Патология органов средостения

Патология органов средостения










                                     2002 г.




Органысредостения.
 
Средостение.Анатомия.
Средостение, mediastinum, — часть полости груднойклетки, отграниченная сверху верхним грудным отверстием, снизу – диафрагмой,спереди – грудиной, сзади позвоночным столбом, с боков – средостенной плеврой.
Средостение подразделяют на: переднее, среднее изаднее средостение.
Границеймежду передним и средним средостением служит фронтальная плоскость, проведеннаяпо передней стенке трахеи; граница между средним и задним средостением проходитна уровне задней поверхности трахеи и корней легких в плоскости близкой кфронтальной.
            В переднем и среднем средостенииразмещены: сердце и перикард, восходящая аорта и ее дуга с ветвями, легочнойствол и его ветви, верхняя полая и плечеголовные вены; трахея, бронхи сокружающими лимфоузлами; бронхиальные артерии и вены,  легочные вены; грудная часть блуждающихнервов, лежащая выше уровня корней; диафргмальные нервы, лимфатические узлы; удетей вилочковая железа, а у взрослых – замещающая ее жировая ткань.
            В заднем средостении расположены:пищевод, нисходящая аорта, нижняя полая вена, непарная и полунепарные вены,грудной лимфатический проток и лимфатические узлы; грудная часть блуждающихнервов, лежащая ниже корней легких; пограничный симпатический ствол вместе счревными нервами, нервные сплетения.
            Кроме того, условно проведеннойгоризонтальной плоскостью, проходящей на уровне раздвоения трахеи, средостениеделят на верхнее и нижнее.
           
                        Рентгенанатомическийанализ.
Прямаяпроекция.
При исследовании в прямой проекции органысредостения образуют интенсивную, так называемую срединную тень, представленнуюв основном сердцем и крупными сосудами, которые проекционно перекрываютостальные органы.
Наружные контуры тени средостения четко отграниченыот легких, они более выпуклые на уровне краеобразующих контуров сердца инасколько выпрямлены в области сосудистого пучка особенносправа прикраеобразующем расположении верхней полой вены.
Верхний отдел средостения выглядит менее интенсивными однородным, так как срединно проецируются трахея, образующая продольнорасположенную светлую полоску, шириной около 1,5 – 2 см.
Лимфатические узлы средостения в норме не даютдифференцированного изображения и видны лишь при увеличении, кальцинации иликонтрастировании.
Форма и размеры срединной тени вариабельны и зависятот возраста, конституции, фазы дыхания и положения исследуемого.
При дыхании срединная тень, изменяя свой поперечныйразмер, не совершает заметных боковых смещений. Боковые толчкообразные смещениисрединной тени при быстром и глубоком вдохе – один из признаков нарушениябронхиальной проводимости.
Боковая проекция.
            Переднее средостение в рентгеновскомизображении проецируется между задней поверхностью грудины  и вертикалью, проведенной по передней стенкетрахеи. В верхнем отделе его у взрослых видна тень восходящей аорты, переднийконтур которой несколько выбухает кпереди, четко очерчен, направлен кверху икзади переходит в тень дуги аорты. У детей кпереди от восходящей аотрырасположена вилочковая железа. Участок просветления треугольной формы,отграниченный спереди грудиной, снизу сердцем, сзади – восходящей аортой,называют ретростернальным пространством.  Высокую прозрачностьретростернального пространства следует учитывать при распознаваниипатологических процессов переднего средостения, так как даже массивныепатологические образования ( увеличенные преваскулярные лимфатические узлы,опухоли и кисты средостения) могут давать тени небольшой интенсивности в в  результате «ослабляющего» эффектапроецируещейся воздушной легочной ткани.
            Нижний отдел переднего средостениязанят тенью сердца, на фоне которого проецируются сосуды средней доли иязычковых сегментов.
            Среднее средостение в верхнем отделеимеет неоднородную структуру, вследствие четкого изображения воздушного столбатрахеи, книзу от которой на средостение проецируются тени корней легких. Нижнийотдел среднего средостения также занят сердцем. В заднемсердечно-диафрагмальном углу видна тень нижней полой вены.
