Московскаямедицинскаяакадемия имИ.М.Сеченова
Кафедрачелюстно-лицевойхирургии
Зав.Кафедрой:___________
Преподаватель:__________
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ___________
Диагноз: ОТКРЫТЫЙТРАВМАТИЧЕСКИЙПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙЧЕЛЮСТИ СПРАВАВ ОБЛАСТИ 8гоЗУБА С ПЕРОХОДОМНА УГОЛ БЕЗСМЕЩЕНИЯ.
Куратор: студент ** группы
лечебногофакультета
Ф.И.О
Датакурации: 13 сентября2002г.
Москва
2002г.
I.ПАСПОРТНЫЕДАННЫЕ.Ф.И.О:
Дата рождения:16 октября 1982 г.
Место жительства: Московскаяобл., г.Шатура, в/ч 83461
Профессия: прапорщик
Дата и времяпоступления:12.09.2002
Группакрови и резус:0(I), Rh+.
II.ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО
На невозможностьглотания, болив нижней челюстисправа в областиугла.
III.ANAMNESISMORBI.
6.09.2002 получилтравму во времятренировки, сознание нетерял, тошнотыи рвоты не было.
12.09.2002обратился втравмпункт, доставлен вЧЛХММА имИ.М.Сеченова
IV.ANAMNESISVITAE.
Холост, детей нет, условияработы и бытаудовлетворительные.Проф.вредностейнет. Перенесённыезаболевания: детские инфекции, ОРЗ.
Перенёсв 2002г. Очаговуюпневмонию.
Аллергологическийанамнез неотягощён.
Вредныепривычки: курение.
Наследственностьне отягощена.
V.ОБЬЕКТИВНОЕИССЛЕДОВАНИЕ.
ОБЩИЙ ОСМОТР.
Общеесостояниебольногоудовлетворительное.Сознание ясное, положениеактивное.
Рост:168. Вес:60кг.
Телосложениенормостеническое.Подкожно-жировойслой развитудовлетворительно.кожныепокровы нормальногоцвета. Видиммыеслизистыебледно-розовогоцвета. Периферическиелимфоузлы непальпируются.Костно-мышечнаясистема безвидимых патологий.Подвижностьсуставов внорме. Мышечныйтонус не повышен.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ.
Дыхание черезнос не затруднено.Жалоб нет. Границылёгких в пределахнормы. Перкуторно: ясный лёгочныйзвук во всехточках перкуссии.Аускультативно: везикулярноедыхание. Хриповнет. ЧДД = 17/мин.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Жалоб нет.Область сердцаи крупных сосудовне изменнены.Границы относительнойсердечнойтупости в пределахнормы. Аускультативно: тоны сердцаполные. Ритмправильный.
ЧСС = 75 уд/мин.
Пульс 75 уд/мин.Ритмичный, удовлетворительногонаполнения, одинаковыйна обеих руках.
АД 120/80 мм.рт.ст.
Периферическихотёков нет.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Жалобы назатруднениеоткрываниерта и болезненностьпри глотании.Аппетит хороший.Вкусовые ощущенияне изменены.Глотание затруднено, болезнено. Языкне обложен.Живот правильнойконфигурации.Участвует вакте дыхания.Пальпаторномягкий, безболезненный, не напряжён.Печень пальпируетсяпо краю рёбернойдуги. Желчныйпузырь непальпируется.Селезёнка непальпируется.Стул оформленный, регулярный, произвольный.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Жалоб нет.областьпочек не изменена.Почки пальпаторноне определяются.Симптом Пастернацкогоотрицательныйс обеих сторон.Дизурии нет.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ.
Щитовиднаяжелеза непальпируется.
ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.
Жалоб нет.Сознание ясное.Больной контактен, в сознании. Вокружающемпространствеи времениориентирован.Поведениеспокойное.Интеллектразвит в соответствиис возрастнойнормой. Разговорнаяречь сохранена.Сон не нарушен.Нарушенийслуха, вкуса, обоняния нет.Со стороны 12пар ЧМН нарушенияотсутствуют.Патологическиеневрологическиесимптомы отсутствуют.Физиологическиерефлексы живые, прямые.
ВНС: цвет кожи нормальный, дермографизмсмешанный.
STATUSLOCALIS.
Конфигурациялица измененаиз-за припухлостимягких тканейв областиправогоугла нижнейчелюсти. Кожныепокровы нормальногоцвета и влажности.Кожа над припухлостьюумеренногиперемирована, напряжена, вскладку несобирается.Симптом нагрузкиположительныйв области угланижней челюстисправа. Открываниерта ограничено(3см.). слизистаяполости ртабледно-розовогоцвета, умеренноувлажненапрозрачнойслюной. Имеетместо нарушениеприкуса, патологическаяподвижностьнижней челюсти.Регионарныелимфоузлы непальпируются.
0 0
8 7 6 5 4 3 2 1
1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1
1 2 3 4 5 6 7 8
Pr Pr Pr
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙКЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ:
ОТКРЫТЫЙТРАВМАТИЧЕСКИЙПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙЧЕЛЮСТИ СПРАВАВ ОБЛАСТИ 8гоЗУБА С ПЕРЕХОДОМНА УГОЛ.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Рентгенография
Нарушениецелостностикостной тканинижней челюстив области 8гозуба и угла; вобласти
543
имеетсяизменениепериодонтальнойткани.
Биохимический анализ крови от 13.09.2002
Показатель
Результат
Анализ
Na+
138,6
N
/>K+
5,22
N
Общ.белок
7,7
N
Альбумины
4,5
N
Глобулины
83
N
Креатинин
0,9
N
/>Общ.билирубин
1,8
N
Прям.билирубин
0,3
N
RW– отр.
Антителана ВИЧ, HBs, As –отр.
ГепатитВ, С, сифилис –отр.
Группакрови 0(I), Rh+.
Коагулограмма от 13.09.2002
АЧТВ– 52
ПИ– 94
Фибриноген– 2,8
Тромбиновоевремя – 31
Общий анализ крови от 13.09.2002
WBC – 9.37
NE – 77.56
LY – 15.25
MO – 6.5
EO – 0.4
BA – 0.29
RBC – 5.767
HGB – 173.3
MCV – 92.70
MCH – 30.05
MCHC – 32.40
PLT – 228.0
Цветовойпоказатель0,9
СОЭ= 4 мм/час.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙКЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ: ОТКРЫТЫЙТРАВМАТИЧЕСКИЙПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙЧЕЛЮСТИ СПРАВАВ ОБЛАСТИ 8гоЗУБА С ПЕРЕХОДОМНА УГОЛ БЕЗСМЕЩЕНИЯ.
ЛЕЧЕНИЕ.
Показанаоперация шинированиянижней челюстии удаление 8гонижнего зубасправа.
Больнойс ходом операциии возможнымиознакомлен.
Группакрови: 0(I)
Rh+
-------------------------------------------------------------------------------------------
Протоколоперации:
Удаление8го нижнегозуба справа.Шинирование.
Анестезия: двусторонняямандибулярная.
Sol. Lidocaini 2% — 8ml.
Произведеноналожениедвучелюстнойшины с зацепнымипетлями имежчелюстнойрезиновойтягой. Прикусфиксированв привычномдля больногоположении