Омскаягосударственнаямедицинскаяакадемия
Кафедрадетской хирургии
Зав.кафедрой– проф. СиткоЛ.А.
Ассистент — к.м.н.Никонов В.М.
Историяболезни
Ш-ваДарья (15 лет)
КураторКиреев А.С.
Педиатрическийфакультет
628группа
ОМСК– 2002Общиесведения.
ФИО: Ш-ва Дарья Александровна
Дата поступления в клинику: 02.09.02 в 025
Возраст: 15 лет (26.01.87 г)
Пол: женский
Родители
Мать ГалинаАнатольевна31 год
Отец АлександрСеменович 38лет
Место жительства: г. Омск,
Диагноз при поступлении в клинику:
Острыйгематогенныйостеомиелитнижней третиправой малоберцовойкости.
Клинический диагноз:
Острыйгематогенныйостеомиелитнижней третиправой малоберцовойкости.
Сопутствующие заболевания –
Название операции: 02.09.2002 чрезкожные остеоперфорации нижней трети правой малоберцовой кости.02.09.2002 г.025Жалобы
Жалобына боли в областиправой ступни, правой подошвы, повышениетемпературы, слабость, недомогание, быструю утомляемость.
Anamnesismorbi
Считаетсебя больнойс 30.08.2002, когда вовремя пробежкиза автобусомпоявилосьощущение, что«подвернула»ногу. Боль тупая, локализовываласьв правой ступне, усиливаласьпри ходьбе.31.08.2002 боли сохранились, стихание болипроисходило, если полностьюисключалисьдвижения больнойногой. 01.09.2002 болиусилились, особенно приходьбе. Больстала отдаватьв подошву, голеностопныйсустав; повысиласьтемпературадо 37,5.Последнююнеделю больнаяотмечает больв горле, насморк.Вечером тогоже дня былавызвана машинаскорой помощи, которая доставилапациенткуприемное отделениеГДКБ №3. Послепроведенногоосмотра ирентгенологическогоисследованиябыл поставлендиагноз «Острыйгематогенныйостеомиелитнижней третиправой малоберцовойкости», послечего больнаябыла доставленав операционную, где под масочнымнаркозом былапроведенаоперация.
Anamnesisvitae
Родиласьдоношеннымребенком в срокот первойбеременности.Росла и развиваласьсоответственновозрасту. Учитсяв 8 классе, успеваемостьхорошая.
Изперенесенныхзаболеваний– редкие простудныезаболевания.Наследственностьне отягощена.Травм, операцийне было. Туберкулез, вирусный гепатитотрицает.Гемотрансфузийне было. Аллергиинет. Вредныепривычки отрицает.
Statuspraesens
Состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положениеактивное, телосложениеправильное, рост средний, тип конституции– нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.
Мышцынормотрофичны, развиты симметрично, при пальпациибезболезненны.
Пальпируютсялимфоузлы вподмышечныхвпадинах иподчелюстные, не увеличены(размером 0,5 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.
Исследованиеорганов кровообращения.
Приосмотре областисердца деформацийгрудной клеткинет. Верхушечныйтолчок локализуетсяв V межреберьена 0,5 см кнутриот среднеключичнойлинии. Границыотносительнойсердечнойтупости: правая– V межреберьеу правого краягрудины, левая– совпадаетс верхушечнымтолчком, V межреберьена 0,5 см кнутриот среднеключичнойлинии. Приаускультацииритм сердечныхсокращенийправильный.Сердечные ивнесердечныешумы не прослушиваются.
Пульсна лучевыхартериях одинаковый, ритмичный, частота – 92 вминуту. Сосудистаястенка гладкая, эластичная.
Исследованиеорганов дыхания.
Груднаяклетка правильнойформы, нормостеническая, симметричная, обе половиныактивно участвуютв акте дыхания.Тип дыхания– смешанный, глубина средняя, частота – 18 вминуту, ритмправильный.При пальпациигрудная клеткабезболезненна, эластична, голосовоедрожание насимметричныхучастках одинаковойсилы. При сравнительнойперкуссииодинаковыйлёгочный звукс двух сторон.