            Заднее средостение проецируетсямежду задней стенкой трахеи и передней поверхностью тел грудных позвонков. Врентгеновском изображении оно имеет вид продольно расположенной полосыпросветления, на фоне которой у лиц пожилого возраста видна вертикальнорасположенная тень нисходящей аорты шириной около 2,5 – 3 см. Верхний отделзаднего средостения перекрыт мышцами верхнего плечевого пояса и лопатками, всилу чего он имеет пониженную прозрачность. Нижний отдел заднего средостения,отграниченный сердцем, диафрагмой и позвонками, имеет большую прозрачность иносит название ретрокардиального пространства. На фоне него проецируютсясосуды основных сегментов легких.
            В норме прозрачность ретростернального иретрокардиального пространств в нижнем его отделе почти одинакова.
            Twiningпредложил ещеболее детальное делениесредостения на 9 частей. Границу между передним и средним средостением проводят повертикальной линии, соединяющей грудинно-ключичный сустав и переднийотделдиафрагмы в месте его проекционного пересечения с плеврой косой щели. Заднеесредостение отделяется тот среднего фронтальной плоскостью, проходящейнесколько кзади от трахеи. Разграничительная линия между верхним и среднимсредостением проходит в горизонтальной плоскости на уровне тела V грудногопозвонка, а между средним и нижним – по-горизонтали, проводимой на уровне тела VIII илиIXгрудного позвонка.
Сердце,перикард и крупные сосуды (аорта, легочной ствол, верхняя полая вена и нижняяполая веана) в рентгеновском изображении представляют собой единый комплекс,называемый сосудистым пучком.
Прямаяпередняя проекция. Сердце и крупные сосуды образуют интенсивную и однороднуютень, которая расположена по отношению к срединной плоскости ассиметрично т.о.23 ее находится слева, а 13 – справа. Различают правый и левый контурсердечно-сосудистой тени.
Поправому контуру, как правило дифференцируются две дуги. Верхняя дуга образованаверхней полой веной и частично восходящей аортой, нижняя – правым предсердием.Непарная вена проецируется несколько справа от срединной линии, обр. теньокруглой или овальной формы. По левому контуру с.с. тени различают четырекраеобразующих дуги. Последовательно сверху вниз: дуга и нач. отдел нисходящейаорты, легочной ствол месте с нач. отделом левой легочной артерии обр. вторуюдугу, левое ушко является краеобразующим в 30 % случаев, левый желудочек обр.четвертую дугу.
Заболевания которые сопровождаются поражениемвнутригрудных лимфатических узлов
 
 
Рентгенологическаякартина при патологических состояниях внутригрудных лимфатических узловсуммарно отражает патоморфологические изменения в области корня легкого которыечасто проявляются расширением корней и деконфигурацией срединной тени.
Методикиисследования.
1.Полипозиционнаярентгеноскопия и полипроекционная рентгенография.
2.Томография в прямой, боковой и косой проекциях. Компютерная томография.
3.Контрастированиепищевода.
4.Пневмомедиастинография.
5.Бронхографияи бронхологическое исследование.
6.Биопсияпериферических лимфоузлов.
7.Медиастиноскопия с биопсией.
Рентгенанатомиякорня легкого.
Рентгеноолгически вкорне легкого различают головку(дуга легочнойартерии и сосуды отходящие от нее) итело (ствол легочнойартерии). Кнутри от него расположен промежуточный бронх, отделяющий артерию отсрединной тени. В образовании этой части корня участвуют а также артериальныесосуды, отходящие от ствола, и венозные сосуды (верхняя, а иногда и нижняя легочнаявена). Дистальнее тела располагается хвостоваячастькорня(проксимальные отрезки конечных разветвлений легочных артерий, снабжающихкровью нижние зоны и нижние легочные вены). Поперечник корня на уровне тела недолжен превышать 2,5 см. Он измеряется от края срединной тени до наружногоконтура легочной артерии. Наружный контур корня легкого в норме прямой илислегка вогнутый. В норме корень структурен. Описанные объективные критериипозволяют отличить нормальный корень легкого от патологически измененного.
Туберкулезный бронхаденит
            Туберкулез внутригрудныхлимфатических узлов корня легкого и средостения может быть составной частьюпервичного туберкулезного комплекса — первичным или вовлекаться в процесс вторично.
В первую очередьпоражаются лиматические узлы трахео-бронхиальной группы; в 2/3случаев справа. Следующей по частоте поражений является бронхо-пульмональнаягруппа лимфатических узлов корня легких справа, реже в процесс вовлекаютсялимфоузлы бифуркационной группы.
