МинскийГосударственныйМедицинскийИнститут
Кафедраобщей хирургии
Реферативныйдоклад на тему:
ПЕРЕЛИВАНИЕКРОВИ:
ОСНОВНЫЕДЕЙСТВИЯ ИПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬИХ ВЫПОЛНЕНИЯ.
Минск 2000
Переливаниекрови-серьезнаяоперация потрансплантацииживой тканичеловека. Этотметод лече-нияшироко распространенв клиническойпрактике.Пере-ливаниекрови применяютврачи различныхспециально-стей: хирурги, акушеры-гинекологи, травматологи, тера-певты ит. д. Достижениясовременнойнауки, в частноститрансфузиологии, позволяютпредупредитьосложненияпри переливаниикрови, которые, к сожалению, еще встречаютсяи даже иногдазаканчиваютсясмертью реци-пиента.Причиной осложненийявляются ошибкипри переливаниикрови, которыеобусловленыили недостаточ-нымизнаниями основтрансфузиологии, или нарушениемправил и техникипереливаниякрови на различныхэтапах. К нимотносятсянеправильноеопределениепоказаний ипротивопоказанийк переливанию, ошибочноеопределениегрупповой илирезус-принадлежности, неправильноепро-ведениепроб на индивидуальнуюсовместимостькрови донораи реципиентаи т. д. Скрупулезное, грамотноевыполнениеправил и обоснованныепоследовательныедействия врачапри переливаниикрови определяютего успешноепроведение.
Определениепоказаний кпереливаниюкрови. Перелива-ниекрови-серьезноедля больноговмешательство, и показанияк нему должныбыть обоснованы.Если можнообеспечитьэффективноелечение больногобез перелива-ниякрови или нетуверенности, что оно принесетпользу больному, от переливаниякрови лучшеотказаться.Пока-зания кпереливаниюкрови определяютсяцелью, которуюоно преследует: возмещениенедостающегообъема кровиили отдельныхее компонентов; повышениеактивностисвертывающейсистемы кровипри кровотечениях.Абсо-лютнымипоказаниямик переливаниюкрови считаютсяострая кровопотеря, шок, кровотечение, тяжелая анемия, тяжелые травматичныеоперации, в томчисле с искус-ственнымкровообращением.Показаниямик переливаниюкрови и еекомпонентовслужат анемииразличногопроис-хождения, болезни крови, гнойно-воспалительныезаболе-вания, тяжелые интоксикации.
Определениепротивопоказанийк переливаниюкрови. Кпротивопоказаниямк переливаниюкрови относятся:1) декомпенсациясердечнойдеятельностипри порокахсердца, миокардите, миокардиосклерозе;2)септическийэндокар-дит;.3) гипертоническаяболезнь 3стадии;4)нарушениемозговогокровообращения;5)тромбоэмболическаябо-лезнь, 6)отеклегких; 7)острыйгломерулонефрит;8)тя-желаяпеченочнаянедостаточность;9)общийамилоидоз; 10)аллергическоесостояние; 11)бронхиальнаяастма.
При оценкепротивопоказанийк переливаниюкрови важноезначение имееттрансфузиологическийи аллерго- логическийанамнез, т. е.сведения опроводившихсяв прошломпереливанияхкрови и реакциина них больного, а также о наличииаллергическихзаболеваний.Выявляют группуопасных реципиентов.К ним относятболь-ных, которымпроводилисьв прошлом (более3 нед. назад)переливаниякрови, тем более, если они сопровождалисьреакциями; женщин, имеющихв анамнезенеблагополуч-ныероды выкидышии рождениедетей с гемолитическойболезнью ижелтухой; больныхс распадающимисязлока-чественныминовообразованиями, болезнямикровище дли-тельныминагноительнымипроцессами.У больных, имев-шихреакции напереливаниякрови в анамнезеи неблаго-получныйакушерскийанамнез, следуетзаподозритьсен-сибилизациюк резус-фактору.В этих случаяхперелива-ниекрови следуетотложить довыясненияналичия в кровирезус-антителили другихантител. Этимбольным обязательнопроводят реакциюна совместимостьв лабо-раторныхусловиях сприменениемнепрямой реакцииКумбса.
