, ввидуограниченнойдиагностическойценности традиционныхметодов этиологическойверификациипневмоний, всебольшую популярностьприобретаетклассификация(рубрификация)легочных воспалений, учитывающаяместо и некоторыеособенностиинфицированиялегочной ткани, а также состояниеиммунологическойреактивностибольного, посколькуэти факторыв большой мереопределяютнаиболее вероятнуюэтиологиюзаболевания.В соответствиис этой классификациейразличаютследующие видыпневмоний:
1.Распространенные(внебольничные)пневмонии
2.Госпитальные(внутрибольничные, нозокомиальные)пневмонии
3.Аспирационныепневмонии
4.Пневмонии улиц с тяжелымидефектамииммунитета(врожденныйиммунодефицит,
ВИЧ-инфекция, ятрогеннаяиммуносупрессия)
При этом важноотметить, чтов рамках каждогоиз выделенныхпатогенетическихвариантовпневмонийобсуждаетсявполне конкретныйи, что немаловажно, достаточноограниченныйпереченьвозбудителей.
Средираспространенных(внебольничных)пневмонийцелесообразновыделить двеподрубрики—распространенныепневмонии улиц до65 лети распространенныепневмонии улиц старше65 лет, нередко на фонетаких сопутствующихзаболеванийкак хроническаяобструктивнаяболезнь легких, сахарный диабети др.
Этиологическаяструктурараспространенныхпневмоний улиц моложе65 летпредставленаследующемперечнемвозбудителей:
•Streptococcus pneumoniae— 8,5-36,0%
• Haemophilusinfluenzas— 10,0-12,0%
• Mycoplasmapneumoniae— 2,0-18,0%
• Chlamydiapneumoniae— 6,0-11,0%
• Возбудительне обнаружен— 30-50,0%
В противоположностьэтому, у лицстарше65 лети/или страдающихсопутствующимизаболеваниями(хроническаяобструктивнаяболезнь легких, сахарный диабет)распространеннаяпневмония имеетиную этиологическуюструктуру.Наряду соStreptococcus pneumoniaeиHaemophilus influenzaeособое местозанимают аэробныеграм-отрицательныемикроорганизмы(Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus spp.,Serratia spp) иStaphylococcusaureus; существеннореже развитиераспространенныхпневмоний улиц старшихвозрастныхгрупп связываетсяс инфекциейMoraxella catarrhalisиLegionella spp.
Этиологиягоспитальных(нозотомиальных)пневмоний*существенноотличаетсяот этиологиираспространенныхпневмоний.Больные, ослабленныеосновнымзаболеванием, явившимсяпричинойгоспитализации, оперативнымивмешательствамиит.д.инфицируютсятак называемойнозокомиальноймикрофлорой, малопагогеннойдля дыхательнойсистемы здоровыхлиц.При этомдоминирующимив этиологиибольничных(нозокомиальных)пневмонийявляютсяграмотрицательныемикроорганизмыиStaphylococcus aureus(данные национальногоисследованияпо изучениюнозокомиальныхинфекций, США):
А. Грамположительныекокки:
•Staphylococcus aureus— 12,9% Б.Грамотрицательныемикроорганизмы:
• Pseudomonasspp. — 16,9%
• Klebsiellaspp.— 11,6%
•Enterobacter spp.— 9,4%
• Escherichiacoti— 6,4%
• Serratiaspp.— 5,8%
• Proteusspp.— 4,2%
Для этиологииаспирационныхпневмонийхарактерноучастие неклостридиальныхоблигатныханаэробов(Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacteriumnucleatum, Peptococcusи др.) в чистомвиде или в сочетаниис преимущественнограм-отрицательнойпалочковойфлорой, упоминавшейсявыше. Эти микроорганизмывызывают, какправило, тяжелуюи рано возникающуюдеструкциюпораженнойлегочной ткани(абсцесс, гангренозныйабсцесс).
