--PAGE_BREAK--Оцінювали такі показники діастолічної функції ЛШ: максимальну швидкість трансмітрального кровоплину під час фази раннього наповнення (VЕ), максимальну швидкість трансмітрального кровоплину під час систоли передсердь (VА) та їхнє співвідношення (VЕ/VА); час уповільнення раннього наповнення (DT), час ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT). Диференціювання псевдонормального типу діастолічної дисфункції ЛШ від нормальної діастолічної функції проводили на підставі аналізу допплерівського спектру потоку в легеневих венах. Критеріями псевдонормалізації вважали більшу тривалість ретроградної хвилі А, порівняно з тривалістю хвилі А трансмітрального допплерівського спектру при співвідношеннях VЕ/VА та D/S (потоку в легеневих венах) понад 1.
У 41 пацієнта основної групи та 39 пацієнтів контрольної групи додатково оцінювали ефективність комплексного лікування на основі ІАПФ лізиноприлу (9,02±1,6 та 9,5±1,1 мг/добу відповідно) та БАБ бісопрололу (8,4±0,8 та 8,3±0,8 мг/добу). Терапія також включала прийом ацетилсаліцилової кислоти у дозі 100 мг на добу, гідрохлоротіазиду в дозі 12,5-25 мг та прийом нітратів „на вимогу”. У 32 пацієнтів-мешканців гірських населених пунктів, котрі відмовилися від прийому БАБ або мали них протипоказання, також оцінювали ефективність лікування хронічної ІХС та супутньої АГ без включення БАБ. Пацієнти отримували лікування протягом 6 місяців, після чого проводили повторне клініко-функціональне обстеження.
ДМ ЕКГ проводили за допомогою системи DiaCard 2.0 („Сольвейг”, Україна) за загальноприйнятою методикою. Показники ВРС аналізували за відсутності цукрового діабету, частих екстрасистол, шлуночкових порушень ритму та надшлуночкових тахіаритмій. Дослідження передбачало оцінку наступних часових та спектральних показників ВРС: SDANN, SDNNindex, RMSSD, pNN50, ТІ, ТР, VLF, LF, HF, LF/HF, HFn, LFn. Кожен показник оцінювався за весь час моніторування та окремо протягом активного і пасивного періоду запису.
Третій етап роботи полягав у дослідженні особливостей психологічного профілю (тривожності та депресії) пацієнтів з хронічною ІХС та супутньою АГ, залежно від клімато-ландшафтної зони проживання. Рівні тривожності визначали за допомогою анкети Спілбергера (Spielberger State Trait Anxiety Inventory, 1964) в адаптації Ю.Л. Ханіна (1978). Оцінювали показники субшкал особистісної тривожності (ОТ), та реактивної тривожності (РТ). Рівні депресивності визначали за допомогою анкети Бека (Beck Dedivssion Inventory, 1961). При цьому обчислювали як загальний бал депресивності (ЗД), так і бали субшкал когнітивно-афективних (КА) та соматичних проявів депресії (СД). У досліджуваних групах пацієнтів використовували індивідуальний метод анкетування; психологічне тестування групи практично здорових осіб проводили груповим методом. Анкетування провели 36 пацієнтам-мешканцям гірських районів Закарпаття, 34 пацієнтам, що проживали у рівній зоні Закарпаття та 34 практично здоровим особам контрольної групи, незалежно від місця проживання.
Статистичний аналіз даних. Варіаційні ряди даних описували залежно від типу розподілу варіант у вибірці: у разі нормального розподілу варіант їх описували у вигляді M±m; якщо розподіл відрізнявся від нормального, то вибірку описували значенням медіани та нижнього і верхнього квартилів розподілу. Відмінності показників досліджуваних груп оцінювали за допомогою t-тесту Стьюдента, тесту Мана-Вітні та z-тесту (для пропорцій). Для порівняння таблиць частот використовували критерій ч2. Кореляційний аналіз виконували, оцінюючи коефіцієнт кореляції Пірсона. Для виявлення зв’язку між ознаками використовували регресійний аналіз. Статистичні гіпотези перевіряли на рівні значимості помилки б 5%. Необхідні для статистичного аналізу обчислення виконували на персональному комп’ютері за допомогою редактора електронних таблиць MS Excel 2002.