Приаускультациилёгких насимметричныхучастках определяетсявезикулярноедыхание. Побочныхдыхательныхшумов нет.
Исследованиеорганов пищеварения.
Полостьрта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые.Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт белымналётом.
Животпри осмотреобычных размеров, овальной формы, симметричный.Рубцов и грыжевыхвыпячиванийнет. При пальпацииживот мягкий, безболезненный.
Печеньпри пальпациимягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегказакруглён, ровный.
Поджелудочнаяжелеза непальпируется.Селезёнкаперкуторно5Ч8 см, не пальпируется.
Симптомыраздражениябрюшины отрицательные.
Исследованиепочек, мочевогопузыря.
Почкине пальпируются.Симптом поколачиванияпо поясничнойобласти отрицательныйс обеих сторон.Мочеточникине пальпируются.Мочевой пузырьне выступаетнад лоном, непальпируется.Физиологическиеотправлениябез изменений.
Репродуктивнаясистема и половоеразвитие.
Половые органысформированыправильно, поженскому типу.Тип оволосения– женский. Половаяформула Ма3, Р3, Ах2, Ме3.
Status localis
Приосмотре отмечаетсяумереннаяотечность игиперемияправой стопы.Опора на правуюстопу болезненна.Движения вправом голеностопномсуставе ограниченны.Пальпация иперкуссияправой стопыболезненна, особенно болезненналатеральнаяповерхностьи подошвеннаяповерхность.
Планобследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Рентгенологическое исследование правого голеностопного сустава в 2-х проекциях.
Лабораторныеданные
Общийанализ крови(02.09.2002)
Гемоглобин 121г/л
Лейкоциты 8,0∙109/л
РОЭ 14мм/ч Лейкоцитарнаяформула
Базофилы
Эозинофилы
Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Миелоциты Юные Палочкоядерные
Сегментоядерные Норма 1 3 4 3 23 6 Границы 0-1 2-4 0-3 3-5 51-67 20-25 4-8 Найдено при исследовании
1
74
21
4
Общийанализ мочи(02.09.2002)
Цвет– соломенно-желтый
Прозрачность– прозрачная
Реакция– кислая
Плотность– 1020
Белок — отрицательно
Примикроскопическомисследовании:
Эпителиальныеклетки 1-3 в полезрения
Лейкоциты 0-2 в поле зрения
Эритроциты 0-1в поле зрения
Кристаллы фосфаты в небольшомколичестве
Рентгенограммаправого голеностопногосустава от02.09.2002
Нарентгенограммеправого голеностопногосустава данныхза костно-травматическуюпатологию нет.
Предположительныйдиагноз
Исходяиз жалоб, данных, полученныхв ходе осмотра, лабораторныхданных можнозаподозритьострый гематогенныйостеомиелитдистальныхотделов костейправой голени.В пользу этогодиагноза говоряттакие данные, как:
Местные жалобы — жалобы на боли в области правой ступни, правой подошвы;
Общие жалобы — повышение температуры, слабость, недомогание, быстрая утомляемость;
Наличие инфекции верхних дыхательных путей за неделю до появления болей в правой стопе;
Наличие травматического анамнеза;
Данные осмотра — отмечается умеренная отечность и гиперемия правой стопы. Опора на правую стопу болезненна. Движения в правом голеностопном суставе ограниченны. Пальпация и перкуссия правой стопы болезненна, особенно болезненна латеральная поверхность и подошвенная поверхность;
Быстрое нарастание симптомов заболевания;
Стихание боли при отсутствии движений больной конечностью;
Отсутствие изменений на рентгенограмме правого голеностопного сустава;
Учитываяэти данныенеобходимопроведениеоперации вобъеме чрезкожныеостеоперфорациидистальныхотделов костейправой голени.
02.09.2002245
Протоколоперации
Васептическихусловиях подмасочным наркозомв нижней третиправой малоберцовойкости в проекциинаружной лодыжкипроизведеначрезкожнаяпункция. Полученосерозно-геморрагическоеотделяемоепод небольшимдавлением, произведенычрезкожныеостеоперфорациив 2-х проекциях.Бактериальныйпосев отделяемого.Повязка с мазьюВишневского.Иммобилизациягипсовой лангетой.
