--PAGE_BREAK--Групи хворих були ідентичні за віком, статтю пацієнтів, клінічною формою туберкульозу легень і тривалістю перебігу ХОЗЛ.
Усім пацієнтам проводились загальноклінічні методи обстеження: збір анамнестичних даних (скарги, історія життя та хвороби, вивчалися документи, представлені з інших лікувальних закладів), фізикальне дослідження внутрішніх органів, антропометричні виміри, термометрія, вимірювання частоти пульсу та артеріального тиску, застосовувалось рентгенологічне обстеження — оглядові рентгенограми і томограми легень, електрокардіографія (на кардіографі 6-НЕК).
У хворих обох груп до та після проведеного лікування оцінювали такі клінічні симптоми, як наявність та виразність кашлю, задишки, кількість та характер харкотиння. Оцінювали клініко-рентгенологічні, лабораторні дані та показники функції зовнішнього дихання. Проводилось вивчення стану бронхіального дерева методом фібробронхоскопії, яке включало дослідження бронхоальвеолярного змиву.
Стан вентиляційної функції легень вивчався на апараті ''Pulmonet — 3''. Досліджувались такі показники: життєва ємність легень (ЖЄЛ), форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ), об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), індекс Тіффно (ОФВ1/ЖЄЛ), максимальна об'ємна швидкість видиху при 25 % (МОШ25), 50 % (МОШ50) та 75 % (МОШ75) життєвої ємності легень, пікова об'ємна швидкість потоку при видиху (ПОШвид).
Лабораторні обстеження включали загальні клінічні аналізи крові, сечі, бактеріоскопію харкотиння та посів його на яєчне поживне середовище Левенштейна-Йенсена. При наявності бактеріовиділення досліджували чутливість мікобактерій туберкульозу до антибактеріальних препаратів.
Стан слизової оболонки бронхів вивчали за допомогою фібробронхоскопії, яку виконували під місцевою анестезією бронхоскопом фірми ''Olympus'' (Японія). Фібробронхоскопія включала: огляд бронхів, сегментарних і субсегментарних витоків з метою визначення ендобронхіальної патології, за необхідністю — виконання біопсійних втручань.
Бронхоальвеолярний лаваж виконували на рівні сегментарних та субсегментарних бронхів середньої або верхньої долі правої легені.
З метою визначення стану клітинних та гуморальних факторів місцевого імунітету досліджувався бронхоальвеолярний змив (БАЗ), у якому визначались: кількість, життєздатність та відсоткове співвідношення клітин – альвеолярних макрофагів (АМ), нейтрофільних гранулоцитів (НГ), лімфоцитів (Лф). Вивчався функціональний стан альвеолярних макрофагів. Оцінювали їх адгезивну та поглинальну здатності, стан кисеньзалежного та кисеньнезалежного метаболізму.
Сурфактантну систему легень досліджували шляхом визначення поверхневого натягу мономолекулярної плівки цієї поверхнево-активної речовини легень. Розраховували індекс стабільності, який дозволяє характеризувати поверхневу активність сурфактанту.
З метою корекції виявлених порушень місцевого імунітету та сурфактантної системи легень застосовувався препарат фенспірид у дозі 80 мг двічі на день, наразі з протитуберкульозною та бронхолітичною терапією. Бронхолітик іпратропіума бромід хворим з І стадією ХОЗЛ призначався за необхідністю, хворим з ІІ стадією ХОЗЛ – постійно.
Результати дослiджень та їх обговорення. Отримані дані дозволили зробити висновок, що тривалість захворювання на хронічне обструктивне захворювання легень до діагностування туберкульозу легень коливалось у середньому від 2 до 15 років. Найбільш великою була частка тих хворих на поєднану патологію, що страждали на ХОЗЛ на протязі 5-8 років (35,6 %), менше було пацієнтів, що хворіли на ХОЗЛ 9-12 років — 26,1 %. Виникненню поєднаної патології передувало тривале паління. Так, частка осіб, що палять, у цій групі хворих склала 80,8 %.
Результати досліджень показали, що хронічне обструктивне захворювання легень зустрічалось серед усіх форм вперше діагностованого туберкульозу легень, але найчастіше – при інфільтративній (60,3 %) та дисемінованій (37,0 %) формах.