Результати досліджень. Протягом 2002-2006 рр. захворюваність на ССЗ у гірській зоні Закарпаття коливалася від 93,5‰ у 2004 р. до 99,0‰ у 2005 р., і, порівняно з показником рівнинної зони (від 95,3‰ у 2006 р. до 117,2‰ у 2003 р.), була незмінно нижчою, за винятком 2006 р. (p
Захворюваність на ГІМ була доволі низькою у обох клімато-ландшафтних зонах (у гірській зоні: від 0,79 випадків на 10000 дорослого населення у 2003 р. до 0,85 – у 2006 р.; у низинній зоні: від 0,93 випадків на 10000 дорослого населення у 2003 р. до 1,1 – у 2005 р.), причому цей показник був стало нижчим у гірській зоні. Натомість смертність від ГІМ у гірських поселеннях не була нижчою, ніж у рівнинних, а за деякі роки – навіть вищою (0,17 проти 0,13‰ у 2004 р.). Смертність від ССЗ була стабільно вищою у гірських районах, причому у 2002 р. ця різниця сягала 18,5%. Смертність від захворювань серця мала тенденцію до зниження у обох клімато-ландшафтних зонах. Згадані відмінності можуть бути наслідком гіршої доступності кваліфікованої медичної допомоги жителям гірських районів Закарпаття.
Досліджувані групи пацієнтів не відрізнялися за вихідними характеристиками (див. табл. 1). Середній час від початку захворювання на ГІМ до першої госпіталізації склав 39,6±9,9 год. у основній групі і 81,2±20,7 год. – у групі порівняння (р=0,07); за межами постійного місця проживання (під час сезонних робіт) ГІМ перенесли 29 (44,6%) горян та 8 (25,0%) мешканців низовини (р=0,06).
Таблиця 1
Вихідні клінічні характеристики досліджуваних груп
Клінічна характеристика
Основна група
Контрольна група
р
Анамнез ІХС, років
4,9±0,7
4,3±0,4
>0,05
Стенокардія напруження:
ІІ ФК
ІІІ ФК
25,1%
59,2%
28,7%
51,9%
>0,05
>0,05
Інфаркт міокарда із зубцем Q:
передній
нижній
Післяінфарктна аневризма ЛШ
СД ЛШ
34,0%
11,0%
16,2%
5,2%
9,4%
29,6%
13,0%
13,9%
3,7%
6,5%
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
АГ ІІ стадії
77,5%
81,5%
>0,05
Анамнез АГ, років
8,6±0,9
9,5±1,5
>0,05
САТ, мм рт. ст.
152,0±2,6
154,8±2,2
>0,05
ДАТ, мм рт. ст.
93,3±1,4
94,6±1,5
>0,05
Примітка: САТ – систолічний артеріальний тиск; ДАТ – діастолічний артеріальний тиск.
Комплаєнтність пацієнтів до медикаментозної терапії, оцінена під час повторних звертань, складала 44,5 та 58,3% у основній та контрольній групах відповідно (р
Показники кінцево-діастолічних розміру, об’єму та індексу (КДР, КДО і КДІ) у підгрупах 1А і 2А суттєво не різнилися і були істотно більшими, порівняно з групами практично здорових осіб. Показники кінцево-систолічного об’єму (КСО) у підгрупі 1А був на 14,7% більшим (р0,05), що дає підстави вважати умови адаптації міокарда до умов післяінфарктного ремоделювання ЛШ у жителів рівнини більш сприятливими.