            Рентгенологическая картина  при этомдостаточно демонстративна. На обзорной рентгенограмме тень пораженноголимфоузла создает картину одностороннего расширения срединной тени. Натомограммах в прямой и боковых проекциях, произведенных в плоскости корнялегкого, тень пораженных лимфоузлов накладывается на изображение воздушногостолба трахеи или бронха. При изолированном поражении одиночного лимфатическогоузла выявляется одиночная овальная тень размером от 1х2 до 3х4 см. Наружныеконтуры тени более или менее четкие и ровные. Структура тени неотднородна засчет вкраплений извести, имеющих небольшие размеры и находящихся эксцентрично,ближе к капсуле. Обызвествление выявляемое на обычных и послойных рентгенограммах, служит наибоее характерным симптомомтуберкулезного бронхаденита и встречается с частотой около 54% (РозенштраухЛ.С., Виннер М.Г.). К типичному варианту рентгенологических проявленийтуберкулезного бронхаденита относятся наблюдения, когда наряду с увеличениемлимфатических узлов корня легкого определялись туберкулезные изменения и влегочной ткани в виде инфильтрата или туберкуломы. При этом туберкулезныйинфильтрат или туберкулома у больных с типичными проявлениями располагаются настороне пораженных туберкулезом лимфатических узлов и сопровождаютсявыраженными явлениями лимфангита в виде дорожки к корню. Такое сочетаниеизменений  в легких соответствуетклассической форме первичного туберкулезного комплекса. Увеличенные лимфоузлыпри этом не обызвествлены, поражается в основном бронхопульмональная группа.
            Возможен также атипичный варианттуберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. При этом изолированно поражаетсяодна из анатомических групп лимфатических узлов корня легкого или средостениябез наличия вкрапленияя солей кальция  испецифических изменений в легочной ткани.
            Рентгенологическиопределяютсявыраженная деформация  и увеличениеразмеров корня легкого с одной стороны. На томограммах увеличенныелимфатические узлы представляют собой сплошной конгломерат, окружающий бронх.Форма конгломерата вытянутая, продольный его размер превышает поперечный;структура тени однородна, без включения солей кальция. Изменений просветабронхов не отмечается. Наружные контуры увеличенных лимфатических узловвыпуклые, полициклические, бугристые, нечеткие или не совсем четкие.
            Дифференциальный диагноз.
Саркоидоз.
1) Больные часто непредъявляют жалоб. При туберкулезном бронхадените  характерны симптомы интоксикации.
2) В отличие оттуберкулезного бронхаденита, при котором увеличенные лимфатические узлыпредставляют собой сплошной конгломерат без четких наружных контуров, присаркоидозе каждый лимфоузел имеет изолированное, «монетообразное» изображение,без явного лимфангита и гиперемии сосудов по периферии.
3) Туберкулиноваяпроба помогает уточнить диагноз, хотя по данным (Розенштраух Л.С., Виннер М.Г)проба положительна у 10 % больных саркоидозом.
Силикотуберкулезный бронхоаденит.
1) Длясиликотуберкулезного бронхаденита в начальной стадии характерно двустороннеесиметрчное умеренное увеличение лимфатических узлов бронхопульмональной группы,отсутствие наклонности к слиянию, локализация по ходу крупных бронхов,обезыствление хряцей трахеи, иногда деформация бронхов.
2) Также длясиликотуберкулезного бронхаденита характерно обызвествление лимфатических узловпо типу «яичной скарлупы», наличие множества четко очерченных мелкихлимфатических узлов паратрахеальной группы с частичным обызвествлением, чего ненаблюдается при чистом туберкулезном бронхадените.
Лимфогранулематоз.
1)В отличие оттуберкулезного бронхаденита у большинства больных медиастинальной формойлимфогранулематоза заболевание начинаетсяостро, повышаетсяСОЭ, лейкоциты в общем анализе крови.
2) Прилимфогранулематозе часто выявляются более крупные, чем при туберкулезе,конгломераты увеличенных лимфоузлов. Наблюдается увеличение периферическихлимфоузлов.
3) Прилимфогранулематозе может быть затемнено центральное и и переднее средостение,ретростернальное пространство, что не характерно для туберкулезногобронхаденита.
Медиастинальный рак.