Оперировал Бугаев
Ассистент Зайцев
Опер.сестра Сивова
Анестезиолог Власов
Окончательныйдиагноз:
Острыйгематогенныйостеомиелитнижней третиправой малоберцовойкости.
Дифференциальныйдиагноз
Вдиагностикеранней стадииострого гематогенногоостеомиелитаотмечаетсязначительноечисло ошибок, особенно уврачей надогоспитальномэтапе.
50%ошибок возникаетпри первичномосмотре врачамискорой помощи;
30%— участковымиврачами;
20%— врачамистационаров.
Примножественномостеомиелитерасхождениедиагноза составляетболее 40%. Поступлениев клинику:
1-е сутки— 10%;
2—3 сутки— 33%;
4—5 сутки— 24%.
Средибольных с острымгематогеннымостеомиелитом, обратившихсяв поликлиникупо поводу травмв первые 2 сутокс моментазаболевания, ни в одном случаеправильныйдиагноз не былустановлен.
Дифференциальныйдиагноз острогогематогенногоостеомиелитапроводят сревматизмом(суставнаяформа), флегмоной, туберкулезкости, травма.
Дляревматизмахарактернылетучие болив суставах, типичные нарушениясо сторонысердца, подтверждающиесяданными ЭКГ.При осмотреи пальпации области пораженияпри ревматизмев отличие отостеомиелитаболезненностьи припухлостьлокализуетсянад суставом, а не над костью.Также при ревматизмеотмечаетсяулучшениетечения местногопроцесса подвоздействием салицилатов.
Флегмонапо клиникенапоминаетостеомиелит.Но:
Гиперемия и поверхностная флюктуация появляются раньше, чем при остеомиелите;
При флегмоне, если она локализуется вблизи сустава возможно образование контрактуры, которая обычно расправляется путем осторожных пассивных движений.
Темне менее, в некоторыхслучаях отдифференцироватьфлегмону иостеомиелитвозможно тольков течение операции.
Туберкулезкости.Встречаетсягораздо реже, чем остеомиелит.Начало постепенное.Боль при туберкулезене носит стольострого характера, поэтому больнойребенок можетпродолжатьей пользоваться.Характерныйсимптом Александрова(утолщениекожной складкина больнойноге) и атрофиямышц. Рентгенологическипри туберкулезекости характерныпроявленияостеопороза(симптом «тающегосахара») и слабовыраженапериостальнаяреакция. Приокрашиваниипунктата пометоду Циля-Нильсонаможно обнаружитьвозбудителятуберкулеза.
Травмакости.Для травмыкости характерентравматическийанамнез, отсутствиесептическихпроявленийи данныерентгенологическогоисследования.На контрольнойрентгенограммечерез 6-8 днейначинает определятьсянежная костнаямозоль наограниченномучастке.
Принципылечение
Триосновных направленияв лечении острогогематогенногоостеомиелита(по Т. П. Краснобаеву):
1)повышениеспособностиорганизмасопротивлятьсязаразномуначалу;
2)непосредственноевоздействиена заразноеначало;
3)лечение местногоочага.
Исходыострого гематогенногоостеомиелитазависят отсвоевременностии адекватностилечения, в частности, от оперативноговмешательства.
Дорани Браун еще в1925 году образнописали, чтоесли время отначала заболеваниядо операцииизмеряетсяв часах, товыздоровлениебольного измеряетсяв неделях, еслиже время дооперации измеряетсяв днях, то выздоровлениезатягиваетсяна месяцы игоды.
Воздействиена макроорганизмимеет цельюв первую очередьснять интоксикацию, устранитьострые нарушенияжизненно важныхфункций, подготовкубольного коперации.
Коррекциюводно-электролитногобаланса проводятпутем внутривеннойинфузии растворов: глюкозы с инсулином, плазмы, альбумина, полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза.ЭлектролитныенарушениякорригируютвведениемрастворовРингера-Локка, лактосола идр.
Пригематогенномостеомиелитеразвиваетсясмешанный илиметаболическийацидоз. Коррекциюего осуществляютвведением 4%растворагидрокарбонатанатрия.