Поєднання туберкульозу легень та хронічного обструктивного захворювання легень мало свої клінічні, функціональні та бронхологічні особливості. Загальний стан хворих на поєднану патологію був більш тяжким, ніж у пацієнтів без супутнього ХОЗЛ, що проявлялось виразними інтоксикаційними та грудними симптомами. Кашель у більшості (76,7 %) пацієнтів з поєднанням туберкульозу легень та ХОЗЛ був вологим, зі значною кількістю харкотиння, переважно слизово-гнійного характеру (55,5 %). Майже у половини (47,9 %) хворих на поєднану патологію спостерігалась задишка. Досить важкому загальному стану хворих на поєднану патологію відповідали і більш виразні зміни лабораторних показників – підвищення ШЗЕ, лейкоцитоз, лімфопенія.
Наразі з анамнестичними і клінічними даними, дослідження функції зовнішнього дихання мало вирішальне значення у визначенні стадії та тяжкості перебігу хронічного обструктивного захворювання легень у поєднанні з туберкульозом легень.
Наявність хронічного обструктивного захворювання легень у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень при дослідженні функції зовнішнього дихання проявилось у тому, що в усіх пацієнтів цієї групи були виявлені зміни обструктивного характеру, виразність яких залежала від стадії хронічного обструктивного захворювання легень. Так, у хворих з І стадією ХОЗЛ були знижені МОШвид 25 — (57,3 ± 2,2) %, MОШвид 50 – (54,9 ± 1,9) %, MОШвид 75 — (53,4 ± 2,1) %, ПОШвид – (62,0 ± 2,2) %. У пацієнтів з ІІ стадією ХОЗЛ зниженими були ОФВ1 – (62,5 ± 2,2) %, МОШвид 25 — (50,4 ± 2,6) %, MОШвид 50 – (48,6 ± 2,3) %, MОШвид 75 — (48,8 ± 2,3) %, ПОШвид – (58,7 ± 2,6) %.
Бронхоскопічна діагностика показала, що у хворих з поєднанням туберкульозу легень і хронічного обструктивного захворювання легень спостерігаються переважно катаральні зміни (65,0 %). А кількість гнійного (15,0 %) та катарально-гнійного (12,5 %) бронхіту зустрічається частіше, ніж у пацієнтів, хворих на туберкульоз легень без супутнього захворювання.
Аналіз показників місцевого імунітету виявив деякі особливості у хворих на поєднану патологію на відміну від хворих на туберкульоз без супутнього ХОЗЛ. Встановлено, що у групі пацієнтів із супутнім ХОЗЛ кількість клітин, виділених із бронхоальвеолярного змиву (БАЗ), дорівнювала (1,01 ± 0,04x106), і була вищою, ніж у хворих на туберкульоз без супутньої патології — (0,99 ± 0,01x106) клітин. Життєздатність клітин у хворих на поєднану патологію була достовірно нижче — (51,4 ± 3,1) % відповідного показника пацієнтів без супутньої патології, де він, навпаки, був високим – (79,0 ± 1,1) %.
В результаті проведених досліджень встановлено, що зміни цитограми бронхоальвеолярного змиву у пацієнтів обох груп проявлялись зменшенням кількості альвеолярних макрофагів та збільшенням нейтрофільних гранулоцитів і лімфоцитів. Характерною особливістю кількісної структури клітин у хворих на поєднану патологію є більш виразне (Р
Показники функціонального стану альвеолярних макрофагів (АМ), які отримані з БАЗ, були в більшій мірі зниженими у хворих з поєднанням туберкульозу легень і ХОЗЛ. Так, фагоцитарне число (ФЧ) у хворих цієї групи склало (2,0 ± 0,4) ум. од., а у пацієнтів без супутнього ХОЗЛ — (1,7 ± 0,8) ум. од. Процент фагоцитозу (ПФ) у хворих із супутньою патологією склав — (33,9 ± 2,4) %, при туберкульозі легень без супутнього захворювання — (36,3 ± 1,0) %.
Дослідження адгезивної здатності АМ виявило її зниження у хворих обох груп, але при поєднаному перебігу туберкульозу і ХОЗЛ спостерігалась більш виразна тенденція до зниження — (26,4 ± 2,6) %, ніж при туберкульозі легень без супутнього захворювання — (31,2 ± 1,3) %.
При вивчені активності ферменту кислої фосфатази (КФ) встановлено, що вона була суттєво знижена при наявності ХОЗЛ, і склала (2,9 ± 0,2) ум. од. Процент поглинання кислої фосфатази (ППКФ) також був нижчим у пацієнтів цієї групи — (0,3 ± 0,04) %. У хворих на туберкульоз без супутнього ХОЗЛ, навпаки, відмічався високий ППКФ — (0,8 ± 0,05) %, який достовірно відрізнявся від аналогічного показника при туберкульозі легень в поєднанні з ХОЗЛ.