Приабсолютных, жизненныхпоказанияхк перелива-ниюкрови (шок, остраякровопотеря, тяжелая анемия, продолжающеесякровотечение, тяжелая травматичнаяоперация) приходитсяпереливатькровь, несмотряна наличиепротивопоказаний.При этом целесообразнопод-биратьопределенныекомпонентыкрови, ее препараты, проводить приэтом профилактическиемероприятия.При аллергическихзаболеваниях, бронхиальнойастме, когдапереливаниекрови проводитсяпо неотложнымпоказани-ям, для предупрежденияосложненийвводят предвари-тельнодесенсибилизирующиесредства (хлоридкальция, антигистаминныепрепараты, кортикостероиды), а из ком-понентовкрови используютте, которыеобладают наи-меньшимантигеннымвоздействием, напримерразморо-женныеи отмытые эритроциты.Целесообразнокомбини-роватькровь с кровезаменителяминаправленногодей-ствия, апри оперативныхвмешательствахиспользоватьаутокровь.
Подготовкабольного кпереливаниюкрови. Убольного, поступившегов хирургическийстационар, определяютгруппу кровии резус-фактор.Проводятсяисследованиясердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительнойсистем с цельювыявленияпротивопоказанийк перелива-ниюкрови. За 1-2 днядо трансфузиипроизводятобщий анализкрови, передпереливаниемкрови больнойдолжен опорожнитьмочевой пузырьи кишечник.Переливаниекрови лучшепроводить утромнатощак илипосле легкогозавтрака.
Выбортрансфузноннойсреды,способатрансфузии.Пе-реливаниецельной кровидля леченияанемии, лейкопении, тромбоцитопении, нарушениясвертывающейсистемы, когдаимеется дефицитотдельныхкомпонентовкрови, не оправдано, так как длявосполненияотдельныхфакторов расходуютсядругие, необходимостиво введениикоторых больномунет. Лечебныйэффект цельнойкрови в такихслучаях ниже, а расход кровизначительнобольше, чем привведенииконцентрированныхкомпонентовкрови, на-примерэритроцитнойили лейкоцитноймассы, плазмы, альбумина идр. Так, пригемофилиибольному необходимоввести лишьфактор VIII. Чтобыпокрыть потребностиорганизма внем за счетцельной крови, необходимоввести нескольколитров крови, тогда как этупотребностьможно обеспечитьлишь несколькимимиллилитрамиантигемо- фильногоглобулина. Пригипс- и афибриногенемиинеоб-ходимоперелить до10 л цельной кровидля восполнениядефицита фибриногена.Используяпрепарат кровифибри-ноген, достаточноввести его10-12 г. Переливаниецель-ной кровиможет вызватьсенсибилизациюбольного, образованиеантител к клеткамкрови (лейкоциты, тромбо-циты)или белкамплазмы, чточревато опасностьютяже-лых осложненийпри повторныхпереливанияхкрови илибеременности.Цельную кровьпереливаютпри остройкровопотерес резким снижениемОЦК, при обменныхтрансфузиях, при искусственномкровообращенииво вре-мя операцийна открытомсердце.
При выборетрансфузионнойсреды следуетприменять тоткомпонент, вкотором больнойнуждается, используя такжекровезаменители.
Основнойспособ переливаниякрови- внутривенныйкапельный сиспользованиемпункции подкожныхвен. При массивнойи длительнойкомплекснойтрансфузионнойтерапии кровьнаряду с другимисредами вводятв подключичнуюили наружнуюяремную вену.В экстре-мальныхситуациях кровьвводят внутриартериально.
Оценкагодностиконсервированнойкрови и еекомпонен-товдля переливания.Передтрансфузиейопределяютпригодностькрови дляпереливания: учитываютцело-стностьупаковки, срокгодности, нарушениережима хранениякрови (возможноезамерзание, перегревание).Наиболеецелесообразнопереливатькровь со срокомхранения неболее 5-7 сут, таккак с удлинениемсрока храненияв крови происходятбиохимическиеи морфологи-ческиеизменения, которые снижаютее положительныесвойства. Примакроскопическойоценке кровьдолжна иметьтри слоя. Надне расположенкрасный слойэритро-цитов, он покрыт тонкимсерым слоемлейкоцитови сверху определяетсяпрозрачнаяслегка желтоватаяплаз-ма. Признакаминепригодностикрови являются: красное илирозовое окрашиваниеплазмы (гемолиз), появление вплазме хлопьев, помутнения, наличие пленкина поверхно-стиплазмы (признакиинфицированиякрови), наличиесгустков (свертываниекрови). При срочномпереливаниинеотстоявшейсякрови частьее отливаютв пробирку ицентрифугируют.Розовое окрашиваниеплаз-мы указываетна гемолиз. Припереливаниизаморожен-ныхкомпонентовкрови упаковкис кровью быстроподог-реваютдо температуры38 0С, затем эритроцитыотмывают отиспользованногокриокорректора-глицеринадля эритроцитови диметилсульфоксидадля лейкоцитови тромбоцитов.