1)     Наличие компрессионногосиндрома, одышки,  иногда кровохарканья
2)     Массивность  конгломерата лимфоузлов, его бугристость и“лучистость”.
3)     На томограммах определяетсясужение просвета бронхов, прилежащих к увеличенным лимфоузлам.
4)     Гистологическая верификацияпозволяет окончательно отдифференцировать процесс.
Макрофолликулярная лимфобластома.
Поражение одного из бронхопульмональныхлимфатических узлов, его четкие контуры, интактная легочная ткань, отсутствиеизменений в бронхах, как и при томографии, так и при бронхографии ибронхоскопии, отсутствие жалоб, отрицательные туберкулиновые пробы анализ кровибе отклонений от нормы дают основание исключить туберкулезный бронхаденит.
                        Саркоидоз внутригрудныхлимфатических узлов
Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шауманна)– системное гранулематозное  заболеваниенеясной этиологии, при котором поражаются различные органы одновременно илипоследовательно (печень, селезенка, головной мозг, сердечная мышца, ЦНС).
По данным R. Ferlinz (1974), привнутригрудном саркоидозе лимфатические узлы средостени поражены в 100% случаев.
Различают острую ихроническую формы течения заболевания. Выделяют три стадии развития болезни:
I Первая стадия– соответствуетувеличению медиастинальных и корневых лимфатических узлов без вовлечения впроцесс легочной паренхимы.
II Вторая стадия – характеризуетсяпрогрессированием заболевания и переходом процессана легочную ткань. При этомизменения в легких может сочетаться с увеличением лимфатических узлов корней.
III Третья стадиясоответствуетразвитию пневмосклероза с конгломератами узлов в легких, иногда с явлениямираспада.
 По K.Wurm саркоидоз делят:
I– изолированное поражение внутригрудных лимфоузлов;
II– сочетанное поражение лимфатических узлов и легочной ткани;
III– то же в сочетании с выраженным фиброзом.
            Рассмотрим Iстадию саркоидоза.
Клинические проявлениясаркоидоза, как правило незначительны. Редко начинается остро. Типичный вариантнаблюдается у 80 % больных в I стадии саркоидоза.
            Рентгенологическая картина :
На обзорныхрентгенограммах у этих больных определяется двухстороннее, преимущественносправа, увеличение лимфатических узлов бронхопульмональной группы, к которомуиногда присоединяется увеличение трахеобронхиальных и паратрахеальных узлов. Натомограммах в прямой проекции, выполненных в плоскости корня легкого, обычноопределяются увеличенные лимфатические узлы с четкими контурами, довольноправильной округлой формы, не сливающиеся между собой, диаметром 2-4 см. Нафоне увеличенных лимфоузлов хорошо видны неизмененные или слегка суженныепросветы крупных бронхов. Часто можно увидеть плевральные изменения в видешварт. Иногда в 5-10% случаев видны глыбки кальция. При бронхографии у 25%случаев обнарживается характерная «саркоидозная эктазия».
Возможен атипичныйвариант при котором поражение лимфоузлов одностороннее. При этом необходимдиф.диагноз с туберкулезным бронхаденитом (атипичной формой), медиастинальнымраком, лимфогранулематозом.
Дифференциальныйдиагноз.
Силикотуберкулезныйбронхаденит.
1)      Характерно обызвествление по типу «яичнойскорлупы».Если нет,
2)      При силикотуберкулезе имеет место незначительно(0,5-1 см) увеличение лимфатических узлов, в то время как при саркоидозеувевеличенные лимфоузлы, как правило, имеют диаметр 2-4 см.
Лимфогранулематоз,медиастинальная форма, атипичный вариант
При лимфогранулематозелимфоузлы образуют конгломераты, с нечеткими контурами что не характерно длясаркоидоза. В сложных случаях необходима биопсия.
Медиастинальнаяформа рака легкого.
1)      Характерно одностороннее поражение.
2)      Большие конгломераты лимфоузлов с бугристыми, несовсем четкими лучистыми контурами, отсутствует видимость пораженного лимфоузлав отдельности.
3)      Клиника характерна.
4)      На томограммах видно явное  уменьшение просвета бронхов, прилежащих кувеличенным лимфоузлам.
Макрофолликулярнаялимфобластома.
Поражаетсяодносторонне только один лимфоузел, который достигает больших размеров, а присаркоидозе даже при одностороннем процессе вовлевено по меньшей мере нескольколумфоузлов, видимых отдельно.