Контрольза адекватностьюинфузионнойтерапии:
1) пульс, артериальноеи центральноевенозное, давление;
2) уровеньгемоглобинаи гематокрита;
3) почасовойдиурез и плотностьмочи:
4) содержаниекалия и натрияв плазме крови.
Сцелью детоксикацииорганизмаприменяют методфорсированногодиуреза, гемосорбциюи др. При гипертермии, то есть повышениитемпературытела выше 38,5, прибегают кдаче увлажненногокислорода черезносовой катетер, растираниюкожных покрововспиртом допокраснения, обдуваниювентилятором, прикладываниюпузыря со льдомк голове и паховымобластям, внутривенномувведению охлажденногодо +4°C5% раствора глюкозы.Реже следуетприменятьмедикаменты— анальгин, амидопирин.
Приявлениях гипоксиицелесообразноиспользованиегипербарическойоксигенации.Обезболиваниедостигаетсядачей ненаркотическиханальгетиков.Показаноиспользованиеингибиторовпротеаз — трасилола, контрикалаи др.
Аллергизациюорганизмаснимают назначениемдесенсибилизирующихпрепаратов.Энергетическийбаланс поддерживаетсявведениемглюкозы, фруктозы, белковых ижировых препаратов.Необходимывитамины группыВ, витамин С.
Неспецифическаяиммунотерапия: пентоксил, оротат калия, продигиозан, левамизол, тималин и др.
Специфическаяиммунотерапия: стафилококковаявакцина, анатоксин, гаммаглобулин, гипериммуннаяплазма (направленногодействия).
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯТЕРАПИЯ
Доидентификациимикрофлоры, учитывая, чтодоминируетзолотистыйстафилококк, целесообразноназначатьпенициллинв сочетаниис полусинтетическимипенициллинами(оксациллин, метициллин), в более тяжелыхслучаях в сочетаниис аминогликозидами(канамицин, гентамицин, амикацин). Принепереносимостипенициллиновследует отдатьпредпочтениецефалоспоринам, линкомицину, клиндамицину, фузидину.
Каждые3—5 дней следуетидентифицироватьфлору и определятьчувствительностьк антибиотикам.Антибиотикиназначать сучетом антибиотикограммы.Антибиотикотерапияпроводитсядо 4—6 недель.Если общепринятоелечение приостром гематогенномостеомиелитев течение первых3—-4 дней не обрываеттечение воспалительногопроцесса, следуетпереходитьк внутриартериальномувведениюантибиотиков.Обычно прибегаютк катетеризациибедреннойартерии черезнижнюю надчревнуюартерию.
МЕСТНОЕЛЕЧЕНИЕ
Пункционныйметод. Специальнойиглой пунктируюткость под углом60—70^ с последующимвведением черезнее антибиотиков.Способ показанлишь в раннейстадии заболевания, в первые 2 суток.
Методдекомпрессивнойостеоперфорации.Нанесение малыхфрезевых отверстийс оставлениемрядом с дистальнымотверстиемиглы для введенияантибиотиков.Обычно достаточно2—3 отверстия.Расстояниемежду отверстиями2—3 см, диаметрот 3 до 7 мм в зависимостиот возрастабольного икалибра кости.
Последнеевремя с успехомиспользуютлазернуюостеоперфорациюс последующейобработкойраны низкочастотнымультразвукоми пульсирующейструей антисептика.
Операциюзавершаютдренированиемраны с помощьюсиликоновыхтрубок и подготовкойк внутрикостномулаважу. Лаважпроводят 0,1%хлористо-водороднойкислотой. 0,1—0,2%растворомхлоргексидинабиглюконата(гибитана), 0,1%растворомриванола и др.В полость костиобязательновводят антибиотики”ферменты (трипсин, химиотрипсин, химопсин).
Внутрикостныйлаваж осуществляютпостоянно иличаще фракционнопо 4—6 часов от5 до 10 суток иболее.
Схорошим эффектомв последнеевремя используютультрафиолетовоеоблучениекрови, а такжеэндовазальноеоблучение кровилазерным лучом.
Используетсялечение, вуправляемойабактериальнойсреде.