Контрольноеопределениегруппыкрови реципиентаи донора.Несмотря насовпадениеданных в историиболез-ни и указанныхна этикеткеупаковки, необходимонепос-редственноперед переливаниемопределитьгруппу кровибольного икрови из флакона, взятого дляпереливанияэтому больному.Определениепроводитсяврачом, перели-вающимкровь. Недопустимопоручать контрольноеопре-делениегруппы кровидругому врачуили проводитьего заблаговременно.Если переливаниекрови проводитсяпо экстреннымпоказаниям, то кроме определениягруппы кровипо системе АВОпроводитсяопределениерезус- факторабольногоэкспресс-методом.При определениигруппы кровинеобходимособлюдатьсоответствующиеправила, а оценкурезультатовследует проводитьне только врачом, переливающимкровь, но и другимиврачами.
Проведениепроб на совместимость.Дляопределенияиндивидуальнойсовместимостииз вены берут3-5 мл крови впробирку ипосле проведенногоцентрифугированияили отстаиванияодну большуюкаплю сывороткинаносят натарелку илипластину. Рядомнаносят каплюкрови донорав соотношении5:1-10:1, перемешиваютуголком предметногостекла илистекляннойпалочкой инаблюдают втечение 5 мин, после чегодобавляют каплюизотоническогораствора хлориданатрия и оцениваютрезультат поналичию илиотсутствиюагглютинации.Отсутствиеагглютинациисвидетельствуето групповойсовместимостикрови донораи реципиента, наличие ее- онесовместимости.Пробу на индивидуаль-нуюсовместимостьследует проводитьс каждой ампулойпереливаемойкрови.
Определениесовместимостикрови по резус-факторупроводитсяв случаяхнеблагополучноготрансфузиологическогоанамнеза(посттрансфузионныереакции приге- мотрансфузияхв прошлом, резус-конфликтнаяберемен-ность, выкидыши), вкритическихситуациях, когда невоз-можноопределитьрезус-факторкрови реципиента, и в случаяхвынужденнойтрансфузиирезус-положитель-нойкрови больномус неизвестнойрезус-принадлеж-ностью.
Из веныреципиентаберут кровь, как и для определе-нияиндивидуальной(групповой)совместимости, центри-фугируют, каплю сывороткинаносят начашку Петрии добавляютв 3-5 раз меньшегоразмера каплюкрови донора, перемешивают, накрываюткрышкой и чашкупомещают плаватьна водяную банюпри температуре42-45 0С на 10 мин. Затем, просматриваячашку на свету, определяютналичие илиотсутствиеагглютинации.Исследованиелучше проводитьс помощью лупы.Отсутствиеагглютинациипозволяетперелить кровьбольному изисследуемойампулы. Наличиеагглютинацииуказывает нато, что у реципиентарезус-отрицательнаякровь и в сывороткеимеются антирезус-антитела.Этому больномуможно перелитьлишь резус-отрицательнуюкровь. Пробуна совместимостькрови по резус-факторуследует проводитьс каждой ампулойдонорскойкрови. В техслучаях, когдапри проведениипроб на групповуюсовместимостьпо системе АВОили резус-факторуобнару-женаистиннаяагглютинация, необходиминдивидуальныйподбор донорскойкрови на станциипереливаниякрови. Еслисостояниебольного требуетэкстреннойтрансфузиикрови, то, недожидаясьрезультатовисследованияи нахождениясоответствующейкрови на станцииперелива-ниякрови, необходимоподобрать кровьиз имеющегосязапаса. Подбираютодноименнуюкровь по группеи резус-фактору.С кровью изкаждого флаконаи сыворот-койреципиентапроводят пробуна групповуюсовмести-мостьпо системе АВОи резус-фактору.Если при этомагглютинацияотсутствует, эту кровь можнопереливатьбольному, начавтрансфузиюс биологическойпробы. Есливыявлена агглютинацияв пробах извсех флаконовс одноименнойгрупповой ирезус-принадлежностью, состав-ляющейвесь запаскрови, последнююпереливатьнельзя, не дождавшисьиндивидуальноподобраннойкрови со станциипереливания.
Приполучениикрови, подобраннойна станцииперели-вания, необходимопроизвестиконтрольноеопределениегруппы кровии резус-фактораво флаконе ипровести пробына групповуюи резус-совместимость.И лишь в томслучае, когдасовпадаютгрупповая ирезус- принадлежностькрови донораи больного иотсутствуетагглютинацияв пробах нагрупповую посистеме АВОи резус-совместимость, можно приступатьк переливаниюкрови, начавего с биологическойпробы.