ММ та ІММ ЛШ були істотно вищими на 9,4 та 8,4% відповідно у пацієнтів-мешканців гірських населених пунктів (р
Аналіз показників при хронічній ІХС без ПІК (підгрупи 1Б та 2Б) виявив, що показники КДР, КДО та КДІ у підгрупі мешканців гірської зони були достовірно більшими як у порівнянні з пацієнтами рівнинної зони (відповідно на 3,5%, 8,3% та 6,1% відповідно), так і у порівнянні з практично здоровими особами (відповідно на 6,6%, 14,7% та 11,8%), і вірогідно меншими, порівняно з пацієнтами підгрупи 1А (відповідно на 9,3%, 20,5% та 19,5%). Показники кінцево-систолічного розміру (КСР), КСО та кінцево-систолічного індексу (КСІ) у підгрупі 1Б також були вірогідно більшими за аналогічні дані у підгрупах 2Б (відповідно на 6,9%, 16,4% та 14,2%) та практично здорових осіб (відповідно на 12,7%, 29,9% та 26,7%) і меншими, порівняно з підгрупою 1А (відповідно на 15,3%, 32,9% та 32,0%), що вказує на більший ступінь порушення систолічної функції ЛШ у горян. Переважна більшість пацієнтів усіх підгруп належала до варіантів геометрії з підвищеним ІММ ЛШ (84,6, 81,2, 78,6 та 73,7% у підгрупах 1А, 2А, 1Б та 2Б відповідно). Пацієнти з нормальним ІММ мали переважно або нормальну геометрію ЛШ (підрупа 1А – 13,8%, 2А – 9,4%), або концентричне ремоделювання ЛШ (підгрупа 1Б – 12,7% 2Б – 18,4%). Серед пацієнтів з гіпертрофією ЛШ в усіх підгрупах переважали особи з концентричною гіпертрофією ЛШ, причому в підгрупах 1А та 2А їх було більше, порівняно з підгрупами 1Б та 2Б (р
Дослідження діастолічної функції ЛШ було проведене у 81 пацієнта основної групи та у 101 пацієнта групи порівняння (див. табл. 2) при за умов збереженої скоротливої здатності міокарда (ФВ ЛШ 45% і більше) та відсутності дилатації ЛШ.
Таблиця 2
Розподіл пацієнтів згідно типів діастолічного наповнення ЛШ
Тип діастолічного наповнення ЛШ
Основна група
Контрольна група
1А (n=29)
1Б (n=52)
2А (n=32)
2Б (n=69)
Нормальний
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
2 (2,9%)
Гіпертрофічний
22 (75,9%)*
49 (94,2%)
26 (81,2%)*
65 (94,2%)
Псевдонормальний
4 (13,8%)
2 (3,8%)
4 (12,5%)
2 (2,9%)
Рестриктивний
3 (10,3%)
1 (1,9%)
2 (6,3%)
0 (0%)
Примітка: * — відмінності достовірні, порівняно з підгрупою Б даної групи (р
Розлади діастолічного наповнення ЛШ у горян, хворих на ІХС та супутню АГ, були дещо глибшими як після перенесеного ГІМ, так і без нього, що виражалося збільшенням частки пацієнтів з рестриктивним типом діастолічного наповнення. При гіпертрофічному типі порушення діастолічного наповнення порушення були найбільш яскраво виражені у підгрупі пацієнтів з ПІК (див. табл. 3). Доступними для аналізу були дані ДМ ЕКГ 92 пацієнтів основної групи та 46 пацієнтів контрольної групи, з них придатними для аналізу ВРС були 41 та 36 записи відповідно. Між основною та контрольною групою не було виявлено істотних відмінностей щодо значень ЧСС, кількості надшлуночкових та шлуночкових екстрасистол та показників ішемії міокарда.
Епізоди ішемії міокарда були зареєстровані у 45 (48,9%) пацієнтів основної групи та у 24 (52,2%) пацієнтів контрольної групи (р>0,05). Серед часових показників ВРС ТІ був вірогідно нижчим у горян, як при добовій оцінці (на 19,6%), так і при аналізі окремих періодів запису (на 26,6 та 31,3% протягом активного та пасивного періоду відповідно). Показник рNN50 у пацієнтів-горян був вірогідно вищим протягом нічних годин. Згадані відмінності можуть свідчити про зниження загальної потужності механізмів ВРС у горян при ІХС та АГ внаслідок зростання активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи.