Силикотуберкулезныйбронхаденит
 
Различают четыреварианта изменений:
1)      двустороннее увеличение лимфатических узловпреимущественно бронхопульмональной группы;
2)      такое же увеличение с еденичными обызвествлениями;
3)      с распространением процесса на трахеальные ипаратрахеальные лимфатические узлы;
4)      обызвествление всех групп лимфатических узловкорней и средостения по типу «яичной скорлупы».
Заболевание протекаетдлительно, больные как правило имеют соответствующий профессиональный анамнез.
            На обзорных рентгенограммах определяютсясимметричное расширение и деформация корней легких. В нижних отделах легочныхполей видна выраженная деформация легочного рисунка по петлисто-ячеистому типу.На томограммах в плоскости корней легкого определяются умеренно увеличенные(0,5-1 см в диаметре) лимфатические узлы бронхопульмональных, а иногда и другихгрупп. Лимфатические узлы имеют четкие контуры. На томограммах в боковой икосой проекциях пораженные силикотуберкулезом лимфатические узлы имеют видмножества отдельных мелких округлых теней, расположенных по ходу крупныхбронхов в виде цепочки. Бронхи не изменены. Типичной  следует считать рентгенологическую картину убольных третьей и четвертой групп, у которых выявляется поражениетрахеобронхиальных и паратрахеальных лимфатических узлов со множественнымобызвествлением по типу «яичной скорлупы».
Лимфогранулематоз,медиастинальная форма
 
            Лимфогранулематоз (болезньХоджкина, злокачественная гранулема, хронический злокачественный лимфоматоз) –злокачественное заболевание лимфатической системы неустановленной этиологии,характеризующееся гранулематозным строением с наличием гигантских клетокБерезовского-Штернберга, поражением лимфатических узлов и внутренних органов.
Большинство больныхотмечают острое начало заболевания. Кожный зуд, компрессионный синдром –наиболее характерные признаки лимфогранулематоза. При пальпации у 70% обольныхобнаруживается увеличение периферических лимфоузлов, чаще шейных иподключичных.Обычно они безболезненные, плотные, еденичные или множественные,спаянные в пакеты, с подвижной кожей над ними, без признаков воспаления.
            Рентгенологические признаки:
Различают типичный вариант(двухстороннее поражение сопровождающеесязатемнением ретростернального пространства и атипичный.
При типичном поражении из всех групп внутригрудных лимфоузлов раньше и чащевсего наблюдается увеличение лимфатических узлов переднего средостения, вчастности преваскулярной группы (превенозные и преаортокаротидные).
В прямой проекции увеличение лимфатических узлов данной группы приводит квыраженному в различной степени симметричному или ассимметричному расширениюсрединной тени на уровне сосудистого пучка с четкими контурами. В зависимостиот размеров и количества увеличенных лимфоузлов контуры расширенной срединнойтени выпуклые или полицикличные; нередко они выпрямлены, почти прямолинейны,что обусловлено равномерным  увеличениемлимфатических узлов и смещением медиастинальной плевры.
В боковой проекции увеличенные лимфатические узлы преваскулярной группыприводят к затемнению ретростернального пространства,которое приобретает такую же интенсивность, как тень сердечно-сосудистогопучка. Протяженность затемнения зависит от размеров и количества увеличенныхлимфатических узлов.
Необходимо отметить, что из лимфатических узлов преваскулярной группы можетизолированно поражаться узел артериальной связки, которыйвклинивается между восходящей аортой и легочным стволом. В прямой проекцииизолированный узел сливается с дугой легочного ствола, создавая впечатление егоудлиннения и выбухания. В боковой проекции – не дает четкого изображения. Вдальнейшем, по мере увеличения размеров узла, появляется малой интенсивноститень с нечетким передним контуром в нижнем отделе ретростернальногопространства. Нередко увеличение данного узла симулирует митральнуюконфигурацию сердца, нередко ошибочно принимается за митральный порок илианевризму легочного ствола.
            Второе место по частоте занимаютлимфатические узлы среднего средостения – перитрахео-бронхиальной группы; чащепоражаются перитрахеальные и трахео-бронхиальные, затем бронхо-легочные ибифуркационные узлы.