Приготовлениесистемы и началотрансфузии.Дляпере-ливаниякрови следуетпользоватьсяпластиковойсисте-мой разовогопользованияс капроновымфильтром, кото-рыйпозволяетпредупредитьпопаданиетромбов в кровя-ноерусло больного.Система состоитиз короткойтрубки с иглойи фильтром дляпоступлениявоздуха вофлакон, длиннойтрубки длявливания кровис двумя игламина концах-длявведения вофлакон и дляпункции веныбольного. Системаснабжена капельницейс капроновымфильтром ипластинчатымзажимом длярегулированияскорости введения.Выпускаетсяв стерильномвиде в полиэтиленовоммешке, из которогоее извлекаютнепосредственноперед использованием.
Системымногоразовогоиспользованиядля перелива-ниякрови применятьне следует, таккак они не имеютмикрофильтра.Однако принеобходимостиприменениятакой системыиспользуюттрубки из апирогеннойрезины, монтируютв нее стекляннуюкапельницудля наблюденияза скоростьювливания истекляннуютрубку ближек выходномуконцу системыдля контроляза полнотойвыхода воздухаиз трубки приее заполнениикровью-Дляподключениясистемы к флаконуберут две специальныеиглы:длиннуюикоротую, которыевводят черезрезиновуюпробку флакона.Длинную иглувводят до днафлакона, по нейпоступаетвоздух во времяпереливания, к короткой иглеподсоединяютрезиновуютрубку системыдля вливания, которую пережимаютзажимом, флаконпереворачиваютвверх дном иустанавливаютв штатив. Далеезаполняютсистему кровью, полностьюудалив из неевоздух.
Монтируясистему дляпереливаниякрови, необходимособлюдатьправило: переливатькровь из тогоже сосуда, вкотором онабыла заготовленаи хранилась.
Припереливаниикрови из пластиковогомешка кровьв мешке перемешивают, на центральнуюотводную трубкумешка накладываюткровоостанавлива-ющнй зажим, атрубку обрабатываютспиртом или10% йодной настойкойи обрезают на1-1,5 см ниже зажима.С канюли системыдля переливанияснимают предохрани-тельныйколпачок исистему подсоединяютк мешку путемсоединенияконца трубкимешка и канюлисистемы. Мешокподвешиваютвверх дном кштативу, системус капельницейприподнимаюти переворачиваюттаким обра-зом, чтобы фильтрв капельницерасполагалсясверху. Снимаютзажим с трубки, капельницунаполовинузапол-няюткровью и накладываютзажим. Системувозвращаютв исходноеположение, фильтр в капельниценаходится внизуи должен бытьзаполнен кровью.Снимают зажими заполняюткровью частьсистемы, расположеннойниже фильтра, до полноговытесненияиз нее воздухаи появле-нияиз иглы капелькрови. Несколькокапель кровииз иглы пускаютна тарелку дляконтрольногоопределениягруппы кровидонора и проведенияпроб на совмести-мость.На глаз определяютотсутствиев системе пузырь-коввоздуха. Системаготова дляпереливания.Скорость инфузиирегулируютс помощью зажима.При необходи-мостиприсоединитьновый мешокзажимом перекрываютсистему, кровоостанавливающимзажимом перекрываюттрубку, мешокотсоединяюти заменяютновым.
Припереливаниикрови из стандартногофлакона алюминиевыйколпачок скрышки снимают, резиновуюпробку обрабатываютспиртом илийодной настойкойи прокалываютдвумя иглами.К одной из этихигл подсоединяюткороткую трубкудля поступлениявоздуха, конецкоторой устанавливаютвыше дна флакона, к другой-системудля разовогопользованияи флакон располагаютв штативе вверхдном. Системузаполняюткровью аналогичнымобразом.
Закончивмонтированиеи заполнениесистемы, опреде-ливгрупповуюсовместимостькрови по системеAGO и резус-фактору, приступаютнепосредственнок перелива-ниюкрови, подсоединивсистему к игле, если вена былапунктированазаранее и в неевливалиськровезаменители, или осуществляютпункцию веныи подсоединяютсистему длятрансфузиикрови.