Наконец, для пневмонийу лиц с тяжелымииммунологическиминарушениямихарактерноучастие в этиологиипневмоническогопораженияцитомегаловируснойинфекции,Pneumocystis carinii, патогенныхгрибов, а такжемикобактерийтуберкулеза, наряду с прочимимикробнымиагентами, встречающимисяпри пневмонияхдругих рубрик.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫХШТАММОВ ПНЕВМОТРОПНЫХМИКРООРГАНИЗМОВ
Чрезвычайноважным дляпланируемойрациональнойантибиотикотерапиипневмонийявляется знаниераспространенностилекарственно-устойчивыхвозбудителейлегочноговоспаления.Очевидно, чтодлительноеприменение(в течениедесятилетий)ряда антибактериальныхпрепаратовпривело к селекциирезистентныхпневмотропныхмикроорганизмов.При этом важнознать не толькомировую илинациональнуютенденции вэтом вопросе, но что, бытьможет, болееактуально, частоту обнаружениялекарственно-
Тоспитальная(нозокомиальная)пневмониядиагностируется, если в течениепервых48 часовпребываниябольного встационарене имелоськлиническихи рентгенологическихпризнаковлегочноговоспаленияустойчивыхизолятовмикроорганизмовв конкретномлечебном учреждении.Наиболее показательнав этом планеинформация, касающаясяизолятов пневмококка:
•пенициллин-резистентныештаммыStreptococcus pneumoniae- 30% ( США)
•пенициллин-резистентныештаммыStreptococcus pneumoniae— 15,6% (ГВКГим. Бурденко)
•эритромицин-резистентныештаммыStreptococcus pneumoniae— от1 % (Великобритания, Нидерланды) до29% (Франция)
•эритромицин-резистентныештаммыStreptococcus pneumoniae—34,7%(ГВКГим. Бурденко)
СТРАТЕГИЯРАЦИОНАЛЬНОЙАНТИБИОТИКОТЕРАПИИПНЕВМОНИЙ
Этиотропнаятерапия пневмониидолжна начинатьсянемедленнопосле установлениядиагноза наоснованииэмпирическихпредставленийо наиболеевероятномвозбудителе, посколькубактериологическоеисследованиемокроты требуетзатраты драгоценноговремени (неменее двухсуток) и, какуже говорилосьвыше, практическиу половиныбольных дажепри использованиисовременныхметодик даетнеопределенныеили ошибочныерезультаты.Дозированиеантибиотиков, используемыхв лечении пневмоний, представленов табл.7
До последнеговремени прилечении распространенных(внебольничных)пневмонийнаибольшейпопулярностьюпользовалисьпенициллины—бензилпенициллини ампициллин.Несколько позжераспространениеполучил аугментин(амоксициллин+ клавулановаякислота, котораяобеспечиваетзащиту антибиотикаот энзиматическойдеградациибета-лактамазой).
Однако, в настоящеевремя пенициллиныутрачиваютстатус препаратавыбора в инициальнойтерапии распространенныхпневмоний, особенно у лицмоложе65 лети отсутствиисопутствующиххроническихнеспецифическихзаболеванийлегких.
Во-первых, в этиологиисовременныхпневмонийданной рубрикинаряду с пневмококкоми гемофильнойпалочкой доминирующиепозиции занимаютоблигатныевнутриклеточныемикроорганизмы—Mycoplasmapneumoniae иChlamydia pneumoniae; последние же, как известно, оказываютсянеуязвимымик бактериоцидномудействиюбета-лактамныхантибиотиков, в т.ч. и пенициллинов.
Во-вторых, сегодня повсеместноотмечаетсярост числапеницилпин-резистентныхштаммовStreptococcus pneumoniae, число которыхдостигает30%.
И, наконец, серьезнымсдерживающимобстоятельствомпривычнойпрактики широкогоиспользованияпенициллиновявляется быстроформируемаяу немалой частибольныхгиперчувствительностьк препаратамэтого класса.
В сложившейсяситуации всебольшее вниманиепривлекаютк себе макролиды, поскольку онивысоко эффективныне только вотношениипневмококка, но и в отношениитаких актуальныхпневмотропныхвозбудителейкакMycoplasma pneumoniae, Chlarnydia pneumoniae, Legionel!a spp.Здесь следуетсделать.однако, одно принципиальноезамечание.Эталонныйантибиотикгруппы макролидов-эритромицин,- всилу его низкойстабильностив кислой средеи, как следствиеэтого, низкойбиодоступности, а также достаточноширокой распространенностиэритромицин-резистентныхштаммов пневмококкаутрачиваетсвое прежнееклиническоезначение.