Исходлечения острогогематогенногоостеомиелита: в настоящеевремя летальностьот 1 до 7%; переходв хроническуюстадию от 10 до20% случаев.
Лечение
Дата
Время
Назначено
02.09.2002
0120
Sol. Glucosi 5% — 400 ml
Sol. Calcii Chloridi 10% — 10 ml
Sol. Аcidi ascorbinici 5% — 10 ml
0230
Sol. Natrii Chloridi 0,9% — 400 ml
0400
Sol. Glucosi 5% — 400 ml
1200
Sol. Glucosi 5% — 400 ml
1330
Sol. Calcii Chloridi 10% — 10 ml
Sol. Аcidi ascorbinici 5% — 10 ml
1430
Наеmodesi – 400ml
1530
Sol. Glucosi 5% — 40 ml
1700
Sol.Ryboxini 2%- 10 ml
Дневник
Дата
Состояние больного
Лечение
03.09.2001
.Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее.
Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 70 в минуту. АД 90/60 мм рт. ст.
Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез адекватный.
Statuslocalis: В области правой стопы сохраняется отек и гиперемия, повязка промокла серозно-геморрагическим отделяемым.
Диагноз: Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.
Рекомендовано: Продолжать лечение
Стол общий, режим полупостельный.
Веnzylpenicillini Natrici по 500 000 ЕД x 4 раза в день.
Охасillini-natrii по 0,5 x 4 раза в день.
Sol. Calcii Chloridi 10% — 10 ml внутривенно 1 раз в день.
Sol. Аcidi ascorbinici 5% — 10 ml 1 раз в день внутимышечно
Sol. Pyridoxini 5% — 1 ml 1 раз в день внутримышечно
Смена повязки.
04.09.2001
.Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее.
Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 70 в минуту. АД 90/60 мм рт. ст.
Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез адекватный.
Statuslocalis: В области правой стопы сохраняется отек и гиперемия, повязка промокла серозно-геморрагическим отделяемым.
Диагноз: Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.
Рекомендовано: Продолжать лечение
Стол общий, режим полупостельный.
Веnzylpenicillini Natrici по 500 000 ЕД x 4 раза в день.
Охасillini-natrii по 0,5 x 4 раза в день.
Sol. Calcii Chloridi 10% — 10 ml внутривенно 1 раз в день.
Sol. Аcidi ascorbinici 5% — 10 ml 1 раз в день внутимышечно
Sol. Pyridoxini 5% — 1 ml 1 раз в день внутримышечно
Смена повязки
Эпикриз
Ш-ваДарья, 15 лет, со2.09.2002 находитсяна лечении вхирургическомотделении ДГКБ№3, куда поступилас жалобами наболь в областиправой ступни, правой подошвы, повышениетемпературы, слабость, недомогание, быструю утомляемость.После проведенногообследования, рентгенологическогоисследованиябыл поставленпредварительныйдиагноз «Гематогенныйостеомиелитправой малоберцовойкости», что ипослужилооснованиемдля проведенияоперации вобъеме «Чрезкожныеостеоперфорациинижней третиправой малоберцовойкости». В ходеоперации былполученосерозно-геморрагическоеотделяемоепод небольшимдавлением, произведенпосев отделяемого.Послеоперационныйпериод протекаетблагоприятно.Больная получаетантибактериальнуютерапию(бензилпенициллин-натриевуюсоль по 500000 ЕД 4раза в день иоксациллинпо 0,5 4 раза в день), витамины С иВ6.Динамикаположительная, состояние общееулучшилось, уменьшилисьболи в правойстопе, лечениепродолжаетв полном объеме.
Используемаялитература
«Хирургические болезни у детей» под редакцией Исакова Ю.Ф. М.: Медицина, 1993.
«Особенности клинических и параклинических проявлений острого гематогенного остеомиелита у детей с поражением проксимального отдела бедренной кости» Н.Г. Николаева, В.В. Пляцок, Н.А. Бушанская
port.odessa.ua/medic/sea_med/0004/000414.htm
«ОСТЕОМИЕЛИТ» В. Н. ГОРБАЧЕВ
kox.narod.ru/ostemiel.htm