Проведениепробы на биологическуюсовместимость.Переливаниекрови или еекомпонентов(эритроцитнаямасса, эритроцитнаявзвесь, плазмамначинают спроведе-ниябиологическойпробы. Для этогопервые 15-20 мл кровивводят струйнои переливаниеостанавливаютна 3 мин, и в этовремя наблюдаютза состояниембольного (поведение, окраска кожныхпокровов, состояниепульса, дыхания).Учащение пульса, одышка, затруднениедыха-ния, гиперемиялица, снижениеартериальногодавления указываютна несовместимостькрови донораи реципиен-та.При отсутствиипризнаковнесовместимостипробу повторяютеще дважды и, если реакцияотсутствует, продолжаюттрансфузию.При проведениитрехкратнойбиологическойпробы в перерывемежду вливаниямикрови возможнотромбированиеиглы. Во избежаниеэтого в этотпериод производятмедленноекапельноевливание кровиили, если иходновременновводят с кровью, кровезамени-телей.--PAGE_BREAK--
Наблюдениеза переливаниемкрови. Скоростьтрансфу-зиирегулируютс помощьюспециальногозажима, сдавли-вающегорезиновую илипластиковуютрубку системы.Кровь следуетвводить капельносо скоростью50- 60 капель в минуту.При необходимостиструйноговведе-ния кровизажим открываютполностью илиподсоединяютбаллон Ричардсонадля нагнетаниявоздуха вофлакон (переливаниепод давлением).
В течениевсего периодатрансфузиинеобходимона-блюдать забольным, чтобыпри первыхпризнакахреак-ции напереливаниеили осложненияприостановитьвлива-ние иначать лечебныемероприятия.
В случаетромбированияиглы не следуетпытаться прочиститьее мандреномили под давлениемкрови или раствораиз шприца прогнатьтромб в венубольного. Втаких случаяхнеобходимоперекрытьзажимом системудля вливания, отсоединитьее от вены, иглуиз вены удалитьи на место пункцииналожить повязку, затем другойиглой следуетпунктироватьдругую венуи продол-житьпереливание.
Во времяпереливаниякровь допустимосмешивать состерильными, герметичноупакованнымирастворамикро-везаменителейв стандартныхупаковках.Когда во флаконе, ампуле, пластиковоммешке остает-сяоколо 20 мл крови, трансфузиюпрекращают.Иглу из веныизвлекают ина место пункциинакладываютасепти-ческуюповязку. Оставшуюсяво флаконекровь, не нарушаяасептики, помещаютв холодильник, где она хранитсяпри температуре+4 0С в течение48 ч. При появленииу больногореакции илиосложненийэта кровь можетбыть использованадля выясненияпричины ихвозникновения(посев крови, определениегрупповой илирезус-принадлежности, проверка пробына совместимостьперелитой кровис кровью больного).
Регистрацияпереливаниякрови. Послезавершенияпереливаниякрови в историиболезни и специальномжурнале длярегистрациипереливаниякрови делаютза-пись с указаниемдозы перелитойкрови, ее паспортныхданных, результатовпроб на совместимость, наличия илиОтсутствияреакций илиосложнений.Наблюдениеза больнымпосле гемотрансфузии.После переливаниякрови или еекомпонентовбольному необхо-димпостельныйрежим в течение3-4 ч. За ним наблюда-ютв течение сутокврач и медицинскиесестры. Средниймедицинскийперсонал долженбыть проинформировано необходимостинаблюдения, которое включаетвыяснение жалоббольного, оценкуего общегосостояния, поведения, внешнего вида, состояниякожного покрова.Ежечасно втечение 4 ч больномуизмеряют температурутела, подсчи-тываютпульс. На следующийдень делаютобщий анализкрови и мочи.Изменения вповедениибольного, цветакожных покровов(бледность, цианоз), появлениежалоб на болиза грудиной, в пояснице, повышениетемпературытела, учащениепульса, падениеартериальногодавления являютсяпризнакамипосттрансфузионнойреакции илиосложнения.В таких случаяхнеобходимопринять сроч-ныемеры по оказаниюпомощи больному, так как чемраньше начинаетсялечение осложнений, тем благоприят-нееисход. Отсутствиеуказанныхсимптомовговорит о том, что переливаниепрошло безосложнений.Если в течение4 ч после трансфузиикрови при ежечаснойтермометриитемпературатела не повышалась, то можно считать, что реакциина переливаниене было.
ОСЛОЖНЕНИЯПРИ ПЕРЕЛИВАНИИКРОВИ
Переливаниекрови при тщательномсоблюдениипра-вил являетсябезопаснымметодом терапии.Нарушениеправил переливания, недоучетпротивопоказаний, погреш-ностив технике трансфузиимогут привестик посттрансфузионнымреакциям илиосложнениям.
Гемотрансфузнонныереакции.Вотличие отосложне-нийони не сопровождаютсясерьезныминарушениямифункций органови систем и непредставляютопасности дляжизни. К нимотносятсяпирогенныеи аллергическиереакции. Развиваютсяони вскорепосле трансфузиии выражаютсяв повышениитемпературытела, общемнедомогании, слабости. Могутпоявитьсяозноб, головнаяболь, зуд кожи, отек отдельныхчастей тела(отек Квинке).