Ему насмену приходятдругие представителикласса макролидов—ровамицин, рокситромицин, азитромицини др. Сегодняэти препаратысправедливорассматриваютсяв качествепрепаратоввыбора в лечениираспространеннойпневмонии, особенно легкогои средне-тяжелоготечения. Впрочем, учитывая тотфакт, что рядмакролидовмогут бытьиспользованыи в пероральной, и в парентеральнойлекарственнойформах (в частности, ровамицин), оправданнойвыглядит практиканазначенияэтих препаратови при тяжеломтечении легочноговоспаления(например, первоначальнов течение2-3 днейровамицинназначаетсяв форме внутривенныхкапельныхвливаний, азатем, приблагоприятнойдинамикепатологическогопроцесса, больнойпродолжаетприем препаратавнутрь). Важноподчеркнуть, что ровамицини ему родственныепрепараты (т.н.16-членные макролиды)в 60-70%случаев преодолеваютрезистентностьпневмококкак эритромицину.Еще одним несомненнымпреимуществомровамицинаявляется тотфакт, что он невзаимодействуетс теофиллинами, что исключаетриск передозировкипоследних приих одновременномиспользованииу больных схроническимиобструктивнымизаболеваниямилегких. Общеизвестнотакже, что 16-членныемакролидыявляютсяантибиотикамис наиболеенизким уровнемпобочных эффектов.
Ввидусвоеобразияэтиологическогоспектра распространенныхпневмоний улиц старше 65лет и на фонесопутствующиххроническихобструктивныхзаболеванийлегких (см. выше)в качествеинициальнойантибиотикотерапиипредпочтительноиспользоватьполусинтетическиепенициллины; в случае неэффективности3-4-дневной терапиипенициллинамиоправданоназначениецефалоспоринов.
Здесьважно напомнить, что цефалоспорины1 иотчастиII поколениядействуют какна грамположительные, так и на грамотрицательныевозбудители, а цефалоспориныIII поколенияэффективныв отношенииболее широкогоспектра, главнымобразом, грамотрицательноймикрофлоры.Из препаратов1 поколенияприменяютцефазолин(кефзол), цефалотин(кефлин) и др.К препаратам(1 поколенияотносятсяцефуроксим(кетоцеф), цефокситин(бонцефин) идр.Ill поколениецефалоспориновпредставленоцефотаксимом(клафораном), цефоперазоном(цефобидом), цефтриаксоном(лонгацефом).
Как ужеговорилосьвыше, госпитальнуюпневмонию чащевсего вызываютграмотрицательныемикроорганизмыи, реже, стафилококки.Поэтому в качествеинициальнойантибиотикотерапиипредпочтениев данной клиническойситуации отдаетсяаминогликозидам(гентамицин, тобрамицин, амикацин и др), либо цефалоспоринамIII поколения; высокоэффективнымпредставляетсясочетаниеаминогликозидовс бета-лактамазорезистентнымипенициллинами(оксациллин, аугментин)или цефалоспоринами.
Аспирационныепневмонии почтивсегда связаныс анаэробнойи/или грамотрицательноймикрофлорой, что оправдываетназначениеаминогликозидовили цефалоспориновIII поколенияв сочетаниис метронидазолом-семисукцинатом(внутривеннокапельно по500 мг2-3раза в сутки).
У больныхс иммунодефицитнымисостояниямивыбор антибактериальнойтерапии зависитот природывозбудителя.Наиболеераспространеннойсхемой являетсясочетанноеназначениеаминогликозидови современныхцефалоспоринов.Подобной тактикипридерживаютсяи у больных снейтропенией.Вопросы рациональнойэтиотропнойтерапии легочноговоспаленияу больных СПИДом, наиболеечасто связываемогос пневмоцистной, герпетическойили грибковойинфекциями, выходят зарамки данногометодическогопособия.
Длительностьэффективнойантибактериальнойтерапии больногос пневмониейобычно составляет7-10 суток.При отсутствииэффекта отпервоначальноназначенноголечения, чтовстречаетсяв7-15%случаев, следуетосуществитьзамену антибиотиковв соответствиис результатамипервичногоили повторногомикробиологическогоисследованияили же использоватьт.н. антибиотикивторого выбора(альтернативныепрепараты). Ких числу нарядус современнымипоколениямицефалоспоринов, монобактамамии имипенемом, очевидно, следуетотнести ифторхинолоны.Последнееобъясняетсявсе возрастающейрезистентностьювозбудителейпневмоний кфторхинолонам, что сдерживаетназначениепрепаратовэтого ряда врамках инициальнойантибиотикотерапиипневмоний.