Слід зазначити, що процент НСТ-позитивних клітин у хворих обох груп був значно підвищеним без достовірної різниці між ними.
Гуморальна ланка місцевого імунітету досліджувалась шляхом вивчення вмісту секреторного імуноглобуліну A (SigA) у бронхоальвеолярному змиві. Встановлено, що рівень SІgA був зниженим в обох групах, незалежно від наявності супутнього хронічного обструктивного захворювання легень.
Дослідження стану сурфактантної системи легень (ССЛ) виявило низький рівень її поверхневої активності у пацієнтів обох груп. Вірогідної різниці між показниками поверхневої активності сурфактанту у хворих обох груп встановлено не було, але показники поверхневого натягу мінімального (ПНмін.) та індекс стабільності (ІС) у групі пацієнтів із супутньою патологією були змінені більш виразно.
Корекція виявлених порушень стає більш ефективною завдяки вивченню кореляцiйних взаємозв'зкiв мiж факторами місцевого iмунiтету та станом сурфактантної системи легень.
Проведений аналіз взаємозв’язків між показниками сурфактантної системи легень та клітинним складом БАЗ у групі пацієнтів з поєднанням туберкульозу легень та ХОЗЛ дозволив заключити наступне: коефіцієнт кореляції виявився високим для основних показників ССЛ – індексу стабільності (ІС) і поверхневого натягу мінімального (ПНмін.), (r = — 0,768) вірогідність 1,2. Виявлена велика кількість зв'язків між показниками ССЛ і клітинним складом БАЗ: ІС і АМ (r = 0,48), ІС і Лф (r = 0,46), ПНмін і НГ (r = — 0,3), але ступінь їх слабкий. Високо взаємозв'язаними були характеристики АМ і НГ (r = — 0,971) вірогідність 4,1, менш виражений зв'язок між Лф і НГ (r = — 0,6) та АМ і Лф (r = 0,4). Таким чином, для діагностики сумісної патології – туберкульозу легень і ХОЗЛ – більшу цінність має клітинний склад БАЗ, ніж показники сурфактантної системи легень.
При дослідженні дії фенспіриду invitro було виявлено, що цей препарат у значному ступені підвищує фагоцитарну активність АМ у хворих на туберкульоз легень в поєднанні з ХОЗЛ. Так, процент фгоцитозу (ПФ) і фагоцитарне число (ФЧ) достовірно збільшились з (27,5 ± 3,3) % до (42,0 ± 4,4) % та з (1,5 ± 0,2) ум. од. до (2,8 ± 0,2) ум. од. відповідно. Показник поглинання кислої фосфатази також вірогідно підвищився при взаємодії АМ з фенспіридом, а саме: до взаємодії з фенспіридом він складав (0,36 ± 0,06) ум. од., після – (0,5 ± 0,05) ум. од.
Аналіз результатів впливу фенспіриду на функцію фагоцитуючих клітин показав, що найбільш виразно препарат підвищував поглинальну активність АМ у осіб зі зниженими показниками: ПФ підвищився до (34,1 ± 2,8), Р
Проводилось вивчення дії препарату фенспірид на місцевий імунітет у хворих на туберкульоз легень у поєднанні з ХОЗЛ. Дослідження були проведені у 31 хворого на поєднану патологію. Серед них 21 пацієнт на тлі стандартної протитуберкульозної терапії та бронхолітичного засобу іпратропіума броміду додатково отримував фенспірид у дозі 80 мг двічі на добу (основна група). Групу контролю склали 10 пацієнтів, хворих на туберкульоз легень та ХОЗЛ, які також лікувалися протитуберкульозними препаратами та застосовували бронхолітик, але не отримували фенспірид.
Проведене нами дослідження показало, що використання фенспіриду в комплексному лікуванні хворих на поєднану патологію вірогідно підвищує життєздатність клітин та поліпшує співвідношення клітин у БАЗ. Життєздатність клітин, виділених із БАЗ, у хворих, які отримували фенспірид, склала (70,2 ± 0,8) %, що вірогідно (Р
Порівняння співвідношення клітин БАЗ у хворих основної та контрольної груп показало, що після закінчення комплексної терапії із застосуванням фенспіриду воно значно покращилось, а саме: вірогідно підвищилась кількість альвеолярних макрофагів – до (82,2 ± 1,3) %, а число нейтрофільних гранулоцитів та лімфоцитів знизилось і досягло (3,1 ± 0,6) % та (11,1 ± 0,7) % відповідно. У пацієнтів контрольної групи, які не отримували фенспірид, достовірно знизилось тільки відносне число нейтрофільних гранулоцитів — (3,4 ± 0,7) %., при цьому в меншій мірі, ніж в основній групі.