На долюпирогенныхреакций приходитсяполо-вина всехреакций и осложнений.По степенитяжести различаютлегкие, средниеи тяжелые пирогенныереак-ции. Прилегкой степенитемпературатела повышаетсяв пределах 1 С, возникаютголовная боль, боли в мышцах.Реакции среднейтяжести сопровождаютсяознобом, повы-шениемтемпературытела на 1,5-2 0С, учащениемпульса и дыхания.При тяжелыхреакциях наблюдаетсяпотряса-ющийозноб, температураповышаетсяболее чем на2 0С, достигает40 0С и более, отмечаютсявыраженнаяголовная боль, боли в мышцах, костях, одышка, цианоз губ, тахикардия.
Причинойпирогенныхреакций являютсяпродукты распадабелков плазмыи лейкоцитовдонорскойкрови, продуктыжизнедеятельностимикробов, распадаостатков кровии плазмы, остающихсяв трубках икапельницахпосле предшествующейтрансфузии.
Припоявлениипирогенныхреакций больногоследует согреть, укрыть одеяламии приложитьгрелки к ногам, напоить горячимчаем, датьамидопирин.При реакцияхлегкой и среднейтяжести этогобывает достаточно.При тяжелыхреакциях, кромеуказанныхсредств, больномуназначаютпромедол, амидопиринв инъекциях, внутривен-новводят 5-10 мл 10%раствора хлоридакальция, ка-пельновливают растворглюкозы. Дляпредупрежденияпирогенныхреакций у тяжелыханемизированныхболь-ных следуетпереливатьотмытые иразмороженныеэрит-роциты.
Аллергическиереакции являютсяследствиемсенсибилизацииорганизмареципиентак иммуноглобули-нам, наблюдаютсячаще всего приповторныхтрансфузи-ях.Клиническимипроявлениямиаллергическойреакции являютсяповышениетемпературытела, озноб, общее недомогание, крапивница, одышка, удушье, тошнота, рво-та.Для леченияприменяютантигистаминныеи десенсиби-лизирующиесредства (димедрол, супрастин, хлорид каль-ция, кортикостероиды), при явленияхсосудистойнедоста-точности-сосудотонизирующиесредства.
Гемотрансфузионныеосложнения.Припереливаниине-совместимойв антигенномотношениикрови, в основномпо системе АВОи резус-фактору, развиваетсягемотран- сфузионныйшок. В основеего патогенезалежит быстронаступающийвнутрисосудистыйгемолиз перели-ваемойкрови. Основныепричины несовместимостикро-ви-ошибкивдействии врача, нарушениеправил перели-вания.
Различают3 степени шока:1 степень-снижениеси-столическогоартериальногодавления до90 мм рт. ст.; 2степень-до80-70ммрт. ст.; 3степень-ниже70 мм рт. ст.
Втечении гемотрансфузионногошока различаютпери-оды: 1) собственногемотрансфузионныйшок; 2)периодолигурии ианурии; 3) периодвосстановлениядиуреза; 4)период выздоровления.
Клиническиесимптомы шокамогут возникнутьв начале трансфузиипосле переливания10-30 мл крови, вконце или вближайшее времяпосле трансфузии.Больной проявляетбеспокойство, жалуется наболи и чувство
стесненияза грудиной, боли в пояснице, мышцах, иногдаозноб,наблюдаетсяодышка, затруднениедыхания; лицогиперемировано, иногда бледноеили цианотичное.Воз-можны тошнота, рвота, непроизвольныемочеиспусканиеи дефекация.Пульс частый, слабого наполнения, артериаль-ноедавление снижается.При быстромнарастаниисимпто-мовможет наступитьсмерть.
Припереливаниинесовместимойкрови во времяопера-ции поднаркозом проявленияшока чаще отсутствуютили слабо выражены.В таких случаяхна несовместимостькрови указываютповышение илипадение артериальногодавления, цианозкожного покроваи видимых слизистыхоболочек, повышенная, иногда значительно, кровоточи-востьтканей в операционнойране. При выведениибольно-го изнаркоза отмечаютсятахикардия, снижениеартери-альногодавления, можетбыть остраядыхательнаянедо-статочность.
Клиническиепроявлениягемотрансфузионногошока при переливаниикрови, несовместимойпо резус-фактору, развиваютсячерез 30-40 мин, аиногда и черезнесколь-кочасов послепереливания.