Фторхинолоны(пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин)активны в отношениибольшинстваграмотрицательныхмикроорганизмов, включаяPseudomonas aeruginosa, и многих грамположительныхкокков, в т.ч.иStaphylococcus aureus.Препараты этогокласса обладаютразной активностьюв отношениистрептококков, энтерококков, и неактивныв отношениианаэробов.Фторхинолонысправедливорассматриваютсяв качествеудачной альтернативымакролидампри хламидиозной, микоплазменнойи легионеллезнойинфекциях.
Новый классмонобактамныхантибиотиковпредставленазтреонамом(азактамом).Препарат активенпрежде всегов отношенииграмотрицательныхаэробных возбудителей(сальмонеллы, шигеллы, протей, кишечная палочка, клебсиеллаи др.); к очевиднымпреимуществампрепаратаотносится егоустойчивостьв отношениибета-лактамаз.
Имипенем—антибиотикиз группыкарбапенемов, назначаемыйисключительнов сочетаниис циластатином(ингибиторомметаболизмаимипенема).Препаратвысокоактивенв отношениимногих бактерий, в т.ч. анаэробов, большинстваграмположительныхкокков (заисключениемEnterococcus faeciumи устойчивыхк метициллинуштаммов стафилококков)и грамотрицательныхпалочек.
Очевидно, что в большинствеслучаев затяжноеили прогрессирующеетечение пневмонииобусловленонеэффективностьюинициальнойантибактериальнойтерапии. Однако, ни в коем случаене следуетотождествлятьэти два события, посколькупомимо неадекватногоантимикробноголечения существуетеще целый рядпричин, каклокальных, таки системных, придающихлегочномувоспалениюхарактер длительнои упорно текущегопроцесса (таблица8).
(цилица/. ДОЗИРОВАНИЕАНТИБИОТИКОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХВ ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИЙПенициллины
Бензилпенициллин
500 000 — 1 000 000 ЕД
каждые 6 — 8 часов (в/в)
500 000 — 1 000 000 ЕД
каждые 4 часа (в/м) Ампициллин
0,5-1,0-2,0 г
каждые 6 — 8 часов (в/м)
0,5 г
каждые 6 часов (в/в) Амоксициллин
0,5-1,Or
каждые 8 часов (п/о)
0,5-1,Or
каждые 8 — 12 часов (в/м, в/в)
Амоксициллин +
0,375 — 0,625 г
каждые 8 часов (п/о) клавулановая кислота
1,2 г
каждые 6 — 8 часов (в/в) (Амоксиклав, Аугментин)
Пиперациллин (Пиприл)
100 — 300 мг/кг
каждые 6 — 12 часов (в/в, в/м) Оксациллин
0,5 г
каждые 4 — 6 часов (п/о, в/м, в/в) Цефалоспорины
Цефалотин* (Кефлин)
0,5 — 2,0 г
каждые 4 — 6 часов (в/м, в/в) Цефазолин* (Кефзол)
0,5 — 2,0 r
каждые 8 часов (в/м, в/в)
Цефокситин (Бонцефин, Мефоксин) 1.0-2.0 г каждые 8 часов (в/м в/в)
Цефуроксим "
0,75 -1,5 г
каждые 6 — 8 часов
( В/М, В/В) (Зинацеф, Кетоцеф)
Цефотаксим*'"
1,0-2,0 Г
каждые 12 часов (В/М, В/В) (Клафоран)
максимально до 12 г/сутки
каждые 6 — 8 часов (В/М, в/в)
Цефтриаксон *"
1,0-2,0-4,0 г
каждые 24 часа (в/м, в/в) (Лонгацеф, Роцефин)
Аминогликозиды
Генетамицин
80 мг
каждые 12 часов (в/м, в/ в) Амикацин
10-15 мг/кг
каждые 12 часов (в/м, в/в) Тобрамицин (Бруламицин)
3 — 5 мг/кг
каждые 8 часов (в/м, в/в) Макролиды
Эритромицин
0,5 г
каждые 6 — 8 часов (п/о)
0,5 — 1,0 г
каждые 6 — 8 часов (в/в) Ровамицин
3,0 млн.МЕ
каждые 8-12 часов (п/о)
•1,5 — 3,0 млн. ME
каждые 8 — 12часов (в/в) фторхинолоны
Пефлоксацин (Лефлацин) 400 мг
каждые 12 часов (п/о, в/в) Ципрофлоксацин 500 мг
каждые 12 часов (п/о) (Ципробай) 200 — 400 мг
каждые 12 часов (в/в) Офлоксацин 200 мг
каждые 12 часов (п/о) (Заноцин, таривид)