            В прямой проекции увеличенныелимфатические узлы перитрахеальной группы(паратрахеальной) итрахео-бронхиальной групп, располагающихся вдоль трахеи и по ходу главныхбронхов, также приводят к расширению срединной тени на уровне сосудистого пучкас характерными четими полицикличными контурами.
            Поражение бронхо-легочныхлимфатических узлов характеризуется увеличением размеров и интенсивности теникорней, потерей их структуры, исчезновением пульсации. Увеличениелимфоузловибфуркационной группы определяется по косвенному признаку двухконтурностисрединной тени: на фоне тени сердца, под раздвоением трахеи и по ходунижнедолевых бронхов, особенно справа, выявляется более интенсивная тень, чтоотчетливо видно на переэкспонированных сномках.
            Лимфатические узлы заднегосредостения (околопищеводные и межаортопищеводные) вовлекаются в патологическийпроцесс, как правило, при рецидиве заболевания, когда имеются признакираспространенного увеличения узлов переднего и среднего средостения. Необходимоотметить, что контрастирование пищевода способствует распознаванию поражениял.у. бифуркацонной группы и узлов заднего средостения. Пищевод на уровнеподбронхиального и ретроперикардиального сегментов смещается бифуркационнымиузлами кзади, околопищеводными кпереди.; просвет пищевода сужен, но контурысохраняются четкими, проходимость, как правило не нарушена.
Дифференциальныйдиагноз.
Лимфосаркома.(ретикулосаркома).Отличается от лимфогранулематозаклиникой (общая слабость, боли чувство инородного тела в груди, компрессионный синдром)и бурным течением. Биопсия позволяет уточнить нозологический диагноз.
Медиастинальныйрак.
Односторонний процессчетко дифференцируется от типичной формы лимфогранулематоза.
В случае одностороннейлокализации. Лимфогранулематоз.
1)      Лимфогранулематозом заболевают лица более молодоговозраста.
2)      Для лимфогранулематоза характерны: острое начало,кожный зуд, и др.
3)      Характерно поражение л.у. переднего средостения,особенно верхнего отдела.
4)      Биопсия позволяет окончательно установить диагноз.
Злокачественные.Неходжкинские лимфомы
            Лимфосаркомы, ретикулосаркомы,фолликулярные лимфобластомы, так называемые неходжкинские лимфомы, в настоящеевремя рассматриваются иммуно-цитологами как опухолевый эквивалент различныхиммунологических реакций. Они отличаются различным клеточным составом, но восновном относятся к так называемой бета-клеточной системе, в то время каклимфогранулематоз принадлежит к Т-клеточной системе.
            Рентгенологические провлениязлокачественных лимфом сходны между собой. В отличие от лимфогранулематоза приних и в более ранних стадиях чаще встречаются двусторонние поражения разилчныхгрупп лимфатических узлов средостенипя, динамика прогрессирования процессаболее выражена. Кроме того, при злокачественных лимфомах чаще и значительнееоражаются легкие, пищевод, дыхательные пути, крупные сосуды средостения,плевра.
            Несмотря на отличия,рентгенологическая картина неходжкинских лимфом имеет много общего слимфогранулематозом. Она характеризуется расширением срединной тени в верхнем исреднем отделах. Очертания расширенной тени обычно четкие, часто волнистые,иногда полициклические. Ретростернальное пространство судено, иногда полностьюзатемнено.
Медиастинальныйрак легкого
            Под «медиастинальным раком легкого»подразумевают метастатическое поражение бронхопульмональных итрахеобронхиальных лимфатических узлов при невыявленном раке легкого либодругого органа. Эта форма встречаетсся редко (до1% случаев).
            Больные отмечают ухудшение состянияздоровья в анамнезе, появление следующих симптомов: различной интенсивностиболей в груди, сухого кашля (покашливания), одышки.
            При типичном варианте наблюдаетсяодностороннее увеличение лимфатических узлов. Чаще поражаются паратрахеальные,трахеобронхиальные и бронхопульональные группы.
            Рентгенологически.
На обзорнойрентгенограмме определяется одностороннее(чаще правостороннее) расширениесрединной тени на всем ее протяжении, а при изолированном поражении одной изгрупп лимфатических узлов – на соответствующем уровне. В легочной тканипатологических изменений не отмечается.