Привыведениибольного изшока можетразвитьсяострая почечнаянедостаточность.В первые дниотмеча-ютсяснижение диуреза(олигурия), низкаяотносительнаяплотность мочи, нарастаниеЯвлений уремии.При прогрес-сированииострой почечнойнедостаточностиможет насту-питьполное прекращениемочеотделения(анурия). В кровинарастаетсодержаниеостаточногоазота и мочеви-ны, билирубина.Период продолжаетсяв тяжелых случа-яхдо 8-15 и даже 30 сут.При благоприятномтечении почечнойнедостаточностипостепенновосстанавливаетсядиурез и наступаетпериод выздоровления.При развитииуремии больныеумирают на3-15-й день.
При первыхпризнакахгемотрансфузионногошока следуетнемедленнопрекратитьпереливаниекрови и, не дожидаясьвыясненияпричины несовместимости, начать интенсивнуютерапию.
1. В качествесердечно-сосудистыхсредств применяютстрофантин, корглюкон, принизком артериальномдавле-нии-норадреналин, в качествеантигистаминныхсредств используютдимедрол, супрастинили дипразин, вводят кортикостероиды(50-150 мг преднизолонаили 250 мг гидрокортизона)с целью стимуляциисосудистойдеятель-ностии замедленияреакции антиген-антитело.
2. Длявосстановлениягемодинамики, микроциркуля-ции применяюткровезаменители; реополиглюкин, солевые растворы.
3. С цельювыведенияпродуктовгемолиза вводятгидрокарбонатили лактатнатрия.
4. Дляподдержаниядиуреза применяютгемодез, ла-.зикс, маннитол.
5. Срочнопроводят двустороннююпаранефральнуюновокаиновуюблокаду дляснятия спазмапочечных сосудов.
6. Больнымдают для дыханияувлажненныйкислород, придыхательнойнедостаточностипроводятискусствен-нуювентиляциюлегких.
7. Неэффективностьлекарственнойтерапии остройпо-чечнойнедостаточности.прогрессированиеуремии служатпоказаниямидля гемодиализа, гемосорбции.
Бактериально-токсическийшок наблюдаетсякрайне редко.Причиной егослужит инфицированиекрови во времязаготовки илихранения. Осложнениевозникает илинепосредственново время трансфузии, или через 30-60 минпосле нее. Сразупоявляютсяпотрясающийозноб, высокаятемпературатела, возбуждение, затемне-ниесознания, частыйнитевидныйпульс, резкоеснижениеартериальногодавления, непроизвольныемочеиспусканиеи дефекация.
Дляподтверждениядиагноза важноезначение имеетбактериологическоеисслЁдованиекрови, оставшейсяпосле переливания.
Лечениепредусматриваетнезамедлительноепримене-ниепротивошоковой, дезинтоксикационнойи антибактери-альнойтерапии, включающейиспользованиеобезболива-ющихсосудосуживающихсредств (мезатон, норадреналин), кровезаменителейреологическогои дезинтоксикационногодействия(реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан), электролитныхрастворов, антикоагулянтов, антибиотиковширокого спектрадействия(аминогликозиды, цефалоспорины).
Наиболееэффективнораннее дополнениекомплекснойтерапии обменнымипереливаниямикрови.
Воздушнаяэмболия можетпроизойти принару-шениитехники переливания-неправильномзаполнениисистемы длятрансфузии, при которомв ней остаетсявоздух, несвоевременномпрекращениипереливаниякрови под давлением.В таких случаяхвоздух можетпопасть в вену, затем в правуюполовину сердцаи далее в легочнуюартерию, закупоривее ствол иливетви. Для развитиявоздушнойэмболии достаточноодномоментногопоступле-нияв вену 2-3 см3 воздуха.Клиническимипризнакамивоздушнойэмболии легочнойартерии являютсярезкие болив груди, одышка, сильный кашель, цианоз верхнейполовины туловища, слабый частыйпульс, падениеарте-риальногодавления. Больныебеспокойны, хватают себяруками за грудь, испытываютчувство страха.Исход чащенеблагоприятный.При первыхпризнакахэмболии необходимопрекратитьпереливаниекрови и начатьреанимацион-ныемероприятия: искусственноедыхание, введениесер-дечно-сосудистыхсредств.
Тромбоэмболияпри переливаниикрови происхо-дитв результатеэмболии сгусткамикрови, образовавши-мисяпри ее хранении, или тромбами, оторвавшимисяиз тромбированнойвены при вливаниив нее крови.Осложне-ниепротекает потипу воздушнойэмболии. Небольшиетромбы закупориваютмелкие ветвилегочной артерии, развиваетсяинфаркт легкого(боль в груди, кашель, вначалесухой, затемс кровянистоймокротой, повышениетемпературытела). Прирентгенологическомисследованииопределяетсякартина очаговойпневмонии.
При первыхпризнакахтромбоэмболиинемедленнопрекращаютвливание крови, применяютсердечно-сосудистыесредства, вдыханиекислорода, вливания фиб-ринолизина, стрептокиназы, гепарина.