Таблиця 3
Показники діастолічної функції ЛШ при хронічній ІХС та супутній АГ у мешканців гірської зони Закарпаття
Показник
Основна група
Контрольна група
1А (n=29)
1Б (n=52)
2А (n=32)
2Б (n=69)
VE, м/с
0,47±0,05*
0,52±0,04*
0,58±0,04Д
0,62±0,02
VA, м/с
0,71±0,06*
0,68±0,04
0,57±0,06Д
0,68±0,07
VE/VA
0,81±0,3*
0,89±0,18
1,17±0,24
1,1±0,1
DT, мс
262,1±21,8*
252,9±7,0*
235,13±16,9
230,8±9,0
IVRT, мс
97,8±6,4*
94,9±4,5*
84,2±6,2
83,8±3,3
Примітки. 1.* – відмінності істотні, порівняно з відповідною підгрупою контрольної групи (р
Аналіз спектральних показників ВРС засвідчив вірогідно збільшений показник ТР у горян протягом активного та пасивного сегментів запису (на 30,9 та 29,2% відповідно), що вказує на зростання симпатичної активності у горян. Показник VLF протягом пасивного періоду запису серед пацієнтів основної групи був істотно вищим на 36,8%, що може вказувати на більше напруження гуморальних механізмів підтримання гомеостазу в горян.
Цільові дози лізиноприлу та бісопрололу приймали відповідно 63,4% та 76,3%, 70,7% та 71,1% пацієнтів основної та контрольної груп. Серед пацієнтів, котрі не приймали БАБ, цільової дози лізиноприлу досягли 81,3% пацієнтів. Лікування добре переносилось пацієнтами: жодному з них препарати не було скасовано через побічні ефекти або погіршення перебігу основного захворювання. Лікування з включенням бісопрололу мало виразний антиангінальний ефект, що виражалося у істотному зниженні добової потреби у органічних нітратах на 49,2 та 41,5% відповідно у основній та контрольній групах (р>0,05). Зменшення ФК стенокардії спостерігали у 61,0% хворих основної групи. Лікування мало відчутний антигіпертензивний ефект: середні значення САТ та ДАТ у групах знизилися на 19,02 та 13,59, 17,8±3,2 та 11,2±4,1 мм рт. ст. відповідно (р0,05, порівняно з основною групою). Задовільний антигіпертензивний ефект відзначався у 75,6% пацієнтів основної групи, 73,7% хворих контрольної групи та 62,5% пацієнтів, котрі не отримували БАБ (р>0,05). Повторне ЕхоКГ-обстеження через 6 місяців комплексного лікування виявило істотні зміни кількох показників гемодинаміки: спостерігали істотне зниження величин КДР, КДО та КСО відповідно на 3,42%, 8,17% та 11,16%. Аналогічні цифри для пацієнтів-мешканців низовини склали 2,45 (р>0,05, порівняно з вихідними даними), 5,23 та 8,45%, що, порівняно з мешканцями гірських населених пунктів не склало статистично істотної різниці.
Аналіз показників РТ в досліджуваних групах не виявив між ними статистично достовірної різниці (39,1±2,1, 41,3±2,4 та 42,7±2,0 балів для основної, контрольної груп та здорових осіб відповідно, p>0,05). Різниця показників ОТ між основною та контрольною групами була статистично значущою (52,7±1,9 та 55,3±1,7 балів в основній та контрольній групах відповідно, p0,05 для основної та контрольної груп). Показник СД-субшкали вірогідно відрізнявся у хворих-мешканців гірських і рівнинних населених пунктів (6,9±2,1 та 8,5±0,7 відповідно, p
продолжение
--PAGE_BREAK--