При вивченні впливу фенспіриду на стан сурфактантної системи легень у хворих з поєднанням туберкульозу легень та ХОЗЛ було встановлено, що показники поверхневої активності сурфактантної системи легень під впливом комплексного лікування із застосіванням цього препарату вірогідно не змінились і склали: ІС – (0,60 ± 0,03) ум. од., ПНмін. – (33,7 ± 1,1) мН/м.
Особливості кореляційних зв'язків між показниками ССЛ і клітинним складом БАЗ після лікування полягали в тому, що зберіглась зворотня залежність між ПНмін. та ІС (r = -0,7) і втратився зв'язок між показниками ССЛ і клітинним складом БАЗ. Найбільш стабільною виявилась структура зв'язків між показниками клітинного складу БАЗ — як до, так і після лікування.
Доцільність клінічного застосування препарату фенспірид у комплексному лікуванні хворих на туберкульоз у поєднанні з ХОЗЛ визначалась шляхом порівняння показників ефективності лікування цієї групи хворих з контрольною.
Аналіз отриманих результатів показав, що найбільш помітно зменшувались симптоми інтоксикації на 3-му місяці лікування у пацієнтів обох груп, але в більшій мірі — у хворих основної групи, які додатково отримували фенспірид.
Стосовно бронхолегеневих симптомів можна зазначити, що позитивна динаміка відбувалась у пацієнтів обох груп. Це проявилось зменшенням виразності задишки, інтенсивності кашлю та кількості виділеного харкотиння вже наприкінці 1-го місяця лікування. Але найбільш помітні результати були отримані по закінченні 3-го місяця лікування. У пацієнтів основної групи, які додатково отримували фенспірид, після 3-х місяців лікування відмічено достовірне зменшення одного з основних симптомів – задишки, виразність якої склала (0,9 ± 0,8) балів.
Дослідження стану слизової оболонки бронхів після лікування свідчить про те, що більш виразна позитивна динаміка відбувалась у пацієнтів основної групи, які додатково отримували фенспірид. Так, катаральна форма ендобронхіту в цій групі хворих після лікування була виявлена тільки у 21,1 %, тоді як у контрольній групі – у 33,3 %, катарально-гнійна форма – у 10,5 % та 11,1 % відповідно. Позитивна динаміка з боку проявів гнійного ендобронхіту була відмічена тільки у хворих основної групи – кількість його зменшилась з 21,1 % до 10,5 %, чого не спостерігалось у контрольній групі (33,3 % — як до, так і після лікування).
Аналізуючи динаміку лабораторних показників, виявлено, що тенденція до їх нормалізації відмічається в обох групах уже після першого місяця лікування, але найбільш значні зміни відбулися тільки на 3-му місяці лікування хворих. Так, кількість лейкоцитів стала нормальною в обох групах. Збільшене ШЗЕ залишилося підвищеним у 2,6 % пацієнтів основної групи та у 8,6 % — контрольної. Лімфопенія зберігалась у 5,3 % та 8,6 % хворих основної та контрольної груп відповідно. Моноцитоз у пацієнтів основної групи на момент закінчення лікування не спостерігався, а у хворих, віднесених до групи контролю, був наявним у 2,8 %.
На 3-му місяці лікування в обох групах було відмічено зменшення проявів бронхіальної обструкції. Слід зазначити, що у пацієнтів, які отримували фенспірид додатково до комплексної терапії, показники бронхіальної прохідності не тільки покращились, а навіть досягли норми у більшості хворих.
Оскільки одним з найважливіших критерієв стану бронхіальної прохідності є значення показника ОФВ1, ми проаналізували більш детально саме його динаміку в залежності від варіантів терапії. Але слід зазначити, що цей показник був зниженим у пацієнтів, які хворіли на супутнє ХОЗЛ ІІ стадії (Наказ № 433 від 03.07.2006 “Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю ”Пульмонологія”). Так, якщо на початку лікування ОФВ1 у пацієнтів основної та контрольної груп з ХОЗЛ ІІ ст. суттєво не відрізнявся і складав (67,5 ± 2,7) % та (64,0 ± 2,9) % відповідно, то наприкінці лікування у хворих основної групи цей показник достовірно підвищився, і склав (83,8 ± 2,7) % на відміну від контрольної групи, де середнє значення ОФВ1 склало (67,3 ± 2,8) %.
продолжение
--PAGE_BREAK--