Массивнойгемотрансфузиейсчитаетсяпереливание, при которомза короткийпериод времени(до 24 ч) в кровяноерусло вводитсядонорскаякровь, количествокоторой превышает40-50% ОЦК (как правило, это 2-3 л крови).При переливаниитакого количествакрови (особеннодлительныхсроков хранения), полученнойот разных доноров, возможно развитиесложногосимптомакомплекса, называемогосиндромоммассивнойгемотрансфузии.Основнымифакторами, определяющи-миего развитие, являются воздействиеохлажденной(рефрижераторной)крови, поступлениебольших дознит-рата натрияи продуктовраспада крови(калий, аммиаки др.), накапливающихсяв плазме приее хранении, а также массивноепоступлениев кровяноерусло жидкости, приво-дящеек перегрузкесердечно-сосудистойсистемы.
Остроерасширениесердца развиваетсяпри быстромпоступлениив кровь больногобольших дозконсервированнойкрови при струйномее переливанииили нагнетаниипод давлением.Осложнениепроявляетсяодышкой, цианозом, жалобами наболи в правомподре-берье, частым малымаритмичнымпульсом, снижениемартериальногои повышениемвенозногодавления. Припризнакахперегрузкисердца вливаниеследует прекра-тить, произвестикровопусканиев количестве200-300 мл и ввестисердечные(строфантин, коргликон) исосудосу-живающиесредства, 10% растворхлорида кальция(10 мл).
Нитратнаяинтоксикацияразвиваетсяпри мас-сивнойтрансфузии.Токсическойдозой Нитратанатрия считается0,3 г/кг. Нитратнатрия связываетионы кальцияв крови реципиента, развиваетсягипокальциемия, что наряду снакоплениемв крови нитратаприводит ктяжелой интоксикации, симптомамикоторой являютсятремор, судороги, учащение пульса, снижениеартериальногодав-ления, аритмия.В тяжелых случаяхприсоединяютсярасширениезрачков, отеклегких и мозга.Для предупреж-денияНитратнойинтоксикациинеобходимово время ге-мотрансфузиина каждые 500 млконсервированнойкрови вводить5 мл 10% растворахлорида кальция.
Вследствиепереливаниябольших дозконсервирован-нойкрови длительныхсроков хранения(более 10 сут) можетразвитьсятяжелая калиеваяинтоксикация, что приводитк фибрилляциижелудочков, а затем и к остановкесердца. Профилактикойкалиевой интоксикацииявляется переливаниекрови небольшихсроков хранения(3-5сут), применениеотмытых иразмороженныхэрит-роцитов.
Примассивнойгемотрансфузии, при которойперелива-юткровь, совместимуюпо групповойи резус- принадлежности, от многих доноров, вследствиеиндивиду-альнойнесовместимостибелков плазмывозможно разви-тиесерьезногоосложнения-синдромагомологичнойкрови.
Клиническимипризнакамисиндрома гомологичнойкрови являютсябледностькожных покрововс синюшнымоттенком, одышка, беспокойство, холодная наощупь кожа, частый слабыйпульс. Артериальноедавление сни-жено, венозное давлениеповышено, влегких определяют-сямножественныемелкопузырчатыевлажные хрипы.Отеклегкихможет нарастать, что выражаетсяв появле-ниикрупнопузырчатыхвлажных хрипов, клокочущегодыхания. Отмечаетсяпадение гематокритаи резкое уменьшениеОЦК, несмотряна адекватноеили избыточ-ноевозмещениекровопотери, замедлениевремени сверты-ваниякрови. В основесиндрома лежатнарушениемикро- циркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депониро-ваниекрови.
Профилактикасиндрома гомологичнойкрови предус-матриваетвосполнениекровопотерис учетом ОЦКи его компонентов.Очень важнакомбинациядонорской кровии кровезаменителейгемодинамического(противошокового)действия (полиглюкин, реополиглюкин), улучшающихре-ологическиесвойства крови(ее текучесть)за счет разве-денияформенныхэлементов, снижения вязкости, улучше-ниямикроциркуляции.
Принеобходимостимассивнойтрансфузиине следуетстремитьсяк полному восполнениюконцентрациигемог-лобина, для поддержаниятранспортнойфункции кислоро-даего достаточно75-80 г/л. ВосполнятьнедостающийОЦК следуеткровезаменителями.Важное местов предуп-реждениисиндрома гомологичнойкрови занимаетаутотрансфузиякрови или лазмы, т.е. переливаниебольному абсолютносовместимойтрансфузионнойсреды, а такжеразмороженныхи отмытыхэритроцитов.