            На томограммах виден сплошной,массивный, однородный конгломерат с крупноволнистыми или бугристыми, не совсемчеткими контурами. В боковой проекции тень конгломерата лимфатических узлов впроекции центрального средостения. Бронхи и трахея в местах прилежанияувеличенных л.у. равномерно сужены, ноне образуют характерную для рака культю.
 Рентгенсемиотика патологии вилочковой железы или тимуса
         
Вилочковажелеза, glandula thymus, состоит из двух долей. Вилочковая железа удетей располагается в нижнем отделе шеи и в верхнем средостении позади рукояткии тела грудины, от которой она отделена рыхлой жировой клетчаткой. Спередивилочковая железа прилежит к грудине, сзади соприкасается с трахеей, правойбрахиоцефалической и внутренней яремной венами. Нижняя часть вилочковой желехылежит на аорте и перикарде, шейная ее часть несколько выступает над рукояткойгрудины Боковые поверхности обеих долей прикрываются плевральными мешками.Рентгенологически при исследовании в прямой проекции вилочковую железу, невыходящую кнаружи от крупных сосудов, не определяют. При эксцентрическомрасположении железы одна из ее долей становится краеобразующей в верхнем отделесрединной тени, чаще справа.
            При гиперплазии вилочковой железыона оттесняет листки средостенной плевры кнаружи. Вилочковая железа образуетоднородное, интенсивное затемнение с отчетливыми наружными контурами Контурымогут быть неравномерно выпуклыми, иногда с заметной полицикличностью,прямоилнейными и даже вогнутыми. Форма контура и протяженность тениассиметричны.  Пир гиперплазии вилочковаяжелеза, распространяясь кпереди и книзу, заполняет в большей или меньшей мере,переднее средостение  и создает на уровнеретростернального пространства однородную, средней интенсивности тень с четкимнижнепередним контуром. Гиперплазированная вилочковая железа в отличие отопухоли и патологически измененных лимфатических узлов переднего средостения характеризуется отсутствиемклинических проявлений. Она сохраняет постоянство размеров  при наблюдении в динамике.     
            Среди новообразований среднего и средне-верхнего отделов переднегосредостения одно из первых мест по частоте занимают опухоли вилочковойжелезы, или тимомы
            Рентгенсемиотика опухолей и кист вилочковой железы
Клеточные элементы мозгового и коркового слоев,равно как и строма, могут стать источником различных опухолей. Эти опухоли, поданным большинства авторов, чаще располагаются в передне-верхнем средостении и известны под названием тимом.Термин «тимома», предложенный Grandhomme еще в 1900 г., объединяетвсе виды опухолей вилочковой железы и применяется и в настоящее время.
Рентгенологическая семиотика.
В прямой проекции по правому или левому контурусрединной  тени выявляется неправильнойформы полуовальная тень средней или высокой интенсивности. Уровень расположенияэтой тени различен, но чаще это верхний или средний отдел срединной тени.Структура затемнения однородна, очертания его обычно бугристые,крупноволнистые, реже гладкие. Как и при других образованиях, расположенных в непосредственнойблизости к сердцу и магистральным сосудам, тень тимомы обладает передаточнойпульсацией. Исследование в боковой проекции позволяет определить, чтозатемнение располагается спереди и примыкает к тени грудины. Иногда естьнеобходимость провести послойную томографию .Особенно демонстративна рентгенкартина при пневмомедиастинуме.
Клинико-рентгенологическое исследование обычно недает возможности определить гистологический характер опухоли вилочковой железы,поэтому термин 2тимома» при всей его нозологической неопределенности широкоприменяется в практике. Четкие очертания опухоли и отграниченность ее отсоседних органов и тканей дают основание предположить доброкачественный варианттимомы. Злокачественный вариант опухоли вилочковой железы проявляется обычнодвусторонним расширением срединной тени с нечеткими бугристыми очертаниями ибыстрым увеличением на фоне заметного ухудшения общего состояния больных.
Дифференциальный диагноз.
От загрудинного зоба тимома отличается отсутствиемсвязи  областью шеи и наличием отчетливовыявляемой верхней границы; тень опухоли не смещается кверху при глотании.
От дермоидов и тератоидов, располагающихся в этом жеотделе средостения, тимому отличают бугристые очертания. Для тератодермоидовтипично наличие ровных очертаний и правильной овоидной формы, что для тимомы исключение.Кисты вилочковой железы
            Могут быть врожденными иприобретенными.
Кистывило